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理论讲练-内科学2
（笔记）
主讲教师：吕小雨
授课时间：2025.09.16
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理论讲练-内科学2（笔记）
考点9 呼吸衰竭
【注意】病因（了解）：各种呼吸系统疾病通过影响患者缺氧和二氧化碳潴
留，最终出现心血管系统、神经系统变化，凡是能影响呼吸，造成缺氧和二氧化
碳潴留，均可能造成呼吸衰竭，甚至非呼吸系统疾病，如心衰。
1.气道阻塞性病变：气管-支气管的炎症、肿瘤、异物、纤维化瘢痕等均可
引起气道阻塞，如慢阻肺、哮喘急性加重时等。
2.肺组织病变：如肺炎、肺气肿、严重肺结核、肺水肿、硅沉着病等。
3.肺血管疾病：如肺栓塞。
4.心脏疾病：各种缺血性心脏疾病、严重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病等。
5.胸廓与胸膜病变及神经肌肉疾病。
（一）按血气分析分类
【解析】按血气分析分类：
1.Ⅰ型呼吸衰竭：
（1）定义：缺氧而无CO2潴留。
（2）血气结果（背）：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或下降（患者有低氧血症，
无二氧化碳潴留）。
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（3）原因：肺换气功能障碍（通气/血流比值失调、弥散功能障碍肺内动-
静脉分流），肺泡的氧气进入肺泡血管中，肺泡的二氧化碳再从血管排出到肺泡
中，肺泡与血液进行气体交换的过程称为肺换气，故Ⅰ型呼吸呼衰病变是肺换气
功能障碍。氧气进入血管中很困难，患者有低氧血症。二氧化碳的弥散能力是氧
气的20 倍，二氧化碳的弥散能力非常强，一般不受影响，故肺换气功能一旦出
现问题，更多影响氧气，而不是二氧化碳。
（4）常见疾病：常是急性疾病，间质性肺疾病、急性肺栓塞、严重肺部感
染等。
2.Ⅱ型呼吸衰竭：
（1）定义：缺氧而伴有CO2潴留。
（2）血气结果（背）：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg（老教材：既有低氧
血症，也有高碳酸血症；新教材：只要患者潴留PaCO2＞50mmHg，即Ⅱ型呼衰，
建议按老教材记忆）。
（3）原因：肺通气功能障碍（肺泡通气不足）。外界的氧气进入肺组织中，
肺泡的二氧化碳排出，即肺通气，肺通气是肺泡与外界进行气体交换的过程。一
旦肺通气功能障碍，外面的氧气进不来，患者氧分压下降，肺泡的二氧化碳也出
不去，故二氧化碳分压升高。
（4）常见疾病：常是慢性疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD，最常见的病因）、
膈肌瘫痪。
（三）急性呼吸衰竭
【注意】急慢性呼衰了解即可。
1.临床表现
（1）呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状。
3
（2）发绀。
（3）精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。
（4）循环系统表现：心动过速，甚至血压下降、心律失常、心搏停止。
2.治疗
（1）对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措
施。
（2）氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，
较高浓度（＞35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2 潴留。
【解析】急性呼吸衰竭：一般是Ⅰ型。
1.临床表现：
（1）呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状。
（2）发绀。
（3）精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状
（缺氧早期兴奋性，晚期抑制性）。
（4）循环系统表现：心动过速，甚至血压下降、心律失常、心搏停止。
2.治疗：
（1）对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措
施。
（2）氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，
较高浓度（＞35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留（慢性呼吸
系统疾病，采取低浓度、低流量给氧；急性疾病，给予高浓度氧气）。
（四）慢性呼吸衰竭
1.临床表现
（1）呼吸困难：COPD 引起的呼吸衰竭早期呼气延长、呼吸费力，严重时呼
吸浅快。若并发CO2 潴留所致CO2 麻醉时，可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼
吸。
（2）神经症状：慢性呼吸衰竭伴CO2 潴留时，随CO2 升高可表现为先兴奋
后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡等。若诱发
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肺性脑病，主要表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至
昏迷等，亦可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
（3）循环系统表现：CO2 潴留使血管扩张、皮肤充血、温暖多汗、血压升
高；因脑血管扩张产生搏动性头痛。
2.治疗
（1）氧疗：COPD 患者常伴有CO2 潴留，氧疗时需持续低浓度吸氧。
（2）正压机械通气。
（3）抗感染。
【解析】慢性呼吸衰竭：一般是Ⅱ型，既有低氧血症，又有高碳酸血症。
1.临床表现：
（1）呼吸困难：COPD 引起的呼吸衰竭早期呼气延长、呼吸费力，严重时呼
吸浅快。若并发CO2潴留所致CO2麻醉时，可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼
吸。
（2）神经症状：慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随CO2升高可表现为先兴奋后
抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡等。若诱发肺
性脑病，主要表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏
迷等，亦可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
（3）循环系统表现：CO2潴留使血管扩张、皮肤充血、温暖多汗、血压升高；
因脑血管扩张产生搏动性头痛。
2.治疗：
（1）氧疗：COPD 患者常伴有CO2潴留，氧疗时需持续低浓度吸氧。
（2）正压机械通气（最有效的方式）。
（3）抗感染。
4.注意：
（1）呼吸衰竭或疑似呼吸衰竭，首选血气分析。
（2）呼吸衰竭治疗，最有效的方式是机械通气。
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第二章 循环系统疾病
【注意】循环系统疾病比呼吸系统疾病少，一共六大疾病，但循环系统内容
较多。
1.心衰是绝对重点，呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病或影响呼吸造成缺氧和二
氧化碳潴留，即呼衰，而心衰是各种疾病造成心脏射血能力或舒张能力不行，即
心衰，心衰放在第一章节讲解，是因为后续学习的疾病，包括未学习的循环系统
疾病，均可能造成心衰，属于高频考点。
2.心律失常考查过1 道题，属于低频考点。
3.冠心病和高血压占循环系统70%考题。
4.心包疾病一共考查3 次，属于中频考点。
5.心脏瓣膜疾病一共考查2 道题，不属于常考点，但瓣膜疾病也比较重要，
例如2018 年临床大题的二尖瓣狭窄。
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考点10 心力衰竭
（一）心力衰竭病因
1.基本病因
（一）病因与诱因
1.心肌收缩力降低
原发性与继发性心肌损害：如冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害（如心肌梗
死）；内分泌代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）等。
2.心室舒张和充盈受限：如肥厚型心肌病、房颤等。
3.心脏负荷过重
（1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、
肺动脉瓣狭窄等。
（2）容量负荷（前负荷）过重：多见于心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、
静脉分流性先天性心脏病，也可见于血容量或组织代谢率增加的疾病，如慢性贫
血、甲亢、动静脉瘘等。
4.诱因：感染、心律失常、治疗不当等。
【解析】心力衰竭病因：
1.基本病因：心脏前后负荷过重，原发性和继发性心肌损害（心肌损害以冠
