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理论讲练-内科学1
（笔记）
主讲教师：吕小雨
授课时间：2025.09.15
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理论讲练-内科学1（笔记）
【答案汇总】
考点2 支气管哮喘1-2：BB
考点4 肺部感染性疾病1-2：AA
【注意】
1.内科学课程共计5 节，其中4 节为理论讲解，1 节为刷题（最后一节课）。
2.内科学在考试中占比较大，通常考查6 道题；至少6 道，偶尔会考到8
道。在60 道选择题中，内科学占比达1/8 甚至1/10。若考查6 道题，固定为4
道单选题与2 道多选题。
（1）单选题相对简单，掌握核心疾病的关键知识点，如疾病主要病因、特
征临床表现、首选确诊辅助检查及首选治疗药物等，基本可迅速作答。
（2）多选题难度较大。
3.内科学包括7 个章节，各章节考情如下：此三章（呼吸、循环、消化）尤
为重要。
（1）呼吸系统疾病：几乎每年必考（几道题不定）。
（2）循环系统疾病：难度较大，虽非必考，但考查频率较高。
（3）消化系统疾病：同样必考，可能以单选或多选形式出现。
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（4）泌尿系统疾病：考查频率较低，可能隔三到五年出现一道题。
（5）血液系统疾病：考查频率相对较高。
（6）内分泌和风湿疾病：整体考查较少，但内分泌疾病中的糖尿病（DM）
是绝对高频考点，其他内容考查极少。
（7）理化因素所致疾病：主要涉及中毒，近年考查较少，在2015、2016、
2018、2019 年考查相对较多。
4.课程具体安排为：
（1）第1 节课专门讲解呼吸系统疾病，因其内容相对较多且必考。
（2）第2 节课讲解循环系统疾病，该系统难度大且涉及众多药物治疗，考
查较多。
（3）第3 节课讲解消化系统与泌尿系统疾病，消化系统相对简单，泌尿系
统考查较少。
（4）第4 节课讲解血液系统、内分泌系统以及理化因素所致疾病，这3 个
系统整体考查频率相对较低。
【注意】呼吸系统疾病：重点学习8 个疾病，了解1 个疾病。
1.核心重点（红色）：慢阻肺、哮喘、肺栓塞、各种肺炎、肺结核（病理学
考查较多）。
2.次重点（疾病很重要，但考查相对较少）：支气管扩张、慢性肺源性心脏
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病、肺癌。
3.了解：呼吸衰竭，呼吸衰竭从未在考试中出现。
第一章
呼吸系统疾病
考点1
慢性阻塞性肺疾病
（一）概念
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以持续性气流受限为特征的肺部疾病，气
流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。气道、肺实质和肺血
管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变。吸烟是最重要的环境发病因素。
吸烟→慢性支气管炎（气道慢性炎症）→肺气肿→COPD
【解析】慢性阻塞性肺疾病（COPD；慢阻肺）：重要。
1.概念：以持续性气流受限为特征（“阻塞”），病程呈慢性，气体进出肺
部受限。
（1）COPD 是一组以持续性气流受限为特征的肺部疾病（该疾病核心特征，
是单选题重要考点），气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可预防、可治疗，
但无法治愈。
（2）气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变。
2.病因：吸烟是最重要的环境发病因素。
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3.发病机制：吸烟→慢性支气管炎（气道慢性炎症）→肺气肿→COPD。
（1）长期吸烟，香烟中的尼古丁、焦油、一氧化碳等有毒有害物质可引发
气道慢性炎症，即慢性支气管炎（老慢支）。
（2）炎症会引发病理学中炎症的三大病理变化，即变质、渗出和增生，致
使气道狭窄，同时渗出物增多进一步加重狭窄。
（3）长期的炎症破坏气道弹性组织，使气道失去弹性。正常情况下，气体
平静呼吸时，尤其是呼气依赖肺本身的弹性回缩力（肺泡弹性回缩力），当肺泡
弹性被破坏，气体无法顺利呼出（类似弹簧的弹性被破坏后不会回缩），导致肺
气肿，最终发展为COPD。
【注意】
1.尽量在理解基础上记忆，并于课后巩固刷题。
2.需掌握以下考点：
（1）COPD 最主要病因是吸烟。
（2）疾病特征为持续性气流受限，且主要是呼气受限（肺泡弹性组织被破
坏，肺泡无法回缩→气体出不去→呼气受限）。
（3）疾病发展过程（了解）：长期吸烟引发慢性支气管炎（老慢支），进
而发展为肺气肿（肺泡内气体出不去），最终形成COPD。
（二）临床表现
1.症状：老年人+长期吸烟史+咳痰喘、气短或呼吸困难
2.体征：早期疾病无异常体征，后期出现肺气肿体征。
视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
部分患者呼吸变浅，频率增快。
触诊：双侧语颤减弱。
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叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：呼吸音减弱，呼气期延长。
3.临床分期
（1）急性加重期：短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量
增多，呈脓痰或黏液脓性痰，可伴发热等症状。
（2）稳定期。
【解析】临床表现：无特征。
1.症状：老年人+长期吸烟史+咳痰喘、气短或呼吸困难（咳痰喘不是关键，
咳痰喘伴有气短或呼吸困难才是关键）。
（1）多表现为长期吸烟的老年人出现长期咳痰、喘伴气短或呼吸困难。
（2）气短和呼吸困难是COPD 的标志性症状（了解即可），但并非特征症状，
因为众多呼吸系统疾病都会出现呼吸困难，不能仅依据气短、呼吸困难就判定为
COPD。
2.体征（多选题考点，需要背诵）：早期疾病无异常体征，后期出现肺气肿
体征（肺泡内部都是气体→肺泡被撑大）。
（1）视诊：胸廓前后径增大（增宽），肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，
称为桶状胸（如图左侧为正常人，右侧为患者，胸部被撑大→桶状胸）。部分患
者呼吸变浅，频率增快。
（2）触诊：双侧语颤减弱，因气体增多影响声音传导。
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（3）叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
①肺部正常叩诊音为清音，肺气肿时因肺泡内气体增多，叩诊呈过清音（需
注意与气胸的鼓音区分，气胸气体在胸膜腔（如图阴影处），而肺气肿气体在肺
泡内）。
②由于肺含气量增加，心脏被遮挡，心浊音界缩小；肝脏受下压，肝浊音界
下降（膈肌往下推）。
（4）听诊：呼吸音减弱（患者呼吸困难肯定会出现呼吸音减弱），呼气期
延长（患者明显呼气费力；呼气减弱较吸气减弱更为重要）。
3.临床分期：
（1）急性加重期：唯一考点，其最主要原因是感染，尤其是上呼吸道感染。
①COPD 患者对感染敏感，感染易导致患者呼吸困难加重，出现咳脓痰、严
重喘息、憋闷及缺氧等症状（若加重存在COPD 的患者，尽量不要出门，尤其是
冬天，因一旦感染就会导致病情加重）。
②短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓痰或黏
液脓性痰，可伴发热等症状。
（2）稳定期。
（三）辅助检查
1.肺功能检查（首选）
是判断持续气流受限的主要客观指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7
可确定为持续气流受限。
FEV1%预计值（患者肺功能FEV1 占预计值的百分比）是评估气流受限严重程
度分级的指标。
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肺总量、功能残气量和残气量增高，肺活量降低，表明肺过度充气。
2.X 线检查
可见肺纹理增粗、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间
隙增宽。
【解析】辅助检查：重点。
1.肺功能检查（首选）：确诊首选；是判断持续气流受限的主要客观指标。
（1）吸入支气管舒张剂后，若第1 秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量
（FVC）的比值（FEV1/FVC）仍小于70%（0.7），即可证明患者存在持续性气流
受限，此为COPD 诊断的金标准（已经给药了，正常应该不受限，但该患者仍然
受限，则提示COPD）。在单选题中，若出现此检查结果，可直接选择COPD。
2.FEV1%预计值（患者肺功能FEV1 占预计值的百分比）：评估气流受限严重
程度分级的指标，目前尚未考查过。
①使用第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1 占预计值的百分比）来
评价患者病情的严重程度。
②可通过“358”记忆法来判断：FEV1%预计值在80%以上为轻度；FEV1%预
计值在50%～80%为中度；FEV1%预计值在30%～50%为重度；FEV1%预计值在小于
30%为极重度。
③只有先确诊COPD，才能依据此指标评估患者病情严重程度。对于中度及
重度患者，一般推荐住院治疗，并根据药理学知识，给予具有强大抗炎功能的糖
皮质激素进行治疗。
3.生理学指标检查（多选题）：肺气肿→肺内气体多→一切指标都提示气体
多。
（1）肺总量（TLC）：因肺内气体增多，肺总量升高。
（2）功能残气量（FRC）：概念为平静呼气后肺内仍剩余的气体量。由于患
者呼气受限，气体呼出困难，导致肺内气体增多，功能残气量升高。
（3）残气量（RV）：指尽力呼气后，肺泡内仍剩余的气体量。
①功能残气量与残气量的区别在于，功能残气量是平静呼吸后肺内剩余气体
量，而残气量是用力呼气后肺内剩余气体量。
②无论正常呼吸还是用力呼吸，患者均存在气流受限，肺内剩余气体较多，
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故残气量升高。
（4）肺活量（VC）：因患者气流受限，肺活量降低（否则运动员都会患有
该疾病，因其肺活量高；正常指标一定是降低的）。
（5）总结：肺总量、功能残气量和残气量增高（肺内气体多，导致肺总量
和肺内剩余气体量多），肺活量降低，表明肺过度充气。
4.X 线检查（对确诊无意义，早期一切正常）：可见肺纹理增粗、紊乱，两
下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。
【注意】考点：
1.确诊金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV₁ /FVC 小于70%。
2.严重程度评估：采用FEV1 占预计值百分比评估病情严重程度。
3.生理学指标变化：了解肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）
升高，肺活量（VC）降低。
（四）治疗
1.药物治疗
（1）支气管扩张剂：如沙丁胺醇、茶碱类及抗胆碱能药物。
（2）糖皮质激素：对高风险患者，使用长期吸入糖皮质激素和长效β2肾上
腺素受体激动剂联合用药。
（3）祛痰药。
2.控制性氧疗
氧疗目标：PaO2≥60mmHg 和（或）使SaO2升至90%以上。
长期家庭氧疗（LTOT）指征为：
①PaO2≤55mmHg 或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。
②PaO255～60mmHg 或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多
症。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。
估算公式为：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。一般鼻导管给氧
的吸入氧浓度为28%～30%。
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慢性呼吸系统疾病：采取持续性低浓度低流量吸氧。
目的是防止高浓度氧解除了低氧对外周化学感受器的刺激，造成呼吸抑制。
【解析】治疗：
1.药物治疗：了解内容，考查频率较低。主要包括给予支气管扩张剂，以改
善呼吸顺畅程度；因存在气道慢性炎症，可使用激素；针对咳嗽咳痰症状，可给
予祛痰药，多为对症治疗。
（1）支气管扩张剂：如沙丁胺醇、茶碱类及抗胆碱能药物。
（2）糖皮质激素：对高风险患者，使用长期吸入糖皮质激素和长效β2肾上
