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理论讲练-内科学3 （笔记） 主讲教师：吕小雨 授课时间：2025.09.17 粉笔医考·官方微信 1 理论讲练-内科学3（笔记） 【答案汇总】 考点14 心包疾病1-2：BA 第三章消化系统疾病 考点16 食管疾病1-2：DA 考点18 消化性溃疡1-4：BAA/ABCD 考点19 肝硬化1-3：ABCD/B/ABCD 第四章泌尿系统疾病 考点24 尿路感染1-2：DB 【注意】上节课遗留两个疾病，先解决循环系统相关内容，再进入消化系统 学习。 考点14 心包疾病 （一）急性心包炎 1.病因 最常见的病因为病毒感染。 2.临床表现 （1）症状：胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。疼痛性质尖锐，可 放射到颈部、左肩、左臂、上腹部，与呼吸运动相关，常因深呼吸、咳嗽、改变 体位或吞咽而加重。大量心包积液可造成呼吸困难、水肿等。 （2）体征：心包摩擦音是最具诊断价值的体征，呈抓刮样粗糙的高频音， 身体前倾坐位、深吸气时可闻及摩擦音增强。 3.辅助检查 2 （1）心电图。 ①除V1 和aVR 导联外，其他常规导联可出现ST 段弓背向下型抬高。 ②可出现T 波低平或倒置。 ③窦性心动过速。 ④积液量大时可出现QRS 电交替。 （2）超声心动图：为确诊检查项目。 【解析】急性心包炎： 1.病因：最常见的病因为病毒感染。 2.临床表现：重点（胸痛和心包摩擦音，其中心包摩擦音需要清楚听诊位置）。 （1）症状： ①胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征：由于心包腔出现炎症，两层心 包随心脏跳动相互摩擦，患者典型表现为胸骨后或心前区疼痛。 ②疼痛性质尖锐，可放射到颈部、左肩、左臂、上腹部，与呼吸运动相关， 常因深呼吸、咳嗽、改变体位或吞咽而加重（疼痛与呼吸、咳嗽及体位相关，呼 吸时胸腔压力改变，咳嗽时胸腔压力增加，体位改变也会使胸腔内压力及脏器受 压情况变化，从而加重疼痛）。 ③大量心包积液可造成呼吸困难、水肿等。 （2）体征：心包摩擦音是最具诊断价值的体征（于胸骨左缘三四肋间听诊 最为清楚，该位置被称为心脏裸区；重点），呈抓刮样粗糙的高频音，身体前倾 坐位、深吸气时可闻及摩擦音增强。 3.辅助检查： （1）心电图： ①除V1 和aVR 导联外，其他常规导联可出现ST 段弓背向下型抬高（解题关 键，需掌握；特征性表现，解题关键）。与心肌梗死时ST 段高于基线且向上走 不同，急性心包炎的ST 段虽高于基线，但呈弓背向下形态。 ②可出现T 波低平或倒置。 3 ③窦性心动过速。 ④积液量大时可出现QRS 电交替。 （2）超声心动图：为确诊检查项目。 4.治疗：主要采取对症支持治疗。 【注意】心包解剖结构：心包分为2 层，即浆膜层与纤维层。浆膜层又进一 步分为脏层心包和壁层心包，脏层心包贴于心脏表面，壁层心包位于其外侧，脏 层与壁层心包之间的腔隙为心包腔。 （二）心包积液和心脏压塞 心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积 液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即 心脏压塞。 1.临床表现 （1）症状：呼吸困难是心包积液时最突出的症状。 （2）体征：心尖搏动减弱、心浊音界变大、心音低而遥远。积液量大时左 肩胛骨下叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart 征）。 大量心包积液时，收缩压降低，舒张压变化小，脉压变小。 （3）心脏压塞：特征性表现为Beck 三联征（低血压、心音低弱、颈静脉怒 张）。