文档文本内容
粉笔医考·官方微信 理论讲练-诊断学1 （笔记） 主讲教师：党与颂 授课时间：2025.09.11 1 理论讲练-诊断学1（笔记） 【答案汇总】 第一章 考点1 发热1-2：AA 考点2 水肿1-2：ABC/B 考点3 咳嗽与咳痰1-2：AC 考点4 咯血1-2：B/ACD 考点6 呼吸困难1-2：BC 考点11 黄疸1-2：BB 目录 01 常见症状 02 体格检查 03 实验诊断 04 辅助检查 05 临床常用诊断技术 【注意】 1.今天晚上开始进行诊断学理论课程学习，一共三节课。 2.考试中诊断学一般考查2-3 道选择题，学科特点是有明显的衔接作用，虽 然本身属于基础医学学科，但要想学好诊断学，后续临床医学也要学好，其中的 内外妇儿很多内容穿插在诊断学中，之间联系紧密，建议后续学习完内外妇儿后 复习诊断学，如果诊断学学习足够好，后续临床医学内外妇儿学起来会轻松很多， 二者是相辅相成的。 3.诊断学学习就相当于医生从医过程中的水平，需要不断学习不断提升，诊 断学是一辈子都在学习的学科，解剖学掌握清楚基本组织结构即可，没有太大的 进步空间，而诊断学需要与时俱进，不断挖掘。 4.今天的课程任务：考点1 到考点11，时间2 小时左右。 5.主要内容： 2 （1）常见症状：五大部分中前两个部分最主要，尤其是常见症状，症状对 于后续疾病学习是非常重要的基础和铺垫。 （2）体格检查：辅助临床诊断疾病，是临床基本功之一。 （3）实验诊断。 （4）辅助检查。 （5）临床常用诊断技术。 第一章 常见症状 【注意】会讲到临床中各种重点疾病，如呼吸系统疾病及常见症状、循环系 统疾病及常见症状、消化系统疾病及常见症状，常见症状是后续学习内科学的基 础。 考点1 发热 （一）发热机制 致热源性发热：致热源包括外源性和内源性两大类。 【解析】 1.发热：临床中发热非常常见，很多疾病都会导致，如呼吸系统肺部感染、 炎症，其他系统炎症等都可以引发。 2.发热机制。致热源性发热：致热源包括外源性（外来的）和内源性（机体 自身产生的物质）两大类。其中外源性致热源更为多见。 1.外源性致热源 外源性致热原的种类甚多，包括： ①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等； ②炎性渗出物及无菌性坏死组织； 3 ③抗原抗体复合物； ④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素代谢产物原胆烷醇酮； ⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。 外源性致热原不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢 2.内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF） 和干扰素等。 【解析】 1.外源性致热源： （1）外源性致热原的种类甚多，包括： ①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等：病原微 生物感染是所有致热源中最多见的一种类型。 ②炎性渗出物及无菌性坏死组织。 ③抗原抗体复合物。 ④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素代谢产物原胆烷醇酮。 ⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。 （2）外源性致热原不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢。外源性致 热源主要通过激活内源性致热源，间接作用于下丘脑体温调节中枢引发发热。 2.内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF） 和干扰素等。 （1）白细胞致热源由白细胞产生。 （2）内源性致热源可以直接通过血脑屏障作用于体温调节中枢（下丘脑）。 （二）发热原因 1.感染性发热：各种病原体导致的发热，如病毒、细菌等。是最常见的发热 原因。 2.非感染性发热：非病原体导致的发热。见于无菌性坏死物质吸收、内分泌 与代谢障碍疾病、皮肤散热减少等。 【解析】发热原因： 1.感染性发热：各种病原体导致的发热（外源性致热源引发），如病毒、细 4 菌等（支原体、衣原体）。是最常见（最主要）的发热原因。 2.非感染性发热：非病原体导致的发热。见于无菌性坏死物质吸收、内分泌 与代谢障碍疾病、皮肤散热减少等。 （1）皮肤大面积烧伤，汗腺受损，皮肤散热功能下降，生理学中产热与散 热本身均衡，现在产热不变，散热减少，会出现异常。 （2）甲亢患者代谢速度提高（甲状腺激素），代谢快→产热增多→体温轻度 升高，且甲亢患者本身怕热。 （三）分度 以口腔温度为标准，可将发热分为： 【解析】 1.以口腔温度为标准，可将发热分为： （1）＞41℃→超高热。临床中超高热患者主要见于热射病（中暑类型之一）。 （2）39.1～41℃→高热。 （3）38.1～39℃→中等度热。 （4）37.3～38℃→低热。 2.考查：下列关于体温表述中哪些选项说法正确/错误？可能在数字上挖坑。 （四）热型及临床意义 1.稽留热：指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周， 24 小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 5 2.弛张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24 小时内 波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核 及化脓性炎症等。 3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间 歇期）可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急 性肾盂肾炎等。 4.回归热：体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常水平。 高热期与无热期各持续若干天后规律性地交替一次，可见于回归热、霍奇金淋巴 瘤等。 6 5.波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平， 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布氏杆菌病。 6.不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管 肺炎、渗出性胸膜炎等。 【解析】热型及临床意义（☆）：前三个热型及对应疾病之间的对应关系是 考点，如下列哪些疾病可以出现稽留热/弛张热，或者问重症结核是下列哪个热 型？ 1.稽留热：指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周， 24 小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 7 （1）“稽”组词稽留、挤压，即持续的意思。 （2）大叶性肺炎是最典型的稽留热，发热期温度往往维持在39℃以上，24 小时内体温波动范围不超过1℃。 2.弛张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24 小时内 波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核 及化脓性炎症等。 （1） “弛张”在生活中常常提到不能一直学习、处于紧张状态，要适当放松， 即张弛有度。弛张即一松一紧，往往代表变化幅度很大。 （2）弛张热也是败血症热型。 3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间 歇期）可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急 性肾盂肾炎等。 （1）间歇热发热有中间休息的时期、间歇期、无热期。 （2）最主要见于疟疾。 4.