心病心肌梗死最常见）。
（1）前负荷（容量）增加：前负荷也叫容量负荷，即心脏射血之前的负荷，
例如心腔有100ml 血液和500ml 血液，对于500ml 血液心脏需要更用力射血，主
要看心腔有多少血，专业名词为左心室舒张末期压力。例如先心病（血液分流）、
瓣膜关闭不全（血液反流）、慢性贫血、甲亢、妊娠，均会导致全身血容量增加。
（2）后负荷（压力）增加：高血压和主动脉瓣狭窄（左心室，体循环），
肺动脉高压及肺动脉瓣狭窄（右心室，肺循环）。后负荷也叫压力负荷，后负荷
是心脏射血后遇到的负荷。以左心为例，左心室要射血，把血射到主动脉中，第
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一遇到的阻力是主动脉瓣，其次左心室把血液射到主动脉中，如果主动脉血压特
别高，后负荷也很大，总体来说，左心室射血之后遇到的负荷，即后负荷，射血
后第一个遇到的负荷是瓣膜，第二遇到的负荷是主动脉的血压。如果主动脉瓣狭
窄、血压特别高，后负荷增加。右心室同理，右心室要把血射到非常粗的肺动脉
中，第一个遇到的阻力是肺动脉瓣，第二个遇到的阻力是肺动脉高压（P2＞A2），
与左心室的后负荷完全是对称关系。如果肺动脉狭窄，右心射血后的阻力非常大。
2.诱因：
（1）感染：其中呼吸道感染最为常见（心衰急性加重期最主要的病因是上
呼吸道感染，心衰患者急性加重期最关键的治疗是控制感染）。
（2）心律失常：房颤是最常见的心律失常之一，也是心力衰竭最重要的诱
因。
（二）心功能分级（NYHA）
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Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等
心衰症状。
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出
现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活
动后加重。
【解析】心功能分级（NYHA）：用于慢性心脏病患者。
1.Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动（日常活动）不引起乏
力、呼吸困难等心衰症状。
2.Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可
出现心衰症状。
3.Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
4.Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，
活动后加重。
【注意】
1.Ⅰ级：有慢性心脏病，无症状。上四楼不喘
2.Ⅱ级：有慢性心脏病，一般活动（日常活动）有症状。上四楼喘息。
3.Ⅲ级：有慢性心脏病，稍活动有症状。上一楼就喘。
4.Ⅳ级：有慢性心脏病，休息就有症状。平躺就喘。
5.口诀：一无二轻三明显，四级不动也困难。
6.举例记忆：北方冬天比较冷，我有心脏病，把衣服、裤衩、秋裤、毛裤、
羽绒服都穿完，不喘，为Ⅰ级；Ⅱ级是穿裤衩、秋裤、毛裤、羽绒服开始喘。Ⅲ
级是裤衩刚提上就喘，Ⅳ级不用穿衣服，躺着就呼吸困难。
强化练习
2016（单选题）患者，女性，27 岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄5 年余，
日常活动即出现胸闷气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄。根据该患者的临床表
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现，其心功能为（
）。
A.Ⅰ级
B.Ⅱ级
C.Ⅲ级
D.Ⅳ级
【解析】1.日常活动出现胸闷气短，为Ⅱ级，对应B 项。如果低于日常活动，
为Ⅲ级，日常活动没有呼吸困难为Ⅰ级。【选B】
（单选题）慢性心力衰竭发作最常见的诱因是（
）。
A.吸烟
B.情绪激动
C.劳累
D.感染
【解析】2.慢性心力衰竭发作最常见的诱因是感染。【选D】
（三）慢性心力衰竭临床表现及辅助检查
1.临床表现
（1）左心衰竭和右心衰竭的鉴别。
【注意】左心衰竭和右心衰竭的鉴别：
1.左心衰竭：
（1）临床特点：以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
（2）症状：
①劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难：夜间迷走神经张力较高，患者心率、心肌收缩力减
慢，再加上平躺，膈肌受到重力较低，膈肌上移，压迫胸腔，导致胸腔压力较大。
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④急性肺水肿（急性左心衰）：左心衰呼吸困难最严重的形式（典型表现：
咳粉红色泡沫样痰）。
（3）体征：
①肺部湿性啰音。
②心脏体征：慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢
进（P2＞A2）及第三心音或第四心音奔马律（最典型，做题看到奔马律，直接选
左心衰，奔马律是严重器质性心脏病，正常心脏是“咚哒，咚哒，咚哒”，奔马
律是“哒哒哒，哒哒哒，哒哒哒”）。
2.右心衰竭：
（1）临床特点：右心室接收全身静脉血，以体循环淤血为主要表现。
（2）症状：
①消化道症状（最早表现）：厌食、恶心、呕吐、纳差等。右心负责接收全
身的静脉血，胃肠道血液通过肝脏回到右心，右心淤血，肝淤血，进而胃肠道淤
血，导致消化不良。
②劳力性呼吸困难。
（3）体征：
①身体低垂部位对称性凹陷型水肿。
②颈静脉征，肝颈静脉反流征阳性更特征（肝颈静脉反流征阳性→最特征，
看到肝颈静脉反流征阳性，直接选右心衰）。
③肝大。
④心脏体征：可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（2）全心衰竭：左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时
右心排血量减少，因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
【解析】全心衰竭：
1.左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，
因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
2.结论：左心衰合并右心衰时，肺淤血症状有所减轻。
3.右心血液通过肺动脉射到肺内，肺的血液通过肺静脉回到左心。左心衰，
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左心血射不出去，左心淤血，肺静脉淤血，患者呼吸困难。此时发生右心衰，右
心射血能力下降，右心淤血，右心射血少，射到肺动脉的血液减少，肺淤血症状
有所减轻。
2.辅助检查
（1）实验室检查：利钠肽（心钠肽和脑钠肽）是心衰诊断、患者管理、临
床事件风险评估中的重要指标。血浆心钠肽（ANP）及脑钠肽（BNP）水平可作为
评定心衰的进程和判断预后的指标。
（2）X 线检查：心脏扩大、肺淤血。
（3）超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查。可估计心脏功能，以收
缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF）作为诊断心衰的指标。
（4）有创性血流动力学检查：常用右心漂浮导管（Swan-Ganz 导管）检查。
（5）6 分钟步行试验：要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6 分钟步行
距离。步行距离＜150m、150～450m 和＞450m 分别为重度、中度和轻度心衰。
【解析】辅助检查：
1.实验室检查：利钠肽（分为心钠肽和脑钠肽，心钠肽由心房分泌，脑钠肽
由心室分泌，心衰时，心脏淤血，刺激心房、心室壁，心房和心室分泌心钠肽和
脑钠肽，目前已经被制作成药物，可以扩张血管，降低负荷，排钠排尿）是心衰
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诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。血浆心钠肽（ANP）及脑钠
肽（BNP）水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
2.X 线检查：心脏扩大、肺淤血。
（1）慢性肺淤血特征：Kerley-B 线。Kerley-B 线是肺野中水平状的小线段。
（2）急性肺水肿：肺门呈蝴蝶状（肺门蝴蝶影）。
3.超声心动图（确诊首选）：是诊断心衰最主要的仪器检查。可估计心脏功
能，以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF 值，正常值为55%～65%）。
1.（单选题）肝大，肝颈静脉回流征阳性可见于（
）。
A.肝硬化
B.肺源性心脏病、心力衰竭
C.下腔静脉阻塞
D.左心功能不全
【解析】1.看到肝大、肝颈静脉回流征阳性，直接选右心衰，它是右心衰失
代偿期最突出的表现，肺心病是由肺部疾病引起的右心衰，对应B 项。下腔静脉
