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粉笔医考·官方微信 理论讲练-诊断学2 （笔记） 主讲教师：党与颂 授课时间：2025.09.12 1 理论讲练-诊断学2（笔记） 【答案汇总】 考点13 少尿、无尿与多尿 单选1-2：BA 考点14 意识障碍 单选1-2：CB 考点17 皮肤 单选1-2：AD 考点18 头部检查 单选1-2：AB 考点20 胸部检查——胸廓 单选1-2：CC 考点22 胸部检查——心脏检查 单选1：D 多选2：ACD 【注意】今天是诊断学第二节理论课程，课程时间2 小时左右，从考点12 讲到考点22。 考点12 血尿 【解析】泌尿系统很多疾病中患者都可以出现血尿，如泌尿系结石（肾结石、 输尿管结石），往往活动后出现血尿，是目前血尿最常见的一类原因；急性肾小 球肾炎也可以出现血尿、IgA 肾病。 （一）尿颜色的改变 血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确 定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野（Hp）有红细胞3 个以上。除镜下血 尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水 2 样，提示每升尿含血量超过1ml。 【解析】尿颜色的改变：血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常， 须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3 个以上。除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿 呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。 1.肉眼血尿指肉眼可以看得到尿液呈现洗肉水样改变（泡在水里面肉的颜 色），往往提示每升尿含血量超过1ml。 2.吃完红心火龙果后排尿可能红染。 （二）分段尿异常：将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃 杯分别留起始段、中段和终末段尿观察。 （1）起始段血尿提示病变在尿道； （2）终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精 囊腺； （3）三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。 【解析】分段尿异常（选择题）☆：将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验， 用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察（将一个人的整体尿液分 三个量杯接出来）。 1.起始段血尿提示病变在尿道（一开始就出现了血液，可能有泌尿系结石、 尿路表现）。 2.终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺。 3.三段尿均呈红色即全程血尿（全程肉眼血尿），提示血尿来自肾脏（如肾 3 癌、肾炎）或输尿管（如输尿管结石）。 （单选题）关于血尿，下列哪项是错误的？（ ） A.每高倍镜视野红细胞超过3 个称为镜下血尿 B.几乎所有急性肾炎都有血尿 C.肉眼血尿尿液呈淡红色像洗肉水样 D.三杯试验第三杯呈血尿表示病变在肾小球 【解析】例.选非题。D 项：三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾 脏或输尿管，当选。【选D】 【注意】分段尿异常： 1.起始段血尿提示病变在尿道。 2.终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺。 3.三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。 考点13 少尿、无尿与多尿 正常成人24 小时尿量约为1000～2000ml。如24 小时尿量少于400ml，或每 小时尿量少于17ml 称为少尿；如24 小时尿量少于100ml，12 小时完全无尿称为 无尿；如24 小时尿量超过2500ml 称为多尿。 【解析】正常成人24 小时尿量约为1000～2000ml（1～2L）。如24 小时尿 量少于400ml，或每小时尿量少于17ml 称为少尿；如24 小时尿量少于100ml， 12 小时完全无尿称为无尿；如24 小时尿量超过2500ml 称为多尿。 1.24 小时尿量超过4000ml 称为尿崩症。 2.给出尿量可以判断属于哪一段即可（比较大小）。 1.（单选题）少尿是指24 小时尿量少于（ ）。 4 A.500ml B.400ml C.300ml D.200ml 【解析】1.24 小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml 称为少尿；24 小时尿量少于100ml，12 小时完全无尿称为无尿。【选B】 2.（单选题）张某，男性，35 岁，确诊为“肾综合征出血热”，病程第12 天记录24 小时尿量为2000ml，其尿量属于（ ）。 A.正常 B.少尿 C.无尿 D.多尿 【解析】2.24 小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml 称为少尿；如 24 小时尿量少于100ml，12 小时完全无尿称为无尿；24 小时尿量超过2500ml 称为多尿。【选A】 考点14 意识障碍 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于 高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为： 【解析】 1.意识障碍（中枢神经系统症状）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉 察能力出现障碍（人主观意识功能下降）。多由于高级神经中枢功能活动（意识、 感觉和运动）受损所引起，可表现为：嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷。 2.一氧化碳中毒后会反应迟钝，脚骨折后会感觉只是轻微扭伤，意识障碍可 以理解为早期自身觉察能力下降、判断能力下降，严重者会直接意识障碍、昏迷。 意识障碍的临床表现有以下几种。 （一）嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可 被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又会再入睡。 5 （二）意识模糊 意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简 单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 （三）昏睡 昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在 强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又会再入睡。 醒时答话含糊或答非所问。 （四）谵妄 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表 现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。 谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、 急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾病等。由于病 因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。 （五）昏迷 昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分 为三阶段： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对 疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、 眼球运动、吞咽反射等可存在。 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防 御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 【解析】意识障碍的临床表现有以下几种（由轻到重）。 1.嗜睡（最轻的意识障碍）：嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡， 患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激 去除后很快又会再入睡。 （1）生活中的嗜睡与这里的嗜睡完全不一样。 （2）问饿不饿、吃饭了吗、叫什么、在哪里，都能正确回答。 2.意识模糊：意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。 6 患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（唤醒 后问问题可能回答错误，意识不太清醒）。 3.昏睡：昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤 醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体、用针扎等）可被唤醒， 但很快又会再入睡。醒时答话含糊或答非所问（问叫什么，回答在家睡觉）。 4.谵妄（最特殊）：谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁 动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒 （如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病早期）、循环障碍 或中枢神经疾病等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷 状态。 （1）前三种意识障碍是兴奋性逐渐下降，而谵妄是兴奋性增高。 （2）胡言乱语、大喊大叫、躁动不安，不睡觉，骂人，会持续爱内定向能 力丧失，完全与周围的人不能交流，会疯狂骂人、摔东西。 （3）谵妄不会一直持续下去，谵妄只是一个阶段，随后可能发展为昏迷。 5.昏迷（☆）：昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。 按其程度可分为三阶段（能够区分）： （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对 疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应（用针扎、用手拧、用手打 有反应）。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在（反射正常 存在）。 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应（呼喊、用手打等），对于 剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动（浅 反射消失，深反射存在）。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 7 【注意】 1.嗜睡：可被唤醒，可正确回答问题。 2.意识模糊：定向力障碍。 3.昏睡：不易唤醒，醒来答非所问。 4.谵妄：兴奋性增高，表现为骂人打人、大喊大叫、躁动不安、毁物。 5.昏迷： （1）轻度昏迷：深、浅反射均存在。 （2）中度昏迷：浅反射消失、深反射存在。 （3）重度昏迷：深、浅反射均消失。 1.（单选题）田某，男，68 岁，有“2 型糖尿病”病史，今日自购“胰复清 胶囊”降糖治疗。半天前家人外出回家后发现其熟睡，面色苍白，皮肤湿冷，摇 动患者可有回应，但答非所问，很快又再入睡。其意识障碍的程度属于（ ）。 A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.昏迷 【解析】1.考查昏睡的特点。摇动患者可有回应，但答非所问→昏睡时不省 人事、答非所问。【选C】 2.（单选题）患者，男，30 岁，高处坠落致颅脑损伤，呈深昏迷状态，对 该患者体格检查的描述，正确的是（ ）。 A.角膜反射减弱 B.瞳孔对光反射消失 C.吞咽反射存在 D.对疼痛刺激出现痛苦表情 【解析】2.A、C、D 项：深昏迷对于外界刺激无反应，所有深、浅反射均消 8 失，排除。【选B】 【注意】常见症状重点：大多数症状在考试中都有所涉及，重点是发热、咳 嗽与咳痰、呼吸困难、呕吐、意识障碍（神经系统考查比较多）。 第二章 体格检查 【注意】体格检查是优秀、合格的临床医生必须具备的临床技能，也是大家 后续成为一名优秀医生的一把“利剑”，要不断熟悉，会讲到临床中体格检查的 重要方法以及基本常识。 考点15 体格检查基本方法 体格检查的方法有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 9 【解析】体格检查的方法有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。中医中的望 闻问切也有类似的道理。 （多选题）体格检查是诊断疾病的必要步骤。下列属于体格检查方法的有 （ ）。 A.视诊 B.叩诊 C.听诊 D.嗅诊 【解析】例.西医临床中体格检查的方法有：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅 诊（闻气味，一些疾病有特殊气味）。【选ABCD】 考点16 一般检查 全身状态检查 （一）生命体征 1.体温：国内一般按摄氏法进行记录。 2.呼吸 3.脉搏 4.血压 【解析】生命体征：人有一些基本的生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸 等，都需要记录、观察，一些疾病可能涉及生命提升异常。 1.体温：国内一般按摄氏法进行记录。 2.呼吸。 3.脉搏。 4.血压。 10 （二）步态 步态指走动时所表现的姿态。当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并 具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见的典型异常步态有以下几种。 1.