还可产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张，Kussmaul 征（吸气 时颈静脉充盈更明显），奇脉等。 2.辅助检查 （1）X 线：心影变大呈烧瓶状，有助于鉴别心衰。 （2）超声心动图：可诊断心包积液，并引导心包穿刺引流。 4 3.治疗：心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段。 【解析】心包积液和心脏压塞： 1.急性心包炎为炎症，从病理学角度，炎症存在变质、渗出、增生等病理变 化，急性炎症常以渗出为主。当急性心包炎发生渗出且渗出液体较多，形成炎性 渗出时，便会导致心包积液；若积液量过大，压迫心脏，则会引发心脏压塞，即 心包积液和心脏压塞往往由急性心包炎发展而来。 （1）心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液。 （2）当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明 显下降而产生临床症状，即心脏压塞。 2.心包积液： （1）临床表现：最突出且常见的表现为呼吸困难（重点）。由于心包积液 使脏层与壁层心包分离，不再相互摩擦，胸痛症状缓解。 （2）体征：心尖搏动减弱、心浊音界变大、心音低而遥远。积液量大时左 肩胛骨下叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart 征）。 大量心包积液时，收缩压降低，舒张压变化小，脉压变小。 ①心音遥远、低钝：因存在积液，声音传导受影响，故心音呈现遥远、低钝 的特点。 ②心浊音界增大：积液致使心脏浊音界逐渐变大。 ③心包积液征（Ewart 征）：在左侧肩胛骨下背部叩诊，正常应为清音，若 出现浊音，提示心脏浊音界增大，此为心包积液的表现之一，也称为Ewart 征（虽 未在考试中出现，但较为典型，应有所熟悉）。正常情况下，左肩胛骨下未到第 10 肋，属于肺的叩诊区域（肺下界，6、8、10 肋），一般为清音，出现浊音往 往提示心包积液。 3.心脏压塞：积液量特别多，心脏无法舒张充盈，因此导致心脏压塞。 5 （1）特征性表现为Beck 三联征（低血压、心音低弱、颈静脉怒张），需牢 记。 ①休克（低血压）：心脏受压，导致循环衰竭，引发休克。 ②心音遥远、低弱。 ③颈静脉怒张：由于心脏舒张受限（被积液压住），颈静脉血液通过上腔静 脉回流至心脏受阻，从而出现颈静脉怒张。 （2）其他表现： ①Kussmaul 征（吸气时颈静脉充盈更明显）：与酸中毒时的Kussmaul 呼吸 不同（Kussmaul 呼吸，呼吸加深加大，比较快），此处Kussmaul 征指吸气时胸 腔压力从负压逐渐变为正压（压力逐渐增大），原本就受积液压迫的心脏，在吸 气时进一步受压，致使颈静脉血液逆流，表现为吸气时颈静脉充盈更加明显。 ②奇脉（了解）：也叫吸停脉，指吸气时脉搏减弱或消失。吸气时胸腔压力 增大，压迫心脏，导致心脏射血减少，收缩压降低，进而使脉搏变弱甚至消失。 3.辅助检查：心包积液与心脏压塞在影像学上具有特征性表现。 （1）X 线：心影变大呈烧瓶状（心脏向两侧的心浊音界扩大，呈现出类似 烧瓶的形状；特征，重点），出现此征象提示心包积液或心脏压塞（心脏压塞本 质为大量心包积液）。有助于鉴别心衰。 （2）超声心动图（确诊急性心包炎、心包积液及心脏压塞，均首选超声心 动图）：可诊断心包积液，并引导心包穿刺引流。 4.治疗：心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段。 （1）心脏压塞病情危急，需紧急治疗（有时候可能没有时间做检查）。