阻塞的原因有很多，不一定是右心衰，例如下腔静脉血栓、肿瘤压迫、妊娠患者。
并且左心功能不是右心衰的表现。【选B】
2.（单选题）下列可作为诊断心力衰竭的血清“标志物”的是（
）。
A.心肌酶
B.心肌肌钙蛋白I（cTnI）
C.BNP-B 型脑钠肽
D.心肌肌钙蛋白T（cTnT）
【解析】2.心力衰竭的血清“标志物”是心钠肽和脑钠肽，对应C 项。A、B、
D 项是心肌梗死的标志物。【选C】
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（四）慢性心力衰竭治疗
1.一般治疗
（1）生活方式管理。
（2）休息与活动。
（3）病因治疗，消除诱因。
2.药物治疗
（1）利尿剂。
①袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，排钠排钾，为强效利尿剂。注意低
血钾的副作用。
②噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿噻）为代表，轻度心衰首选。可抑
制尿酸排泄会引起高尿酸血症，长期大剂量应用时可能影响糖、脂代谢。
③保钾利尿剂：利尿作用弱，多与上述两类联用。常用的有螺内酯、氨苯蝶
啶、阿米洛利。
（2）RAAS 抑制剂。
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善心室重塑，早期足量应用可缓解
症状，延缓心衰进展，降低死亡率。禁忌证：妊娠期、过敏、低血压、双侧肾动
脉狭窄、血肌酐明显升高（＞265μmol/L）和高血钾（＞5.5mmol/L）。
②血管紧张素受体抑制剂（ARB）：干咳和血管性水肿的副作用较少见。对
ACEI 不能耐受者可改用ARB，两者不合用，禁忌证同ACEI。
③血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦。
（3）β受体拮抗剂：可抑制交感神经过度激活对心衰代偿的不利作用，保
护心肌细胞，改善心室重塑。包括美托洛尔、比索洛尔与卡维地洛。禁忌证：支
气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管
疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。
（4）洋地黄类药物：通过抑制Na+-K+-ATP 酶发挥药理作用：①正性肌力作
用：促进心肌细胞Ca2+-Na+交换，增强心肌收缩力。②可抑制心脏传导系统，
对房室交界区的抑制最为明显。③迷走神经兴奋作用。④作用于肾小管细胞，减
少钠的重吸收并抑制肾素分泌。本药对生存率无明显改变。禁忌证：①病态窦房
结综合征、二度及以上房室传导阻滞病人；②心肌梗死急性期（＜24 小时）；
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③预激综合征伴房颤或房扑；④肥厚型梗阻性心肌病。
【解析】慢性心力衰竭治疗：治疗目标是防止和延缓心力衰竭的发生发展；
缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。
1.一般治疗：
（1）生活方式管理：
①病人教育。
②体重管理。
③饮食管理：减少钠盐摄入有利于减轻水钠潴留，但在应用强效排钠利尿剂
时过分严格限盐可导致低钠血症。
（2）休息与活动。
（3）病因治疗，消除诱因。
2.药物治疗：
（1）利尿剂：控制体液潴留。利尿剂是通过排出容量，减少患者心脏前后
负荷，尤其是前负荷，心衰主要病因是负荷过重，把负荷降低，患者心衰可以减
轻。
①袢利尿剂：呋塞米。
a.作用机制：作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，药效强。
b.副作用：呋塞米是速尿剂，利尿效果非常强，主要是排钾型利尿剂，容易
造成低钾血症。
②噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是轻度、中度心衰患者的首选。
a.作用机制：作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠、钾重吸收，
轻度心衰首选。
b.副作用：氢氯噻嗪本身是排钾型利尿剂，会造成低钾血症，同时造成高尿
酸血症，抗结核药吡嗪酰胺也会造成高尿酸血症，心衰患者痛风3 年，禁用氢氯
噻嗪。
③保钾利尿剂（利尿最弱）：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。
a.作用机制：作用于肾远曲小管远端，钾离子吸收增加，一般与排钾利尿剂
合用。
b.副作用：高钾血症。
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④治疗心衰时，往往需要联合用药，例如氢氯噻嗪配合保钾型利尿剂，防止
离子紊乱。
（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：扩张血管，改善和延缓心室重塑。
常用药物有卡托普利、贝那普利等。当心衰患者因使用ACEI 引起干咳不能耐受
时可改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦。
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，首选）：卡托普利、培哚普利、雷米普
利等。
a.副作用：低血压、干咳、血管性水肿等。
②血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦等
a.副作用：同ACEI。心衰首选ACEI，当出现干咳、血管性水肿且不能耐受
者，改用ARB。
③禁忌证：妊娠（会造成胎儿畸形）、药物过敏、低血压、双侧肾动脉狭窄
（单侧可用）、血肌酐＞265μmol/L（比较重的肾功能损伤）、血K+＞5.5mmol/L
（高钾血症禁用）。
④ACEI、ARB 能延缓心衰的进展，减轻患者心衰症状，降低患者住院率、死
亡率，延缓心肌重塑，甚至逆转心肌重塑。肥大是适应性改变，属于可逆的，ACEI、
ARB 能逆转心肌重构。两种药物机制不同，但效果大致相同。
⑤ACEI 和ARB 类药物不能合用，合用不仅不增加效果，反而增加不良反应。
（3）β受体拮抗剂：长期应用能减轻症状、改善预后、延缓心肌重塑、降
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低死亡率和住院率。
a.药物：选择性β1受体拮抗剂：美托洛尔（一般用于肾功能不全）、比索
洛尔（效果好，禁忌证少）。
b.禁忌症：支气管哮喘（哮喘用β受体激动剂SABA）、严重心动过缓、严
重房室传导阻滞、重度急性心衰、外周血管病（雷诺病，β受体拮抗剂作用于血
管，扩张血管会加重外周血管病）。
c.β受体阻滞剂本身抑制心脏，慢性心衰给β受体拮抗剂可以降低心肌耗氧
量，降低心脏对冠脉的需求，让心脏多休息。
（4）洋地黄类药物：
①适应证：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的
最佳指征（正性肌力，增强心肌收缩力，用于收缩性心力衰竭；负性传导、负性
频率用于快速心房颤动、心房扑动的收缩性心力衰竭，可以延缓房扑、房颤时，
心房的冲动传到心室，造成心律增快）。
②禁忌证：肥厚型心肌病（心肌肥厚，很有劲）、二尖瓣狭窄、心包缩窄导
致的心衰、急性心梗24 小时内发生的心衰、高度房室传导阻滞、预激综合征伴
房颤（预激综合征是心房有异常起搏点，不走正常道路，通过旁路激动心室，而
洋地黄抑制正常房室交界，会加重预激）、病态窦房结综合征。
③洋地黄中毒及其处理：洋地黄中毒剂量与血药浓度非常接近，并且副作用
较大，目前已经逐渐被淘汰。
a.洋地黄中毒的表现。胃肠症状（最早）→厌食；心律失常→室性期前收缩
（室早二联律）；心电图→快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性
表现；中枢神经系统症状→视力模糊、倦怠、黄视、绿视。
b.洋地黄中毒的处理：立即停药；快速型心律失常患者，低血钾补钾（氯化
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钾不能推注，一般滴或口服），血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠（首选苯妥英
钠）；禁用电复律（因易致心室颤动→致死性心律失常）；传导阻滞及缓慢型心
律失常者可予阿托品静脉注射。
④机制：心肌细胞有钠钾泵，也叫钠钾ATP 酶，消耗心肌细胞3 个ATP 到细
胞外，把2 个钾回收到细胞内，营造细胞内高钾环境，有利于细胞的渗透压以及
代谢。此时洋地黄可以特异性抑制心肌细胞膜的钠钾泵，心肌细胞内的钠特别多，
心肌细胞水肿，心肌细胞钠钙交换，通过排出2 个钠，回收1 个钙，钙离子进来
会增加心肌细胞的收缩力，心肌细胞的动作电位有平台期，平台期主要的离子内
流是钙离子。
a.正性肌力作用：抑制心肌细胞上的钠钾交换，从而促进钠钙交换，增强心
肌收缩力。
b.负性传导：洋地黄抑制房室交界，造成负性传导，降低心率。
c.负性频率：洋地黄兴奋迷走神经，心肌自律性下降，造成负性频率。
（五）急性心力衰竭临床表现及治疗
1.临床表现
主要为急性肺水肿。
（1）症状：突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，
