文档文本内容
粉笔医考·官方微信 理论讲练-诊断学3 （笔记） 主讲教师：党与颂 授课时间：2025.09.13 1 理论讲练-诊断学3（笔记） 【答案汇总】 考点23 腹部检查 单选1-3：DAC 考点24 脊柱与四肢检查——脊柱检查 单选1-2：BC 考点25 神经系统检查 单选1-2：BD 考点26 临床血液学检测——血液一般检测 单选1-2：CB 考点28 排泄物、分泌物及体液检测——粪便检测 单选1-2：DA 【注意】 1.这节课是诊断学第三节课，将诊断学所有内容讲完，对应考点23-考点32， 时间2 小时。 2.今天的课程相比前两节课不太重要，除了体格检查中的腹部检查，其余内 容与胸部检查、颈部检查、头部检查、一般检查相比考查略少。 考点23 腹部检查 【解析】最后一个核心大考点。 （一）视诊 1.蛙腹 当腹腔内有大量积液，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明 显膨出，腹部外形呈扁而宽状，称为蛙腹。常见于肝硬化门静脉高压症，腹腔积 液量多致腹压增高。 2.腹部凹陷 2 全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂 嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质，如结核病、恶性 肿瘤等慢性消耗性疾病。 3.呼吸运动 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式 呼吸运动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起 伏不明显。 （1）腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物 或妊娠等。 （2）腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 （3）腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（如大量积液等）。 【解析】视诊： 1.蛙腹：当腹腔内有大量积液，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致 侧腹壁明显膨出，腹部外形呈扁而宽状，称为蛙腹。常见于肝硬化门静脉高压症， 腹腔积液量多致腹压增高。 （1）蛙状腹：形似青蛙的肚子，青蛙四肢瘦，肚子大大的、白白的。 （2）大量腹腔积液/腹水患者会出现蛙腹。 2.腹部凹陷：全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊 柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质，如 结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。 （1）生理状态下见于非常瘦（皮包骨），腹前壁贴近脊柱。 （2）病理状态下见于恶病质。 3.呼吸运动：正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下 陷，即为腹式呼吸运动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸 为主，腹壁起伏不明显。 3 （1）腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物 或妊娠等。 （2）腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 （3）腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸（精神心理因素疾病）或胸腔 疾病（如大量积液等）。 （二）听诊 肠鸣音：正常为4～5 次/分。 （1）肠鸣音活跃：大于10 次/分，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大 出血。 （2）肠鸣音亢进：次数多+金属音，见于机械性肠梗阻。 （3）肠鸣音减弱：次数少，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血 钾）及胃肠动力低下等。 （4）肠鸣音消失：持续听诊2 分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹 腹部仍未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。 【解析】听诊：肠鸣音：正常为4～5 次/分。 1.肠鸣音活跃：大于10 次/分（肠鸣音次数增多），见于急性胃肠炎、服泻 药后或胃肠道大出血。 2.肠鸣音亢进（音调增高）☆：次数多+金属音，见于机械性肠梗阻。 3.肠鸣音减弱（胃肠道蠕动功能下降）：次数少，见于老年性便秘、腹膜炎、 电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。 4.肠鸣音消失（肠道蠕动功能弱）☆：持续听诊2 分钟以上未听到肠鸣音， 用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻（动力 性肠梗阻）。 （三）叩诊 移动性浊音：可发现有无腹腔积液。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml 以上 时，即可查出移动性浊音。 【解析】移动性浊音：可发现有无腹腔积液。当腹腔内游离腹腔积液在 4 1000ml 以上时，即可查出移动性浊音。 1.移动性浊音（+）往往提示有液体，且液体量达到1000ml 以上。 2.液体可能是腹水/腹腔积液，也有可能是血液，比如某患者高空坠落伤， 脾破裂造成腹腔内大量出血。 （四）触诊 1.腹壁紧张度增加 板状腹见于急性胃肠穿孔等。 腹壁柔韧感见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌。 2.腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛。 3.脾脏触诊——脾肿大分度 （1）轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm。 （2）中度肿大：脾缘超过肋下2cm，但未超过脐水平线。 （3）高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。 4.胆囊触诊 （1）检查时医生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下 胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按 压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征 （Murphy sign）阳性。 （2）由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著 肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisier sign）阳性。 5.液波震颤 腹腔内有大量游离液体时，用手指叩击腹部，可有液波冲击的感觉，有 3000～4000ml 以上的液量才能查出。 6.振水音 在清晨空腹或餐后6～8 小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻或胃扩张。 【解析】触诊：正常腹部偏柔软（如果有腹肌除外）。 1.腹壁紧张度增加： （1）板状腹（腹部硬如板状）见于急性胃肠穿孔等。 5 （2）腹壁柔韧感（腹部触诊有揉面感）见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌。 2.腹膜刺激征（穿孔造成的腹膜炎标志体征）：腹肌紧张、压痛、反跳痛。 3.脾脏触诊——脾肿大分度（记忆性考点）：正常情况下脾脏触及不到，除 非特别瘦的人，呼吸过程中脾脏下移，可以轻微摸到脾缘。大多数脾脏肿大以轻 中度为主，如肝脏肿大。 （1）轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm。 （2）中度肿大：脾缘超过肋下2cm，但未超过脐水平线。 （3）高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾（临床中最主要见于慢 性粒细胞性白血病）。 4.胆囊触诊： （1）检查时医生用左手掌平放于病人右胸下部（被检查者平卧），以拇指指 腹勾压于右肋下胆囊点处（右锁骨中线与右肋弓下缘交点是胆囊点），然后嘱病 人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起 疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征（Murphy sign）阳 性（提示急性胆囊炎）。 （2）由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著 肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisier sign）阳性。黄疸分类中有胰 头癌，是三种黄疸中的胆汁淤积型梗阻性黄疸，小便颜色加深（豆油尿），大便 颜色变浅（白陶土样便）。 5.液波震颤：腹腔内有大量游离液体时，用手指叩击腹部，可有液波冲击的 感觉，有3000～4000ml 以上的液量才能查出（液体量很大，最主要是腹水，一 般不是血液，如果血液达到3000～4000ml，一般会死亡）。 6.振水音：在清晨空腹或餐后6～8 小时以上仍有振水音（胃里面有太多水、 气，互相震荡的声音），提示幽门梗阻（消化性溃疡四大并发症之一）或胃扩张。 1.（单选题）蛙腹见于（ ）。 A.胃肠胀气 B.气腹 C.腹腔内巨大肿瘤 D.大量腹水 【解析】1.像青蛙的肚子一样大大的，腹部都是积液（腹水）。【选D】 6 2.（单选题）腹部检查移动性浊音阳性提示腹水量超过（ ）。 A.1000ml B.3000ml C.120ml D.4000ml 【解析】2.腹部检查移动性浊音阳性提示腹水量超过1000ml。液波震颤时， 有3000～4000ml 以上的液量才能查出。【选A】 3.（单选题）Murphy 征阳性多见于（ ）。 A.急性胰腺炎 B.急性阑尾炎 C.急性胆囊炎 D.消化性溃疡 【解析】3.Murphy 征阳性提示急性胆囊炎。检查时医生用左手掌平放于病 人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸 气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛， 如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征（Murphy sign）阳性，提示胆囊肿大、有 炎症。【选C】 考点24 脊柱与四肢检查——脊柱检查 （一）病理性变形 1.颈椎变形 颈部检查可观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、过度后 伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。 2.脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时 前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因很多，表现也不完全相同，常见病 因如下。 7 （1）佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧 位时弯曲可消失。 （2）脊柱结核：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段。由于椎 体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。可伴有全身其他 脏器的结核病变如肺结核等。 （3）强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常 有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。 （4）脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变， 胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。 （5）其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年 龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎。 3.脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，患者腹部明 显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晩期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿 瘤、第5 腰椎向前滑脱、水平骶椎（腰骶角＞34°）、髋关节结核及先天性髋关 节后脱位等所致。 4.脊柱侧凸 脊柱离开后正中线向左或右偏移称为脊柱侧凸。侧凸严重时可出现肩部及骨 盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸； 根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。 【解析】病理性变形： 1.颈椎变形：颈部检查可观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、 前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸 锁乳突肌隆起。 8 2.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背（老百姓常提到的“罗 锅”是驼背，就是脊柱后凸），多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈 部前倾。脊柱胸段后凸的原因很多（先天性、生活习惯等），表现也不完全相同， 常见病因如下。 （1）佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧 位时弯曲可消失。 （2）脊柱结核（成年后得了结核病，老年后可能出现缓慢脊柱驼背）：多在 青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显 向后凸出，形成特征性的成角畸形。可伴有全身其他脏器的结核病变如肺结核等。 （3）强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常 有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。 ①周杰伦、蔡少芬等人都患有强直性脊柱炎，背后手掌轻拍时，正常人头部 可以正常转过去，强直性脊柱炎患者头、颈、上半身同时扭动，有机械感。 ②强直性脊柱炎患者随着时间延长，常有脊柱强直性固定。 （4）脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变， 胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。 （5）其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年 龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎。 3.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位 （脊柱后凸容易发生在胸椎），患者腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多 由于晩期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、第5 腰椎向前滑脱、水平骶椎（腰 骶角＞34°）、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。 