蹒跚步态 走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或 先天性双侧髋关节脱位等。 2.醉酒步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴 比妥中毒。 3.共济失调步态 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾 斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变患者。 4.慌张步态 起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。见于帕金森 病患者。 5.跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才 11 能起步。见于腓总神经麻痹。 6.剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移 步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。 7.间歇性跛行 步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续 行进。见于高血压、动脉硬化患者。 【解析】步态：步态指走动时所表现的姿态。当患某些疾病时可导致步态发 生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见的典型异常步态有 以下几种。诊室坐诊时患者从室外走进室内过程中要观察走路是否异常，如骨折 患者拄拐，可以问是先天性还是发生意外导致。很多疾病都有典型步态出现。 1.蹒跚步态（步履蹒跚）：走路时身体左右摇摆似鸭行（鸭步）。见于佝偻病、 大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。 12 2.醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾 病（小脑功能之一是管身体运动时的平衡觉，小脑疾病时平衡功能失调，走路不 稳）、酒精及巴比妥中毒。 3.共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距 很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变患者。 （1）正常人走路时身体平衡觉、位置觉可以保持正常走路。 （2）共济失调患者走路会高抬脚，脚像踩空一样骤然垂落。 4.慌张步态：起步后小步急速趋行，双脚擦地（脚尖点地），身体前倾，有 难以止步之势（就像特别慌张、特别着急一样）。见于帕金森病患者（还会有静 止性震颤，指手越静止，颤抖越利害）。 5.跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂（双足紧张性增高），行 走时必须抬高下肢才能起步（走路像跨栏一样）。见于腓总神经麻痹。 6.剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移 步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状（残疾诗人余秀华是脑瘫患者，走路是典 型的剪刀步态）。见于脑性瘫痪与截瘫患者。 7.间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍 休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。 （1）跛行即瘸。 （2）一开始走路正常，但下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍 休息后方能继续行进。 （3）血栓闭塞性脉管炎患者也会出现间歇性跛行。 【注意】考查：给出步态问见于什么疾病，或者给出疾病问是什么步态。要 掌握临床疾病、步态、意义对应关系。 （单选题）帕金森病的典型步态是（ ）。 A.慌张步态 B.跨阈步态 C.剪刀步态 D.醉酒步态 【解析】例.A 项：帕金森病的典型步态是慌张步态，表现为起步后小步急 13 速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势，当选。B 项：跨阈步态是腓总 神经麻痹，排除。C 项：剪刀步态是脑瘫、截瘫，排除。D 项：醉酒步态可能是 巴比妥中毒、喝酒喝多了、小脑疾病，排除。【选A】 考点17 皮肤 （一）皮疹 皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹 的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。临床 上常见的皮疹有以下几种。 （1）斑疹：表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、 丹毒、风湿性多形性红斑等。 （2）玫瑰疹：为一种鲜红色圆形斑疹，直径为2～3mm，为病灶周围血管扩 张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多 出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 （3）丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及 湿疹等。 （4）斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红 热和药物疹等。 （5）荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性 皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。 【解析】皮疹：主要是视诊、外观看有无皮疹及相关表现。 1.皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮 疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。 2.临床上常见的皮疹有以下几种。 （1）斑疹：表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面（红斑）。见于斑疹 伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 （2）玫瑰疹：为一种鲜红色圆形斑疹（鲜红的玫瑰色，圆形），直径为2～ 3mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消 退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 14 （3）丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面（“丘”组词山丘、丘陵， 有隆起）。见于药物疹、麻疹及湿疹等。 （4）斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹（既有颜色改变又 凸出皮肤表面）。见于风疹、猩红热和药物疹等。 （5）荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性 皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。 