同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
（2）体征：听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频
率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
2.治疗
（1）一般处理。
①体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
②吸氧：立即高流量鼻管给氧。
③救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测
等。
（2）药物治疗。
①镇静：吗啡静脉注射。
21
②快速利尿：呋塞米静脉注射。
③氨茶碱：解除支气管痉挛。
④正性肌力药：左西孟旦、多巴胺、洋地黄。
【解析】急性心力衰竭临床表现及治疗：
1.临床表现：主要为急性肺水肿。
（1）症状：突发严重呼吸困难（＞30 次/分），强迫坐位、面色灰白、发
绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰（最典型表现）。
（2）体征：听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频
率快，同时有舒张早期第三心音奔马律（奔马律→心衰），肺动脉瓣第二心音亢
进。
2.治疗：
（1）一般处理。
①体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，降低心脏负荷。
②吸氧：立即高流量鼻管给氧。
③救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测
等。
（2）药物治疗：
①镇静：吗啡静脉注射，吗啡有一定扩血管功能，降低患者负荷。也需要用
到吗啡强大的镇静功能，迅速镇静，降低患者心肌耗氧量，降低心脏对血供、冠
脉的需求，防止出现更严重的并发症。
②快速利尿：呋塞米静脉注射，迅速缓解患者肺水肿、喘憋症状。
③氨茶碱：解除支气管痉挛。氨茶碱有一定的强心功能，也可以解除、延缓
患者呼吸困难。
22
④洋地黄类药物：毛花苷丙静脉给药。
⑤扩血管：硝普钠，硝普钠迅速扩张动脉，降低动脉血压，降低左心的后负
荷，同时可以扩张静脉，减少回心血量。
（3）口诀：端坐位，腿下垂；快速吸氧，打吗啡；静脉应用氨茶碱，强心
利尿扩血管。
强化练习
2015（单选题）关于急性心力衰竭患者的急救，下列处理措施错误的是（
）。
A.半卧位或端坐位，双下肢下垂
B.低流量吸氧
C.静脉注射吗啡镇静
D.应用血管扩张剂
【解析】B 项：急性疾病高流量吸氧，说法错误，当选。【选B】
考点11 心律失常
（一）心房颤动
1.病因
心房颤动简称房颤，常发生于器质性心脏病病人，多见于高血压性心脏病、
冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。部分房颤原因不明，可见于正常人。
2.临床表现
（1）三大体征：第一心音强度变化不定、心律极不规则、脉搏短绌。
（2）并发症：可并发血栓栓塞。房颤并发血栓栓塞的危险性甚大，尤以脑
栓塞危害最大。栓子来自左心房。
3.心电图特征
（1）P 波消失，f 波出现。频率为350～600 次/分。
（2）心室率极不规则。
（3）QRS 波形态通常正常。
4.治疗
（1）抗凝治疗：首选华法林抗凝。
（2）转复并维持窦性心律：
①药物复律：首选胺碘酮。
23
②电复律：适用于房颤发作时伴有血流动力学障碍（如急性心力衰竭、血压
下降明显）、药物复律无效者。
③控制心室率：常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等。
【解析】心房颤动：
1.病因（了解）：心房颤动简称房颤，常发生于器质性心脏病病人，多见于
高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。部分房颤原因不明，可
见于正常人。
2.临床表现：
（1）三大体征：第一心音强度变化不定、心律极不规则（心率绝对不齐）、
脉搏短绌（脉率＜心率，例如患者脉率78，心率103，正常心率和脉率几乎相等）。
（2）并发症：可并发血栓栓塞。房颤并发血栓栓塞的危险性甚大，尤以脑
栓塞危害最大（房颤最常见的并发症是血栓栓塞，以脑栓塞危害最大，房颤的血
栓栓塞是混合血栓）。栓子来自左心房。
3.心电图特征：
（1）P 波消失，f 波（也叫小锯齿波）出现。频率为350～600 次/分。
（2）心室率极不规则。
（3）QRS 波形态通常正常。
4.治疗：
（1）抗凝治疗：首选华法林抗凝（房颤最常见的并发症是血栓）。
（2）转复并维持窦性心律：
①药物复律：首选胺碘酮。胺碘酮是广谱的抗心律失常药物，并且对于器质
性的心脏病造成的心律失常，胺碘酮适用范围非常好，安全性非常高，如果考试
实在选不出来，可以蒙胺碘酮。
②电复律：适用于房颤发作时伴有血流动力学障碍（如急性心力衰竭、血压
下降明显）、药物复律无效者（心律失常+低血压、休克=首选电复律，但洋地黄
中毒造成的心律失常，严禁电复律）。
③控制心室率：常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等。
24
（二）阵发性室上性心动过速
房室结折返性心动过速是最常见的阵发性室上性心动过速类型。
1.病因
病人通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。
2.临床表现
突发突止，持续时间长短不一。可出现心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心
绞痛、心力衰竭与休克者。听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。
3.心电图特征
（1）心率150～250 次/分，节律规则。
（2）QRS 波形态与时限一般均正常。
（3）P 波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置）。
（4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。
4.治疗
（1）如患者心功能和血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。包括颈动
脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次5～10 秒，无效再按摩左侧，切忌双
侧同时进行）、Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、咽刺激
诱导恶心、冰敷面部或将面部浸入冰水中。
（2）药物治疗是终止心动过速发作最常用、有效的方法。首选腺苷，如果
无效可改用静注维拉帕米。
（3）直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现
或者急性发作应用上述药物无效时，应立即直流电复律。
【解析】阵发性室上性心动过速：房室结折返性心动过速是最常见的阵发性
室上性心动过速类型。
1.病因（了解）：病人通常无器质性心脏病表现（正常人和器质性心脏病患
者均可以出现），不同性别与年龄均可发生。
2.临床表现：突发突止（突发的疾病有很多，但突止不是特别多），持续时
间长短不一。可出现心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛（患者室上速，心
室跳得非常快，收缩期缩短，输血多，但如果跳得特别快，舒张期也会缩短，回
25
心血量降低，心脏没什么血）、心力衰竭与休克者。听诊心尖区第一心音强度恒
定，心律绝对规则（与房颤完全相反，房颤是第一心音强度变化不定、心律极不
规则）。
3.心电图特征：
（1）心率150～250 次/分，节律规则。
（2）QRS 波形态与时限一般均正常。
（3）P 波为逆行性（逆行P 波快，看不到，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置）。
（4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。
4.治疗：
（1）物理治疗：如患者心功能和血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。
包括颈动脉窦按摩（颈动脉窦和主动脉弓是压力感受器，血压增高时，感受的是
血液对血管壁的机械刺激，一旦刺激颈动脉窦、主动脉弓，会兴奋迷走神经，减
慢心率，同时血压下降。患者取仰卧位，先行右侧，每次5～10 秒，无效再按摩
左侧，切忌双侧同时进行）、Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动
作，深呼吸可以减慢心率）、咽刺激诱导恶心、冰敷面部或将面部浸入冰水中。
（2）药物治疗是终止心动过速发作最常用、有效的方法。上述治疗无效，
首选腺苷，如果无效可改用静注维拉帕米（药理学首选维拉帕米，内科学首选腺
苷）。
（3）直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现
或者急性发作应用上述药物无效时，应立即直流电复律（洋地黄造成的心律失常，
禁用电复律）。
（三）室性心律失常
1.室性期前收缩（室早）的心电图特征