4.脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏移称为脊柱侧凸（脊柱离开中间 位置是测斜）。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分 为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；根据侧凸的性状分为姿势性（如长期 “葛优躺”）和器质性（如脊柱结核）两种。 （二）脊柱检查的几种特殊试验 1.颈椎特殊试验 9 （1）Jackson 压头试验：患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部， 向下加压：如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突 出症。 （2）前屈旋颈试验（Fenz 征）：嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈 椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。 （3）颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger 试验）：患者仰卧，检查者以 双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因 脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛病 人的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其下肢的疼痛症状源于腰椎管内 病变，即根性坐骨神经痛。 （4）旋颈试验：患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如 患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动 脉受到扭曲，加重了椎-基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。 2.腰骶椎的特殊试验 （1）摇摆试验：患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双 膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。 （2）拾物试验：将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直， 腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接 近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎 症。 【解析】脊柱检查的几种特殊试验： 1.颈椎特殊试验： （1）Jackson 压头试验（杰克逊压头试验）：患者取端坐位，检查者双手重 叠放于其头顶部，向下加压：如患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈 椎病及颈椎间盘突出症。 （2）前屈旋颈试验（Fenz 征）：嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈 椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。 （3）颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger 试验）：患者仰卧，检查者以 双手指按压患者两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为（神经）根性颈椎病， 10 此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神 经痛病人的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其下肢的疼痛症状源于腰 椎管内病变（腰椎管狭窄病变），即根性坐骨神经痛。 （4）旋颈试验：患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如 患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动 脉受到扭曲，加重了椎-基底动脉供血不足（供血不足会疼痛），头部停止转动， 症状亦随即消失。 2.腰骶椎的特殊试验： （1）摇摆试验：患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双 膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变（比如腰椎管狭窄、腰间 盘突出）。 （2）拾物试验（☆）：将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝 伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地 用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外 伤及炎症（可能见于外伤，如腰扭伤）。 1.（单选题）脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生的部位是（ ）。 A.颈椎 B.胸椎 C.腰椎 D.骶椎 【解析】1.脊柱胸椎节段后凸会出现驼背。【选B】 2.（单选题）体格检查中，不属于腰骶椎特殊试验的是（ ）。 A.摇摆试验 B.屈颈试验 C.旋颈试验 D.拾物试验 【解析】2.选非题。A、D 项：与腰骶椎有关，排除。C 项：椎动脉型颈椎病， 当选。B 项：提示腰椎管下端，阳性时可以出现坐骨神经痛，排除。【选C】 考点25 神经系统检查 （一）肌力 11 【注意】肌力（☆）：近几年多考。 1.0：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 2.1：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 3.2（着重掌握）：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能 抬离床面（比如不能拿东西、不能抬手）。 4.3（着重掌握）：肢体能抬离床面，但不能抗阻力（劲还比较小）。 5.4：能做抗阻力动作，但不完全。 6.5：正常肌力。可以写字、拿东西、掰手腕。 （二）浅反射 浅反射包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。 （三）深反射 深反射包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、 阵挛。 【解析】下面哪些属于浅反射/深反射？ 1.浅反射：浅反射包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射。 2.深反射（帮助做各种动作）：深反射包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、 桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、阵挛。 （四）病理反射 1.Babinski 征：病人仰卧，下肢伸直，用竹签沿病人足底外侧缘，由后向 前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为趾背伸，余趾呈扇形展开。 2.Oppenheim 征：检查者弯曲示指及中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑 12 压，阳性表现同Babinski 征。 3.Gordon 征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski 征。 