【注意】 1.斑疹：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。 2.玫瑰疹：伤寒、副伤寒。 3.丘疹：药物疹、麻疹、湿疹。 4.斑丘疹：风疹、猩红热、药物疹。 5.荨麻疹：过敏。 （二）皮下出血 1.小于2mm 称为瘀点； 2.3～5mm 称为紫癜； 3.大于5mm 称为瘀斑； 4.片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。 15 【解析】皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑的本质都是皮下出血，人为根据皮下 出血点直径大小进行定义。 1.小于2mm 称为瘀点。 2.3～5mm 称为紫癜。 3.大于5mm 称为瘀斑。 4.片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。 （三）蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出 现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小 不等。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去 除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关， 常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后 褪色，称为肝掌，发生机制与蜘蛛痣相同。 【解析】蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似 蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、 前胸和肩部等处，其大小不等。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射 状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌 激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、 小鱼际处常发红（血管扩张引发），加压后褪色（用手按或用棉签按压蜘蛛痣中 心会迅速褪色，解除压力后复现），称为肝掌，发生机制与蜘蛛痣相同。 16 1.蜘蛛痣与肝掌主要是肝硬化失代偿期比较有诊断价值的体征。 2.肝脏本身对于雌激素有灭活、抑制作用，肝功能下降时对雌激素灭活能力 减弱，雌激素水平升高，出现蜘蛛痣与肝掌。 1.（单选题）关于皮疹的描述，下列错误的是（ ）。 A.玫瑰疹见于斑疹伤寒 B.斑疹见于风湿热 C.丘疹见于药物疹 D.荨麻疹见于皮肤变态反应 【解析】1.选非题。A 项：玫瑰疹见于伤寒、副伤寒；斑疹见于斑疹伤寒， 当选。【选A】 【注意】 1.斑疹：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。 2.玫瑰疹：伤寒、副伤寒。 3.丘疹：药物疹、麻疹、湿疹。 4.斑丘疹：风疹、猩红热、药物疹。 5.荨麻疹：过敏。 2.（单选题）蜘蛛痣的分布范围不包括（ ）。 A.面颈部 B.前胸 C.上臂 D.腹部 【解析】2.考查蜘蛛痣分布范围。蜘蛛痣是肝硬化失代偿期的体征，主要分 布在上腔静脉走行区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。【选D】 17 考点18 头部检查 【解析】儿科学头颅畸形检查，小儿在儿科门诊就医，医生会首先观察小儿 外观是否正常。 （一）头颅 1.小颅：小儿囟门多在12～18 个月内闭合，过早闭合可形成小头畸形，常 伴有智力发育障碍。 2.尖颅：亦称塔颅，头顶部尖突高起，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所 致。见于先天性疾病尖颅并指（趾）畸形，即Apert 综合征。 3.方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。 4.巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面 很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落 日现象，见于脑积水。 【解析】头颅：掌握畸形以及对应的疾病。 1.小颅：小儿囟门多在12～18 个月内闭合，过早闭合可形成小头畸形，常 伴有智力发育障碍。 2.尖颅：亦称塔颅，头顶部尖突高起，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所 致。见于先天性疾病尖颅并指（趾）畸形，即Apert 综合征。 3.方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。 （1）可能因为维生素D 缺乏导致，可以适当补充维生素D。 18 （2）后脑勺有一圈没有头发或头发有点稀疏，活动期出现，见于7-8 个月 婴儿。 4.巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形（头围已经完全超出正常月龄的 小儿），颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成 双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象（颅内压压力升高压迫眼球，就像 太阳即将落山的表现一样），见于脑积水。 （二）扁桃体 扁桃体肿大分度： Ⅰ度肿大：扁桃体不超过咽腭弓。 Ⅱ度肿大：扁桃体超过咽腭弓。 Ⅲ度肿大：扁桃体达到或超过咽后壁中线。 【解析】扁桃体肿大分度（要求能够正确判断）： 1.Ⅰ度肿大：扁桃体不超过咽腭弓。 2.Ⅱ度肿大：扁桃体超过咽腭弓。 3.Ⅲ度肿大：扁桃体达到或超过咽后壁中线。 （三）瞳孔 瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。 1.瞳孔的形状与大小 正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状 可不规则。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较 小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，兴奋或在暗处瞳孔扩大。 病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛 果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝 19 对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光 反射消失为濒死状态的表现。 【解析】瞳孔（常考）： 1.瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。 2.瞳孔的形状与大小： （1）正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连 时形状可不规则。