（1）提前出现的QRS 波群，时限通常超过0.12 秒、宽大畸形。
（2）ST 段和T 波的方向与QRS 主波方向相反。
（3）可出现完全性代偿间歇。
26
2.室性心动过速（室速）
（1）病因：最常见为冠心病。
（2）临床表现：非持续性室速的病人通常无症状。持续性室速常伴有明显
血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛
等。
（3）心电图特征：3 个或以上的室性期前收缩连续出现，心室率100～250
次/分，房室分离。心室夺获或室性融合波为其特征。
（4）治疗：无显著血流动力学障碍的室速，可选用利多卡因、β受体阻滞
剂或胺碘酮静脉推注。如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或
脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。
3.心室颤动（室颤）
（1）临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉
搏触不到、血压亦无法测到。
（2）心电图特征：心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS
波群、ST 段与T 波，持续时间较短，如不及时抢救，一般心电活动在数分钟内
迅速消失。
（3）治疗：终止室颤最有效的方法是电除颤。如采用双相波电除颤，首次
能量选择一般为120J 或150J，如使用单相波电除颤，首次能量应选择360J。
【解析】室性心律失常：
1.室性期前收缩（室早）的心电图特征：
（1）提前出现的QRS 波群，时限通常超过0.12 秒、宽大畸形（最典型，一
般不需要药物治疗）。
（2）ST 段和T 波的方向与QRS 主波方向相反。
（3）可出现完全性代偿间歇。
（4）二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩（二联律是1 个正
常QRS 波+一个正常室早）；三联律是指每两个窦性搏动后出现一个室性期前收
缩（三联律是2 个正常QRS 波+一个正常室早）。
27
2.室性心动过速（室速）：室速正常人绝对没有。
（1）病因：最常见为冠心病。
（2）临床表现：非持续性室速的病人通常无症状。持续性室速常伴有明显
血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛
等。
（3）心电图特征：3 个或以上的室性期前收缩连续出现（≥3 个室早，即室
速），心室率100～250 次/分（心脏有效射血减少），房室分离。心室夺获或室
性融合波为其特征。
①室速是异常起搏点控制整个心脏跳动，有可能跳动10 次，下一次正好是
正常起搏点控制心脏，相当于买10 次彩票全没中，但买第11 次彩票有可能中奖，
心室夺获是前100 次由异常心室起搏点控制心脏跳动，但101 次正好窦房结的冲
动传到心室，第101 次跳动由正常窦房结控制，心脏在异常跳动中被正常夺获，
即心室夺获。
②室性融合波是异常的P’控制心脏跳动，窦房结正常的冲动也一起控制心
脏跳动，例如跳100 次，第101 次的跳动正好是异常起搏点和正常起搏点一起激
动心脏跳动，即融合波。
（4）治疗：无显著血流动力学障碍的室速，可选用利多卡因（首选）、β
受体阻滞剂或胺碘酮静脉推注。如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心
力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。
28
3.心室颤动（室颤）：室颤是致死性心律失常，常见于心肌梗死，心脏有电
活动，但没有机械活动。
（1）临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉
搏触不到、血压亦无法测到。
（2）心电图特征：心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS
波群、ST 段与T 波，持续时间较短，如不及时抢救，一般心电活动在数分钟内
迅速消失。
（3）治疗：终止室颤最有效的方法是电除颤（非同步电复律，避开心脏易
损期）。如采用双相波电除颤，首次能量选择一般为120J 或150J，如使用单相
波电除颤（以后是150～200J），首次能量应选择360J。
【注意】
1.心房颤动=二尖瓣狭窄最常见+（S1 强弱不等、心率绝对不齐、脉搏短促）
+小f 波+胺碘酮。
2.室上速=突发突止+S1 强弱恒定+心率绝对规则+逆行P 波+刺激迷走神经/
29
无效用腺苷。
3.室性早搏（室早）=最常见的心律失常+提前出现宽大畸形QRS 波+无症状
不治疗。
4.室性心动过速（室速）=冠心病最常见+连续≥3 个宽大畸形QRS 波+心室
夺获/室性融合+利多卡因。
5.心室颤动（室颤）=冠心病最主要死因+心电图极不规则+无法辨认QRS 波、
ST 段与T 波+电除颤。
考点12 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病
动脉粥样硬化的危险因素：
（1）年龄、性别：多见于40 岁以上的中年人，属于不可改变的危险因素。
（2）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高密度
脂蛋白胆固醇降低和低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化的危险因素。
（3）高血压。
（4）吸烟。
（5）糖尿病和糖耐量异常。
（6）肥胖。
（7）家族史。
（8）其他：A 型性格者、口服避孕药、饮食习惯。
30
【解析】冠状动脉粥样硬化性心脏病：
1.动脉粥样硬化的危险因素：病因是冠状动脉粥样硬化。
（1）年龄、性别：多见于40 岁以上的中年人，属于不可改变的危险因素。
（2）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素（以氧化
的低密度脂蛋白升高最主要，其次是高密度脂蛋白的降低）。高密度脂蛋白胆固
醇降低和低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化的危险因素。
（3）高血压。
（4）吸烟。
（5）糖尿病和糖耐量异常。
（6）肥胖。
（7）家族史。
（8）其他：A 型性格者、口服避孕药、饮食习惯。
2.冠心病的分类：根据发病特点和治疗原则分类。
（1）慢性冠脉疾病（CAD），也称慢性心肌缺血综合征（CIS）：稳定型心
绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病。
（2）急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛（UA）、非ST 段抬高
型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、冠心病猝死。
（二）稳定型心绞痛
31
1.发病机制
在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，心脏负荷突然增加，使心率增快、
心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，而存在狭窄冠状动脉的供血
却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
2.临床表现
（1）主要临床表现为发作性胸痛，具体特点如下。
①部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，常放射至左肩、
左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
②性质：常为压迫、发闷或紧缩性。
③诱因：由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休
克等亦可诱发。
④持续时间：一般3～5 分钟。
⑤缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘
油等硝酸酯类药物也可在几分钟内缓解。
（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、
表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
【解析】稳定型心绞痛：
1.发病机制（了解）：患者劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，心脏负
荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，
而存在狭窄冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可
引起心绞痛（冠脉存在稳定狭窄的基础上，心脏对血容量的需求急剧增加，血液
不能通过狭窄冠脉满足心肌要求，出现心绞痛）。
2.临床表现：
（1）主要临床表现为发作性胸痛（心绞痛最主要的表现是胸痛），具体特
点如下。
32
①部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，常放射至左肩、
左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