回归热：体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常水平 （回归热体温骤升骤降）。高热期与无热期各持续若干天后规律性地交替一次， 可见于回归热、霍奇金淋巴瘤等。 5.波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平， 持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布氏杆菌病。 （1）体温变化幅度像波浪线一样，变化和缓。 （2）布鲁氏杆菌病是人畜共患病的传染病，主要发生于牧区，如新疆、内 蒙、青海，接生或宰杀牛羊过程中，可以接触传播、体液传播、飞沫传播。 6.不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管 肺炎、渗出性胸膜炎等。 8 【注意】诊断学难度不大，难点在于知识点比较琐碎、多，需要记忆。 1.稽留热：39～40℃以上，24 小时内体温波动范围不超过1℃。 2.弛张热：在39℃以上，24 小时内波动范围超过2℃。 3.回归热：骤升至39℃，持续数天又骤降。 4.间歇热：骤升达高峰持续数小时又骤降。 5.波状热：逐渐上升至39℃，持续数天又逐渐下降。 6.不规则热：体温曲线无一定规律 （五）伴随症状 1.伴出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、败血症等。 也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血等。 2.伴皮疹：见于麻疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒等。 3.伴昏迷：先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、中暑等；先 昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 4.伴单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、 流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。 【解析】伴随症状： 1.伴出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、败血症等。 也可见于某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血等。 2.伴皮疹：见于麻疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒等（发疹性疾病，涉及儿科 疾病比较多，后续会讲到儿科各种发疹性疾病）。 9 3.伴昏迷：先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎（中枢感染性疾病，是乙脑 病毒感染）、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血（急性脑卒中疾 病）、巴比妥类药物中毒等。 4.伴单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎（属 于典型的链球菌感染，为链球菌性肺炎，属于典型的稽留热）、流行性脑脊髓膜 炎、间日疟、流行性感冒等。 1.（单选题）患者，女，30 岁，发热一周，每天体温38.0～40.1℃，持续 不退。该患者的热型是（ ）。 A.弛张热 B.稽留热 C.回归热 D.间歇热 【解析】1.每天体温变化幅度很大（＞2℃），考虑弛张热。波状热：变化幅 度和缓，如逐渐上升、逐渐下降。【选A】 2.（单选题）一大叶性肺炎患者体温恒定地维持在39℃以上达一周，24 小 时内体温波动范围不超过1℃，这种热型是（ ）。 A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.波状热 【解析】2.大叶性肺炎是链球菌感染，也叫链球菌肺炎，体温恒定地维持在 39℃以上达一周，24 小时内体温波动范围不超过1℃，这种热型是稽留热。斑疹 伤寒、伤寒高热期也属于典型的稽留热。【选A】 考点2 水肿 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 水肿可分为全身性与局部性。 【解析】 10 1.生理学中讲到了组织液生成，涉及四大影响因素、形成水肿的时间。 2.水肿定义： （1）水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 （2）水肿指各种原因引发组织液生成增多，组织液积聚在人体组织间隙中， 从而使得组织出现肿胀 3.水肿可分为全身性与局部性。 （一）全身性水肿 1.心源性水肿：见于右心衰竭。 水肿特点是首先出现于身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）。能起床活 动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以 腰骶部较为明显。颜面一般不出现水肿。 水肿为对称性、凹陷性。 2.肾源性水肿： 可见于各型肾炎和肾病。钠水潴留是肾源性水肿的基本机制。 水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水 肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。 3.肝源性水肿：肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹腔积液， 也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。 门静脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是 水肿与腹腔积液形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门静脉高 压两方面表现。 4.内分泌代谢疾病所致水肿： ①甲状腺功能减退症； ②甲状腺功能亢进症； ③原发性醛固酮增多症； ④库欣综合征； ⑤腺垂体功能减退症； ⑥糖尿病。 11 5.营养不良性水肿 【解析】全身性水肿： 1.心源性水肿：见于右心衰竭。 （1）水肿特点是首先出现于身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）。能起 床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床 者以腰骶部较为明显。颜面一般不出现水肿。 ①右心衰主要是体循环淤血，肝淤血主要见于右心衰，体循环器官包括肝脏， 右心衰会造成体循环静脉回流障碍，造成体循环淤血。 ②正常活动的人双下肢、双足、踝内侧有血液积聚出现水肿（重力作用）。 ③右心衰心源性水肿出现在身体低垂部位。 （2）水肿为对称性、凹陷性。口诀：心在下（心源性水肿主要出现在身体 低垂部位）。 （3）左心衰患者主要是肺淤血、肺水肿，不属于诊断学中研究的水肿范畴， 而是器官水肿。组织液积聚在组织间隙是水肿，肺水肿、脑水肿不属于现在研究 的水肿定义。 2.肾源性水肿： （1）可见于各型肾炎和肾病。钠水潴留是肾源性水肿的基本机制。 （2）水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为 全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。 ①口诀：肾在上（肾源性水肿主要出现在眼睑与颜面部）。 ②肾炎、肾病综合征患者都有水肿出现，水肿位置是眼睑与颜面部。 ③肾炎患者出现血尿，肾病患者出现蛋白尿（尿蛋白含量比较大），高血压， 严重患者会引发肾功能损伤。 3.肝源性水肿： （1）肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹腔积液，也可首先 出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。 ①口诀：肝脏水肿在中间 ②门静脉高压、低蛋白问题综合作用，使水肿出现在腹部。 （2）门静脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等 12 因素是水肿与腹腔积液形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门 静脉高压两方面表现。 ①肝脏是人体合成白蛋白的主要场所，白蛋白是维持血浆胶体压的主要物质， 肝功能下降→白蛋白减少→胶体压下降→组织液生成增多，所以肝硬化往往有水 肿出现；同时门脉高压不能回流，在腹部形成积液。 ②肝硬化失代偿期最主要的表现：肝功能下降；门脉高压。 4.内分泌代谢疾病所致水肿： （1）甲状腺功能减退症（最典型）：甲减水肿往往出现在胫骨前缘，即胫前 黏液性水肿，是所有水肿中最特殊的一种，是典型的非凹陷性水肿（手指按压不 凹陷，其他水肿是凹陷性水肿）。 （2）甲状腺功能亢进症。 （3）原发性醛固酮增多症：醛固酮是盐皮质激素，醛固酮有保钠保水排钾 的作用，醛固酮保钠保水→水钠储溜→水肿。 （4）库欣综合征：有储钠的作用，会水钠储溜引发水肿。 （5）腺垂体功能减退症。 （6）糖尿病。 5.营养不良性水肿： （1）本质上是低蛋白性水肿。影视剧《1942》讲述了我国饥荒年代大量人 群受饿的故事，当时饿殍遍地，饿死的人在饿死之前因为营养不良往往是水肿状 态。 （2）低蛋白造成胶体渗透压下降，引发组织液生成增多，出现水肿。 （二）局部性水肿 局部性水肿常见的有： ①炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等； ②淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等； ③静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静 脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等； ④血管神经性水肿； 13 ⑤神经源性水肿； ⑥局部黏液性水肿。 【解析】局部性水肿常见的有： 1.炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等。 （1）炎症四大表现是红肿热痛。 （2）水肿机制：血管通透性提高引发。正常血管没有通透性，炎症发生时 血管通透性提高，所有炎症都可以有肿的表现。 2.淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等。 （1）丝虫病患者的腿是大象腿/象皮腿（丝虫虫卵阻塞下肢淋巴管造成淋巴 回流障碍）→腿增粗。 （2）乳腺疾病橘皮征也是因为淋巴管阻塞造成淋巴管回流障碍，出现水肿。 3.静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静 脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等（静脉堵塞，回流受阻造成组织液生成增 多、水肿）。 4.血管神经性水肿：目前病因机制不明，但也可以造成水肿。 5.神经源性水肿：目前病因机制不明，但也可以造成水肿。 6.局部黏液性水肿：目前病因机制不明，但也可以造成水肿。 1.（多选题）下列可以引起全身性水肿的有（ ）。 A.肝硬化 B.右心衰竭 C.肾病综合征 D.左心衰竭 【解析】1.D 项：左心衰会造成肺水肿，肺水肿是器官水肿，不是全身性水 肿（组织间隙中积聚过多液体），排除。A、B、C 项：全身性水肿口诀“心在下， 肾在上，肝脏水肿在中间”，当选。【选ABC】 14 2.（单选题）疾病早期，患者晨起时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展至全 身，水肿软而移动性大，其最可能的水肿类型是（ ） A.心源性水肿 B.肾源性水肿 C.肝源性水肿 D.变态反应性水肿 【解析】2.口诀：心在下，肾在上，肝脏水肿在中间。【选B】 考点3 咳嗽与咳痰 【解析】 1.老师由于最近过敏导致过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，近几天引发过敏性哮 喘。咳嗽、咳痰究其原因最主要是呼吸系统疾病，如过敏性哮喘、咳嗽变异性哮 喘（仅以咳嗽为唯一症状）。 2.各种疾病咳嗽、咳痰症状与特点不同。 （一）概念： 咳嗽与咳痰是临床最常见的症状之一。 咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物。痰 液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。 【解析】概念： 1.咳嗽与咳痰是临床最常见的症状之一。 2.咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物。 痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。 （二）咳嗽的性质 1.咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、 15 急性支气管炎初期、支气管异物等。 2.咳嗽有痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓 肿和空洞型肺结核等。 【解析】咳嗽的性质： 1.咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽，常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、 急性支气管炎初期、支气管异物等。 2.咳嗽有痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓 肿和空洞型肺结核等。 （三）咳嗽的时间与规律 1.突发性咳嗽：常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支 气管分叉处引起。 2.发作性咳嗽：见于百日咳、咳嗽变异性哮喘等。 3.长期慢性咳嗽：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。 4.夜间咳嗽：常见于左心衰竭、咳嗽变异性哮喘。 【解析】咳嗽的时间与规律： 1.突发性咳嗽：常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支 气管分叉处引起。 2.发作性咳嗽：见于百日咳、咳嗽变异性哮喘等（接触过敏原后发作）。 3.长期慢性咳嗽：多见于慢性支气管炎（＞3 个月，如老慢支每年发作大于 3 个月，连续2 年以上，口诀“咳痰喘，连23”）、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。 4.夜间咳嗽：常见于左心衰竭、咳嗽变异性哮喘。 （1）哮喘往往夜间咳嗽，夜间迷走神经兴奋/副交感神经兴奋，支气管收缩 导致（副交感神经/迷走神经兴奋会收缩支气管，交感神经兴奋会舒张支气管）。 （2）夜间平躺睡觉，回心血流增加，心脏负荷加重，出现心衰症状。 （3）左心衰是夜间阵发性呼吸困难。 （四）咳嗽的音色 1.咳嗽声音嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。 16 2.鸡鸣样咳嗽：多见于百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压。 3.金属音咳嗽：常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。 4.咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。 【解析】咳嗽的音色（可能单独出题）：主要掌握前3 个，考试往往问疾病 属于哪种咳嗽？ 1.咳嗽声音嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。单侧喉返神经 受压往往声音嘶哑，双侧喉返神经受压会失声、呼吸困难、吞咽困难。 