其 治疗原则是立即解除心脏压塞状态，常用且有效、简单的方法是心包穿刺引流， 但该操作对手法要求较高，必要时可在B 超引导下进行，以避免穿破心脏导致心 包积血。 （2）若没有心包穿刺的条件，可考虑开胸探查等手术方式。 【注意】总结：心包炎、心包积液和心脏压塞的表现各有不同。心包积液最 突出表现为呼吸困难，体征包括心浊音界增大、心音遥远低钝及可能出现的 Ewart 征；当积液量增多导致心脏压塞时，会出现Beck 三联征等典型表现。 6 【注意】急性心包炎、心包积液和心脏压塞可看作同一病变的不同阶段：可 以看作一个过程，但每个疾病的特征是有所不同的（大部分不同）。 1.急性心包炎： （1）常见病因是病毒感染。 （2）典型表现包括症状上的胸痛（最早出现且较为突出，呼吸困难相对较 轻）以及体征上最具诊断价值的心包摩擦音。 （3）心电图特征为除V1 导联和aVR 导联外，其他导联ST 段弓背向下抬高 （特征；一般为向上抬高）。 2.心包积液：由急性心包炎浆液性渗出过多引发。 （1）此时胸痛症状缓解，典型表现为呼吸困难。 （2）查体可发现心浊音界扩大，在左侧肩胛骨下叩诊呈浊音（Ewart 征）。 （3）特征性表现：烧瓶心。 3.心脏压塞：因心包积液量进一步增大所致。 （1）典型表现为Beck 三联征。 （2）出现Kussmaul 征（吸气时颈静脉充盈更明显）。 （3）也存在烧瓶心（大量积液所致）。 （4）需要紧急治疗，立即心包穿刺引流。 【注意】3 个疾病的确诊均是超声心动图。 7 2020（单选题）患者，男，10 岁。被气枪击中左前胸。查体：血压80/60mmHg， 神志不躁动，脸色苍白，颈静脉怒张，气管居中，左锁骨中线第4 肋间胸壁有一 直径0.5cm 创口，少许渗血，心音微弱，双肺呼吸音清，该患者的首选治疗方案 是（ ）。 A.立即输血、吸氧 B.紧急开胸探查 C.紧急处理胸壁伤口 D.迅速镇静止痛 【解析】1.注意血压，是否休克。气胸患者心音一般不会心音微弱，且双肺 呼吸音应减弱，而此患者呈现出低血压、颈静脉怒张、休克以及心音遥远低弱等 Beck 三联征表现，故应诊断为心脏压塞。对于心脏压塞，治疗应立即解除压塞 状态。 A 项：输血吸氧无法解除压塞，排除。 C 项：紧急处理胸壁伤口未针对心包积液和心脏压塞，排除。 D 项：迅速镇静止痛也不能解决根本问题，排除。 B 项：紧急开胸探查为有创手术，选项中未提及心包穿刺选项（快速有效方 法），此时可选择开胸探查，当选。【选B】 2016（单选题）孔某，女，25 岁，1 月前出现低热、盗汗，随后逐渐出现胸 闷、心悸、呼吸困难，双下肢中度凹陷水肿。查体：心尖搏动明显减弱，卧位时 心浊音界向两侧扩大，坐位时心界呈三角烧瓶样。心率110 次/分，心音弱而远， 符合该患者症状的疾病可能是（ ）。 A.心包积液 B.扩张型心肌病 C.二尖瓣狭窄 D.二尖瓣关闭不全 【解析】2.女性，25 岁，一个月前出现低热、盗汗，随后有胸闷、心悸、 呼吸困难及双下肢中度凹陷性水肿，心尖搏动明显减弱，卧位时心浊音界向两侧 扩大，坐位时呈烧瓶心。A 项：根据上述症状和体征，以及“烧瓶心”，可直接 判断为心包积液，当选。【选A】 【注意】患者一个月前出现低热、盗汗，考虑其心包积液为结核性导致（结 8 核性的心包积液、腹腔积液等一般量都很大）。 考点15 心脏瓣膜病 口诀： 二位大侠，晚上舒服在房间吃梨 二狭（二尖瓣狭窄） 晚上舒服（舒张中晚期杂音） 9 梨（梨形心） 房（房颤） 【解析】瓣膜疾病：重点掌握二尖瓣狭窄。 1.二尖瓣狭窄：需在理解其病理生理的基础上，进而掌握临床表现。 （1）病因：二尖瓣狭窄最常见病因是风湿性心脏病，该疾病由β-溶血性链 球菌感染引发的免疫性疾病（非单纯感染性疾病），导致瓣膜损伤，从而出现瓣 膜狭窄。 （2）病程：至少2 年，一般5 年（书本未详细阐述，一般也不考，简单了 解即可）。 （3）病理生理（需要理解）： ①二尖瓣位于左心房与左心室之间。当二尖瓣狭窄时，左心房血液难以通过 狭窄的二尖瓣进入左心室，导致左心房淤血，进而形成左心房高压。 ②由于肺静脉血液需回流至左心房，左心房高压致使肺静脉淤血，肺毛细血 管血压随之升高，从而引发肺淤血。因此，二尖瓣狭窄早期主要表现为肺淤血（表 现为各种呼吸困难→患者的主要表现为呼吸困难）。 ③随着病程进展（病程很长），长期肺淤血使得肺动脉血液射入肺部困难， 导致肺动脉高压。肺动脉高压增加了右心室射血的后负荷，右心室射血阻力增大， 最终可造成右心衰竭。 ④总结：左心房淤血→肺淤血→肺动脉高压→右心衰→全心衰。 （4）症状： ①最早且最常见的表现为呼吸困难，是由于肺淤血所致。 ②患者还可能伴有咳嗽、咳痰、咯血等症状。 （5）体征：重点。 ①二尖瓣面容：因患者缺氧，左心室供血不足，可出现两颧绀红（紫红）的 表现，称为二尖瓣面容（二尖瓣狭窄特征性的体征）。 ②心脏杂音：心脏杂音是4 个瓣膜疾病中极其重要的体征，后续讲解完所有 瓣膜疾病后会进行总结。 a.二尖瓣听诊最清楚的位置是心尖区。 b.特征性杂音为心尖区舒张中晚期隆隆样杂音。 10 c.从生理学角度，心室舒张时，心房血液需通过狭窄的二尖瓣进入心室，由 此产生杂音，可简记为心尖区舒张期杂音（若对瓣膜疾病杂音不熟悉，建议先熟 悉杂音知识再做题；需要记住；心室舒张时，心房的血液需要被抽到心室，此时 需要通过二尖瓣，血液冲击狭窄的二尖瓣所产生的杂音→心尖区舒张中晚期隆隆 样杂音；心房的血液必须是在心室舒张的时候才会进入→舒张期杂音）。 d.相对性三尖瓣关闭不在胸骨左缘4、5 肋间闻及全收缩期吹风样杂音。 （6）X 线： ①二尖瓣狭窄患者X 线表现为梨形心，其原因是患者存在肺动脉高压，导致 肺动脉段突出，肺动脉主干增粗，从整体心脏形态看，类似梨的形状。 ②右心室增大。 （7）确诊：4 个瓣膜疾病确诊均首选超声心动图。 （8）并发症： ①二尖瓣狭窄最常见的并发症是房颤（房颤最主要病因是风湿性心脏病二尖 瓣狭窄）。2018 年临床大题曾考查此知识点。 ②房颤最常见的并发症是血栓栓塞，其中以脑栓塞最为严重。心房内形成的 血栓为混合血栓。 ③遇到二尖瓣狭窄病例，需考虑患者是否并发房颤；遇到房颤病例，则要考 虑是否存在血栓栓塞尤其是脑栓塞、脑梗。 ④其他：肺水肿、右心衰、感染性心内膜炎、肺炎等。 2.二尖瓣关闭不全（二尖瓣反流；现在考试可能依然会延续其原有名称）： 尚未考过。 （1）病因：二尖瓣关闭不全病因包括风湿性和非风湿性，此部分了解即可， 无需背诵。 （2）病程：20 年。 （3）病理生理：了解。 ①二尖瓣位于左心房与左心室之间，当二尖瓣关闭不全时，相当于门关不上。 左心室收缩射血时，血液本应主要射入主动脉，但因二尖瓣未完全关闭，部分血 液反流回左心房（血液被分流）。左心房血液增多，容量负荷增加→肺静脉血液 回流至左心房受阻，导致肺静脉淤血，进而引发肺淤血，可发展为左心衰竭。 11 ②慢性或晚期阶段，会出现肺动脉高压，最终导致右心衰竭。 ③虽然病理生理一般不考，但推导过程有助于理解疾病发展机制，若遇到超 纲题目，也可据此推理。 （4）症状： ①急性：左心衰、呼吸困难。 ②慢性：无症状→左心衰一右心衰。 （5）体征： ①心尖区全收缩期吹风样杂音（核心考点；还是二尖瓣的问题）：由于心脏 收缩射血时，一部分血液正常射入主动脉，另一部分因二尖瓣关闭不全反流回心 房，所以在收缩期产生杂音，可简化记忆为心尖区收缩期杂音。 ②二尖瓣脱垂：杂音出现在喀喇音之后。 ③腱索断裂：杂音似海鸥鸣或乐音性。 （6）X 线：左心房、左心室增大、肺淤血。 （7）并发症： ①重点：心肌梗死最常见的并发症是二尖瓣乳头肌功能失调或断裂。其典型 表现为心尖区收缩期出现“喀喇音”，一旦在题目中看到此特征，应直接考虑二 尖瓣乳头肌功能失调或断裂（脱垂即失调或断裂）。 ②二尖瓣乳头肌断裂还可能出现“海鸥样杂音”，了解即可。 ③其他：房颤、感染性心内膜炎、栓塞、心衰。 （8）确诊：多普勒超声确诊（超声心动图）。 【注意】二尖瓣狭窄的6 个考点： 1.病因（风湿性心脏病）、典型临床表现（呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等）、 典型体征（二尖瓣面容、心尖区舒张期杂音）、X 线表现（梨形心）、确诊方法 （超声心动图）、并发症（房颤）。 2.为方便记忆，给出口诀“二位大侠，晚上舒服在房间吃梨”： （1）二位大侠（二尖瓣狭窄）。 （2）晚上舒服（舒张中晚期杂音）。 （3）梨（梨形心）。 12 （4）房（房颤）。 【解析】 1.主动脉瓣狭窄：考查较多，主动脉瓣关闭不全考过1 次。 （1）病因：主动脉瓣狭窄病因多样，包括先天性、退行性（随年龄增长老 化所致）以及风湿性等，只要导致主动脉瓣膜损伤，都可能引发狭窄。 （2）病理生理（了解）：主动脉瓣位于左心室与主动脉之间，左心室射血 需通过主动脉瓣进入主动脉。 ①当主动脉瓣狭窄时，左心室射血困难，后负荷增加。左心室血液射出受阻， 13 导致左心室内血液增多，进而形成左心室高压，引发左心室病理性肥厚（病理学 知识点）。 ②左心室压力升高，会使左心房向其射血阻力增大，导致左心房压力也升高。 左心房压力升高影响肺静脉血液回流，造成肺静脉淤血，最终引发肺淤血、左心 衰竭。 ③注意：4 种瓣膜疾病的病理生理机制，要么是血液射出受阻（瓣膜狭窄）， 要么是射出后反流回来（瓣膜关闭不全），结果都是左心（心房或心室）内血液 增多，导致淤血（肺淤血）和心衰。 （3）症状：主动脉瓣狭窄典型表现为“主动脉瓣狭窄三连征”（重点）。 ①呼吸困难：由肺淤血、左心衰竭引起，是最常见的症状。 ②心绞痛：由于左心室射血不畅，加上左心室肥厚，心肌对血供需求增大， 导致冠脉供血不足引发心绞痛。 ③晕厥：因脑供血不足导致。 （4）体征：主动脉瓣狭窄的听诊位置在主动脉瓣第一听诊区，即胸骨右缘 第1、2 肋间，可闻及粗糙、响亮的射流性收缩期杂音（胸骨右缘第1、2 肋间闻 及收缩期杂音）。其原因是左心室射血通过狭窄的主动脉瓣发生在收缩期，所以 为收缩期杂音。 （5）确诊：采用超声心动图。 （6）X 线：左心缘下1/3 稍向外膨出；左心房轻度增大。 2.主动脉瓣关闭不全： （1）病因：主动脉瓣关闭不全（主闭）的病因分为急性和慢性。急性病因 包括感染性心内膜炎、人工瓣膜撕裂等；慢性病因一般为风湿性疾病。 （2）病理生理：了解。 ①当主动脉瓣关闭不全时，左心室在舒张期具有强大的负压和抽吸能力，不 仅将心房的血抽回，还会因主动脉瓣未完全关闭，把主动脉内的血液也抽回。 ②这使得左心室在舒张期血液量剧增，直接导致左心衰竭和肺淤血。 （3）症状：左心衰竭。急性主动脉瓣关闭不全因心脏难以代偿，发病即出 现心衰（左心室血液特别多→直接容量增加，左心衰、肺淤血）；慢性主动脉瓣 关闭不全早期心脏可代偿，症状不明显。 14 （4）体征： ①主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调叹气样杂音，可简记为主动脉瓣 第二听诊区闻及舒张期杂音（重点）。其原因是心脏舒张时，主动脉内血液突然 反流回左心室，从而产生此杂音。 ②周围血管征：4 个瓣膜疾病中，只有主动脉瓣关闭不全具有周围血管征。 其原因是主动脉瓣关闭不全时，心脏舒张期血液反流回左心室，导致舒张压明显 降低；同时，左心室为应对血液增多，通过等长调节和异长调节，会在收缩期多 射出一些血液（虽然不能全部射出去，但可以多射出一些），使得收缩压稍有升 高，此时舒张压很低，因此脉压差增大，出现周围血管征。 （5）X 线表现：X 线表现为靴形心（记住）。 （6）确诊：确诊主动脉瓣关闭不全同样采用超声心动图。 