以上3 种体征临床意义相同，其中Babinski 征是最典型的病理反射。 4.Hoffmann 征：检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人 中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，引 起其余四指掌屈反应则为阳性。 【解析】病理反射：如何操作非重点，了解即可，重点掌握病理反射有哪几 个。病理反射阳性提示脑部病变（中枢神经系统）或者脊髓病变。 1.Babinski 征（巴宾斯基征）：病人仰卧，下肢伸直，用竹签沿病人足底外 侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为趾背伸，余趾呈扇形展开。 2.Oppenheim 征（奥本海姆征）：检查者弯曲示指及中指，沿病人胫骨前缘 用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski 征。 3.Gordon 征（戈登征）：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 Babinski 征。以上3 种体征临床意义相同，其中Babinski 征是最典型的病理反 射。 4.Hoffmann 征（霍夫曼征）：检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示 指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮病人的中 指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。 （五）脑膜刺激征 脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高 13 等。 1.颈强直：病人仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈 动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。 在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig 征：病人仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将病人 小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉 挛，则为阳性。 3.Brudzinski 征：病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一 手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性 【解析】脑膜刺激征：脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网 膜下腔出血和颅压增高等。 1.颈强直：病人仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈 动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。 在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig 征（克氏征）：病人仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查 者将病人小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛 与屈肌痉挛，则为阳性。 3.Brudzinski 征（布氏征/布鲁金斯基征）：病人仰卧，下肢伸直，检查者 一手托起病人枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲 则为阳性。 【注意】需要掌握包括的种类以及对应的意义。 1.（单选题）肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。若肌力检查时患者肢体在 床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬高于床面，其肌力应记录为 14 （ ）。 A.1 级 B.2 级 C.3 级 D.4 级 【解析】1.【选B】 【注意】肌力： 1.2：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 2.3：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 2.（单选题）脑膜刺激征的内容不包括（ ）。 A.颈强直 B.Kernig 征 C.Brudzinski 征 D.Babinski 征 【解析】2.病理反射阳性提示脑部病变或者脊髓病变。脑膜刺激征包括颈强 直、Kernig 征（克氏征）、Brudzinski 征（布氏征/布鲁金斯基征）。D 项：脑膜 刺激征的内容不包括巴宾斯基征，当选。【选D】 【注意】 15 1.重点：一般检查、头部检查、胸部检查、腹部检查。 2.至此已经讲完了诊断学75%的内容，剩余内容考查并不多，但不意味着不 重要。 第三章 实验诊断 【注意】需要掌握相关数值。 考点26 临床血液学检测——血液一般检测 【解析】掌握血细胞计数值以及异常的临床意义。 （一）血红蛋白和红细胞 1.血红蛋白和红细胞计数 【解析】血红蛋白和红细胞计数： 1.成年男性：雄激素水平差异（男性高于女性）导致男性与女性不同。 （1）血红蛋白（g/L）：120～160。 （2）红细胞计数（×1012/L）：4.0～5.5。 2.成年女性： （1）血红蛋白（g/L）：110～150。 （2）红细胞计数（×1012/L）：3.5～5.0。 16 3.新生儿：血红蛋白需求量大，造血功能旺盛。 （1）血红蛋白（g/L）：170～200。 （2）红细胞计数（×1012/L）：6.0～7.0。 2.临床意义 （1）红细胞及血红蛋白增多病理性原因： ①相对性增多：是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、 腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能 亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。 ②绝对性增多：如继发性红细胞增多症、真性红细胞增多症等。 （2）红细胞及血红蛋白减少病理性减少见于各种贫血。根据贫血产生的病 因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢 失过多。 【解析】临床意义： 1.红细胞及血红蛋白增多病理性原因： （1）相对性增多：是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加（数值不变）。 见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩 症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。 （2）绝对性增多：如继发性红细胞增多症、真性红细胞增多症等（数量增 多）。 2.红细胞及血红蛋白减少病理性减少见于各种贫血。根据贫血产生的病因和 发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过 多。 3.补充：贫血严重程度划分。 （1）成年男性血红蛋白上限是120g/L，成年女性血红蛋白上限是110g/L。 （2）90-120（110）g/L 是轻度贫血，60-90g/L 是中度贫血，30-60g/L 是 重度贫血，＜30g/L 是极重度贫血。 （3）考查：血红蛋白65g/L，是中度贫血。 17 （二）白细胞计数 参考值： 成人（4～10）×109/L； 新生儿（15～20）×109/L； 6 个月至2 岁（11～12）×109/L。 【解析】白细胞计数： 1.