腺素受体激动剂联合用药。
（3）祛痰药。
2.控制性氧疗（考点）：氧疗是COPD 最关键的治疗方式。
（1）氧疗目标（为什么要吸氧）：PaO2≥60mmHg（低于60mmHg 即为低氧血
症）和（或）使SaO2升至90%以上。
（2）长期家庭氧疗（LTOT）指征为：鉴于COPD 患者需长期吸氧，医院吸氧
费用较高且占用床位，可购置吸氧机在家自行吸氧（国产2000～3000 元，进口
可能上万元，但国产完全够用）。长期家庭氧疗的指征可自行了解，其考查频率
较低。
①PaO2≤55mmHg 或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。
②PaO255～60mmHg 或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多
症。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。
（3）吸氧方式（核心考点）：重点。
①慢性呼吸系统疾病如COPD 患者，吸氧需采取低浓度、低流量持续吸氧（重
点是低浓度、低流量），目的是防止高浓度氧解除了低氧对外周化学感受器的刺
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激，造成呼吸抑制（核心考点）。
②低浓度吸氧指将吸入氧浓度控制在比空气中氧浓度（约21%）略高的水平
（不能太高），一般为28%～30%（一般鼻导管给氧的吸入氧浓度为28%～30%，
如控制在29%）。
③估算公式（尚未考过；考点）：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。
如若要使吸入氧浓度达到29%，根据公式29=21+4×氧流量，可计算得出氧流量
应为2L/min。即当将氧流量表调至2L/min 时，患者吸入的氧浓度约为29%。
【注意】低浓度、低流量吸氧原因：复习生理学知识。
1.外周化学感受器包括颈动脉体和主动脉体，其对动脉血PaCO2升高、动脉
血氢离子升高以及动脉血PaO2降低（缺氧）均敏感。当这些情况发生时，外周
化学感受器兴奋，刺激呼吸中枢，使呼吸加快。
2.中枢化学感受器仅对动脉血PaCO2 及脑脊液中的氢离子敏感，动脉血中
PaO2低不能刺激中枢化学感受器。即外周化学感受器对三种情况敏感，中枢化学
感受器仅对高碳酸血症和氢离子增加这两种情况敏感。
3.长期缺氧时：中枢化学感受器对CO2产生适应。
（1）体内PaCO2增高，PaCO2既刺激中枢化学感受器也刺激外周化学感受器。
（2）然而，由于中枢化学感受器持续受到刺激，会产生适应现象（出现疲
劳），对呼吸的调节作用减弱（中枢传导存在中枢延搁，且易疲劳）。
（3）此时，主要依靠外周化学感受器刺激呼吸（外周化学感受器对缺氧特
别敏感→缺氧刺激外周）。若瞬间给予高浓度氧气，外周化学感受器因感知到充
足氧气，会停止对呼吸的刺激→转为抑制→造成呼吸抑制。
（4）这就如同长期接受帮助的人，当自身条件突然改善，便不再需要外界
帮助（外周同理）。
4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性缺氧性疾病患者，需采用低浓度、低流
量持续吸氧方式，以防止高浓度氧气解除外周化学感受器对呼吸的刺激，导致呼
吸抑制。
【注意】考点：
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1.病因、特征与发展过程。
2.临床表现、症状体征以及急性加重期最主要原因（感染）。
3.辅助检查（核心）。
4.治疗核心在于氧疗。
（五）并发症
1.慢性呼吸衰竭：Ⅱ型呼衰=COPD+Pa02＜60mmgH+PaCO2＞50mmgH，首选血气
分析
2.自发性气胸
原发性自发性气胸：瘦高体型青年人+活动后胸痛+呼吸困难+叩诊鼓音+首选
X 线继发性自发性气胸：COPD+活动后突发胸痛+呼吸困难+叩诊鼓音+首选X 线
3.慢性肺源性心脏病：COPD+右心衰
【解析】并发症：重要。
1.慢性呼吸衰竭（目前尚未考查，后续会讲解）：Ⅱ型呼衰=COPD+Pa02＜
60mmgH+PaCO2＞50mmgH，首选血气分析。
2.自发性气胸：COPD 有两种气胸（外科学、内科学均会考查，重点）类型。
（1）原发性自发性气胸：瘦高体型青年人+活动后胸痛+呼吸困难+叩诊鼓音
+首选X 线。
①指肺部本身无疾病的情况下（肺部本身没问题）突然发生的气胸，多见于
瘦高体型的青少年或青年人。例如，瘦高体型青少年（如190cm 身高，体重只有
52kg）在活动时突然出现胸痛、呼吸困难，叩诊呈鼓音，应考虑原发性自发性气
胸。
②首选检查为X 线。
（2）继发性自发性气胸：COPD+活动后突发胸痛+呼吸困难+叩诊鼓音+首选
X 线。
①继发于某些肺部疾病，COPD 是最常见病因。
②COPD 患者因肺气肿，肺泡内气体多，活动（呼吸非常剧烈）或喘息时肺
泡破裂，气体漏出导致气胸。
③COPD 患者突然出现胸痛、呼吸困难，叩诊鼓音，应考虑继发性自发性气
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胸。
④首选检查为X 线。
3.慢性肺源性心脏病（呼吸系统中最难的疾病）：COPD+右心衰。由肺部疾
病引发的心脏病，以右心衰为主，如COPD 出现右心衰（心肺循环不分家）。
【注意】气胸和肺心病均为考过的内容。
2021（单选题）患者，男，78 岁，“反复咳嗽、咳痰、气喘30 年，加重3
天”，以“慢性阻塞性肺病”急诊入院，患者意识模糊，呼吸急促，立即给予氧
疗，吸氧浓度应为（
）。
A.28%～30%
B.40%～50%
C.50%～60%
D.60%～70%
【解析】例.A 项：老年男性反复咳痰喘，加重3 天，以慢性阻塞性肺疾病
入院，患者意识模糊、呼吸急促，此时氧疗浓度应为28%～30%，采取低浓度低
流量氧疗，当选。【选A】
【注意】
1.就内科学单选题难度而言，通常不超纲。
2.补充：若呼吸系统疾病患者出现意识模糊，即神志障碍、神志异常，考虑
为肺性脑病（约定俗成的疾病，教材中未明确提及）。
（1）针对此类患者，确诊首选血气分析检查。
（2）例如，若题目改为询问该患者立即氧疗，其确诊首选检查不能再选
FEV1/FVC，而应选血气分析，因为此时已不仅是COPD，而是出现了严重的神志
抑制，即肺性脑病。
3.需注意，早期缺氧和CO2潴留会兴奋呼吸，晚期则会造成抑制。
4.COPD=老年人+长期吸烟+长期咳痰喘+呼吸困难、气短+肺气肿体征
+FVE1/FVC＜70%。
（1）对于老年有长期吸烟史患者，若出现典型咳痰、喘及呼吸困难症状。
（2）查体有肺气肿体征，通过“视触叩听”辅助诊断，且FEV1/FVC 小于
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70%，可确诊COPD。
考点2
支气管哮喘
（一）概述
支气管哮喘简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质
性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，多
变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道
重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨
发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。
COPD 的炎症细胞：中性粒细胞最主要
哮喘的炎症细胞：嗜酸性粒细胞最主要
【解析】支气管哮喘（重要）：简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高
反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素
呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道
结构的改变，即气道重构。
1.主要特征：哮喘的特征为气道慢性炎症且伴有气道高反应性。
（1）气道高反应性指哮喘患者的气道在接触如花粉、油漆、气体、羽毛等
物质时，会迅速收缩（非常敏感），而常人接触这些物质可能无反应。
（2）长期的气道炎症与高反应性最终会导致气道结构改变，即气道重构，
这三者构成哮喘的基本病理变化/病理特征（考点）。
2.临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨
发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。
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【注意】
1.哮喘病因尚未在考试中涉及，其病因是遗传因素与环境因素共同作用（考
点），导致患者气道呈现慢性炎症，具有气道高反应性特征。
2.COPD 存在气道炎症，但其由吸烟造成，而哮喘的炎症是遗传因素与环境
因素共同作用的结果（两者都是气道炎症，但导致炎症的方式不同）。从炎症细
胞角度看：单选题考点。
（1）COPD 以中性粒细胞为主。
（2）哮喘为过敏性疾病，以嗜酸性粒细胞（更主要）为主，同时还包含淋
巴细胞、单核细胞、气道上皮细胞等。
3.考点总结：哮喘病因、哮喘基本病理变化/三大病理特征（气道炎症、气
道高反应性、气道重构）、炎症细胞（哮喘与COPD 炎症细胞不同）。
（二）临床表现
1.症状
（1）典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重时伴有端坐呼
吸、发绀。在夜间及凌晨发作和加重是支气管哮喘的特征之一。
（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。
（3）哮喘持续状态：哮喘持续24 小时以上，治疗不易缓解者。
2.体征
（1）典型体征：发作时，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
（2）严重哮喘发作：哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，
是病情危重的表现。
【解析】临床表现：
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1.症状：
（1）典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重时伴有端坐呼
吸、发绀。在夜间及凌晨发作和加重是支气管哮喘的特征之一（夜间迷走神经张
力较高，患者心率较慢，气道相对收缩）。
（2）咳嗽变异性哮喘（CVA；较难）：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘，相
对较难诊断。如题目中患者反复咳嗽，则诊断时需关注患者年龄、咳嗽与过敏及
接触史的关系等病史信息，但该类型考查概率较低。
（3）哮喘持续状态：哮喘持续24 小时以上，治疗不易缓解者。
2.体征：和症状一致。
（1）典型体征：发作时，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
（2）严重哮喘发作（哮鸣音减弱的呼气性呼吸困难，很典型）：哮鸣音反
而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”（注意），是病情危重的表现。
（3）哮鸣音是气体冲击狭窄支气管壁产生的声音，如同风吹过山洞。严重
发作时，气道紧急收缩闭合，气体无法进入，便不再产生哮鸣音。因此，哮喘患
者哮鸣音减弱或消失并非病情好转，反而可能意味着病情加重。
【注意】
1.哮喘发作具有可自行缓解的特征（解题可用；呼气性呼吸困难除哮喘外很
少有可以自行缓解的，如COPD 为进行性加重、不可逆、无法治愈，不可自行缓
解；肺炎肺癌、肺结核、胸腔积液、呼吸衰竭等均不可自行缓解），当患者出现
长期反复突发的喘息且能自行缓解时，应考虑哮喘可能。
2.严重的哮喘发作会导致患者极度缺氧、呼吸困难，甚至呼吸骤停，危及生
命。
（三）辅助检查
1.痰液检查：痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。
2.肺功能检查
（1）支气管激发试验（BPT）：用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙
酰甲胆碱和组胺。如FEV1 下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。
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（2）支气管舒张试验（BDT）：用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气
管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。如吸入舒张剂20 分钟后测定FEV1 较用药前增