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人 瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小（如中午太阳下面要调节入眼光 线亮），兴奋或在暗处瞳孔扩大（如傍晚太阳落山的时候）。 （2）病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药→针尖样 瞳孔）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交 感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双 侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现（掌握药物，如下列哪些药物 会使瞳孔缩小）。 （四）口腔的气味 具有特殊气味的口臭有： 糖尿病酮症酸中毒患者可发出烂苹果味； 尿毒症患者可发出尿味； 肝坏死患者口腔中有肝臭味； 肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味； 有机磷农药中毒患者口腔中能闻到大蒜味。 【解析】口腔的气味（嗅诊——闻气味）。具有特殊气味的口臭有（可以帮 助特异性诊断）： 1.糖尿病酮症酸中毒患者可发出烂苹果味（酮体分解产生的气味）。 2.尿毒症患者可发出尿味（口腔有尿味、氨味、小便味）。 3.肝坏死患者口腔中有肝臭味。 4.肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味。 5.有机磷农药中毒患者口腔中能闻到大蒜味。 20 6.儿科学苯丙酮尿症有鼠尿臭味。 1.（单选题）下列引起瞳孔扩大的是（ ）。 A.阿托品效应 B.有机磷农药中毒 C.吗啡中毒 D.强光照射 【解析】1.A 项：阿托品属于典型的M 受体阻滞剂，是解救有机磷农药中毒 的药物之一，可以引起瞳孔扩大，当选。 B 项：有机磷农药中毒会导致针尖样瞳孔（瞳孔缩小），排除。 C 项：吗啡中毒患者会出现瞳孔缩小，排除。 D 项：在光线较亮的地方瞳孔会缩小减少入眼光线，减少光线照射与刺激， 所以强光照射时瞳孔缩小，排除。【选A】 【注意】毛果芸香碱与阿托品完全相反，毛果芸香碱是M 受体激动剂，药理 作用是缩瞳、降眼压、调节痉挛。 2.（单选题）糖尿病酮症酸中毒患者可出现（ ）。 A.刺激性蒜味 B.烂苹果味 C.氨味 D.肝腥味 【解析】2.B 项：糖尿病酮症酸中毒酮体分解会有烂苹果味，当选。A 项： 有机磷农药中毒患者口腔中能闻到大蒜味，排除。C 项：尿毒症患者可发出尿味， 排除。D 项：肝病、肝坏死、肝性脑病患者会出现肝腥味，排除。【选B】 考点19 颈部检查 （一）颈部血管 1.正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平 仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3 以内。在坐位或半坐位（身体呈45°） 时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右 心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力 增加等情况。若平卧位时看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。 21 2.颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。颈静脉与右心房压力改变的关系， 应观察右侧颈静脉。 3.正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。 如安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲 状腺功能亢进及严重贫血患者。 【解析】颈部血管： 1.正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈（与体脂有一 定关系），充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3 以内。在坐位或半 坐位（身体呈45°）时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示 颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征 （静脉回流受阻，压力升高，出现颈静脉充盈、颈静脉怒张的表现），以及胸腔、 腹腔压力增加等情况。若平卧位时看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。 2.颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。颈静脉与右心房压力改变的关系， 应观察右侧颈静脉。 3.正常人颈部动脉的搏动（用手可以触及到明显搏动），只在剧烈活动后心 搏出量增加时可见（活动时心脏为了满足机体需求，跳动频率增加→搏出量增加）， 且很微弱。如安静状态下出现颈动脉的明显搏动（病理性状态），则多见于主动 脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血患者。 【解析】甲状腺：甲状腺肿大分度（常考选择题）。 22 1.正常：“看不见摸不着”。 2.Ⅰ度：“看不见摸得着”。 3.Ⅱ度：在胸锁乳突肌以内，“脖根粗”。 4.Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘，“颈变形”。 考点20 胸部检查——胸廓 【解析】遵循视、触、扣、听基本操作、体格检查的方法。 正常胸廓的大小和外形，个体间具有一些差异。一般来说两侧大致对称，呈 椭圆形。双肩基本在同一水平上。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比 例约为1∶1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆 柱形。 【解析】正常胸廓的大小和外形，个体间具有一些差异（健身者倒三角形， 与不健身的人差别很大，又如男性与女性、高矮胖瘦等影响）。一般来说两侧大 致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。成年人胸廓的前后径较左右径为短， 两者的比例约为1：1.5（如果是1：1 的比例、圆柱形，生理状态下可能因为肥 胖，病理状态下是桶状胸，即肺气肿、慢阻肺，如COPD 患者）。小儿和老年人胸 廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。 （一）扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于 慢性消耗性疾病，如肺结核等。 （二）桶状胸 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。 肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增 大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病患者，亦可发生于老年或 矮胖体型者。 （三）佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处 23 常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的 部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷，形似 漏斗，谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常 前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。 【解析】 1.扁平胸：为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者 （面条型），亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等（肿瘤）。 2.桶状胸：为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径， 故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱 满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病患者（病理 状态下肺气肿、COPD），亦可发生于老年或矮胖体型者（生理状态下）。 3.佝偻病胸（维生素D 缺乏，多在1 岁左右出现）：为佝偻病所致的胸廓改 变，多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之 佝偻病串珠（肋骨串珠/串珠肋）。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其 胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗， 谓之漏斗胸（正常人的胸廓是平的）。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离 较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸（与鸡的胸廓一样）。 1.（单选题）某老年男性，胸部体检示胸廓前后径明显增宽，肋间隙饱满， 腹上角增大。此胸廓形态为（ ）。 A.漏斗胸 B.扁平胸 C.桶状胸 D.鸡胸 【解析】1.考查桶状胸的定义。A、D 项：儿科学维生素D 缺乏佝偻病患儿 由于钙磷代谢异常，会出现漏斗胸、鸡胸，排除。C 项：胸廓左右径固定不变的 24 情况下，前后径变宽，说明里面的体积增大，肋间隙饱满，如1:1.5→1:1，是 桶状胸，当选。B 项：前后径变窄，不及左右径的一半，排除。【选C】 2.（单选题）桶状胸见于（ ）。 A.胸水 B.肺炎 C.肺气肿 D.气胸 【解析】2.胸廓左右径固定不变的情况下，前后径变宽，说明里面的体积增 大，肋间隙饱满，如1:1.5→1:1，是桶状胸，见于肺气肿、COPD。【选C】 考点21 胸部检查——肺和胸膜 【解析】掌握胸、肺检查内容。 （一）视诊 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下， 往往会出现各种呼吸节律的变化。 1.潮式呼吸 又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。它是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再 由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮 式呼吸周期可长达30 秒至2 分钟，暂停期可持续5～30 秒，所以要较长时间仔 细观察才能了解周期性节律变化的全过程。 2.间停呼吸 又称比奥（Biot）呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又 开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 25 以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节 呼吸的反馈系统失常。 这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压 增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严 重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现 潮式呼吸，此为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。 【解析】视诊（看患者的呼吸）：正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上 是均匀而整齐的。在病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化（呼吸费力、 呼吸困难）。 1.潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。它是一种由浅慢逐渐变为 深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周 期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30 秒至2 分钟，暂停期可持续5～30 秒，所以 要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程（往往提示中枢疾病，病 情相对比较重）。 2.间停呼吸（病情更危重）：又称比奥（Biot）呼吸/临终呼吸（俗称“倒气”）。 表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间（节律异常），又开始呼吸，即周 而复始的间停呼吸。 3.以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢（生命中枢延髓）的 兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。 4.这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内 压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等（乳酸中毒）。间停呼吸（毕 奥呼吸）较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生（行将就木）。然 而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化，中枢神经 供血不足的表现。 26 （二）触诊 1.语音震颤 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。声 音传播：固体＞液体＞气体。 （1）语音震颤减弱或消失，主要见于： ①肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病。 ②支气管阻塞，如阻塞性肺不张。 ③大量胸腔积液或气胸。 ④胸膜显著增厚粘连。 ⑤胸壁皮下气肿。 （2）语音震颤增强，主要见于： ①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、 大片肺梗死等。 ②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，有利于声波传导，使 语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。 2.胸膜摩擦感 胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得 粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸 膜摩擦感。 【解析】触诊： 1.语音震颤：语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导 是否良好（语颤的本质是声音传导强弱快慢）。声音传播（声音在不同介质中传 播速度不同）：固体＞液体＞气体。 （1）语音震颤减弱或消失，主要见于（气体或液体增多）： ①肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）。 ②支气管阻塞，如阻塞性肺不张。 ③大量胸腔积液或气胸。 ④胸膜显著增厚粘连。 ⑤胸壁皮下气肿。 27 （2）语音震颤增强（提示有炎症或空洞出现），主要见于： ①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期 （大叶性肺炎有渗出，属于典型的渗出性炎，以纤维素渗出为主）、大片肺梗死 等。 ②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，有利于声波传导，使 语音震颤增强（声音在气体中传导比较慢，强度会更强），如空洞型肺结核、肺 脓肿等。语颤增强另一个重要因素：空洞/空腔原来里面有化脓病灶，脓液被咳 出或者被吸收后剩下空腔，肺脓肿、肺结核等有脓液或痰液的病，往往语颤增强。 2.胸膜摩擦感： （1）胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表 面变得粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故 称为胸膜摩擦感。 （2）正常情况下脏层胸膜与壁层胸膜构成一个腔系，生理学讲到过胸膜腔， 胸膜腔是脏层胸膜与壁层胸膜交界移行构成的潜在腔系，正常里面只有少量液体 （5ml）起到润滑作用（呼吸过程中脏层胸膜与壁层胸膜反向运动，液体可以减 少摩擦），胸膜炎等疾病发生时使摩擦增强，表面变粗糙，出现胸膜摩擦感。 （三）叩诊 1.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音。 2.胸部异常叩诊音 【解析】叩诊（☆）：病理改变可以不记忆，多考常见疾病，即什么疾病可 28 以造成胸部异常叩诊音。 1.正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊为清音。 2.胸部异常叩诊音： （1）肺部大面积含气量减少： ①胸部异常叩诊音：浊音或实音。 ②常见疾病：肺炎（肺部出现广泛浊音）、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水 肿及肺硬化等；肺内不含气的占位病变（肺实变可以出现实音）。 （2）肺张力减弱而含气量增多： ①胸部异常叩诊音：过清音（当气体增多时，清音更强烈，为过清音）。 ②常见疾病：慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、COPD）。 （3）肺张力减弱而含气量增多： ①胸部异常叩诊音：鼓音。 ②常见疾病：空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等。 （4）胸膜腔积气： ①胸部异常叩诊音：鼓音。 ②常见疾病：气胸（所有疾病中，气胸的鼓音最典型）。 （5）空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑： ①胸部异常叩诊音：空瓮音（从瓮口发音后听到的声音）。 ②常见疾病：张力性气胸（高压性气胸，是最典型的一种气胸）或空洞型肺 结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿。 （单选题）正常人胸部叩诊不应有（ ）。 A.清音 B.过清音 C.浊音 D.实音 【解析】例.正常生理状态下，胸部不同部位、不同脏器叩诊：胸部叩诊， 肺部可以有清音；肝肺、心肺交界部位可以闻及浊音；肝脏是实质性器官，叩诊 实音。B 项：COPD、肺气肿、慢阻肺会出现过清音（气体量太多），当选。【选】 考点22 胸部检查——心脏检查 29 （一）触诊 1.心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，为左心室肥厚的体征。胸 骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。 2.心包摩擦感 可在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙 摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。心包摩擦 感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心 包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦 感则消失。 3.心包摩擦感和胸膜摩擦感的鉴别 【解析】触诊： 1.心尖搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动， 为左心室肥厚的体征（心尖是左心室，左心室肥厚会出现抬举性搏动，是病理情 况）。胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。 2.心包摩擦感（心包摩擦音）：可在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间触及，多 呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠 近胸壁）更为明显。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗 糙（病理学“白毛大军”中的“毛”指绒毛心，心包炎发生时心包膜纤维素渗出 致表面粗糙，像绒毛一样，成为绒毛心，摩擦感加强），心脏收缩时脏层与壁层 心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩 擦感则消失。 3.心包摩擦感和胸膜摩擦感的鉴别：最主要的鉴别方法是屏住呼吸。 （1）心包摩擦感： 30 ①部位（最响）：心前区或胸骨左缘第3、4 肋间。 ②特点：坐位前倾或呼气末明显，屏气后可存在（心包摩擦感：心跳产生， 屏住呼吸后心跳不停止）。 ③常见疾病：感染性心包炎、急性心肌梗死等。 （2）胸膜摩擦感： ①部位（最响）：前下侧胸壁。 ②特点：吸气末或呼气初较明显，屏气后可消失。 ③常见疾病：肺梗死、纤维素性胸膜炎等。 （二）叩诊 【解析】心浊音界心形与临床常见疾病要对应，常考。 1.左心室增大： 31 （1）心浊音界：靴形心（类似于靴子的表现）。 （2）临床常见疾病：主动脉瓣关闭不全。儿科学先心病中的法洛四联症也 会出现靴形心。 2.左、右心室： （1）心浊音界：普大心。 （2）临床常见疾病：扩张型心肌病。 3.心房增大（或合并肺动脉段扩大）： （1）心浊音界：梨形心（形似梨子，是二狭特异性表现）。 （2）临床常见疾病：二尖瓣狭窄。 4.心包积液： （1）心浊音界：三角形烧瓶心（因为积液，心包两侧下垂，整体就像三角 形烧瓶一样）。 （2）临床常见疾病：心包积液。 （三）听诊 1.心脏瓣膜听诊区 （1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 （2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2 肋间。 （3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2 肋间。 （4）主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3 肋间。 （5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5 肋间。 2.听诊顺序：通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先 听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三 尖瓣区。 32 3.听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。 （1）心率：正常60～100 次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3 岁的儿童多在100 次/分以上。凡成人心率超过100 次/分，婴幼儿心率超过150 次/分称为心动过速。心率低于60 次/分称为心动过缓。 （2）心律：听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。心 房颤动的听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率，后者 称脉搏短绌。 （3）心音。 通常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中闻及。 第四心音一般听不到，如听到第四心音，属病理性。 （4）心音改变及其临床意义。 第一心音：增强常见于二尖瓣狭窄；减弱常见于二尖瓣关闭不全；强弱不等 常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。 第二心音：A2 亢进常见于高血压、动脉粥样硬化。P2 亢进常见于肺源性心 脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。A2 或P2 减弱常见于低血压、主动脉瓣或肺 动脉瓣狭窄等。 33 【解析】听诊：笔试中考查听诊顺序不多（次重点），执业医师考试、实操 考试可能会涉及到。 1.心脏瓣膜听诊区： （1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 （2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2 肋间。 （3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2 肋间。肺动脉瓣区与主动脉瓣区对称 分布。 （4）主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3 肋间。 （5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5 肋间。 2.听诊顺序：通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊（从 上往下）：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊 区，最后是三尖瓣区。 3.听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。 （1）心率：正常60～100 次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3 岁的儿童多在100 次/分以上。凡成人心率超过100 次/分，婴幼儿心率超过150 次/分称为心动过速。心率低于60 次/分称为心动过缓。 （2）心律：听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。心 房颤动的听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率，后者 称脉搏短绌（短绌脉）。正常人脉率与心率相等，心跳次数与桡动脉搏动次数相 等，短绌脉时可能脉率90 次/分，而心率160 次/分。 （3）心音。通常情况下，只能听到第一、第二心音（正常心音。）。第三心 音可在部分青少年中闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，属病理性。 ①第一心音（S1）： a.机理：房室瓣关闭。 b.标志：心室收缩期的开始。 c.部位：心尖部。 ②第二心音（S2）： a.机理：半月瓣关闭。 b.标志：心室舒张期的开始。 34 c.部位：心底部。 （4）心音改变及其临床意义。 ①第一心音（☆）：增强常见于二尖瓣狭窄（如门缺润滑油，关门时会感觉 很重，费力且有声音）；减弱常见于二尖瓣关闭不全；强弱不等常见于心房颤动 和完全性房室传导阻滞。 ②第二心音：A2 亢进常见于高血压、动脉粥样硬化（动脉压力升高可能造 成第二心音亢进）。P2 亢进常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。 A2 或P2 减弱常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。 1.（单选题）关于心脏瓣膜听诊区的部位，下列描述错误的是（ ）。 A.二尖瓣区：位于心尖搏动最强点 B.肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间 C.主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间 D.主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨右缘第三肋间 【解析】1.选非题。D 项：主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第三肋间，当 选。C 项：只有主动脉瓣区位于胸骨右缘，其他都位于胸骨左缘，排除。【选D】 2.（多选题）患者，男性，40 岁，突发性心悸2 小时，既往体健。心电图 检查提示心房颤动，查体可发现的体征有（ ）。 A.短绌脉 B.心尖搏动呈抬举样 C.第一心音强弱不等 D.心律绝对不齐 【解析】2.问房颤体征，房颤一共有三大体征——第一心音强弱不等、心率 绝对不规则/绝对不齐、脉搏短绌/短绌脉（脉率＜心率）。B 项：心尖是左心室， 心尖搏动呈抬举样提示左心室跳动有力，是左心室肥厚的体征，与房颤无关，排 除。【选ACD】 【注意】诊断学特点是内容特别碎，生理学是章节性内容，有规律，而诊断 学是碎片化内容整合到一起，比较庞杂，无学习特点，需要不断重复、适当刷题。 35 遇见不一样的自己 Be your better self