2.鸡鸣样咳嗽：多见于百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压。联想法：金鸡 百花电影节。 3.金属音咳嗽：常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。联 想法：癌症治疗需要花费很多金钱。 4.咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。 （五）痰的颜色与气味、痰量 【解析】痰的颜色与气味、痰量：很多疾病通过痰液特点可以直接诊断。 1.恶臭痰：厌氧菌感染。如肺脓肿就是厌氧菌感染，患者咳大量恶臭气味痰 液，有高热症状。 2.铁锈色痰：肺炎球菌肺炎。 （1）如大叶性肺炎，红色肝样变期含铁血黄素大量渗出，会出现铁锈色痰。 （2）大叶性肺炎四大病变时期：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变 期、溶解消散期。 3.黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染。 4.痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染。 17 5.大量稀薄浆液性痰含粉皮状物：棘球蚴病（包虫病）。 6.粉红色泡沫样痰：肺水肿。左心衰严重时会出现肺水肿，肺淤血血流增多， 出现粉红色泡沫样痰。 7.日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：肺泡细胞癌。 1.（单选题）患者咳出铁锈色痰，可能是下列哪种病症？（ ） A.肺炎球菌肺炎 B.包虫病 C.真菌感染 D.厌氧菌感染 【解析】1.肺炎链球菌肺炎感染的大叶性肺炎，红色肝样变期会出现铁锈色 痰。【选A】 2.（单选题）金属音咳嗽常见于（ ）。 A.急性支气管炎 B.慢性支气管炎 C.支气管癌 D.百日咳 【解析】2.联想法：癌症治疗需要花费很多金钱。D 项：百日咳是鸡鸣样咳 嗽，排除。【选C】 考点4 咯血 咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血 有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致 窒息死亡。 咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。 【解析】咯血： 1.咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯 血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导 18 致窒息死亡。 （1）血液经呼吸道出来的是咯血。 （2）血液经消化道出来的是呕血 2.咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。 咯血和呕血的鉴别※ 【解析】咯血和呕血的鉴别（☆）： 1.咯血： （1）肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等。主要 是呼吸系统疾病，我国肺结核是目前咯血最常见的原因。 （2）喉部痒感、胸闷、咳嗽等：咯血从呼吸道中出来。 （3）咯出。 （4）鲜红色。 （5）痰、泡沫。 （6）碱性。 （7）无，若咽下血液量较多时可有。 （8）常有血痰数日。 2.呕血： （1）消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等。我国消 化性溃疡是目前呕血最常见的原因。 （2）上腹部不适、恶心、呕吐等：呕血从消化道中出来。 19 （3）呕出，可为喷射状。 （4）暗红色、棕色、有时为鲜红色。 （5）食物残渣、胃液（血液经过胃）。 （6）酸性（血液经过胃）。 （7）有，可为柏油样便（黑便），呕血停止后仍可持续数日。呕吐咖啡渣样 物质描述的是呕血。 （8）无痰。 1.（单选题）目前，我国患者咯血的首要原因是（ ）。 A.支气管扩张 B.肺结核 C.支气管肺癌 D.二尖瓣狭窄 【解析】1.我国目前咯血最主要的原因是肺结核。【选B】 2.（多选题）下列关于呕血的描述，正确的有（ ）。 A.可由消化性溃疡、肝硬化等病因引起 B.出血前常伴有喉部痒感、胸闷等症状 C.血液中常混有食物残渣、胃液 D.pH 试纸测试血液为酸性 【解析】2.A 项：呕血是消化系统疾病，当选。B 项：出血前常伴有喉部痒 感、胸闷等症状是咯血的前驱症状，呕血需要是上腹部不适，表现为恶心、呕吐， 排除。【选ACD】 考点5 发绀 发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青床等处。紫色改变的一 种表现，多发生在口唇、指（趾）、甲床等处。 20 【解析】发绀（紫绀）是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青床等 处。紫色改变的一种表现，多发生在口唇、指（趾）、甲床等处。 （一）病因 1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） 【解析】血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）：根据发绀患者青紫部位不 同分类，鉴别主要看皮肤温度。 1.中心性发绀： （1）部位：全身。 （2）特点：受累部位皮肤温暖。 （3）分类：肺性发绀（肺部疾病）、心性混合性发绀。 2.周围性发绀： （1）部位：肢体末端与下垂部位。 （2）特点：受累部位皮肤冰冷。 （3）分类：淤血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。 2.血液中存在异常血红蛋白衍生物 （1）高铁血红蛋白血症：后天获得性高铁血红蛋白血症常见于各种化学物 质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，使其失去与氧结合的 能力。当血中高铁血红蛋白量达到30g/L 时可出现发绀。发绀特点：急剧出现， 抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝 或大量维生素C，发绀才可消退。 （2）硫化血红蛋白血症：服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血 红蛋白达到5g/L 即可出现发绀。发绀特点：持续时间长，可达数月以上，血液 21 呈蓝褐色。 【解析】血液中存在异常血红蛋白衍生物 1.高铁血红蛋白血症：后天获得性高铁血红蛋白血症常见于各种化学物质或 药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，使其失去与氧结合的能力。 当血中高铁血红蛋白量达到30g/L 时可出现发绀。发绀特点：急剧出现，抽出的 静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量 维生素C，发绀才可消退。 （1）常见于毒物中毒，如一氧化碳中毒。 （2）血红蛋白分子中二价铁亚铁离子被三价铁取代。氧气与血红蛋白结合， 最主要以二甲亚铁形式结合，被三价铁取代后失去结合能力。 （3）亚硝胺中毒处理：静脉注射亚甲蓝（特效解毒药）或大量维生素C。 2.硫化血红蛋白血症：服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋 白达到5g/L 即可出现发绀。发绀特点：持续时间长，可达数月以上（病程很慢）， 血液呈蓝褐色。 （二）伴随症状 1.伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀， 但一般无呼吸困难。 2.伴杵状指（趾）：常见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 3.伴意识障碍：常见于肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺 部感染或急性心功能衰竭等。 【解析】伴随症状： 1.伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病（如COPD、哮喘），而高铁血红蛋白 血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。 2.伴杵状指（趾）：常见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 22 （1）所有杵状指（趾）都没有特异性，只要是慢性缺氧都可以造成杵状指 （趾）。 （2）如先心病中的法洛四联症，以及肺部疾病中的COPD、支扩、慢支。 （3）很多疾病都可以出现杵状指（趾），是慢性缺氧体征，不可以作为诊断 标准。 3.伴意识障碍：常见于肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺 部感染或急性心功能衰竭等。 （单选题）发绀也可称紫绀，若发绀伴（ ），多提示病程较长，主要见于 发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 A.呼吸困难 B.意识障碍及衰竭 C.杵状指 D.剧烈腹痛 【解析】例.病程较长+慢性缺氧，见于慢性缺氧疾病，如先心病中的法洛四 联症，以及肺部疾病中的COPD、支扩、慢支。杵状指无特异性，很多疾病都可 以出现。【选C】 考点6 呼吸困难 呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用 力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与 呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 【解析】 1.呼吸困难很重要，内科学中会讲到呼吸系统疾病COPD、哮喘、肺结核、 肺癌、肺炎，循环系统疾病也会出现呼吸困难。 2.呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动 用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参 与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 （1）去高原地区如西藏、云南地区会出现呼吸困难症状。 （2）端坐呼吸：坐起来呼吸，不能平躺。 23 （一）肺源性呼吸困难 主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳 潴留引起。临床上常分为以下三种类型。 1.吸气性呼吸困难：吸气费力，严重者可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 2.呼气性呼吸困难 表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常 见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支 气管炎等。 3.混合性呼吸困难 表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼 吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、 弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。 【解析】肺源性呼吸困难： 1.主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化 碳潴留引起。 2.临床上常分为以下三种类型。 （1）吸气性呼吸困难：吸气费力，严重者可见“三凹征”（最具特异性的 体征），表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷（多选题考下列哪些属于 三凹征）。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞（主要见于大气道狭窄和 阻塞）。 （2）呼气性呼吸困难（所有类型中最为常见的一种类型）☆：表现为呼气 费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音（类似于打呼噜的声 24 音，是哮喘最主要的体征）。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、 支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。 （3）混合性呼吸困难：表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增 快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结 核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性 胸膜增厚等（比较严重的疾病）。 （二）心源性呼吸困难 主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严 重。 3 种表现形式： 1.劳力性呼吸困难。 2.端坐呼吸。 3.夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘。 【解析】心源性呼吸困难： 1.主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为 严重。左心衰造成的呼吸困难更主要，建议记忆左心衰，左心衰患者肺淤血，肺 脏主管呼吸，肺淤血会呼吸困难。 2.3 种表现形式： （1）劳力性呼吸困难：生气、劳累时呼吸困难出现。 （2）端坐呼吸：因为平躺睡觉时呼吸困难，坐起来后回心血液减少，呼吸 困难症状减轻。 （3）夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘：左心衰患者夜间由于躺下来睡 觉（休息体位改变），静脉回流血量增多，心脏负荷加重。 （三）中毒性呼吸困难 1.代谢性酸中毒 此时血中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器或直接刺 激呼吸中枢引起呼吸困难。其特点为： 25 ①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等； ②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒深大呼吸（Kussmaul 呼吸）。 2.药物中毒 某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑 制呼吸中枢引起呼吸困难。其特点为： ①有药物中毒史； ②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变，如潮式呼吸（Cheyne-Stokes 呼吸）或间停呼吸（Biot 呼吸）。 【解析】中毒性呼吸困难：此处的中毒与毒物中毒、药物中毒不同，此处的 中毒多指酸中毒，临床中毒物中毒发生并不多。 1.代谢性酸中毒： （1）此时血中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器或 直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。 （2）其特点为： ①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等。 ②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒深大呼吸（Kussmaul 呼吸）。 ③糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、尿毒症酸中毒都是酸性代谢产物增多， 酸碱本身是平衡的，酸性物质增多后呼吸中枢与外周化学感受器，尤其是外周化 学感受器受到刺激会驱动呼吸，使呼吸加深加快，糖尿病酮症酸中毒的患者有深 大呼吸/深长呼吸，也叫库斯莫尔呼吸（Kussmaul 呼吸）。 