加≥12%，且绝对值增加≥200mL，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
（3）PEF（呼气流量峰值）及其变异率测定：哮喘发作时PEF 下降。PEF 平均每日
昼夜变异率＞10%，或PEF 周变异率＞20%，提示存在气道可逆性的改变。
3.血气分析
（1）呼吸性碱中毒：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气，
PaCO2也降低。
（2）呼吸性酸中毒：重症哮喘时，缺氧和CO2 潴留，PaCO2升高。
（3）合并代谢性酸中毒：缺氧明显时可出现。
4.特异性变应原检测
【解析】辅助检查：重要。
1.痰液检查：痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。鉴于哮喘炎症细胞以嗜酸性粒
细胞为主，痰液检查可辅助了解炎症细胞情况。
2.肺功能检查：重要。
（1）支气管激发试验（BPT；次选）：用于测定气道反应性。
①若无法进行支气管舒张试验，可次选支气管激发试验。
②常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺。
③通过吸入激发剂（如乙酰胆碱）诱发哮喘发作（类似钓鱼执法），如FEV1
下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。但因其具有一定危险性，
急性发作期患者绝对禁止进行（可能导致患者死亡），仅能在非发作的稳定期进
行。
（2）支气管舒张试验（BDT）：此为哮喘确诊的首选检查，用于测定气道的
可逆性改变。
①常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。
②吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇、特布他林等）20 分钟后，测定第1 秒
用力呼气容积（FEV1）。若用药后FEV1 较用药前增加≥12%，且绝对值增加＞
200mL，可判断患者存在哮喘（结果为阳性；给了支气管舒张剂后，患者明显好
转），提示存在可逆性的气道阻塞。
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（3）PEF（呼气流量峰值；了解）及其变异率测定：主要检查昼夜变率（或
昼夜差值）。
①哮喘患者因夜间迷走神经张力高，呼吸功能在夜间和凌晨相对较低，与正
常人的PEF 昼夜波动情况不同。通过观察PEF 昼夜变异情况，若变异明显（如夜
间较低），也可辅助诊断哮喘，但并非首选检查。
②哮喘发作时PEF 下降。PEF 平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF 周变异率
＞20%，提示存在气道可逆性的改变。
3.血气分析（重要）：哮喘不同阶段血气分析结果有所不同。
（1）呼吸性碱中毒：早期。
①患者因呼吸困难、过度通气，CO2排出增多，PaCO2降低，CO2作为酸性物
质减少，可导致碱中毒，pH 值升高，接近7.45～7.47。
②哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气，PaCO2也降低。
（2）呼吸性酸中毒：中期。
①患者呼吸肌疲劳（喘不动），CO2排出困难，PaCO2升高，出现呼吸性酸中
毒。
②重症哮喘时，缺氧和CO2潴留，PaCO2升高。
（3）合并代谢性酸中毒：晚期。
①由于无氧代谢产生乳酸（糖酵解→产生乳酸），最终可出现呼吸性酸中毒
合并代谢性酸中毒。
②缺氧明显时可出现。
4.特异性变应原检测。
【注意】单纯治疗代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒可带塑料袋，但哮喘患者不
可。
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（四）哮喘的治疗
1.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法
2.缓解哮喘发作的支气管舒张药物
（1）β2受体激动剂是急性发作的首选药：沙丁胺醇。
（2）茶碱类：氨茶碱。
（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。
3.抗炎药物
（1）激素类抗炎药：糖皮质激素（目前控制哮喘最有效的药物）。
（2）白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可
以舒张支气管平滑肌，如扎鲁司特、孟鲁司特。
4.预防哮喘的药物
色甘酸钠：稳定肥大细胞膜，用于哮喘的预防。
5.急性发作期的治疗
（1）轻度：吸入SABA（短效β2受体激动剂）。
（2）中度：雾化吸入SABA，也可联合静脉注射茶碱类；效果欠佳时可口服
激素。
（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA，尽早静脉应用激素。
当pH＜7.20 且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症
状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：
呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，意识改变（疑似肺性脑病）。
【解析】哮喘的治疗：主要是药物。
1.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。
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2.缓解哮喘发作的支气管舒张药物：
（1）β2受体激动剂是急性发作的首选药：沙丁胺醇。
（2）茶碱类：氨茶碱。
（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。
3.抗炎药物：
（1）激素类抗炎药：糖皮质激素（目前控制哮喘最有效的药物）。
（2）白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可
以舒张支气管平滑肌，如扎鲁司特、孟鲁司特。
4.预防哮喘的药物：色甘酸钠，稳定肥大细胞膜，用于哮喘的预防。
5.急性发作期的治疗：哮喘急性发作可分为轻度、中度、重度和危重度。轻
度患者能说完整句子（“我不行了快给我点药吧”）；中度患者只能说短语（“我……
不行了”）；重度患者一字一顿说话（“我……”）；危重度患者出现意识障碍，
甚至嗜睡、昏迷，无法说话。
（1）轻度：吸入SABA（短效β2受体激动剂；无论处于哪一级发作，均应
首选SABA）。
（2）中度：雾化吸入SABA，也可联合静脉注射茶碱类；效果欠佳时可口服
激素。
（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA，尽早静脉应用激素。
（4）若用药后无效，当pH 值小于7.2 且合并代谢性酸中毒时，为补碱指征
（遵循“宁酸勿碱”原则，酸性条件下氧解离曲线右移，有利于氧气释放，适当
偏酸环境可接受且有利于组织供氧，但pH 值过低会危及患者生命）。
6.经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械
通气治疗：
（1）其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，意识改变（疑似肺性
脑病）。
（2）呼吸系统疾病若出现神志障碍，即考虑肺性脑病。肺性脑病治疗最有
效的方式是机械通气（呼吸系统疾病最有效的方式为机械通气），可采用有创（如
气管插管）或无创（如面罩给氧）的方式。
20
【注意】针对基础薄弱且希望做对单选题的考生，需重点掌握如下几点：
1.哮喘发作时的首选药物：哮喘发作时，若未使用短效β 2 受体激动剂
（SABA），则一律首选此类药物，如沙丁胺醇、特布他林等（“沙特”）。2015
年、2016 年的题目中均涉及哮喘发作时首选此药。
2.最有效的药物：糖皮质激素。糖皮质激素具有强大的抗炎功能，是治疗哮
喘最有效的药物。需明确，首选药与最有效药的概念不同，两者均为考试重点，
应准确记忆，避免混淆（如去买房，首选的是500 万的房子，但目前最适合的是
50 平/25 万，因此首选和最有效是不矛盾的）。
3.哮喘药物分类（尽量掌握表格左边的缓解性药物）：哮喘药物分为缓解性
药物和控制性药物。
（1）缓解性药物（4+1；3 个短效+激素，外加一个新的CS-福莫特罗）：此
类药物可在哮喘发作时迅速缓解症状。包括：
①短效β2受体激动剂（SABA）：为哮喘发作时的首选药。
②短效抗胆碱药物（SAMA）：如异丙托溴铵。
③短效茶碱：茶碱能迅速扩张支气管，但副作用较大，静脉推注速度过快可
能导致患者心脏骤停死亡。
④全身用糖皮质激素：一般通过静脉或口服给药，住院患者多采用静脉给药。
⑤ICS-福莫特罗：ICS 为吸入性糖皮质激素，福莫特罗是长效β受体激动剂
（LABA）。虽福莫特罗通常属于长效控制药物，但与ICS 联合使用时，可有效缓
解症状，且疗效确切，是目前控制哮喘最常用的药物组合。因此，ICS-福莫特罗
也被列入缓解性药物范畴。
（2）控制型药物：日常使用控制发作，主要作用是控制气道炎症，预防哮
喘发作，一般为抗炎药物。
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【注意】治疗药物总结：
1.发作首选药：哮喘发作时，若未使用短效β2受体激动剂（SABA），首选
药物为沙丁胺醇、特布他林等SABA 类药物。
2.最有效药物：糖皮质激素（GC）是治疗哮喘最有效的药物。
3.最常用药物：考试若问哮喘治疗最常用药物，则为吸入性糖皮质激素（ICS）
联合福莫特罗，福莫特罗属于长效β受体激动剂（LABA）。
4.缓解性药物构成：缓解性药物为“4+1”模式。“4”指3 个短效药物（短
效β2受体激动剂SABA、短效抗胆碱药物SAMA、短效茶碱）加1 个全身用糖皮质
激素；“1”指ICS-福莫特罗联合用药，因其疗效确切，虽福莫特罗为长效控制
药物，但与ICS 联合可用于缓解症状，在各类考试中常被考查。
2016（单选题）治疗支气管哮喘急性发作的首选药物是（
）。
A.糖皮质激素
B.短效β2受体激动剂
C.长效β2受体激动剂
D.短效吸入型抗胆碱能药物
【解析】1.B 项：治疗支气管哮喘急性发作首选短效β2受体激动剂（SABA），
当选。【选B】
2020（单选题）患者，男，56 岁，因“接触汽油后突发喘息、气促5 小时”
就诊，既往病史不详。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。支气管舒张实
验：FEV1 变异率为13%，且绝对值增加230mL。该患者可能的诊断是（
）。
A.慢性支气管炎
B.支气管哮喘
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C.急性左心衰竭
D.变应性咳嗽
哮喘=过敏史（如过敏性鼻炎）/接触史+突发呼吸困难、喘息+双肺闻及哮鸣
音+支气管舒张试验阳性+首选β2受体激动剂
【解析】2.B 项：男性，56 岁，接触汽油后突发喘息、气促5 小时，查体双
肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，支气管舒张试验FEV1 增加≥12%（实际为13%）
且绝对值≥200mL（实际为230mL）。根据接触史及支气管舒张试验结果，可判
断为支气管哮喘，当选。【选B】
【注意】
1.哮喘=过敏史（如过敏性鼻炎）/接触史+突发呼吸困难、喘息+双肺闻及哮
鸣音+支气管舒张试验阳性+首选β2受体激动剂。
2.做题时需注意，哮喘患者常伴有过敏史或接触史，如接触油漆、花粉、毛
发、羽毛、冷空气等，发作时突发呼吸困难、喘息，听诊双肺可闻及哮鸣音，确
诊首选支气管舒张试验阳性，发作时首选SABA（短效β2受体激动剂）。
考点3
肺血栓栓塞症
（一）概述
肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，血栓主要来源于深静脉血栓形成。
【解析】概述：
1.肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，血栓主要来源于深静脉血栓形成。
2.常见于骨折、下肢手术、长期卧床（制动）的患者，包括妊娠女性、吸烟
患者以及老年人，老年人是独立的危险因素。
【注意】若对该部分内容遗忘，可复习病理学相关知识。
（二）临床表现
1.症状（三联征：呼吸困难、胸痛、胸痛，但见于不足20%的患者）
（1）呼吸困难：不明原因的呼吸困难和气促，为最常见的症状。
（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
23
（3）咯血：常为小量咯血，大咯血少见。
（4）晕厥：可为唯一或首发症状。
（5）烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
（6）咳嗽、心悸等。