参考值： （2）成人（4～10）×109/L。 （2）新生儿（15～20）×109/L。 （3）6 个月至2 岁（11～12）×109/L。造血旺盛。 2.成人(3.5～9.5)×109/L。新生儿(15～20)×109/L。 （三）中性粒细胞的增多和减少 1.中性粒细胞增多 中性粒细胞增多常引起白细胞总数的增多。病理性增多见于以下几种情况。 （1）急性感染：特别是化脓性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌等）感染为最常见的原因。在某些极重度感染时，白细胞总数不但不 高，反而会减低。 （2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏。 （3）急性大出血，特别是内出血。 （4）急性中毒。 （5）白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤。 18 2.中性粒细胞减少 白细胞总数低于4×109/L 称白细胞减少。当中性粒细胞绝对值低于 1.5×109/L，称为粒细胞减少症，低于0.5×109/L 时称为粒细胞缺乏症。引起 中性粒细胞减少的原因有以下几种： （1）感染：特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细 胞总数与中性粒细胞均减少。 （2）血液系统疾病。 （3）物理、化学因素损伤。 （4）单核-巨噬细胞系统功能亢进。 （5）自身免疫性疾病。 【解析】中性粒细胞的增多和减少：中性粒细胞是白细胞五大类中占比最高 的，占白细胞50%-70%。 1.中性粒细胞增多：中性粒细胞增多常引起白细胞总数的增多。病理性增多 见于以下几种情况（中性粒细胞数值或比例升高）。 （1）急性感染：特别是化脓性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌等）感染为最常见的原因。在某些极重度感染时，白细胞总数不但不 高，反而会减低。 （2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏。 （3）急性大出血，特别是内出血。 （4）急性中毒。 （5）白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤。 2.中性粒细胞减少：白细胞总数低于4×109/L 称白细胞减少。当中性粒细 胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减少症，低于0.5×109/L 时称为粒细胞 缺乏症。引起中性粒细胞减少的原因有以下几种： （1）感染：特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细 胞总数与中性粒细胞均减少。 （2）血液系统疾病。 （3）物理、化学因素损伤。 （4）单核-巨噬细胞系统功能亢进。 19 （5）自身免疫性疾病。 3.甲亢治疗药物甲硫咪唑丙硫氧嘧啶主要不良反应是造成粒细胞减少或缺 乏。 （四）嗜酸性粒细胞的增多和减少 嗜酸性粒细胞绝对值为：（0.05～0.5）×109/L。 1.嗜酸性粒细胞增多： （1）过敏性疾病。 （2）寄生虫病。 （3）皮肤病。 （4）血液病。 （5）某些恶性肿瘤：某些上皮系肿瘤如肺癌、部分淋巴瘤和多发性骨髓瘤 病例可引起嗜酸性粒细胞增高。 （6）某些传染病。 （7）其他：风湿性疾病、脑腺垂体功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、 过敏性间质性肾炎等也常伴有嗜酸性粒细胞增多。 2.嗜酸性粒细胞减少： 常见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮 质激素后，其临床意义不大。 【解析】嗜酸性粒细胞的增多和减少（了解）：嗜酸性粒细胞绝对值为： （0.05～0.5）×109/L。 1.嗜酸性粒细胞增多：嗜酸性粒细胞参与过敏反应、蠕虫免疫反应。 （1）过敏性疾病：嗜酸性粒细胞限制嗜碱性粒细胞在过敏性疾病中的作用。 （2）寄生虫病。 （3）皮肤病。 （4）血液病。 （5）某些恶性肿瘤：某些上皮系肿瘤如肺癌、部分淋巴瘤和多发性骨髓瘤 病例可引起嗜酸性粒细胞增高。 （6）某些传染病。 20 （7）其他：风湿性疾病、脑腺垂体功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、 过敏性间质性肾炎等也常伴有嗜酸性粒细胞增多。 2.嗜酸性粒细胞减少：常见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态， 或长期应用肾上腺皮质激素后，其临床意义不大。不论是嗜酸性粒细胞还是嗜碱 性粒细胞都没有特异性，很多病都可能造成嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性 粒细胞异常。 （五）血小板计数 参考值：（100～300）×109/L。 【解析】血小板（PLT）计数参考值：（100～300）×109/L。＜100×109/L 是减少，＞400×109/L 是增多。 1.（单选题）血常规检查中，成人白细胞计数的正常参考值范围是（ ）。 A.（4.0～8.0）×109/L B.（6.0～10.0）×109/L C.（4.0～10.0）×109/L D.（5.0～10.0）×109/L 【解析】1.【选C】 2.（单选题）白细胞总数增多见于（ ）。 A.伤寒感染 B.化脓菌感染 C.抗肿瘤药副作用 D.脾功能亢进 【解析】2.白细胞总数增多/中性粒细胞增多见于急性感染，特别是化脓性 球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）。【选B】 考点27 排泄物、分泌物及体液检测——尿液检测 【解析】主要掌握尿液异常中蛋白尿、管型尿的临床意义。 （一）蛋白尿 当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过100mg/L 或 150mg/24h 者，称为蛋白尿。病理性蛋白尿常见的有：肾小球性蛋白尿、肾小管 21 性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿（见于多发性骨髓瘤）、组织性蛋白尿、 假性蛋白尿。 【解析】 1.正常尿液中不会出现大量蛋白质。 2.蛋白尿：当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过100mg/L 或150mg/24h 者，称为蛋白尿。病理性蛋白尿常见的有：肾小球性蛋白尿（急性 肾小球肾炎可以出现蛋白尿）、肾小管性蛋白尿（肾小管不能吸收蛋白质）、混合 性蛋白尿、溢出性蛋白尿（见于多发性骨髓瘤）、组织性蛋白尿、假性蛋白尿。 3.大量蛋白尿：尿蛋白＞3.5g/d，是肾病综合征最重要的一条诊断指征。 （二）管型 管型是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋 白聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分。由于组成管型的成分不同，尿液中可 见到各种管型。 【解析】管型： 1.管型是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形 蛋白聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分。由于组成管型的成分不同，尿液中 可见到各种管型（管型随着尿液排出就是管型尿）。 2.各种管型： （1）透明管型：健康人偶见，其增多见于肾实质性病变（比如肾炎）。 （2）红细胞管型（比较多）☆：急性肾小球病变、肾小球出血（红细胞聚 集会出血）。 22 （3）白细胞管型（比较多）☆：肾脏感染性病变（肾盂肾炎）或免疫性反 应。 （4）上皮细胞管型：肾小管坏死（上皮细胞脱落后聚集在一起）。 （5）颗粒管型：肾实质性病变伴有肾单位淤滞。 （6）蜡样管型（☆）：肾单位长期阻塞、肾小管有严重病变、预后差。 （7）脂肪管型：肾小管损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性。 （8）肾衰管型：急性肾衰竭多尿期，出现于慢性肾衰竭提示预后不良。 （单选题）正常人的尿中可出现（ ）。 A.透明管型 B.细胞管型 C.颗粒管型 D.蜡样管型 【解析】例.【选A】 考点28 排泄物、分泌物及体液检测——粪便检测 【解析】主要掌握粪便外观。 粪便颜色与性状病理情况可见如下改变。 1.鲜血便：见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等。痔疮时常在排便之后有 鲜血滴落，而其他疾患则鲜血附着于粪便表面。 2.柏油样便：稀薄、黏稠、漆黑、发亮的黑色粪便，形似柏油，称柏油样便， 见于上消化道出血。服用活性炭、铋剂等之后也可排出黑便，但无光泽且隐血试 验阴性，若食用较多动物血、肝或口服铁剂等也可使粪便呈黑色，隐血试验亦可 阳性，应注意鉴别。 3.白陶土样便：见于各种原因引起的胆管阻塞患者。 4.脓性及脓血便：当肠道下段有病变，如痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、 结肠或直肠癌，常表现为脓性及脓血便，脓或血的多少取决于炎症类型及其程度。 阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样；细菌性痢疾则以黏液及脓 为主，脓中带血。 5.米泔样便：粪便呈白色淘米水样，内含有黏液片块，量大、稀水样，见于 23 重症霍乱、副霍乱患者。 6.黏液便：正常粪便中的少量黏液与粪便均匀混合不易察觉。小肠炎症时增 多的黏液均匀地混于粪便中；大肠病变时因粪便已逐渐形成，黏液不易与粪便混 合；来自直肠的黏液则附着于粪便的表面。单纯黏液便的黏液无色透明，稍黏稠， 脓性黏液便则呈黄白色不透明，见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。 7.稀糊状或水样便：脓样，有膜状物时见于假膜性肠炎。副溶血性弧菌食物 中毒，排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。 8.细条样便：排出细条样或扁片状粪便，提示直肠狭窄，多见于直肠癌。 9.乳凝块：乳儿粪便中见有黄白色乳凝块，亦可见蛋花汤样便，常见于婴儿 消化不良、婴儿腹泻。 【解析】粪便颜色与性状病理情况可见如下改变（掌握前5 个，考查比较多）。 1.鲜血便：见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等（出血部位偏下，多见于 结直肠肛管疾病）。痔疮时常在排便之后有鲜血滴落，而其他疾患则鲜血附着于 粪便表面。 2.柏油样便：稀薄、黏稠、漆黑、发亮的黑色粪便，形似柏油（乌黑发亮）， 称柏油样便，见于上消化道出血（出血部位偏上）。服用活性炭、铋剂等之后也 可排出黑便，但无光泽且隐血试验阴性，若食用较多动物血、肝或口服铁剂等也 可使粪便呈黑色，隐血试验亦可阳性，应注意鉴别。 3.白陶土样便：见于各种原因引起的胆管阻塞患者。癌症中的胰头癌属于胆 汁淤积性黄疸，会出现小便颜色加深（豆油尿）、大便颜色变浅（白陶土样便）。 4.脓性及脓血便：当肠道下段有病变，如痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、 结肠或直肠癌，常表现为脓性及脓血便，脓或血的多少取决于炎症类型及其程度。 阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样（肠套叠患儿也会出现血便 /暗红色果酱样便，肠套叠三联征是腹痛、血便/果酱样便、腹部包块/腊肠样包 块）；细菌性痢疾则以黏液及脓为主，脓中带血（里急后重——总想去卫生间， 但排不出来）。 5.米泔样便：粪便呈白色淘米水样，内含有黏液片块，量大、稀水样，见于 重症霍乱、副霍乱患者（霍乱属于分泌型腹泻，会出现米泔样便，频繁上厕所）。 6.黏液便：正常粪便中的少量黏液与粪便均匀混合不易察觉。小肠炎症时增 24 多的黏液均匀地混于粪便中；大肠病变时因粪便已逐渐形成，黏液不易与粪便混 合；来自直肠的黏液则附着于粪便的表面。单纯黏液便的黏液无色透明，稍黏稠， 脓性黏液便则呈黄白色不透明，见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。 7.稀糊状或水样便：脓样，有膜状物时见于假膜性肠炎（伪膜性炎/假膜性 炎，肠黏膜表面有坏死脱落的膜状物）。副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水样 便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便（有出血的表现）。 8.细条样便：排出细条样或扁片状粪便（患者排出的大便如拉面状），提示 直肠狭窄，多见于直肠癌。 9.乳凝块：乳儿粪便中见有黄白色乳凝块（消化不良），亦可见蛋花汤样便， 常见于婴儿消化不良、婴儿腹泻（秋季腹泻有轮状病毒感染，表现为蛋花汤样便）。 1.（单选题）柏油样便可见于（ ）。 A.溃疡性结肠炎 B.痔疮 C.肠结核 D.十二指肠溃疡 【解析】1.柏油样便/黑便提示上消化道出血，目前临床中上消化道出血最 常见的原因是消化性溃疡，消化性溃疡最常见的并发症是消化道出血，尤其是上 消化道出血。【选D】 2.（单选题）下列关于血便的叙述，错误的是（ ）。 A.洗肉水样血便常见于急性出血性坏死性肠炎 B.暗红色果酱样的脓血便常见于阿米巴痢疾 C.柏油样便常见于上消化道出血 D.排便后有鲜血见于直肠癌 【解析】2.选非题。A 项：急性出血性坏死性肠炎是红豆汤样便，病菌是副 溶血性弧菌，当选。【选A】 考点29 临床常见病原体检测——病毒性肝炎检测 【解析】重点是乙肝六项。 25 （一）乙肝六项检测 传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝二对半检测”， 包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。随着方法学发展，HBcAg 也被加 入检测范围。 【解析】乙肝六项检测： 1.传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝二对半检 测”，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。随着方法学发展，HBcAg 也被加入检测范围。 2.传统的乙肝检测是五项检测，俗称乙肝两对半，具体是，目前随着社会发 展、时代进步，HBcAg 也被加入检测范围，成为乙肝六项检测。 （二）临床意义 1.HBsAg 阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后3 个月不 转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg 也呈阳性。HBsAg 是HBV 的外壳，不含DNA，故HBsAg 本身不具传染性；但因其常与HBV 同时存在，常被 用来作为传染性标志之一。 2.抗-HBs 是保护性抗体，可阻止HBV 穿过细胞膜进入新的肝细胞。抗-HBs 阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗-HBs 一般在发病后3～6 月才 出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗-HBs 免疫球蛋白者，抗-HBs 可呈 现阳性反应。 3.HBeAg 阳性表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性。孕妇阳性可引 起垂直传播，致90%以上的新生儿呈HBeAg 阳性。HBeAg 持续阳性，表明肝细胞 损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。 4.抗-HBe 阳性可见于慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌。乙肝急性期即出现抗 -HBe 阳性者，易进展为慢性乙型肝炎；慢性活动性肝炎出现抗-HBe 阳性者可进 展为肝硬化；HBeAg 与抗-HBe 均阳性，且ALT 升高时可进展为原发性肝癌。抗-HBe 阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。 5.