②性质：常为压迫、发闷或紧缩性。
③诱因：由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休
克等亦可诱发。
④持续时间：一般3～5 分钟（做题时，绝对不超过30 分钟，换言之，超过
30 分钟，不是稳定性心绞痛，而是心梗）。
⑤缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘
油等硝酸酯类药物也可在几分钟内缓解。
（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、
表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
强化练习
（单选题）男，55 岁，运动时胸痛2 年。胸痛症状每于体力劳动后发生，
停止活动后5 分钟症状自行缓解，此病最可能的诊断是（
）。
A.窦性心动过速
B.肺栓塞
C.急性心梗
D.稳定型心绞痛
【解析】患者运动时胸痛，劳累后出现胸痛，胸痛症状每于体力劳动后发生，
停止活动后5 分钟症状自行缓解，肯定不是心梗，心梗起底大于30 分，此病最
可能的诊断是稳定型心绞痛，对应D 项。【选D】
3.辅助检查
（1）心电图：ST 段压低（≥0.1mV），T 波平坦或倒置，发作过后数分钟内
逐渐恢复。
（2）ECG 负荷试验：最常用的是运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌
缺血。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性
疾病者禁做运动试验。
（3）冠状动脉造影：诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状
动脉造影，考虑施行介入性治疗或外科手术治疗者则必须行选择性冠状动脉造影。
33
（4）ECG 连续动态监测（Holter）：Holter 检查可连续记录并自动分析24
小时的心电图。
4.治疗
（1）发作时的治疗。
①发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。
②药物治疗。硝酸甘油：发作时立即舌下含服。
（2）缓解期的治疗。
①改善缺血、减轻症状的药物：
a.β受体拮抗剂：如美托洛尔。
b.硝酸酯类药：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
c.钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米、硝苯地平等。
②预防心肌梗死，改善预后的药物：
a.阿司匹林、氯吡格雷。
b.β受体拮抗剂。
c.他汀类药物：如洛伐他汀。
d.ACEI 或ARB。
【解析】
1.辅助检查
（1）心电图：发作时ST 段压低（≥0.1mv），T 波平坦或倒置，发作过后
数分钟内逐渐恢复。
（2）心电图负荷试验：用于心绞痛非常稳定的情况（患者3 个月发作1 次，
到医院不发作，需要诱发发作，类似支气管激发试验，急性发作期禁用）。
（3）冠状动脉造影（金标准）：诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和
34
选择性冠状动脉造影，考虑施行介入性治疗或外科手术治疗者则必须行选择性冠
状动脉造影。
（4）心电图连续动态（连续动态心电图、24 小时长程心电图），可记录和
分析患者24 小时的心电图（用于频繁发作患者）。
2.治疗：
（1）发作时的治疗。
①发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失。
②药物治疗。硝酸甘油：发作时立即舌下含服。
（2）缓解期的治疗。
①改善缺血、减轻症状的药物：
a.β受体拮抗剂：如美托洛尔（抑制心脏，减少心肌耗氧量，减少心肌对血
供的需求）。
b.硝酸酯类药（扩张冠脉）：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
c.钙通道阻滞剂（抑制心脏，降低心率和心肌耗氧量）：常用制剂有维拉帕
米、硝苯地平等。
②预防心肌梗死，改善预后的药物：
a.阿司匹林、氯吡格雷。
b.β受体拮抗剂（既能改善缺血，也能减轻症状）。
c.他汀类药物：如洛伐他汀。
d.ACEI 或ARB。
强化练习
1.（单选题）患者男性，57 岁，发作性胸痛7 个月，心电图检查未发现异
常，为排除冠心病型心绞痛，还应做的检查是（
）。
35
A.超声心动图
B.动态心电图
C.冠状动脉造影
D.心电图运动负荷试验
【解析】1.为了排除某个疾病，需要用最准确的检查（金标准），即冠状动
脉造影，对应C 项。【选C】
2.（单选题）患者心绞痛发作时立即舌下含服（
）。
A.硝酸甘油
B.硝酸异山梨酯
C.β受体拮抗剂
D.硝苯地平
【解析】2.硝酸甘油起效快，30s～1min 起效，但持续时间比较短，硝酸异
山梨酯起效慢，3～5 分钟起效，作用时间较长，心绞痛发作时需要首选起效快
的硝酸甘油。【选A】
（三）急性心肌梗死
急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生
冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
1.临床表现
（1）症状。
①疼痛：最先出现，剧烈而持久的胸骨后疼痛。
②全身症状：发热、心动过速、白细胞计数增高和血沉增快等。
③胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。
④心律失常：室性心律失常、房室和束支传导阻滞。
⑤低血压和休克。
⑥心力衰竭：急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致。
（2）体征。
心脏体征：心脏浊音界可正常，也可轻度至中度增大。心率多增快，心尖部
第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3 天有心包摩擦音。心尖区可
出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂
所致。可有各种心律失常。
【解析】急性心肌梗死：稳定性心绞痛是在冠脉斑块非常稳定情况下，心肌
36
对血供的需求增加，而急性心肌梗死是斑块发生继发性改变，例如斑块破裂或出
血，甚至脱落完全堵住。
1.临床表现：
（1）症状：
①疼痛（最突出表现）：最先出现，剧烈而持久的胸骨后疼痛。
②全身症状：发热、心动过速、白细胞计数增高和血沉增快等。
③胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。
④心律失常：室性心律失常、房室和束支传导阻滞（心肌梗死最常见的心律
失常是室性心律失常，最主要的死因是室颤）。
⑤低血压和休克。
⑥心力衰竭：急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致。
（2）体征。
心脏体征：心脏浊音界可正常，也可轻度至中度增大。心率多增快，心尖部
第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3 天有心包摩擦音。心尖区可
出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂
所致（心梗最常见的并发症）。可有各种心律失常。
强化练习
（单选题）多数急性心肌梗死患者最早出现和最突出的症状是（
）。
A.剧烈而持久的胸骨后疼痛
B.心力衰竭
C.胃肠道反应
D.心源性休克
37
【解析】多数急性心肌梗死患者最早出现和最突出的症状是胸痛，对应A
项。【选A】
2.心电图
（1）心电图特征性改变。
①坏死区出现病理性Q 波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
②损伤区ST 段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出
现。
③缺血区T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
④背向心梗区的导联R 波增高，ST 段压低和T 波直立并增高。
（2）定位诊断。
前间壁MI：V1～V3 导联。
局限前壁MI：V3～V5 导联。
广泛前壁MI：V1～V5 导联。
下壁MI：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联。
高侧壁MI：Ⅰ、aVL 导联。
前侧壁MI：V5、V6、V7、Ⅰ、aVL 导联。
【解析】心电图（考查最多）：
1.心电图特征性改变。
（1）坏死区出现病理性Q 波（病理性Q 波不是特别的改变，心肌病变均可
能出现病理性Q 波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
（2）损伤区ST 段弓背向上型抬高（最特征），在面向坏死区周围心肌损伤
区的导联上出现。
（3）缺血区T 波倒置（早期T 波异常高尖，晚期或过超急性期T 波倒置），
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
（4）背向心梗区的导联R 波增高，ST 段压低和T 波直立并增高。
38
2.定位诊断。MI 是心肌梗死的缩写。