2.体征
（1）呼吸系统体征：呼吸急促最常见。肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰
音。
（2）循环系统体征：心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休
克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
P2＞A2 常提示肺动脉高压，如肺栓塞、肺心病、二尖瓣狭窄、心衰、先天
性心脏病等。
【解析】临床表现：
1.症状（三联征：呼吸困难、胸痛、胸痛，但见于不足20%的患者；最后一
节课会进行总结）：
（1）呼吸困难：不明原因的呼吸困难和气促，为最常见的症状。
（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
（3）咯血：常为小量咯血，大咯血少见。
（4）晕厥：可为唯一或首发症状。
（5）烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
（6）咳嗽、心悸等。
2.体征：了解（轻度患者基本无异常，重度患者可出现循环衰竭从而死亡）。
（1）呼吸系统体征：呼吸急促最常见。早期患者呼吸急促，肺部可闻及哮
鸣音和（或）细湿啰音。由于肺栓塞导致肺部血管堵塞，影响血氧交换，从而出
24
现肺部异常表现。
（2）循环系统体征：心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休
克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
①正常情况下，右心血液经肺动脉射至肺部，再由肺部回到左心。
②肺栓塞时，肺动脉堵塞，右心血液射至肺部困难、右心后负荷增加，可导
致肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压。肺动脉若大面积堵塞，肺血无法
回到左心，会致使左心血量减少，进而出现血压下降、循环衰竭，严重时可导致
患者死亡，原因是左心无足够血液射出，引起脑供血不足、冠脉供血不足等。
③肺动脉高压一般提示P2＞A2（即肺动脉瓣区第二心音大于主动脉瓣区第
二心音），亢进可伴分裂，但此表现不具特异性，众多能导致肺动脉高压的心肺
疾病，如肺栓塞、肺心病、二尖瓣狭窄、心衰、先天性心脏病（儿科）等，均可
出现P2＞A2（只要患者出现肺内血多、血栓等，均可出现肺动脉高压，出现P2
＞A2）。
④做题时，若看到P2＞A2，可考虑心肺或呼吸循环系统疾病，但难以据此
精准定位具体疾病。
【注意】
1.静脉曲张和下肢静脉血栓：静脉曲张是由于静脉压力大、静脉薄、静脉血
液多，导致静脉弹性减退，体表可见（如浅表静脉曲张）；但静脉血栓浅表不可
见（但有时候会出现下肢红肿；深静脉）。
2.做题时不能仅依据“三联征”判断肺栓塞，很多题目中肺栓塞患者可能仅
出现呼吸困难、胸痛等其中2 个症状。部分患者还可能以晕厥为首发症状，例如
有年轻人长时间在网吧包宿上网，起身出门后突然晕倒猝死，尸检判断为肺栓塞
（而非冠心病、脑出血或低血糖等）。
（三）辅助检查
1.血浆D-二聚体：敏感性高而特异性差。急性肺血栓栓塞时升高，如果＜
500μg/L 可排除诊断。
2.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差
25
增大。
3.胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变等。
4.CT 肺动脉造影：是目前最常见的肺血栓栓塞症的确诊手段。
5.肺动脉造影：为有创检查，是诊断肺血栓栓塞症的经典方法。
通气血流灌注显像和MRPA：适用于妊娠期病人、对造影剂过敏病人、严重
肾功能不全者
【解析】辅助检查：重点。
1.血浆D-二聚体（D-dimar）：在肺栓塞筛查中具有重要意义；若血浆D-
二聚体小于500μg/L，可直接排除肺栓塞诊断，是肺栓塞筛查的首选指标。
（1）敏感性高而特异性差：
①敏感性高意味着疾病早期该指标易出现明显波动（特别高或特别低）。
②特异性差指很多疾病都可导致血浆D-二聚体改变，如心肌梗死（冠脉栓
塞）、脑梗死（脑栓塞）、肾梗死、脾梗死、感染、炎症、肿瘤等。
③不能仅依据其升高就判定为肺栓塞。
（2）急性肺血栓栓塞时升高，如果＜500μg/L 可排除诊断。
2.动脉血气分析（呼吸系统检查血气）：肺栓塞患者的血气分析会出现典型
变化。常表现为低氧血症、低碳酸血症（急性疾病，有时候二氧化碳的弥散没那
么快）、肺泡-动脉血氧分压差增大。
（1）正常情况下，肺泡表面布满毛细血管，肺栓塞时，血栓堵塞血管，导
致血管内血液减少。
（2）依据生理学中的通气血流比例（V/Q）原理，氧气通过弥散进入血液，
但因血管内血少，氧气难以弥散，使得肺泡内氧气积聚，而患者血中氧分压降低，
出现低氧血症。同时，患者呼吸急促，二氧化碳排出增多，导致低碳酸血症。
26
（3）由于肺泡内氧气含量高，而动脉血中氧含量低（氧气无法弥散），肺
泡-动脉血氧分压差增大。
（4）此部分内容常作为多选题考点，需注意是低碳酸血症而非高碳酸血症。
3.胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺组织继发改变等。
4.CT 肺动脉造影（CTPA）：微创检查。
（1）是目前最常见的肺血栓栓塞症的确诊手段，考试中常考查其缩写CTPA
（P 是肺的缩写，A 是动脉）。
（2）通过向体内注射一针造影剂，然后利用CT 对肺动脉进行检查。从CT
图像上看，若肺动脉血管出现充盈缺损，即血管中间部分血液少或不充盈（如血
管呈现较暗区域），则可确诊肺栓塞。
5.肺动脉造影：为有创检查，是诊断肺血栓栓塞症的经典方法。
（1）传统的肺动脉造影是一种微创检查，与CTPA 不同的是，其需要通过输
液持续注射造影剂。
（2）该方法严重并发症发生率较高，目前已基本不再使用，相应在考试中
考查概率也较低。
6.通气血流灌注显像和MRPA：适用于妊娠期病人、对造影剂过敏病人、严
重肾功能不全者。
【注意】CT 肺动脉造影（CTPA）和传统肺动脉造影均需使用造影剂。对于
27
妊娠期妇女、造影剂过敏者以及肾功能不佳，无法正常排出造影剂的患者，需选
择其他检查方法。
1.肺动脉磁共振造影（MRPA）：基于磁共振原理，利用氢原子在磁场中的共
振成像，无辐射且无需注射造影剂，但费用较高。
2.通气血流灌注显像（V/Q 显像）：可清晰地显示肺部的充盈缺损情况，适
用于上述特殊患者。
3.若考试涉及此类患者无法使用含造影剂检查的情况，应考虑这2 种检查方
法。
（四）治疗
1.治疗原则
溶栓治疗是最重要的治疗方法，抗凝是基础治疗方法，手术是补救治疗方法。
2.溶栓治疗
（1）溶栓时机：溶栓的时间窗一般定为14 天以内。
（2）常用药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。
【解析】治疗：了解。
1.治疗原则：溶栓治疗（处理肺部血栓）是最重要的治疗方法，抗凝是基础
治疗方法，手术是补救治疗方法。
2.抗凝治疗：使用药物防止血栓进一步形成与扩大。常用药物有肝素及低分
子肝素，低分子肝素并发症相对较少；华法林作为维生素K 的抑制剂，可拮抗维
生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，但起效较慢。
3.溶栓治疗：直接溶解血栓，恢复肺血管通畅。
（1）溶栓时机：溶栓的时间窗一般定为14 天以内。
（2）常用药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA；虽
副作用少，但价格昂贵，使用时无需深入了解其作用原理，只需明确其用于溶栓
即可）。
2017（单选题）患者，男，62 岁，因右侧髋部骨折入院手术治疗，起床活
动后突然出现呼吸困难，胸痛，气促，血气分析显示低氧、低碳酸血症，血D-
28
二聚体明显升高，心电图显示V1～V2 的T 波倒置，该患者最可能的疾病是（
）。
A.急性心肌梗死
B.主动脉夹层
C.肺血栓栓塞症
D.自发性气胸
肺栓塞=下肢静脉血栓病史+呼吸困难、胸痛、咯血+晕厥+D-二聚体升高+CTPA
【解析】例.男性，62 岁，因右侧髋部骨折入院手术（病史），起床活动后
突然出现呼吸困难、胸痛、气促。血气分析显示低氧血症、低碳酸血症，血浆
D-二聚体升高，心电图提示V1 到V2T 波倒置。选项中的4 种疾病都可能出现胸
痛伴呼吸困难症状，肺栓塞的题目一定要关注病史。
D 项：自发性气胸患者一般血浆D-二聚体不升高，因为其不存在血栓形成，
排除。
B 项：主动脉夹层多与高血压相关（血气分析一般不典型），胸痛表现为剧
烈的刀割样或撕裂样剧痛，且该患者无主动脉夹层典型的与高血压相关病史，同
时其血气分析也不如肺栓塞典型，排除。
A 项：急性心肌梗死无典型的血气分析，血D-二聚体明显升高，但在急性期，
心电图典型表现为ST 段弓背向上抬高（心电图一般考查比较少，除非是临床大
题；目前心律失常仅考过1 题），T 波高尖（除非稳定期才会出现倒置），而非
V1-V2T 波倒置，排除。
C 项：该患者有髋部骨折手术史，是下肢深静脉血栓形成的高危因素，结合
典型的呼吸困难、胸痛症状以及低氧血症、低碳酸血症的血气分析结果，符合肺
栓塞特点，当选。【选C】
【注意】总结：肺栓塞=下肢静脉血栓病史+呼吸困难、胸痛、咯血+晕厥+D-
二聚体升高+CTPA。
1.病因：最主要病因是下肢深静脉血栓，常由骨折、手术等因素诱发。
2.典型表现：以呼吸困难、胸痛、咯血为典型症状，其中呼吸困难、呼吸急
促最为常见。
3.筛查：血浆D-二聚体升高可作为筛查指标。
4.确诊：CT 肺动脉造影（CTPA），全称为螺旋CT 肺动脉造影，是确诊的重
要方法。
29
考点4
肺部感染性疾病
【注意】重点。
（一）概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。
1.解剖分类
（1）大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，之后累及整个肺
段、肺叶。致病菌多为肺炎链球菌。典型者表现为肺实质炎症。
（2）小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终
末细支气管及肺泡的炎症。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织。
2.病因分类
（1）细菌性肺炎（最常见）：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等所致肺炎。
（2）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体、衣原体等所致肺炎。
（3）病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。
3.患病环境分类
（1）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有
明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链
球菌、支原体、衣原体等。
（2）医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入
院48 小时后在医院内发生的肺炎。最常见的病原体为革兰阴性杆菌，以铜绿假
单胞菌多见。（无感染高危因素的最常见病原体为肺炎链球菌，有高危因素的最
常见病原体为金黄色葡萄球菌）我国常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞
菌、肺炎克雷伯杆菌等。
【解析】概述：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。
1.解剖分类：若对该部分遗忘，可回顾病理学相关内容。
（1）大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症（起始于肺泡），
之后累及整个肺段、肺叶。致病菌多为肺炎链球菌（SP）。典型者表现为肺实质
30
炎症，是以纤维素性为主的炎症。
（2）小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管（起
自细支气管）、终末细支气管及肺泡的炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌等化
脓性细菌，属于化脓性炎症。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。累及肺泡与支气管之间的间质区
域（肺泡和支气管等为实质），如肺泡壁、支气管壁等（肺泡外），也可累及血
管淋巴管及周围结缔组织。
2.病因分类：最常见的是细菌性肺炎，此外还包括非典型病原体（如军团菌、
支原体）所致肺炎以及病毒性肺炎等（近两年病毒性肺炎更多，但院内依然是细
菌性肺炎更多）。
（1）细菌性肺炎（最常见）：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等所致肺炎。