2.药物中毒：毒物、药物中毒可能出现呼吸困难问题。 （1）某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时， 可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。 （2）其特点为： ①有药物中毒史（药物、毒物接触史）：如一氧化碳中毒必须要有一氧化碳 接触史，如家里面烧炭、铜火锅。 ②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变，如潮式呼吸（Cheyne-Stokes 26 呼吸）/陈-施呼吸或间停呼吸（Biot 呼吸）/毕奥呼吸。往往提示病情比较重， 尤其是间停呼吸/临终呼吸，会出现呼吸骤停。 【注意】主要掌握库斯莫尔呼吸、肺源性呼吸困难，毒物中毒考查较少。 1.（单选题）Kussmaul 呼吸是指（ ）。 A.剧烈运动呼吸深快 B.酮症酸中毒呼吸深长 C.呼吸衰竭潮式呼吸 D.巴比妥中毒间停呼吸 【解析】1.库斯莫尔呼吸指酸中毒的深大呼吸、深长呼吸，最具代表性的疾 病是糖尿病酮症酸中毒。【选B】 2.（单选题）患儿，男，3 岁。在家中玩耍时突然出现惊慌、气促、呼气极 度困难，出现“三凹征”。该患儿最可能的诊断是（ ）。 A.气胸 B.胸膜炎 C.气管异物 D.支气管哮喘 【解析】2.“三凹征”指胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，是吸气性呼吸 困难的典型表现。C 项：大气道异物、气道阻塞是吸气性呼吸困难（气体不能吸 入），当选。【选C】 考点7 胸痛 胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的疾病引 起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与原发疾病病情轻重程度不完全一致。 （一）临床表现 1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑自发性气胸、急性心肌炎、心包炎、风湿性心瓣膜病、结 核性胸膜炎，40 岁以上须注意心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层和肺癌。 2.胸痛部位 带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不 超过体表中线；心绞痛及急性心肌梗死的疼痛多在心前区胸骨后方或剑突下，可 27 向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部，误认为 牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，随病变的进展可向下放射至下腹、 腰部与两侧腹股沟和下肢；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。 3.胸痛性质 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性 灼痛或刺痛；心绞痛呈压榨样痛并有压迫窒息感，急性心肌梗死疼痛更为剧烈并 有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛； 主动脉夹层常突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛 或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。 4.影响疼痛因素 心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山 梨酯后可缓解。反流性食管炎多在饱餐后出现，仰卧位加重，服用抗酸剂和促动 力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。 （二）伴随症状 1.伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。 2.伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主 动脉窦瘤破裂和大面积肺栓塞。 3.伴烧心、反酸：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 【解析】胸痛（胸部疾病、循环系统疾病可能引起的疾病）：胸痛是临床上 常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的疾病引起。胸痛的程度因 个体痛阈的差异而不同，与原发疾病病情轻重程度不完全一致。 1.临床表现： （1）发病年龄：青壮年胸痛多考虑自发性气胸、急性心肌炎、心包炎、风 湿性心瓣膜病、结核性胸膜炎，40 岁以上须注意心绞痛、急性心肌梗死、主动 脉夹层和肺癌（不同疾病有不同的好发年龄）。 （2）胸痛部位：带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布 伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；心绞痛及急性心肌梗死的疼痛多在心前区胸骨 后方或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈 或面颊部，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，随病变的进展可 28 向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸 骨后。 （3）胸痛性质：带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛（比 带状疱疹症状轻）。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈压榨样痛并有压 迫窒息感，急性心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕 裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层常突然发生胸背部撕裂样 剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。 （4）影响疼痛因素：心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发（如生气、劳 累），休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后可缓解。反流性食管炎多在饱餐 后出现，仰卧位加重（弯腰、睡觉时），服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。 2.伴随症状： （1）伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。 （2）伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、 主动脉窦瘤破裂和大面积肺栓塞（肺梗死）。 （3）伴烧心、反酸：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 考点8 呕吐 【解析】根据呕吐物性质鉴别。 （一）呕吐的特点 进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状 态不受影响，多为神经官能性呕吐。 喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。 【解析】呕吐的特点： 1.进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养 状态不受影响，多为神经官能性呕吐（心理因素导致）。 2.喷射状呕吐多为颅内高压性疾病（颅内压增高的患者会出现喷射状呕吐）。 