（1）前间壁MI：V1～V3 导联。
（2）局限前壁MI：V3～V5 导联。
（3）广泛前壁MI：V1～V5 导联。
（4）下壁MI：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联。
（5）高侧壁MI：Ⅰ、aVL 导联。
（6）前侧壁MI：V5、V6、V7、Ⅰ、aVL 导联。
（7）口诀：13 前间，35 局前，15 广前，23F 下壁，见L 是侧壁。
强化练习
1.（单选题）心电图检查发现“坏死性Q 波”，提示（
）。
A.急性心肌梗死
B.心绞痛
C.高钾血症
D.低钾血症
【解析】1.心电图检查发现“坏死性Q 波”，提示急性心肌梗死。【选A】
2.（单选题）广泛前壁心肌梗死特征性的心电图改变应见于（
）。
A.V1～V3
B.V3～V5
C.V5、Ⅰ、aVL
D.V1～V5
【解析】2.广泛前壁找最长的，即V1～V5，对应D 项。【选D】
3.（单选题）急性心肌梗死心电图检查显示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现异常，ST
段抬高，梗死部位在（
）。
A.前间壁
B.前壁
39
C.下壁
D.侧壁
【解析】3.Ⅱ、Ⅲ、aVF 提示下壁心梗。【选C】
3.实验室检查
（1）血清心肌坏死标志物。
（2）血象：白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血
沉加快，C 反应蛋白（CRP）增高。
【解析】实验室检查：
1.血清心肌坏死标志物：
（1）肌红蛋白：最早出现，2 小时以内出现，但特异性不是很好。
（2）肌钙蛋白I 和肌钙蛋白T：最特异性。
（3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：增高程度反应梗死范围，也可以判断溶栓
效果。
2.血象：白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加
快，C 反应蛋白（CRP）增高。
（四）心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点
40
【解析】心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点：
1.稳定型心绞痛：
（1）疼痛：
①部位：中、下段胸骨后。
②性质：压榨性或窒息性。
③诱因：劳力、情绪激动、受寒、饱食等。
④时限：短，3～5 分钟，＜15 分钟（做题绝对不超过30 分钟）。
⑤频率：频繁发作。
⑥硝酸甘油疗效：显著缓解。
（2）血清心肌坏死标记物：正常。
（3）心电图变化：无变化或暂时性S-T 段和T 波变化（ST 段压低）。
2.急性心肌梗死：
（1）疼痛：
①部位：相同，但可在较低位置或上腹部。
②性质：相似，但程度更剧烈（可出现濒死感）。
③诱因：不常有。心梗是冠脉斑块发生继发性改变，不一定什么时候发生改
变，很多患者晨起、安静、睡眠时发生。
④时限：长，数小时或1～2 天（≥30 分钟，做题一般是数小时）。
⑤频率：不频繁。
41
⑥硝酸甘油疗效：作用较差或无效。
（2）血清心肌坏死标记物：常升高。
（3）心电图变化：有特征性和动态性变化（ST 段弓背向上抬高）。
（五）治疗
1.解除疼痛
①吗啡或哌替啶。
②硝酸酯类药物。
③β受体拮抗剂。
2.心肌再灌注治疗：起病3～6 小时，最多12 小时内，进行心肌再灌注治疗，
是STEMI 最重要的治疗措施之一。
3.溶栓治疗：若预计直接PCI 时间＞120 分钟，则首选溶栓治疗。常用药物
为尿激酶和链激酶。
溶栓再通的判断标准：
①心电图抬高的ST 段于2 小时内回降＞50%。
②胸痛2 小时内基本消失。
③2 小时内出现了再灌注性心律失常。
④血清CK-MB 酶峰值提前出现（14 小时内）。
【解析】治疗：心肌梗死最关键的治疗是打通冠脉血管，即心肌再灌注治疗，
但是再灌注之前，患者剧烈疼痛、有濒死感，需要给支持治疗，如吸氧、开放静
脉、解除疼痛。
1.解除疼痛：
（1）吗啡或哌替啶。
（2）硝酸酯类药物。
（3）β受体拮抗剂（回心血量减少→下壁梗死、右心室梗死、明显低血压
患者禁用硝酸脂类、不宜使用利尿剂）。
2.心肌再灌注治疗：起病3～6 小时，最多12 小时内，进行心肌再灌注治疗，
是STEMI 最重要的治疗措施之一。
3.溶栓治疗：
42
（1）若预计直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗，即支架）时间＞120 分钟，
则首选溶栓治疗。常用药物为尿激酶和链激酶。
（2）溶栓再通的判断标准（多选题）：
①心电图抬高的ST 段于2 小时内回降＞50%。
②胸痛2 小时内基本消失。
③2 小时内出现了再灌注性心律失常。
④血清CK-MB 酶峰值提前出现（14 小时内）。
强化练习
2016（单选题）范某，男，63 岁，高血压病史10 余年，因广泛前壁急性心
肌梗死3 小时入院，不能采用静脉溶栓治疗的情况是（
）。
A.伴室性早搏
B.血压140/90mmHg
C.伴急性左心衰竭
D.既往有脑出血病史
【解析】广泛前壁V1～V5，溶栓要把栓子融掉，溶栓最主要的并发症或禁
忌证是出血，不能采用静脉溶栓治疗的情况是近期有出血、外伤，因为术中再出
现脑出血死亡率极高，对应D 项。收缩压≥160mmHg 不能溶栓，血压140/90mmHg
一级高血压可以溶栓。【选D】
考点13 原发性高血压
（一）病因
1.遗传因素：高血压具有明显的家族聚集性。
2.环境因素：饮食、精神应激、吸烟等。
3.其他因素：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征、大气污染。
（二）诊断标准及分类
1.诊断标准
43
根据诊室测量的血压值，采用经核准的汞柱式或电子血压计，测量安静休息
坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg
和（或）舒张压均≥90mmHg 可诊断高血压。也可参考家庭自测血压收缩压≥
135mmHg 和/或舒张压≥85mmHg 和24 小时动态血压收缩压平均值≥130mmHg 和/
或舒张压≥80mmHg。
2.临床表现及并发症
（1）症状：起病缓慢，常出现头晕、头痛、疲劳、心悸等，也可出现视物
模糊等症状，甚至出现心、脑、肾等并发症。
（2）体征：一般较少，可出现周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等。
（3）并发症：
①脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
②心力衰竭和冠心病。
③慢性肾衰竭。
④主动脉夹层。
【解析】诊断标准及分类：
1.诊断标准：根据诊室测量的血压值，采用经核准的汞柱式或电子血压计，
测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压
均≥140mmHg 和（或）舒张压均≥90mmHg 可诊断高血压。
2.临床表现及并发症：
（1）症状：起病缓慢，常出现头晕、头痛、疲劳、心悸等，也可出现视物
模糊等症状，甚至出现心、脑、肾等并发症。
（2）体征：一般较少，可出现周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等。
（3）并发症：高血压四大并发症，即心、脑、肾、大血管。
①脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作
（高血压最常见的并发症是脑卒中或脑血管病，其中以脑出血最严重）。
②心力衰竭和冠心病。
③慢性肾衰竭（原发性高血压，即原发性颗粒性固缩肾，最终造成心力衰竭）。
④主动脉夹层=最主要的病因是高血压，突发胸、背部撕裂样或刀割样剧痛
（接近80%是剧烈疼痛），两上肢或上下肢血压不等（如左边血压180/105，右
44
边血压135/70）+CT 大动脉造影可确诊（CTA 或MRA）。
3.分类
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标
准适用于任何年龄的成年男性和女性。
【解析】分类：必须背。
1.正常血压：收缩压（mmHg）＜120 和舒张压（mmHg）＜80。
2.正常高值：收缩压（mmHg）120～139 和（或）舒张压（mmHg）80～89。
3.1 级（轻度）：收缩压（mmHg）140～159 和（或）舒张压（mmHg）90～99。
4.2 级（中度）：收缩压（mmHg）160～179 和（或）舒张压（mmHg）100～
109。
5.3 级（重度）：收缩压（mmHg）≥180 和（或）舒张压（mmHg）≥110。
6.单纯收缩期高血压：收缩压（mmHg）≥140 和舒张压（mmHg）＜90。老年
人常见，老年人动脉硬化，对心脏射血的缓冲降低。
7.收缩压或舒张压有一个满足，即可诊断为高血压，例如患者收缩压130，
舒张压95，收缩压未满足1 级满足，但舒张压已经满足1 级标准，即可诊断为1
级高血压。
（三）高血压患者心血管危险分层标准
45
【解析】高血压危险分层：
1.1 级高血压，收缩压140～159，舒张压90～99，0 个危险因素，为低危人
群，1～2 个危险因素为中危人群，3 个以上的危险因素为高危组，没有并发症的
糖尿病也是高危组。只要高血压有并发症或合并糖尿病有并发症，一律分到很高
危（极高危）。2 级高血压同理，没有危险因素为中危组，1～2 个危险因素为中