（2）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体、衣原体等所致肺炎。
（3）病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。
3.患病环境分类（概念需要理解；注意时间点和致病菌）：社区获得性肺炎
（CAP）与医院获得性肺炎（HAP）。
（1）社区获得性肺炎：
①是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感
染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。即只要是在院外感染肺实质炎症，无论发病
在入院前还是入院后（前提是潜伏期明确；有些潜伏期长、有些潜伏期短导致发
病时间可能在入院前或入院后），均属于社区获得性肺炎（重点看感染时间）。
②常见病原体为肺炎链球菌（最常见）、支原体、衣原体等。
（2）医院获得性肺炎：
①是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期（入院时是好好的），而于入院
31
48 小时后在医院内发生的肺炎。
②最常见的病原体为革兰阴性杆菌（教材已经改变，但部分老题目仍会考），
以铜绿假单胞菌多见（无感染高危因素的最常见病原体为肺炎链球菌，有高危因
素的最常见病原体为金黄色葡萄球菌）。我国常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜
绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等。
【注意】
1.考点：掌握社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的概念以及致病菌。
2.社区获得性肺炎最常见的致病菌为肺炎链球菌；医院获得性肺炎在我国常
见的致病菌为革兰阴性菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等，
尤其是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，在院内感染中较为常见。
32
【注意】肺炎汇总：对比学习。
1.肺炎链球菌肺炎：
（1）细菌特点（考点）：肺炎链球菌不产生毒素，因此不会引起组织坏死
与空洞（考过2 次；病理学和微生物学）。其致病机制是链球菌的荚膜对肺组织
的侵袭作用（重点考点）。
（2）临床特点：起病前常有淋雨、受凉、劳累、酗酒等前驱因素，随后突
发高热、寒战，伴有肺实变体征。
（3）痰液特点：典型痰液特点为铁锈色痰。
（4）影像学特点：如图所示。
①大面积实变影（最特征）：X 线表现为大面积的肺实质浸润影或实变影，
可累及整个肺大叶甚至肺叶。
②支气管充气征（比较特征）：在CT 影像的炎症阴影中，可见明显充气的
支气管，因气体在X 线和CT 中呈黑色，故支气管充气征表现为白茫茫炎症阴影
中的黑色的充气的肿胀的支气管影像。
33
③假性空洞：大叶性肺炎分为4 个时期，在溶解消散期（第4 期），由于灰
色肝变期（第3 期）中性粒细胞释放大量纤维素溶解肺表面纤维素，形成吸收圈，
看似空洞，但并非真正的肺组织坏死空洞，此为假性空洞。目前尚未考查。
（5）确诊方法：通过痰细菌学检查，如痰培养加药敏试验确诊（4 个肺炎
均是）。
（6）治疗：针对肺炎链球菌，首选青霉素。对于草绿色链球菌、溶血性链
球菌等革兰阳性链球菌，青霉素同样是首选药物。
2.葡萄球菌肺炎：
（1）细菌特点：主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其可释放多种酶及毒素，
直接溶解破坏肺组织。该菌所致肺炎多见于免疫力较差的儿童和老人。
（2）临床特点（典型表现）：起病急骤，表现为高热、寒战，伴有肺实变，
全身中毒症状明显，如高热、寒战、乏力、肌肉酸痛等（如新冠肺炎的时候感觉
全身酸痛）。
（3）痰液特点：典型表现为脓血痰，即脓痰带血（金葡菌）。
（4）影像学特点：因金葡菌释放的酶和毒素导致肺组织溶解坏死，形成空
洞，影像学上可见液气囊腔（非常特征），即如图空洞（周边存在白色炎症阴影）
中间存在一条线，上面为气体（气体密度低），下外渗出（脓液），即液气平面。
（5）治疗（重点）：金黄色葡萄球菌可释放青霉素酶，该酶能分解青霉素，
使青霉素失去作用。因此，治疗需使用耐青霉素酶的半合成青霉素，首选药物为
苯唑西林，也可选用萘夫西林，其中苯唑西林考查频率相对较高。
34
3.肺炎克雷伯杆菌肺炎：只考查过1 次。
（1）细菌特点：肺炎克雷伯杆菌是院内感染常见的革兰阴性杆菌（革兰阴
性杆菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）。
（2）临床特点：与肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎类似，起病急，有高热、
寒战及肺实变表现。
（3）痰液特点：典型痰液特点为砖红色胶冻样痰，痰液浓稠（类似果冻）。
（4）影像学特点：X 线表现为叶间隙下坠（记住）。因肺炎克雷伯杆菌产
生的脓液浓稠且比重较大，会压迫肺叶间的间隙，使其位置下坠。
（5）治疗：虽无严格意义上的首选药，但常用氨基糖苷类药物，如庆大霉
素、妥布霉素（目前应用更多）等。
①需注意，庆大霉素对肾脏损伤较大，肾功能不全患者禁用。目前临床使用
妥布霉素相对较多。
②由于是革兰阴性菌感染，氨基糖苷类药物通常需联合三代头孢菌素，如头
孢曲松、头孢噻肟等进行治疗。
35
【注意】
1.支原体肺炎：重点为支原体肺炎，两者本质均为间质性肺炎（肺泡壁、支
气管壁和支气管周围的结缔组织）。
（1）临床特点（掌握）：多见于儿童和青少年，也可见于老年人。起病较
缓，以低热为主，体温一般在38℃左右，可持续一周至十天左右（反复低热）。
最典型的表现为反复、持久的阵发性剧烈咳嗽，多为刺激性干咳，无明显咳痰（无
痰、无肺实变、无高热寒战等表现）。
（2）影像学特点（无特征性）：X 线表现多样，以双下肺多见，可呈现浸
润性、云雾状、斑片状、结节状等多种形态。
（3）确诊方法（重点掌握）：若检测到支原体IgM 抗体，可作为确诊依据，
此为金标准。冷凝集试验也可提示支原体感染，是常用检查方法，但不考查具体
操作。
（4）治疗（掌握）：首选大环内酯类药物，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉
素等。因红霉素对胃黏膜刺激较大，建议避免空腹服用，目前阿奇霉素临床应用
相对较多。
2.病毒性肺炎：对比支原体肺炎。
（1）临床特点：作为间质性肺炎，与支原体肺炎表现相反，起病急，高热、
寒战，全身症状突出（如新冠病毒感染），如浑身高热、全身酸痛、骨头酸痛、
厌食等。
（2）影像学特点（不要求掌握）：X 线表现为双肺磨玻璃样改变，但此表
现不具特异性。病情严重时，可出现双肺实变（“白肺”）。
（3）确诊方法：检测出病毒IgM 抗体可确诊。病毒感染时，血常规一般显
示中性粒细胞不升高，主要是淋巴细胞和单核细胞增多。
（4）治疗（了解）：目前尚无针对特定病毒的特效药物（如没有针对甲乙
肝炎病毒或者呼吸道合胞包病毒的药物），主要采取对症支持治疗，使用广谱抗
病毒药物，依靠患者自身免疫力恢复痊愈。
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【注意】在肺炎相关内容中，重点讲解3 种细菌性肺炎，即葡萄球菌肺炎、
肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎，以及一种间质性肺炎（支原体肺炎）。
同时提及病毒性肺炎也属于间质性肺炎，但其病情严重时，不仅累及肺泡壁和支
气管，还可发展为实质性肺炎（浸润到肺泡内），出现肺实变。
2019（单选题）患者，男，25 岁。雨中踢足球后出现寒战高热。胸痛及咳
铁锈色痰7 天，X 片显示右肺中叶大片实变影，最可能的诊断是（
）。
A.大叶性肺炎
B.小叶性肺炎
C.肺脓肿
D.肺结核
【解析】1.A 项：雨中踢足球后出现高热、寒战、铁锈色痰，据此可判断为
大叶性肺炎，当选。【选A】
2020（单选题）患者，女，76 岁，有慢性支气管炎病史10 年，居住在老年
护理院；一周前开始出现咳嗽、咳脓痰、发热症状；胸片示双肺斑片状渗出影。
痰液细菌培养示流感嗜血杆菌。其属于（
）。
A.医院获得性肺炎
B.社区获得性肺炎
C.肺结核
D.急性支气管炎
【解析】2.女性，76 岁，有慢性支气管炎病史10 年，居住在老年护理院（争
议点），一周前出现咳嗽、脓痰、发热，胸片提示双肺斑片状阴影，已知是流感
嗜血杆菌感染。
A 项：养老院可能不具备医疗性质，但老年护理院通常是医养结合模式，具
备医疗设备且有众多患病老人，应定性为医院环境，所以该病例应考虑为医院获
得性肺炎，当选。【选A】
【注意】这道题的选项争议主要在A 和B 之间，C 和D 可直接排除，由此可
见单选题的难度特点。
考点5
支气管扩张症
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【注意】支气管扩张（比较少见）：截至目前仅考了3 道题。
1.支气管扩张病因：反复感染，感染导致炎症渗出，甚至化脓，进而引起反
复阻塞。支气管在反复感染与阻塞的作用下被破坏，最终形成永久性、不可逆的
扩张。
2.过去，百日咳是引发支气管扩张的常见病因（病史），儿童时期患百日咳，
气道反复受损，到中青年时期易发展为支气管扩张。但随着百白破疫苗的普及，
百日咳发病率降低，支气管扩张的发病也随之减少。
（一）临床表现
1.症状
（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰：与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位
分泌物积聚，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰，痰液静置分层。
（2）反复咯血：50%～70%患者有程度不等的咯血。部分患者以反复咯血为
唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气
管。
（3）反复肺部感染：特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。
（4）慢性感染中毒症状：如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消
瘦、贫血等。
（5）好发部位：左下叶和舌叶支气管。
2.体征
早期可无异常肺部体征。病变重或继发感染后可闻及下胸部、背部固定而持
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久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者有杵状指（趾）。
【解析】临床表现：病程较长，短则几年，长则几十年（掌握精髓，即病程
长）。
1.症状：若患者长期出现咳嗽、咳脓痰及咯血症状，应考虑支气管扩张（长
期，可能一两年、两三年，甚至十几二十年；病程甚至比肺癌都长；有些患者可
能从小都开始）。部分患者每日咯血量少则几十毫升，多则几百毫升（几年、十
几年甚至几十年，每天都咯血）。此外，部分患者可能以反复咯血为唯一症状，
称为干性支气管扩张。
（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰：与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位
分泌物积聚，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰，痰液静置分层。
（2）反复咯血：50%～70%患者有程度不等的咯血。部分患者以反复咯血为
唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气
管。
（3）反复肺部感染：特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。
（4）慢性感染中毒症状：如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消
瘦、贫血等。
（5）好发部位（很细、很窄的部位好发，其更容易阻塞；后续会总结）：
左下叶（很细、很窄，且左下有心脏）和舌叶支气管（很细、很窄）。
2.体征（重点）：早期可无异常肺部体征。病变重或继发感染后可闻及下胸
部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者有杵
状指（趾）。
（1）固定持久的局限性粗湿啰音（重点；病程长，一年两年甚至多年都是
同一部位的粗湿啰音，位置固定不变；反复感染和渗出导致）：患者下胸部、背
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部常可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，该部位即为支气管扩张处。与肺癌体