【注意】 1.4 个瓣膜疾病，除二尖瓣狭窄用“二位大侠，晚上舒服在房间吃梨”口诀 辅助记忆外（要全面掌握），其他瓣膜疾病的核心要点主要在于杂音特点及心脏 形态特点等。 2.二尖瓣狭窄的梨形心、主动脉瓣关闭不全的靴形心以及心包积液的烧瓶 心，在影像学方面考查频率较高，均考过多次（约4 次）。 3.瓣膜疾病相对较难，建议在理解病理生理的基础上，体会临床表现和杂音 特点，比单纯死记硬背效果更好。 4.复习时可通过简单绘制心脏、瓣膜等示意图，帮助回忆各瓣膜在不同时期 的血液流动及杂音产生原理。 15 【注意】 1.消化系统疾病中，食管疾病、胃炎、胃溃疡、肝硬化是重点内容，胰腺炎 虽在内科学中尚未考查，但因其重要性，各类专业同学都应警惕可能出大题的情 况（外科学胆囊炎考查较多，但胰腺炎尚未考查）。此外还会对消化道出血进行 整体总结。 2.泌尿系统疾病考查较少。 【注意】主动脉狭窄是心脏射血进入主动脉，因此是收缩期杂音；二尖瓣狭 窄是心脏舒张，心房血液回到心室，因此是舒张期（心脏收缩舒张主要看的是心 室，而非心房）。 第三章 消化系统疾病 考点16 食管疾病 （一）胃食管反流病 胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制食管下括约肌（LES）功能 减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 1.临床表现 16 （1）食管症状。 典型症状：烧心和反流是本病最常见和典型的症状。 非典型症状：放射性胸痛（有时酷似心绞痛）、吞咽困难等。 （2）食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。一些患者诉咽部不 适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为癔球症。 （3）并发症。 ①上消化道出血。 ②食管狭窄。 ③Barrett 食管：即食管下段的鳞状上皮被柱状上皮取代，是一种癌前病变。 【解析】胃食管反流病： 1.胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制食管下括约肌（LES）功 能减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 （1）病因（考点）：胃食管反流病最主要的病因是食管下括约肌的结构或 功能障碍。 （2）食管底部存在高压区（该区域为食管下括约肌），正常情况下，此高 压区使胃内食物难以反流至食管。一旦食管下括约肌受损，出现功能障碍，高压 区消失，胃内物质就容易反流至食管，对食管产生灼烧。 2.临床表现：只考过反酸烧心，但其余也需要记忆。 （1）食管症状： ①典型症状：烧心和反流是本病最常见和典型的症状（反酸、烧心是胃食管 反流病最典型且常见的症状，记住这4 个字，基本可用于该疾病的初步诊断）。 ②非典型症状（了解）：放射性胸痛（有时酷似心绞痛）、吞咽困难等。 （2）食管外症状（主要是返流到呼吸道、口腔的表现）：咽喉炎、慢性咳 嗽、哮喘和牙蚀症。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难， 称为癔球症。 ①反流物从胃反流至食管后，有可能进一步反流至咽喉、呼吸道等部位，因 此食管外症状主要为呼吸道相关症状，如咽喉炎、咳嗽、哮喘等。此外，酸性反 流物还可能腐蚀牙齿。 ②部分患者主诉咽部不适，有阻塞感、异物感，但并无真正的吞咽困难，这 17 种情况称为癔球症（癔症的一种），多见于女性。 （3）并发症：考点（多选题考点）。 ①上消化道出血：由于胃内容物反流产生的反酸现象，会腐蚀食管黏膜，进 而导致出血。 ②食管狭窄：长期反酸会引发食管炎症，在病理学中，慢性炎症会促使纤维 组织增生，形成瘢痕组织，最终造成食管狭窄。 ③Barrett 食管（病理学讲过）：即食管下段的鳞状上皮被柱状上皮取代， 是一种癌前病变（食管腺癌的癌前病变，需要注意）。正常情况下，食管癌大多 为鳞癌，约占90%，而少数患者会出现腺癌，其原因是食管下段的鳞状上皮被柱 状上皮取代，发生化生（食管腺癌的癌前病变）。 ④需要注意的是，胃食管反流病不会出现穿孔。其原因是反酸主要累及食管 黏膜层（比较浅），虽可能导致黏膜下血管出血，但难以造成穿孔，因其反流物 是较为均匀地对食管进行腐蚀，而非持续集中腐蚀某一部位（持续腐蚀某一位置 才可能导致穿孔）。 【注意】虽然目前考试多考查反酸、烧心这一典型症状，但为应对可能出现 的多选题，需对胃食管反流病的症状进行分类记忆，即分为食管症状（典型症状 为反酸、烧心，非典型症状如胸痛、吞咽困难等）和食管外症状（主要为反流至 呼吸道、口腔的相关表现）。 2.辅助检查 （1）内镜检查：是诊断胃食管反流最准确的方法。 （食管疾病、急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌，确诊均是内镜检查） （2）24 小时食管pH 监测：为食管是否存在过度酸、碱反流的客观证据。 3.治疗 （1）促胃肠动力药：多潘立酮（吗丁啉）。 （2）质子泵抑制剂（PPI）：拉唑类抑酸作用最强，效果最好，如奥美拉唑。 （食管疾病、急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等，抑酸药全部首选PPI） 钾离子竞争性酸阻滞剂（伏诺拉生），起效快、持续时间长、夜间作用确切 18 （3）H2受体拮抗剂：替丁类，适用于轻、中度患者。 【解析】 1.辅助检查：掌握。 （1）内镜检查：是诊断胃食管反流最准确的方法。食管疾病、急、慢性胃 炎、消化性溃疡、胃癌，确诊均是内镜检查。2016 年曾考过相关题目，通过胃 镜不仅能直观看到食管病变，还可进行活检，判断是否存在癌变风险。 （2）24 小时食管pH 监测：为食管是否存在过度酸、碱反流的客观证据。 ①若内镜检查未发现明显病变，可进行24 小时食管pH 监测。当监测到pH 值过酸，提示可能存在胃酸反流；若pH 值过碱，则可能是胆汁反流，因为胆汁 呈碱性。 ②虽然该项检查也有助于确诊，但金标准仍是胃镜（直观可看到病变，且胃 镜可以取活检判断是否癌变）。 2.治疗：胃食管反流病最关键的治疗方法是抑酸治疗，目前首选质子泵抑制 剂（PPI；后续疾病只要是抑酸治疗，均首选PPI；包括奥美拉唑等）。 （1）促胃肠动力药：多潘立酮（吗丁啉）。 （2）质子泵抑制剂（PPI；目前首选）： ①拉唑类抑酸作用最强，效果最好，如奥美拉唑。 ②食管疾病、急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等，抑酸药全部首选PPI。 ③钾离子竞争性酸阻滞剂（伏诺拉生，产自日本；新药，了解；质子泵主要 通过氢离子和钾离子交换）：起效比奥美拉唑更快，持续抑酸时间更长，夜间抑 酸效果更佳。由于该药物刚投放市场不久，还处于反馈阶段，预计再过几年教材 改版时，其可能取代奥美拉唑成为首选抑酸药物。 （3）H2受体拮抗剂：替丁类，适用于轻、中度患者。 【注意】胃食管反流病的知识点包括病因、典型（反酸烧心）及非典型临床 表现、食管外症状、并发症（出血、食管狭窄、癌变，无穿孔）、辅助检查（金 标准为胃镜，必要时结合24 小时食管pH 监测）以及治疗（当前首选抑酸治疗， 使用奥美拉唑等PPI 类药物，未来弗诺拉生可能成为首选）。 19 （二）食管癌（好发于食管胸中段） 食管癌的发病因素：亚硝胺、真菌毒素、食管理化刺激及炎症、营养缺乏及 遗传因素。 1.