危，有3 个危险因素或有糖尿病但没有并发症为高危组，只要有并发症为很高危。
3 级没有任何危险因素全是高危组，其余是很高危。
2.记忆方法：先写一级、二级、三级高血压，分别对应1234、2234、3444，
再写危险因素，分别是0 个危险因素、1～2 个危险因素、≥3 个危险因素或合并
糖尿病、并发症。
（1）心血管危险因素：①高血压（1～3 级）。②年龄＞55 岁（男性）；＞
65 岁（女性）。③吸烟或被动吸烟。④糖耐量受损和/或空腹血糖受损。⑤血脂
异常。⑥早发心血管病家族史。⑦腹型肥胖或肥胖（BMI≥28kg/m2）。⑧血同型
半胱氨酸升高（≥10μmol/L）。
（2）靶器官损害：①左心室肥厚；②颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬
化斑块；③血肌酐轻度增高；④尿微量白蛋白。
（3）合并的临床疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、周围血管病、视
网膜病变、糖尿病等。
46
【注意】
1.靶器官损伤和临床伴随疾病（高血压并发症）不用背，看危险因素即可。
2.危险因素需要记忆：高血压（1～3 级）、年龄＞55 岁（男性）；年龄＞
65 岁（女性）、吸烟、高脂血症、早发心血管家族病史（一级亲属发病年龄＜
50 岁）、腹型肥胖（BIM≥28kg/m
2）。
强化练习
1.（单选题）患者，男，70 岁，有高血压病史4 年，最高血压为170/105mmHg，
现因头晕就诊，血压为160/100mmHg，追问有吸烟史、高脂血症病史。其高血压
诊断是（
）。
A.高血压1 级高危组
B.高血压2 级中危组
C.高血压3 级中危组
D.高血压2 级高危组
【解析】1.二级高血压收缩压160～179，舒张压100～109，170/105mmHg
满足二级高血压标准，排除A、C 项。危险因素包括年龄、高血压病史、吸烟、
高脂血症，二级高血压，≥3 个危险因素，为高危组，对应D 项。【选D】
2.（单选题）王某，女，47 岁，患有高血压，且不按医嘱规范治疗高血压，
血压控制不佳，王某最易出现的并发症是（
）。
A.糖尿病
B.脑卒中
47
C.抑郁症
D.胃溃疡
【解析】1.高血压最常见的疾病是脑血管疾病脑卒中，其中以脑出血最严重，
对应B 项。【选B】
（四）治疗
1.治疗原则
（1）治疗性生活方式干预：①减轻体重；②减少钠盐摄入（≤6g/d）；③
补充钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动；⑦减轻精神压力。
（2）血压控制目标值：①一般血压应控制在＜140/90mmHg。②糖尿病、慢
性肾脏病、心衰、冠心病合并高血压者，血压应控制在＜130/80mmHg。③老年收
缩期高血压，收缩压应控制在＜150mmHg，如能耐受可降至＜140mmHg。
2.用药原则
（1）小剂量开始。
（2）优先选择长效制剂。
（3）联合用药：低剂量单药治疗效果不满意时，采用联合治疗。
（4）个体化。
3.常用降压药
【解析】治疗：
1.治疗原则：
（1）治疗性生活方式干预：①减轻体重；②减少钠盐摄入（≤6g/d）；③
补充钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动；⑦减轻精神压力。
48
（2）降压药物使用对象：高血压2 级或以上患者；高血压合并糖尿病，或
者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；凡血压持续升高，改善生活方式
后血压仍未获得有效控制者（生活方式改善基础上，血压仍≥140/90mmHg 和/或
目标水平的病人应给予药物治疗）。
（3）血压控制目标值：①一般血压应控制在＜140/90mmHg（＞140/90mmHg
为高血压）。②糖尿病、慢性肾脏病、心衰、冠心病合并高血压者，血压应控制
在＜130/80mmHg。③老年收缩期高血压，收缩压应控制在＜150mmHg，如能耐受
可降至＜140mmHg。
2.用药原则（了解）：
（1）小剂量开始。
（2）优先选择长效制剂（避免血压波动）。
（3）联合用药：低剂量单药治疗效果不满意时，采用联合治疗。联合用药
既可以增强降压效果，也可以减少每种药物的剂量和不良反应。
（4）个体化。
3.常用降压药：
（1）利尿剂：氢氯噻嗪（最常用）、阿米洛利、氨苯蝶啶、吲达帕胺。
①降压特点：效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久
②适应证：适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、
合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压。
③禁忌证：低钾、痛风或高尿酸血症（痛风或高尿酸血症禁用氢氯噻嗪）、
高脂血症、肾功能不全（估算肾小球滤过率＜30ml/min，改用袢利尿剂）。
（2）β受体拮抗剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔。
①降压特点：降压起效较强而且迅速。
②适应证：适用于心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者
（β受体拮抗剂既可以扩张血管、降血压，也可以抑制心脏。做题时，如果患者
49
心率98 次，血压160/100，优先考虑β受体拮抗剂）。
③禁忌证：支气管痉挛性疾病、急性左心衰、心动过缓、二度及二度以上房
室传导阻滞。
（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类（优选），主要作用于血管→硝苯地平、
氨氯地平；非二氢吡啶类，主要作用于心脏→维拉帕米、地尔硫卓。
①降压特点：降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，对血脂、血糖等无
明显影响。
②适应证：可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；长期治疗还具有
抗动脉粥样硬化作用；适用于心率较慢，合并高血压患者。
③禁忌证：非二氢吡啶类不宜用于心衰、心脏传导阻滞等。
（4）ACEI 及ARB：卡托普利、培哚普利、依那普利。
①降压特点：起效慢、3～4 周达到最大效应，改善胰岛素抵抗、减少蛋白
尿。
②适应证：高血压伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、或糖尿病肾病
的高血压病人（高血压患者合并心衰、心梗、房颤、蛋白尿、糖尿病、肾病人群，
只要没有禁忌证，一律首选ACEI 或ARB，尤其是糖尿病、肾病、蛋白尿患者，
该药物可以改善胰岛素抵抗，减少蛋白尿）。
③禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠、血肌酐＞265mmol/L 等禁用。
50
【注意】补充：
1.高血压危象：包括高血压急症与亚急症：高血压急症是指原发性或继发性
高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），
伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。少数病人舒张压持续
≥130mmHg，并有头痛、眼底出血、肾损害等称恶性高血压（细小动脉壁纤维素
样坏死的恶性高血压，也叫急进性高血压）。
2.高血压危象=高血压急症（包括）恶性高血压+高血压亚急症→首选硝普钠
强化练习
1.（单选题）陈某，男，52 岁，5 年前确诊为高血压，3 年前确诊为2 型糖
尿病。则该患者血压控制目标值为（
）。
A.140/90mmHg
B.130/80mmHg
C.140/80mmHg
D.130/90mmHg
【解析】1.高血压合并心衰、心梗、糖尿病、蛋白尿、肾病，一律控制在
130/80mmHg。【选B】
2.（单选题）李某，女，28 岁，孕28 周，非同日测量三次血压值，收缩压
均≥160mmHg，舒张压均≥100mmHg，该患者不能选用的降压药是（
）。
A.β受体拮抗剂
B.钙通道阻滞剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.利尿剂
【解析】2.收缩压均≥160mmHg，舒张压均≥100mmHg，为二级高血压，该患
者不能选用的降压药是ACEI、ARB，会造成胎儿畸形。【选C】
3.（多选题）秦某，男性，50 岁，患有高血压，体重指数（BMI）为35，其
治疗原则有（
）。
A.控制体重
B.合理膳食
C.增加体力活动
D.减轻精神压力
【解析】3.体重指数（BMI）为35＞28，为肥胖，其治疗原则有控制体重、
51
合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力。【选ABCD】
4.（单选题）患者，男，55 岁。既往高血压病史5 年，痛风病史2 年。2
天前进食海鲜后，痛风发作，测血压160/94mmHg。该患者不宜选用的降压药是
（
）。
A.利尿剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.钙通道阻滞剂
D.β受体拮抗剂
【解析】4.该患者不宜选用的降压药是噻嗪类，对应A 项。【选A】
52
53
54
遇见不一样的自己
Beyourbetterself