征不同，肺癌一般因肿瘤堵塞气道，多表现为局限性哮鸣音，而支气管扩张因感
染存在，为粗湿啰音。
（2）杵状指：部分患者会出现杵状指，其机制复杂尚未明确。杵状指表现
为末端指关节膨大，可见于多种慢性疾病，如慢性缺氧性、慢性炎症性疾病以及
肿瘤等，并非支气管扩张的特异性体征。
【注意】
1.痰液特点：痰液静止后可分为4 层，了解即可。
2.了解病因，掌握临床表现（长期、反复的咳嗽、咳脓痰及咯血症状）；体
征为重点。
（二）检查
1.胸片
“双轨征”为柱状扩张的典型X 线表现；卷发样阴影为支气管囊状扩张的典
型X 线表现。
2.支气管造影
患者出现咯血时，禁止使用。
3.高分辨率CT（HRCT）
能显示肺内细微结构，基本取代支气管造影，成为确诊支气管扩张的首选检
查方法。
40
【解析】检查：重点，但尚未考过。
1.胸片：
（1）“双轨征”为柱状扩张的典型X 线表现（提示柱状扩张；形态类似轨
道）；卷发样阴影（或葡萄串样阴影，提示囊状扩张）为支气管囊状扩张的典型
X 线表现。
（2）X 线胸片可作为筛查手段，用于初步观察病变部位及扩张程度。
2.支气管造影：患者出现咯血时，禁止使用。
3.高分辨率CT（HRCT；注意不要和CT 混，英文需要知道）：能显示肺内细
微结构，基本取代支气管造影，成为确诊支气管扩张的首选检查方法。
【注意】筛查为X 线，如先通过胸片X 线看一下具体部位和扩张程度，非常
严重的患者（或已经很明确的患者）则建议拍HRCT（其价格相对较高且辐射剂
量较大）。
（三）治疗
1.治疗基础疾病。
2.控制感染：出现急性感染征象时，需应用抗感染药物。
3.改善气流受限：支气管舒张剂。
4.清除气道分泌物：物理排痰和化痰药物。物理排痰：体位引流，一般头低
臀部抬高。
5.咯血的治疗：若咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云
南白药；若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明；若出血量大，经内
科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
6.病变局限者可行手术切除；多发、广泛病变者可行支气管动脉栓塞术。
【解析】治疗（考点）：支气管扩张在考试中考查较多的是治疗部分。
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1.治疗基础疾病：针对引发支气管扩张的基础病因进行治疗。
2.控制感染（出现急性感染征象时，需应用抗感染药物）：并非每日使用抗
生素，仅在出现急性感染征象，如突然发热、脓痰增多、全身症状加重时，才进
行抗感染治疗，以防长期用药导致耐药。
3.改善气流受限：支气管舒张剂（采取相应措施改善气流受限情况）。
4.清除气道分泌物（排痰）：因患者存在脓痰、咯血，需及时排痰，防止窒
息。
（1）物理排痰和化痰药物。
（2）物理排痰利用重力作用→体位引流，一般头低臀部抬高，促进痰液排
出。
（3）也可结合物理吸痰及使用化痰药等对症治疗手段。
5.咯血的治疗（关键）：咯血尤其是中等量及大量咯血的治疗是关键。突然
咯血会导致窒息，大量咯血易引发休克，危及生命。
（1）若咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。
（2）若出血量中等，可首选静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明。
（3）若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。
6.病变局限者可行手术切除（手术或介入）；多发、广泛病变者可行支气管
动脉栓塞术。
（1）对于病变局限的患者，可直接手术切除扩张部位（根除）。
（2）若病变范围大，无法全切一侧肺时，可采用介入治疗，即支气管动脉
栓塞，但此部分在考试中考查可能性较低，了解。
【注意】
1.垂体后叶素可迅速收缩内脏小血管，达到止血效果。但高血压、冠心病及
妊娠期患者禁用，因其可使高血压患者小动脉痉挛，血压升高，诱发恶性高血压；
使冠心病患者冠脉小血管收缩，影响心肌供血；使妊娠期子宫螺旋小动脉收缩，
导致胎儿宫内缺氧、窘迫等不良后果。
2.酚妥拉明也可用于咯血治疗，其机制与垂体后叶素不同。
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【注意】
1.支气管扩张的临床表现需熟悉，其典型特征为病程长，长期咳嗽、咳脓痰
伴咯血，痰液可分四层，部分患者可伴有杵状指。
2.体征：下肺固定而持久的局限性粗湿啰音、杵状指。
3.检查较为重要：以高分辨CT（HRCT）为确诊首选方法。
4.治疗较为重要：咯血治疗尤其是中等量及大量咯血的治疗为重点，掌握首
选药物（首选酚妥拉明和垂体后叶素）及相关禁忌情况。
2015（单选题）王女士，29 岁。患支气管扩张10 年，咳嗽，咳脓性痰，痰
量50mL/d。下列治疗措施中不正确的是（
）。
A.体位引流
B.加强营养
C.长期应用抗生素
D.给予雾化吸入祛痰
支气管扩张=病程长+咳嗽、咯血、脓痰（4 层）+杵状指+HRCT+咯血用垂体
后叶素
【解析】例.选非题。女性，29 岁，支气管扩张病史10 年，每日咳痰量50mL。
A 项：体位引流排痰，无论是物理排痰还是药物排痰，均为合理措施，排除。
B 项：加强营养，对于长期慢性病患者是必要的，排除。
C 项：长期使用抗生素错误，仅在急性感染时使用抗生素（不能10 年每天
都给予抗生素，易产生耐药性，也对经济有很大影响），当选。
D 项：给予化痰药属于合理治疗，排除。【选C】
【注意】此类题目多考查治疗相关知识点，大咯血比较危险。
考点6
慢性肺源性心脏病
【注意】慢性肺源性心脏病是本次讲解中较难的疾病，虽考频较低（截至目
前考过3 道题，包括2 道选择题和1 道2019 年临床大题），但全是考点。
（一）病因
43
以COPD 最多见。
（二）发病机制
缺氧（最重要，COPD 所致肺动脉高压最主要是由低氧血症所致）、高碳酸
血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛→肺动脉高压→右心室扩大和右心衰
竭。
【解析】
1.病因：慢性肺源性心脏病（简称“肺心病”）由慢性肺部疾病引发心脏病，
最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病（COPD；肺源性疾病或心源性疾病为其常见的
病因），此为单选题考点。
2.发病机制：
（1）缺氧（最重要，COPD 所致肺动脉高压最主要是由低氧血症所致）、高
碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛→肺动脉高压→右心室扩大和右心
衰竭。
（2）以COPD 为例阐述其引发肺心病的机制：
①COPD 患者长期处于缺氧及高碳酸血症、（CO2）潴留状态。
②肺动脉对缺氧极为敏感，缺氧时肺动脉收缩，血管收缩导致血压升高，进
而引发肺动脉高压，此时可出现P2＞A2（肺动脉瓣区第二心音大于主动脉瓣区
44
第二心音）。
③由于肺动脉是右心室的后负荷（右心室需要从肺动脉瓣射血至肺动脉中），
肺动脉高压使右心室射血遇到较大阻力，右心室后负荷增大，长期作用下最终导
致右心肥大，进而发展为右心衰竭。
④缺氧是引起肺动脉收缩、肺动脉高压的最主要因素（考点）。
【注意】过程一般不考，考点为病因（COPD）和缺氧。
（三）临床表现
1.肺、心功能代偿期
（1）症状：咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、心悸、乏力、劳动耐力下降等。
（2）体征：P2＞A2；剑突下心脏搏动增强或三尖瓣区收缩期杂音（提示有
右心室肥厚）；颈静脉充盈甚至怒张、肝界下移。
2.肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭：
①症状：呼吸困难加重，夜间为甚，甚至出现肺性脑病表现。
②体征：发绀明显、颅内压升高、腱反射减弱或消失、出现病理反射；皮肤
潮红、多汗。
（2）右心衰竭：
①症状：明显气促，心悸、食欲缺乏、恶心、腹胀等。
②体征：发绀明显，心率增快，出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，
45
甚至出现舒张期杂音；肝大且有压痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢
水肿。
【解析】临床表现：难点；既有肺的表现（常见为COPD），也有心（右心）
的表现。
1.肺、心功能代偿期：
（1）肺的表现：主要为COPD 相关症状，如咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难（COPD），
以及肝界下移（肺气肿表现）。
（2）心的表现：代偿期主要为右心肥大相关表现，包括心悸、乏力、劳动
耐量下降，P2＞A2 提示肺动脉高压进而导致右心肥大，剑突下搏动增强（因右
心位于整个心脏前方，右心肥大时剑突下搏动明显），三尖瓣区出现收缩期杂音，
颈静脉充盈、怒张。
2.肺、心功能失代偿期：掌握。
（1）呼吸衰竭：
①症状：呼吸困难加重，夜间为甚，严重可出现肺性脑病表现（患者出现神
志障碍）。
②体征：CO2潴留相关症状。
a.发绀明显、颅内压升高、腱反射减弱或消失、出现病理反射、皮肤潮红多
汗（提示皮肤血管扩张）、球结膜水肿（眼睛结膜血管扩张）等。
b.脑血管扩张导致颅内压升高，对神经系统产生抑制作用，同时引起外周皮
肤等部位血管扩张。
（2）右心衰竭：
①症状：明显气促，心悸、食欲缺乏、恶心、腹胀等。
②体征：发绀明显，心率增快，出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音、
剑突下心尖搏动外，甚至出现舒张期杂音；右心衰竭导致体循环淤血，会出现肝
脏淤血、肿大且有压痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最具特征性的表现，
一旦出现该体征，可直接诊断为右心衰竭），下肢静脉淤血、下肢水肿。
【注意】
1.三尖瓣区出现收缩期杂音：
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（1）三尖瓣位于右心，正常情况下，右心大小适中，三尖瓣结构正常，能
正常关闭（左心房与左心室之间为二尖瓣，右心房与右心室之间为三尖瓣）。当
右心发生肥大时，右心腔扩大，但三尖瓣本身无病变，大小未改变。此时，就如
同房子变大（右心腔扩大），但门框（三尖瓣）尺寸未变，导致门关不上。
（2）在心脏收缩期，右心室收缩，血液本应泵入肺动脉，但由于三尖瓣无
法完全关闭，部分血液会反流回右心房，从而产生三尖瓣区收缩期杂音。
2.总结：
（1）失代偿期独有的表现有5 个，分别为呼吸衰竭（包含肺性脑病及CO2
潴留相关表现）、舒张期杂音（代偿期存在收缩期杂音）、肝脏肿大压痛、肝颈
静脉反流征阳性、下肢淤血水肿。
（2）其他如呼吸困难、气促、收缩期杂音等表现，在代偿期和失代偿期均
可出现。
（3）此部分内容可以以多选题形式考查，需准确记忆失代偿期独有的5 个
表现。
（四）辅助检查
1.X 线检查
肺动脉高压征象：
①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，或动态观察其增宽＞2mm，或右下肺动
脉横径与气管横径比值≥1.07；
②肺动脉段高度≥3mm 或明显突出；
③中心肺动脉扩张，外周分支纤细，形成“残根”征；
④圆锥部高度≥7mm 或显著凸出；
⑤右心室增大，心尖上翘。
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2.心电图检查：电轴右偏，额面平均电轴≥+90°；重度顺钟向转位；肺型
P 波等。
3.超声心动图：明确诊断最有价值的检查。
【解析】辅助检查：2023 年考查过多选题。
1.X 线检查：只能看到肺动脉高压（P2＞A2），但X 线不能确诊肺心病，仅
可提示肺动脉高压及右心相关改变。需记忆以下X 线表现要点（肺动脉高压征象；
多选题考点）。
（1）右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，或动态观察其增宽＞2mm，或右下肺
动脉横径与气管横径比值≥1.07，表明肺动脉增粗，间接佐证肺动脉高压，进而
可能提示肺心病。
（2）肺动脉段（即图中“b”所指部位；增厚或增宽）高度≥3mm 或明显突
出。
（3）中心肺动脉主干因肺动脉高压而明显增粗，但其周边分支血管却非常
纤细，形似残根，形成“残根”征（类似树根）。
（4）圆锥部（右心发出肺动脉起始部位）高度≥7mm 或显著凸出（此点考
查相对较少）。
（5）右心室增大，心尖（图中“c”所指）上翘。
（6）心尖或心脏向左移位，提示右心肥大；心尖向左下移位，则提示左心
肥大（向右一般是提示右心房、背面问题）。
2.心电图检查（记住结论）：电轴右偏，额面平均电轴≥+90°；重度顺钟