抗-HBc 是HBcAg 的抗体，可分为IgM、IgG 和IgA 三型。目前常检测抗-HBc 总抗体，也可分别检测抗-HBc 的IgM、IgG 或IgA。抗-HBc 总抗体主要反映的是 26 抗-HBcIgG。 抗-HBc 比HBsAg 更敏感，可作为HBsAg 阴性的HBV 感染的敏感指标。在HBsAg 携带者中多为阳性，在HBsAg 阴性者中仍有6%左右的阳性率。此外，抗-HBc 检 测也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。抗HBcIgG 对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。 6.HBcAg 存在于Dane 颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外面被乙型肝 炎表面抗原所包裹，通常血清中不易检测到游离的HBcAg。HBcAg 阳性，提示病 人血清中有感染性的HBV 存在，含量较多表示复制活跃，传染性强，预后较差。 【解析】临床意义： 1.HBsAg 阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后3 个月不 转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg 也呈阳性。HBsAg 是HBV 的外壳，不含DNA，故HBsAg 本身不具传染性；但因其常与HBV 同时存在，常被 用来作为传染性标志之一。 2.抗-HBs 是保护性抗体，可阻止HBV 穿过细胞膜进入新的肝细胞。抗-HBs 阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗-HBs 一般在发病后3～6 月才 出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗-HBs 免疫球蛋白者，抗-HBs 可呈 现阳性反应（获得性免疫的标志）。 3.HBeAg 阳性（☆）表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性（大三阳 的标志之一，大三阳包括1、3、5，小三阳包括1、4、5）。孕妇阳性可引起垂直 传播，致90%以上的新生儿呈HBeAg 阳性。HBeAg 持续阳性，表明肝细胞损害较 重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。 4.抗-HBe 阳性可见于慢性乙型肝炎（慢性肝炎包括乙肝、丙肝、丁肝）、肝 27 硬化、肝癌。乙肝急性期即出现抗-HBe 阳性者，易进展为慢性乙型肝炎；慢性 活动性肝炎出现抗-HBe 阳性者可进展为肝硬化；HBeAg 与抗-HBe 均阳性，且ALT 升高时可进展为原发性肝癌。抗-HBe 阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减 少，传染性减低，但并非无传染性（大三阳和小三阳的区分是3、4，3 有强传染 性，4 说明病毒复制减少、传染性降低，小三阳也有传染性，只不过传染性弱于 大三阳）。 5.抗-HBc 是HBcAg 的抗体，可分为IgM、IgG 和IgA 三型。 （1）目前常检测抗-HBc 总抗体，也可分别检测抗-HBc 的IgM、IgG 或IgA。 抗-HBc 总抗体主要反映的是抗-HBcIgG（占比最大，有5 往往也有传染性）。 （2）抗-HBc 比HBsAg 更敏感，可作为HBsAg 阴性的HBV 感染的敏感指标。 在HBsAg 携带者中多为阳性，在HBsAg 阴性者中仍有6%左右的阳性率。此外， 抗-HBc 检测也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。 抗HBcIgG对机体无保护作用（有乙肝史的患者长期检测两对半或者6项指标时）， 其阳性可持续数十年甚至终身（终身标记物）。 6.HBcAg 存在于Dane 颗粒的核心部位，是一种核心蛋白（本质），其外面被 乙型肝炎表面抗原所包裹，通常血清中不易检测到游离的HBcAg（外周血中不易 检测）。HBcAg 阳性，提示病人血清中有感染性的HBV 存在，含量较多表示复制 活跃，传染性强，预后较差（与大三阳的意义一样，着重掌握）。 大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc 阳性。 28 小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 阳性。 【注意】乙肝六项检测： 1.HBsAg 阳性：见于急性乙肝的潜伏期，携带者HBsAg 也呈阳性。 2.抗-HBs 阳性：提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。 3.HBeAg 阳性：表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性。HBeAg 持续 阳性，表明肝细胞损害较重。 4.抗-HBe 阳性：表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但 并非无传染性。 5.HBcAg 阳性：表示复制活跃，传染性强，预后较差。 6.抗-HBc 抗体：抗-HBcHBsAg 更敏感，可作为HBsAg 阴性的HBV 感染的敏感 指标。 （单选题）健康人接种乙肝疫苗后可产生的保护性抗体是（ ）。 A.抗-HBc B.抗-HBe C.抗-HBcIgG D.抗-HBs 【解析】例.D 项：提示已经获得免疫力，当选。【选D】 【注意】实验诊断： 1.血液诊断：计数值。掌握红细胞、白细胞、血小板数值高/低的临床意义。 2.排泄物：粪便、尿液外观或镜下检查、检测。重点掌握粪便排泄物，讲到 了不同疾病，尤其是消化系统疾病各自大便外观不同，每个粪便的名词如拉面样 鞭、米泔样便、果酱样便、黑便、白陶土样便等，提示什么疾病。 3.病毒性肝炎：乙肝六项。做好区分，大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc 阳 性。小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 阳性。3、6 具有传染性。 第四章 辅助检查 【注意】着重掌握心电图基本常识与内镜检测。 考点30 心电图 29 （一）心电图导联体系 目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12 导联体系。 1.肢体导联包括标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVF、 aVL。 2.胸导联：包括V1～V6 导联。 【解析】心电图导联体系：目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规 12 导联体系。 1.肢体导联包括标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVF、 aVL。 2.胸导联：包括V1～V6 导联（着重掌握胸导联的部位）。 （1）V1：胸骨右缘第4 肋间。 （2）V2：胸骨左缘第4 肋间。V1 和V2 对称。 （3）V3：V2 与V4 连线中点。 （4）V4：左锁骨中线与第5 肋间相交处。 （5）V5：左腋前线V4 水平。 （6）V6：左腋中线V4 水平。 （二）正常心电图波形特点和正常值 30 【解析】正常心电图波形特点和正常值：心电图波形及其临床意义考查最多。 1.P 波（☆）：心房除极。房性心律失常如房颤等疾病往往是P 波出现异常。 2.QRS 波（☆）：心室除极。QRS 波异常往往提示室性心律失常，如室早等。 3.T 波：室速复极（心室快速复极）。 4.P-R（☆）：心房除极-心室除极。房室传导部位，内科学提到心律失常房 室传导阻滞往往是P-R 间期延长问题，提示房室传导出现问题。 5.S-T：心室缓慢复极。 6.Q-T：心室除极-心室复极。 考点31 上消化道内镜检查 （一）概念 上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快 的内镜检查，通常亦称胃镜检查。 【解析】概念： 1.