29 （二）呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留； 带粪臭味提示低位小肠梗阻； 不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以 下； 含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭 窄或贲门失弛缓症。 上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。 【解析】呕吐物的性质： 1.带发酵、腐败气味提示胃潴留：呕吐物长期存留在胃内。 2.带粪臭味提示低位小肠梗阻：呕吐物在肠道内马上要变为粪便。 3.不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面 以下：十二指肠大乳头是胆汁排泄的部位。 4.含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门 狭窄或贲门失弛缓症。 5.上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物（呕吐咖啡渣样物质是呕血）。 考点9 腹痛 【解析】掌握腹痛的部位、脏器的部位。 （一）腹痛的部位 【解析】 1.中上腹部：胃、十二指肠和胰腺疾病。 30 2.右上腹部：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。 3.右下腹部（McBurney 点）：急性阑尾炎。阑尾炎体表投影在脐与右髂前上 棘连线中外1/3 交点。 4.脐部或脐周：小肠疾病。 5.下腹或左下腹部：结肠疾病。 （二）腹痛的性质和程度 【解析】腹痛的性质和程度：前4 个是重点。 1.突发中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔。 2.上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧：急性胰腺炎。肠梗阻中的 绞窄性肠梗阻也是持续性腹痛呈阵发性加剧。 3.阵发性绞痛、辗转不安（翻来覆去睡不着觉）：胆石症、泌尿系统结石。 4.阵发性剑突下钻顶样疼痛（患者自述感觉腹痛向往脑袋顶钻一样）：胆道 蛔虫症。 5.持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直：急性弥漫性腹膜炎。 6.绞痛（往往是慢性疾病）：空腔脏器痉挛、扩张或梗阻。 7.隐痛或钝痛（往往是慢性疾病）：胃肠张力变化或轻度炎症。 8.胀痛（往往是慢性疾病）：实质脏器包膜牵张（肝癌）。 考点10 腹泻 【解析】腹泻考查比较少，是次重点。 31 （一）概念 腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解 液状便，每日3 次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%， 则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。 【解析】腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食 物。如解液状便，每日3 次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量 大于80%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性 腹泻（两个月内为急性腹泻）。 （二）发生机制 1.分泌性腹泻：分泌性腹泻：系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。 霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。 2.渗出性腹泻：肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、 感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。 3.渗透性腹泻：是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而 引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗。服用盐类泻剂或甘露醇等 引起的腹泻亦属此型。 4.动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致 的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。 5.吸收不良性腹泻：由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部 分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消 化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起腹泻等。 【解析】发生机制：要知道各种腹泻的对应疾病。 1.分泌性腹泻：分泌性腹泻：系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。 霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱是甲类传染 病，大便特点是米泔水样便，大量体液丢失可能造成酸碱平衡失调、离子代谢障 碍、脱水、循环血容量不足，非常危险。 2.渗出性腹泻：肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、 32 感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等（肠炎引发的腹泻都是渗出性腹泻）。 3.渗透性腹泻：是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而 引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗。服用盐类泻剂或甘露醇等 引起的腹泻亦属此型（渗透性脱水剂甘露醇引发的腹泻属于渗透性腹泻）。 4.动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致 的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。 5.吸收不良性腹泻：由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部 分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消 化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起腹泻等（肠道切除掉一部分或者肠道吸收障碍， 小肠是人体最主要的吸收部位，切除小肠后会不能吸收）。 （单选题）服用盐类泻剂或甘露醇可引起腹泻，其发生机制是（ ）。 A.分泌性腹泻 B.渗透性腹泻 C.渗出性腹泻 D.吸收不良性腹泻 【解析】例.只要是药物类型（泻药类、甘露醇）都属于渗透压提高造成的 渗透性腹泻；渗出性腹泻主要是各种肠炎炎症渗出。【选B】 考点11 黄疸 【解析】区分三种类型黄疸及对应疾病。 是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。胆红素在17.1～ 34.2μmol/L（1～2mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L （2mg/dl）时出现临床可见的黄疸。 【解析】黄疸： 1.是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 2.正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。