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向转位；肺型P 波等均提示肺心病。
3.超声心动图：明确诊断最有价值的检查（确诊）。
【注意】
1.复习此部分辅助检查内容时，结合相关示意图（标注如小a、小b、小c
等部位）及“残根”征概念，有助于熟悉并记忆这些X 线表现，以应对多选题考
查。
2.总结：
（1）心电图检查：
①心电图检查对于慢性肺源性心脏病有特定表现，如电轴偏右，额面平均电
轴约90°，或出现顺钟向转位、肺性P 波等，这些表现均提示可能为肺心病。
肺性P 波的特征为P 波变得高尖，甚至可能出现双峰改变。
②无需深入探究其机制，考试时见到这些特征即可考虑肺心病。
③但需注意，X 线和心电图等相关内容均为提示，但并非确诊。
（2）确诊检查：确诊慢性肺源性心脏病首选超声心动图。
（五）治疗
1.控制感染：是急性加重期的关键治疗。
2.氧疗：采用低浓度、低流量持续给氧。
3.控制心力衰竭：可使用利尿药、正性肌力药（洋地黄需在感染控制后使用）、
扩血管药等
【解析】治疗：慢性肺源性心脏病常由COPD 发展而来，表现为COPD 合并右
心衰竭。
1.控制感染：在急性加重期，感染是导致COPD 和心衰加重的关键因素，因
此最关键的治疗措施是控制感染。控制感染后，COPD 引起的呼吸困难症状可减
轻，心衰情况也能得到改善。
2.氧疗：采用低浓度、低流量持续给氧（针对肺部COPD）。
3.控制心力衰竭（针对右心衰竭，心衰内容后续会讲解）：可使用利尿药、
正性肌力药（洋地黄需在感染控制后使用）、扩血管药等。
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【注意】考点：病因、机制、临床表现（代偿期和失代偿期）、辅助检查（X
线变化、心电图变化、确诊超声心动图，其中心电图变化无需掌握机制）、治疗
（控制感染）。
2023（多选题）患者，男，70 岁。诊断为慢性肺源性心脏病，其X 线胸片
表现正确的有（
）。
A.右下肺动脉干扩张，其横径15mm
B.右下肺动脉干横径与气管横径比1.07
C.中央肺动脉扩张，形成残根征
D.心脏向左下扩大
慢性肺源性心脏病=COPD+右心肥大/右心衰+确诊超声心动图
【解析】例.A、B 项：右下肺动脉干扩张，符合≥15mm 或与气管之比＞1.07，
当选。C 项：中央肺动脉扩张形成残根征，即中央粗、周边细（如图b 为肺动脉
瓣，c 为心尖上翘），当选。D 项：心脏向左下扩大提示左心肥大，与慢性肺源
性心脏病（主要是右心改变）不符，排除。【选ABC】
考点7
肺结核
（一）病因
结核病的病原菌为结核分枝杆菌，又称抗酸杆菌，对紫外线敏感，对碱、酸、
干燥、寒冷抵抗力强。
（二）临床表现
1.症状
（1）全身症状：起病缓慢，午后潮热，盗汗，乏力，食欲不振，体重下降
50
等。
（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰和咯血，咳嗽以干咳为主，有空洞形成时，
痰量增多。
2.体征
渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征
【解析】肺结核：肺结核在病理学中考查较多，内科学方面约考过2 道题，
多为诊断相关题目。
1.病因：结核病的病原菌为结核分枝杆菌，又称抗酸杆菌，对紫外线敏感，
对碱、酸、干燥、寒冷抵抗力强。
2.临床表现：无论何种结核，通常都有全身表现（典型的结核表现），即低
热、乏力、盗汗、消瘦、厌食等。肺结核在此基础上，伴有呼吸系统症状，如咳
嗽、咳痰、咯血。若为肠结核，除全身症状外，还伴有消化系统表现；肾结核则
伴有泌尿系统症状，如尿频、尿急、尿痛等（肾结核尚未考查过）。
（1）症状：
①全身症状：起病缓慢，午后潮热，盗汗，乏力，食欲不振，体重下降等。
②呼吸系统症状：咳嗽、咳痰和咯血，咳嗽以干咳为主，有空洞形成时，痰
量增多。
（2）体征：渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征。
【注意】常通过结核的典型表现进行初步判断。
（三）辅助检查
1.胸部X 线：肺结核常规首选方法。病变多发生在上叶尖后段和下叶背段、
51
后基底段。
2.痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核病的主要方法。
（1）痰涂片检查（抗酸染色）：是简单、快速、易行和可靠的方法。
痰涂片（+）叫涂阳，提示开放性肺结核→传染性强
（2）结核分枝杆菌培养：结核病诊断的“金标准”。
痰培养（+）叫菌阳，提示活动性肺结核→繁殖性强，临床表现明显
【解析】辅助检查：
1.胸部X 线（筛查手段；具体部位无需单独记忆，后续将与其他相关内容对
比总结）：肺结核常规首选方法。病变多发生在上叶尖后段和下叶背段、后基底
段。
2.痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核病的主要方法（重点）。
（1）痰涂片检查（抗酸染色；确诊肺结核的首选方法）：是简单、快速、
易行和可靠的方法。痰涂片（+）叫涂阳（选择性记忆），提示开放性肺结核→
传染性强。
（2）结核分枝杆菌培养：结核病诊断的“金标准”（但非首选）。
①痰培养（+）叫菌阳（选择性记忆），提示活动性肺结核（结核杆菌正在
繁殖）→繁殖性强，临床表现明显（传染性不一定强，因为痰中结核杆菌数量可
能较少）。
②但由于培养结核杆菌至少需要2～8 周时间（患者可能已经给痊愈），耗
时较长，故不作为首选。
（四）诊断
1.原发型肺结核
多见于少年儿童，好发部位为上叶下部或下叶上部靠近胸膜处。X 线胸片为
哑铃型阴影，表现为原发综合征，即原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。
原发性肺结核（上叶下部、下叶上部）
继发性肺结核（上叶尖后段、下叶背段、后基底段）
支气管扩张（左下叶、舌叶支气管）
52
2.血行播散型肺结核
（1）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）：多见于婴幼儿和青少
年，成人少见。起病急，持续高热，全身中毒症状重。X 线胸片可发现分布全肺
（从肺尖到肺底）大小、密度、分布均匀的粟粒状结节阴影。
（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核：好发于成人。起病较缓，症状较轻。
X 线胸片示双上、中肺野有大小、密度、分布三不均匀的粟粒状或结节状阴影。
3.继发型肺结核
（1）浸润性肺结核：病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片
状或斑点状阴影，可融合和形成空洞，是最常见的继发型肺结核。
（2）空洞性肺结核：形成多个空腔的虫蚀样空洞，或伴有周围浸润病变的
薄壁空洞。空洞性肺结核病人痰中经常排菌。
（3）结核球：结核球内有钙化病灶或液化坏死形成空洞，多数结核球有卫
星灶。
（4）干酪性肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝
杆菌感染的病人，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进
入肺内而发生。
（5）纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，可出现纤维厚壁空洞和
纤维增生，呈垂柳样改变，患侧肺组织收缩，纵隔移向患侧，传染性强。
53
【解析】诊断：考点。
1.原发型肺结核（是儿童最常见的肺结核类型，好发部位无需记忆）：多见
于少年儿童（考点），好发部位为上叶下部或下叶上部靠近胸膜处。X 线胸片为
哑铃型阴影（考点），表现为原发综合征（考点），即原发病灶、引流淋巴管炎
和肺门淋巴结肿大（原发病灶通过引流淋巴管炎汇聚到肺门淋巴结，导致肺门淋
巴结肿大）。发病部位如下（目前尚未考过）：
（1）原发性肺结核（上叶下部、下叶上部）。
（2）继发性肺结核（上叶尖后段、下叶背段、后基底段）。
（3）支气管扩张（左下叶、舌叶支气管）。
（4）原发性肺结核症状轻微，主要表现为类似感冒症状（上感），无低热、
乏力、盗汗等典型结核症状，且预后良好，常可自愈，无需使用抗结核药物（考
点）。
2.血行播散型肺结核：
（1）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）：多见于婴幼儿和青少
年（考点），成人少见。因结核杆菌入血，引发菌血症甚至败血症。起病急，持
续高热（并非低热），全身中毒症状重（考点）。X 线胸片可发现分布全肺（从
肺尖到肺底）大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影（“三均匀”；考点，
曾考过1 次多选题）。
（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核：好发于成人。起病较缓，症状较轻。
X 线胸片示双上、中肺野有大小、密度、分布三不均匀的粟粒状或结节状阴影（“三
不均匀”；记住急性型的3 个主要考点，慢性及亚急性型与之相反，无需单独背
诵）。
3.继发型肺结核：重点讲浸润性肺结核（部位非常重要）、慢性纤维空洞性
54
肺结核。
（1）浸润性肺结核：病变多发生在肺尖和锁骨下（重点），影像学检查表
现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞，是最常见的继发型肺结核。
①部位：好发于肺尖和锁骨下，此部位在诊断中具有重要意义，通过影像学
检查可见该部位出现各种阴影。
②发病群体：是成人最常见的肺结核类型（考点）。
③病理特征：主要为渗出性病变（考点），而非结核结节或肉芽肿形成，因
渗出性病变导致该部位出现阴影。
（2）空洞性肺结核（了解）：形成多个空腔的虫蚀样空洞，或伴有周围浸
润病变的薄壁空洞。空洞性肺结核病人痰中经常排菌。
（3）结核球（结核内有钙化）：结核球内有钙化病灶或液化坏死形成空洞，
多数结核球有卫星灶。
（4）干酪性肺炎（最严重，肺组织出现大量干酪样坏死）：多发生在机体
免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的病人，或有淋巴结支气管瘘，
淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。
（5）慢性纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，可出现纤维厚壁空
洞和纤维增生，呈垂柳样改变，患侧肺组织收缩，纵隔移向患侧，传染性强。
①简称“慢纤空”，由于病程漫长，慢性炎症刺激导致大量纤维组织增生，
进而形成厚壁空洞（考点）。
②从影像学图像可见，空洞周围有白色纤维组织包裹。与支气管扩张不同，
支气管扩张形成的多为薄壁，因其主要是支气管壁扩张变薄。
③一般而言，慢性炎症及病程较长的肺部疾病，如肺癌等，形成的空洞多为
厚壁空洞。
④患侧形成大量纤维组织，因其具有牵拉能力，致使患侧肺组织收缩，纵隔
向患侧移位。如图所示，患侧肺组织收缩变小，纵隔明显向患侧偏移（考点）。
55
⑤传染性：慢性纤维空洞性肺结核传染性最强，是社会上主要的传染源（考
点）。
【注意】总结：原发性肺结核有4 个考点，血行播散型肺结核有3 个考点，
继发性肺结核中浸润性肺结核有2 个考点，慢性纤维空洞性肺结核有3 个考点，
其他相关内容在病理学中有所涉及，但内科学未考查，简单了解即可。
（四）治疗
1.化学治疗的原则：早期、规律、适量、联合、全程。（早恋适当规劝）
口诀：一周以后练听力，利肝安胃肠，比尿酸
一：异烟肼，周：周围神经炎。
以：乙胺丁醇，后：球后视神经炎
练：链霉素，听：听力障碍
利：利福平，肝：肝毒性
安：对氨基水杨酸，胃肠：胃肠道反应
比：吡嗪酰胺，尿酸：高尿酸血症
【解析】治疗：重要，但尚未考查。
1.化学治疗原则（考点）：肺结核治疗的重要内容，虽尚未在内科学中考过，
但依然不容忽视。其原则可概括为“早恋适当规劝”，即早期、规律、适量、联
合、全程。
（1）早期：“早”。
（2）联合：“恋”。
（3）适量：“适”。
（4）规律：“规”。
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（5）全程：“劝”。
2.抗结核药物（禁忌证和副作用考查较多）：抗结核药物可分为杀菌剂和抑
菌剂，前4 种为杀菌剂，能杀灭细胞内或细胞外的结核杆菌，后2 种为抑菌剂。
虽药物缩写一般不考，但需要了解；牢记其副作用，可用口诀“一周以后练听力，
利肝安胃肠，比尿酸”辅助记忆。
（1）异烟肼：“一周”指异烟肼最主要的副作用是周围神经炎，可通过服
用维生素B6进行防治。
（2）乙胺丁醇：“以后”代表乙胺丁醇可引发球后视神经炎，导致视力损
害。
（3）链霉素：“练听力”表明链霉素主要副作用为耳毒性（听力障碍），
且耳毒性大于肾毒性。
（4）利福平：“利肝”意味着利福平具有肝毒性，可引发黄疸，一旦出现
黄疸必须停药（停药指征）。长期服用利福平的患者，眼泪、汗液、尿液等排泄
物会呈橘红色。
（5）对氨基水杨酸：“安肠胃”指对氨基水杨酸会造成肠胃不适，不过该
药物现今使用较少。