上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最 快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。 2.内镜常用于消化系统疾病，内科学消化系统疾病确诊依据往往是内镜检查。 （二）适应证 1.吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上 消化道症状，原因不明者。 2.不明原因的上消化道出血。急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊 31 断，尚可同时进行内镜下止血。 3.X 线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑 有肿瘤者。 4.需要随访观察的病变，如消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃手术后、反流性食 管炎、Barrett 食管等。 5.药物治疗前后对比观察或手术后随访。 6.内镜下治疗，如异物取出、止血、食管静脉曲张的硬化剂注射与套扎、食 管狭窄的扩张与内支架放置治疗、上消化道息肉切除、黏膜切除等。 【解析】适应证：出现以下症状并且找不到原因的可以消化道镜检。 1.吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上 消化道症状，原因不明者。 2.不明原因的上消化道出血（非急性期可以做）。急性上消化道出血，早期 检查不仅可获病因诊断，尚可同时进行内镜下止血（内镜下去后找到出血部位直 接止血，既可以查到出血的原因，又可以直接解决出血）。 3.X 线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑 有肿瘤者（镜检确诊——镜下取病理做活检是胃癌、食管癌等肿瘤确诊的金标准）。 4.需要随访观察的病变，如消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃手术后、反流性食 管炎、Barrett 食管等（这些病变需要随时回访，可以胃镜观察效果）。 5.药物治疗前后对比观察或手术后随访（看看药物是否有效）。 6.内镜下治疗，如异物取出、止血、食管静脉曲张的硬化剂注射与套扎、食 管狭窄的扩张与内支架放置治疗、上消化道息肉切除、黏膜切除等（内镜本身是 检查措施，也是治疗手段）。 （三）禁忌证 1.严重心肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸 衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时在监护条件下 进行。 2.休克、昏迷等危重状态。 3.神志不清、精神失常，不能合作者。 32 4.食管、胃、十二指肠穿孔急性期。 5.严重咽喉疾病、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈 胸段脊柱畸形者。 6.急性病毒性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原 携带者、艾滋病病人应具备特殊的消毒措施。 【解析】禁忌证：暂缓检查，不能做胃镜。 1.严重心肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸 衰竭及支气管哮喘发作期等（本身有原有疾病，做胃镜会使原有症状加重）。轻 症心肺功能不全不属禁忌，必要时在监护条件下进行。 2.休克、昏迷等危重状态。 3.神志不清、精神失常，不能合作者。 4.食管、胃、十二指肠穿孔急性期。 5.严重咽喉疾病、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈 胸段脊柱畸形者。 6.急性病毒性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原 携带者、艾滋病病人应具备特殊的消毒措施。 （单选题）上消化道内镜检查或治疗的禁忌证是（ ）。 A.胃、十二指肠穿孔急性期 B.不明原因的上消化道出血 C.X 线钡餐不能确诊的上消化道病变 D.食管狭窄 【解析】例.考查内镜检查的禁忌证。B 项：出血急性期不建议做，因为一 直在呕血、出血，虽然不算完全的禁忌证，但临床中会暂缓检查，即临床中活动 性出血时暂不做，出血量减少后做，为适应症，排除。【选A】 第五章 临床常用诊断技术 【注意】 1.主要讲骨穿。 33 2.穿刺本身是临床实操，考试中考查很少，掌握基本常识，如穿刺点在哪里 即可。 考点32 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 （一）骨髓穿刺术 骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血 细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查 等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【解析】骨髓穿刺术：骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床 上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学 分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等（血液系统 疾病）。 （二）穿刺部位 1.髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm 处，该处骨面平坦，易于固定，操 作方便，危险性极小。 2.髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。 3.胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2 肋间隙的部位。此处胸骨较 薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由 于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。 4.腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。 【解析】穿刺部位： 1.髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm 处，该处骨面平坦，易于固定，操 作方便，危险性极小（诊断白血病时一般选择髂前上棘进行穿刺）。 2.髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。 3.胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2 肋间隙的部位。此处胸骨较 薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心（需要具备非常丰富的临床穿刺经 验），以防穿透胸骨而发生意外（后方是心脏，穿透后穿刺到心脏会危及生命， 穿刺是为了诊断、治疗疾病，如果因为穿刺出现大的意外会得不偿失）。但由于 34 胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。 4.腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。 （单选题）患者，女，18 岁。拟诊断为白血病，需进一步行骨髓穿刺术检 查骨髓象以确诊，临床最常选择的穿刺部位是（ ）。 A.髂骨 B.股骨 C.胸骨 D.椎骨 【解析】例.骨穿选择这几个穿刺点时，通常选择髂骨髂前上棘，该处骨面 平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。【选A】 【注意】诊断学本身是一门桥梁学科： 1.可以适当刷题，诊断学知识点比较琐碎，通过刷题可以迅速掌握一些知识 点。 2.切忌不要盲目刷题，后续学完临床医学内外妇儿后，边刷题边复习，回顾 诊断学会有不一样的收获。 35 遇见不一样的自己 Be your better self