胆红素在17.1～ 33 34.2μmol/L（1～2mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸（肉眼看不到，但胆 红素水平高），超过34.2μmol/L（2mg/dl）时出现临床可见的黄疸（肉眼可见）。 巧记：1.7×10=17.1，17.1×2=34.2。 1.溶血性黄疸 凡能引起溶血的疾病都可引发溶血性黄疸。常见病因有： ①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症； ②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同 血型输血后的溶血以及蚕豆病引起的溶血。 溶血性黄疸一般皮肤黏膜呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、 寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶 色），严重者可有急性肾衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 实验室检查血清UCB 增加为主，CB 基本正常。尿中尿胆原增加，但无胆红 素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。 2.肝细胞性黄疸 多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝 炎、钩端螺旋体病、败血症等。 肝细胞性黄疸临床表现为皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒， 其他为肝脏原发病的表现。 实验室检查血清中CB 与UCB 均增加，黄疸型肝炎时，CB 增加幅度多高于UCB。 尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液生化检 查有不同程度的肝功能损害。 3.胆汁淤积性黄疸 胆汁淤积性黄疸一般皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚 至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 实验室检查血清CB 增加为主，尿胆红素试验阳性。因肠肝循环途径被阻断， 故尿胆原及粪胆原减少或缺如。 【解析】 1.溶血性黄疸：重在“溶血”二字，所有可以引发溶血的疾病都可以出现溶 34 血性黄疸。 （1）凡能引起溶血的疾病都可引发溶血性黄疸：如输血血型不合引发溶血。 （2）常见病因有： ①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增 多症。 ②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同 血型输血后的溶血以及蚕豆病引起的溶血。 （3）溶血性黄疸一般皮肤黏膜呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可 有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱 油色或茶色），严重者可有急性肾衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有 脾肿大（肝脾肿大）。 （4）实验室检查血清UCB 增加为主，CB 基本正常。尿中尿胆原增加，但无 胆红素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。 2.肝细胞性黄疸：是所有黄疸类型中最为多见的一种类型。 （1）多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中 毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等（肝病）。 （2）肝细胞性黄疸临床表现为皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤 瘙痒，其他为肝脏原发病的表现（会有面色发黑的表现，因为肝脏参与黑色素灭 活，肝病发生时黑色素水平升高，肝病患者不仅仅面色发黄，还发黑、发暗）。 （3）实验室检查血清中CB 与UCB 均增加，黄疸型肝炎时，CB 增加幅度多 高于UCB。尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外， 血液生化检查有不同程度的肝功能损害（病理学中讲到了肝硬化，肝硬化患者失 代偿期最主要的两大临床表现是肝功能下降、门静脉高压）。 3.胆汁淤积性黄疸：大便颜色会发生变化，如胰头癌患者会出现胆汁淤积性 黄疸。 （1）胆汁淤积性黄疸一般皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄 色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深（豆油色尿），粪便颜色 变浅或呈白陶土色（特征性表现）。 （2）实验室检查血清CB 增加为主，尿胆红素试验阳性。因肠肝循环途径被 35 阻断，故尿胆原及粪胆原减少或缺如。 各种黄疸鉴别 【注意】 1.溶血性黄疸：各种溶血引发。 （1）皮肤颜色：浅柠檬色。 （2）UCB：↑↑。 （3）CB：N/↑。 （4）尿胆红素：（—）。 （5）代表疾病：地中海贫血（海洋性贫血）、蚕豆病等。 2.肝细胞性黄疸： （1）皮肤颜色：浅黄至深黄。 （2）UCB：↑。 （3）CB：↑。 （4）尿胆红素：（+）。 （5）代表疾病：病毒性肝炎、肝硬化等。 3.胆汁淤积性黄疸：会有小便颜色加深（豆油色尿），大便颜色变浅（白陶 土样便），代表疾病是胰腺炎。 （1）皮肤颜色：暗黄色，甚至黄绿色。 （2）UCB：N/↑。 （3）CB：↑↑。 （4）尿胆红素：（++）。 （5）代表疾病：肿瘤、结石、炎症等。 36 伴随症状 1.伴上腹剧烈疼痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病； 右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性 胆管炎； 持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 2.伴胆囊肿大：提示胆总管有梗阻，如胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管 结石等。 【解析】伴随症状： 1.伴上腹剧烈疼痛： （1）见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病。 （2）右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化 脓性胆管炎（外科学内容）。 （3）持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 2.伴胆囊肿大：提示胆总管有梗阻，如胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管 结石等。 1.（单选题）患儿，女，每年进食蚕豆后出现皮肤黄染、发热、贫血、网织 红细胞增高，其黄疸最可能是（ ）。 A.肝细胞性黄疸 B.溶血性黄疸 C.肝外梗阻性黄疸 D.肝内梗阻性黄疸 【解析】1.进食蚕豆导致溶血，出现蚕豆病，对应溶血性黄疸。【选B】 2.（单选题）阻塞性黄疸的大便性状最可能是（ ）。 A.黏液脓血便 B.白陶土样便 C.柏油样便 D.鲜血便 【解析】2.阻塞性黄疸即胆汁淤积性黄疸，特点是小便颜色加深（豆油色尿）、 大便颜色变浅（白陶土样便）。【选B】 【注意】 37 1.诊断学内容难度不大，难点在于内容比较多、比较庞杂，需要调动大量知 识，虽然是医学基础，但属于基础医学与临床医学的桥梁学科，打好基础才能学 好所有内容。 2.后续学完临床医学后要复习诊断学，会有不一样的收获。 38 遇见不一样的自己 Be your better self