（6）吡嗪酰胺：“比尿酸”表示吡嗪酰胺可导致高尿酸血症。若题目给出
患有痛风的结核患者，需注意不能使用吡嗪酰胺。
【注意】掌握肺结核化疗原则及化疗药的禁忌症，虽内科学目前尚未考查，
但依然要重点掌握。
2024（单选题）患者，女、25 岁，系统性红斑狼疮，口服泼尼松治疗半年，
因低热、干咳、气急3 周就诊。双肺听诊无异常，X 线胸片示两肺广泛均匀分布
细小粟粒状结节。痰培养：抗酸性杆菌阴性，该患者最可能的诊断是（
）。
A.原发性肺结核
B.继发性肺结核
C.血行播散型肺结核
D.结核性胸膜炎
【解析】例.女性，25 岁，患有系统性红斑狼疮（SLE；曾考过该疾病），
口服泼尼松（糖皮质激素）半年，因低热、干咳、气急就诊，双肺听诊无异常。
57
（1）X 线提示双肺广泛、均匀分布的细小粟粒状结节，痰培养抗酸杆菌阴
性。从X 线表现为双肺广泛、大小及密度分布均匀的粟粒状结节，可初步判断为
血行播散型肺结核。
（2）痰培养抗酸杆菌阴性，可能与时间不够有关，需要2～8 周，且痰培养
条件很苛刻，一旦条件不够，也可能出现阴性，因此阴性不能完全排除；“涂阳”
是确诊首选（金标准），可提示强传染性，阴性仅表明传染性可能较弱。
（3）该患者因长期服用泼尼松，免疫力低下，也符合血行播散型肺结核的
发病因素。
A 项：原发性肺结核-儿童最常见+结核症状轻+原发综合征（X 线哑铃型）+
预后好，排除。
B 项：继发性肺结核-成人最常见（浸润性）+肺尖、锁骨斑片状、斑点状渗
出影，排除。
C 项：血行播散型肺结核-儿童常见+全身症状重+大小、密度、分布均匀的
粟粒状结节阴影，当选。
D 项：结核性胸膜炎-结核症状+胸痛+结核性胸腔积液，排除。【选C】
【注意】
1.痰培养结核菌的条件较为苛刻，培养过程中出现问题也可能导致阴性结
果，所以痰培养阴性不能完全排除结核。
2.原发性肺结核类型较为单一，继发性肺结核也有其特定范畴。血行播散型
肺结核既不属于原发性肺结核，也不属于继发性肺结核，其是肺结核的3 大分类
之一，有着独立的分类地位。
考点8
肺癌
（一）分类
1.按解剖学部位分类
（1）中央型肺癌：发生在段及以上支气管的肺癌。较多见鳞状上皮细胞癌、
小细胞未分化癌。
（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌。主要是腺癌、大细胞型肺
58
癌。
2.按组织病理学分类
（1）鳞状上皮细胞癌：多见于老年男性，与吸烟关系密切，多为中央型肺
癌。
（2）腺癌：最常见，以女性多见，与吸烟关系不大，多为周围型肺癌。
（3）小细胞肺癌：常位于肺中心部，早期可转移到肺门和纵隔淋巴结，恶
性程度高，对放化疗敏感，预后差。其中燕麦细胞型和中间细胞型具有内分泌和
化学受体功能，可以引起类癌综合征。
【解析】分类：
1.按解剖学部位分类：肺癌的解剖分类以段支气管为界，段及段以上支气管
发生的肺癌称为中央型肺癌；段支气管远端发生的肺癌则为周围型肺癌。具体细
节在病理学中有详细讲解，若遗忘可回顾病理学相关内容。
（1）中央型肺癌（左图）：发生在段及以上支气管的肺癌。较多见鳞状上
皮细胞癌、小细胞未分化癌。
（2）周围型肺癌（右图）：发生在段支气管以下的肺癌。主要是腺癌、大
细胞型肺癌。
2.按组织病理学分类：病理学内容。
（1）鳞状上皮细胞癌：好发于爱抽烟的老年男性，多为中央型肺癌，常见
转移方式为淋巴转移；很多患者存在癌巢，部分患者癌巢中可见角化珠，此为其
特征性病理表现。
（2）腺癌：最常见的类型，好发于不吸烟的女性，多为周围型肺癌，常见
59
转移方式为血行转移。
（3）小细胞肺癌（属于神经内分泌癌）：恶性程度最高、预后最差、最早
转移，具有内分泌功能（可以强烈分泌激素）；首选放化疗。
①常位于肺中心部，早期可转移到肺门和纵隔淋巴结（易发生转移），恶性
程度高，对放化疗敏感，预后差；具有内分泌功能，能分泌多种激素。
②首选治疗方式为放化疗，而非手术。
③其中燕麦细胞型和中间细胞型具有内分泌和化学受体功能，可以引起类癌
综合征。
（二）临床表现
1.原发肿瘤的表现
（1）早期可出现咳嗽，常为无痰或少痰的刺激性干咳，多为持续性。
（2）咯血：肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，也可出现大
咯血。
2.肺外胸内扩展引起的表现
（1）胸痛：多为钝痛或隐痛。
（2）声音嘶哑：癌肿压迫喉返神经所致。
（3）吞咽困难：癌肿侵犯或压迫食管所致。
（4）胸腔积液：肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻，可引起胸腔积液。
（5）上腔静脉阻塞综合征：可表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，
颈静脉怒张等。
（6）Horner 综合征：肺尖部肺癌压迫颈交感神经，导致患侧上眼睑下垂、
瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部和胸壁少汗或无汗等。
60
3.胸外转移引起的表现
（1）血行转移：主要转移至骨骼，其次为脑、肝等。
（2）淋巴转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。
4.胸外表现（副癌综合征）
抗利尿激素分泌异常综合征、异位促肾上腺皮质激素综合征、高钙血症、类
癌综合征、原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征等。
类癌综合征：癌组织分泌5-羟色胺、激肽类物质引起喘息、皮肤潮红、腹
泻、心动过速等表现。
【解析】临床表现（难点）：肺癌临床表现主要分为4 大类。
1.原发肿瘤的表现：由肿瘤本身引发，如咳嗽、咳痰、咯血等，了解即可。
（1）早期可出现咳嗽，常为无痰或少痰的刺激性干咳，多为持续性。
（2）咯血：肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，也可出现大
咯血。
2.肺外胸内扩展引起的表现（重点）：指肿瘤突破肺组织，在胸腔内扩散蔓
延的表现，此为重点内容（肿瘤临近扩散、蔓延，已经不在肺内，但仍然在胸腔
内）。胸腔内结构众多，肿瘤累及不同结构会产生不同症状。
（1）累及胸膜可致胸痛（多为钝痛或隐痛）。
（2）累及喉返神经可引起声音嘶哑（在胸腔内，但不在肺内）。
（3）累及食管可导致吞咽困难。
（4）累及胸膜或淋巴管可造成胸腔积液（癌性胸水）。
（5）阻塞上腔静脉可引发上腔静脉阻塞综合征，表现为患者头面部及上半
身静脉淤血（类似阿凡达）。
（6）压迫颈部交感神经可出现霍纳综合征（Horner 综合征；重点；选择题
考点），导致患侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部和胸壁少汗或无
汗等，皮肤呈干红状态。
（7）此类表现多出现于肺癌中晚期，因为肿瘤已侵犯到肺外的胸腔组织。
其中，累及喉返神经导致声音嘶哑以及压迫颈部交感神经出现霍纳综合征，在单
选题和多选题中考查频率相对较高。
3.胸外转移引起的表现：血行转移，如肺癌脑转移、骨转移等，像举例中提
61
到肺癌骨转移的情况。此外，2017 年考过关于淋巴转移的题目，“左胃右肺”
这一概念已过时，但需明确同侧锁骨上淋巴结肿大是肺癌淋巴转移的一种表现
（“左胃”是没问题的，“右肺”需要注意）。
（1）血行转移：主要转移至骨骼，其次为脑、肝等。
（2）淋巴转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。
4.胸外表现（副癌综合征）：副癌综合征主要见于小细胞肺癌。虽鳞癌和腺
癌也可能出现，但单选题中应优先选择小细胞肺癌（了解）。
（1）抗利尿激素分泌异常综合征、异位促肾上腺皮质激素综合征、高钙血
症、类癌综合征、原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征等：
①小细胞肺癌可分泌多种激素，例如分泌抗利尿激素（ADH），会导致抗利
尿激素分泌异常，抗利尿激素正常由下丘脑分泌。
②小细胞肺癌可分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），正常由垂体分泌，肺癌分
泌该激素会引发异位促肾上腺皮质激素综合征等一系列表现。
（2）类癌综合征：癌组织分泌5-羟色胺、激肽类物质引起喘息、皮肤潮红、
腹泻、心动过速等表现。
【注意】
1.特殊表现（小细胞肺癌）：小细胞肺癌因具有内分泌功能而产生的特殊表
现，由此引发的相关症状也属于肺癌临床表现范畴。
2.需明确类癌综合征与副癌综合征的关系（清楚即可）：
（1）类癌综合征是副癌综合征中的一种，类癌综合征专指癌组织分泌5-羟
色胺及肽类物质，从而引起喘息、皮肤潮红、腹泻等症状。
（2）小细胞肺癌分泌抗利尿激素、促肾上腺皮质激素（ACTH），或分泌5-
羟色胺及肽类物质，一般都可称为类癌综合征。
（3）要注意两者概念的从属关系，副癌综合征是大概念，类癌综合征是小
概念。
（4）做题时对于小细胞肺癌具有内分泌功能引发的综合征，应选副癌综合
征。
62
（三）辅助检查
1.X 线检查
（1）中央型肺癌：可呈倒S 状影像，是中央型肺癌的典型征象。
（2）周围型肺癌：圆形或类圆形影，肿块边缘呈分叶状、周边毛刺、空泡
征；癌性空洞多偏心、内壁不规则、凹凸不平。
2.CT：对诊断中央型、周围型肺癌都有重要价值，也是发现早期肺癌的最有
效手段。
3.支气管镜和纵隔镜检查：对中央型肺癌阳性率较高，并可取活组织检查。
4.经胸壁针吸细胞学或组织学检查：对周围型肺癌的肿块可进行确诊。
（四）治疗
手术治疗是最重要、最有效的方法。非小细胞癌主要采用手术治疗，而小细
胞癌恶性程度高，较早发生远处转移，以化疗和放疗为主。
肺癌=老年人+刺激性咳嗽、咯血+淋巴结肿大+消瘦、体重减轻+胸部X 线阴
影
【解析】
1.辅助检查：重点。
（1）X 线检查：
①中央型肺癌：可呈倒S 状影像，是中央型肺癌的典型征象（考点）。如图
所示（星号所在位置为癌组织），癌组织（CA）阻塞支气管，导致上方通气受阻，
形成阻塞性肺不张。肺不张区域、癌组织与正常肺组织之间形成明显的反S（倒
S）形状，见到此征可直接考虑中央型肺癌。
②周围型肺癌（可能考多选题）：X 线或CT 表现为圆形或类圆形肿块，形
态不规则，肿块边缘呈分叶状（不规则，可以是三叶，也可以是两叶等）、周边
毛刺、空泡征（即肿块内有小空泡；癌性空洞一般为厚壁）；癌性空洞多偏心（不
在中央；一般是厚壁空洞）、内壁不规则（因肿瘤不规则生长所致）、凹凸不平。
63
（2）CT：对诊断中央型、周围型肺癌都有重要价值，也是发现早期肺癌的
最有效手段。
（3）支气管镜和纵隔镜检查：对中央型肺癌阳性率较高，并可取活组织检
查。中央型肺癌首选纤维支气管镜或纵隔镜检查，此类检查可深入到第一级、第
二级和第三级支气管，最多能到达段支气管，而段及段以上支气管发生的肺癌为
中央型肺癌，因此可直接通过该检查下镜取活检。
（4）经胸壁针吸细胞学或组织学检查：对周围型肺癌的肿块可进行确诊（周
围型肺癌选穿刺，具体穿刺方法了解即可）。由于纤维支气管镜无法到达远端病
灶，对于位于肺尖等远端部位的肿瘤，需采用经胸壁针吸细胞学检查。该方法需
使用细针进行穿刺吸取，以避免粗针穿破癌组织包膜导致扩散。
2.治疗（除小细胞肺癌首选放化疗外，一般肺癌首选手术治疗）：手术治疗
是最重要、最有效的方法。非小细胞癌主要采用手术治疗，而小细胞癌恶性程度
高，较早发生远处转移，以化疗和放疗为主。
【注意】
1.肺癌常见于老年人，典型症状为反复刺激性咳嗽，可伴咯血、淋巴结肿大
及消瘦、体重减轻等全身表现。筛查首选胸部X 线。
2.肺癌=老年人+刺激性咳嗽、咯血+淋巴结肿大+消瘦、体重减轻+胸部X 线
阴影。
64
【注意】思维导图：核心考点（包括考过的以及没考过的），可以用电脑或
平板看。
1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺栓塞及各类肺炎：这部分内容花费
65
约一个半小时，讲解了相关考点。对于各类肺炎，提供了细菌性肺炎和间质性肺
炎的对比表格，细菌性肺炎为实质性肺炎，可通过表格复习。
2.支气管扩张：考频较低，主要考查治疗部分。
3.肺结核：目前在病理学方面考查较多，涉及原发型、血行播散型、浸润性
肺结核、纤维空洞型肺结核等多种类型。检查及治疗方面，需注意几种抗结核药
物副作用的口诀“一周以后练听力，利肝安胃肠，比尿酸”。
4.肺癌：
（1）在病理学中分类考查较多，临床方面重点考查临床表现与辅助检查。
（2）临床表现（重点）包括肿瘤原发表现、肺外胸内表现、远处转移（血
行转移和淋巴转移）表现以及小细胞肺癌特有的副癌综合征。
5.慢性肺源性心脏病（肺心病）：考点较多，涵盖病因、机制、临床表现（代
偿期与失代偿期）、并发症及辅助检查、并发症（了解，为补充内容）等。辅助
检查（考过）中X 线、心电图有特定表现，确诊依靠超声心动图。
6.呼吸衰竭留到下次课讲解。
7.思维导图总结了核心考点，包括考过及部分未考的重点内容，虽对单选题
有较大帮助，但不能只依靠思维导图；应对多选题等还需多刷题，以接触更多细
节知识点。
8.循环系统内容难度较大，建议提前预习，以便更好跟上课程进度。
66
遇见不一样的自己
Be your better self