症状 （1）早期：症状多不典型，主要为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛， 可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。 （2）中晚期：食管癌典型的症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物， 继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。 2.辅助检查 （1）胃镜：是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以 确诊。 （2）食管钡剂造影：当病人不宜行胃镜检查时，可选用此方法。钡剂造影 主要表现为： ①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则影像； ②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张； ③不规则充盈缺损或龛影。 3.治疗 （1）手术：首选方法。 （2）放疗：多用于颈段或胸上段食管癌。 20 【解析】食管癌（好发于食管胸中段）： 1.食管癌的发病因素：消化系统肿瘤，除遗传因素外，饮食因素影响较大。 （1）食管癌的发病因素众多，与遗传、长期感染、长期理化刺激以及营养 缺乏等均有关系（“病从口入”）。 （2）亚硝胺、真菌毒素、食管理化刺激及炎症、营养缺乏及遗传因素。 2.症状（重点）：食管癌症状分为早期和中晚期（中晚期又称进展期）。 （1）早期：症状多不典型，主要为胸骨后不适、针刺感、烧灼感或牵拉样 痛，可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感（无需重点记忆）。 （2）中晚期（重点）：食管癌典型的症状为进行性吞咽困难（最具特征性 的表现；考点，注意早起没有进行性困难），先是难咽干的食物，继而是半流质 食物，最后水和唾液也不能咽下。 ①例如患者起初能正常进食汉堡、披萨、米饭、羊排等食物，半年后只能喝 粥等流食，再过半年甚至连口水都难以咽下（患者营养不良）。 ②患者因无法正常进水，后期可能引发高渗性脱水，高渗性脱水常见病因除 食管癌导致无法进水外（禁水），还有大汗高热且未及时补充水分（大汗）。 ③从病理角度，中晚期食管癌有4 种病理类型，分别为髓质型、蕈伞型、溃 疡型和缩窄型，可回顾病理学相关内容加深理解。 3.辅助检查：重点。 （1）胃镜：是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以 确诊（明确病变性质）。 （2）食管钡剂造影（影像学检查中，食管钡餐检查较常考查，一般以多选 题形式出现）：当病人不宜行胃镜检查时，可选用此方法。钡剂造影主要表现为： ①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则影像：正常食管黏膜皱襞规则，患病时 因病变破坏，导致皱襞紊乱。从相关影像图可见（图b；白色的为钡剂进入消化 道的途径，其是一种动态的观察；钡剂吸收X 线），食管黏膜皱襞呈现不规则状 态，亮暗不一。 ②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近端食管扩张：钡餐在食管内流动时， 会出现突然狭窄情况，如漏斗状，导致近端钡餐积聚，从而出现扩张。 ③不规则充盈缺损或龛影（一会突出、一会缺损）：“充盈缺损”即钡餐在 21 食管内填充时出现缺损区域，“龛影”表现为影像上局部突出或缺损，如侧面影 像（图c；脊柱在其一侧，此图为侧面图像）可见食管正常形态改变，出现大面 积无钡餐填充的黑色区域，即提示食管狭窄并伴有充盈缺损及龛影。 ④总结食管钡餐检查的关键特征为：食管黏膜皱襞紊乱（“紊乱”的原因是 被破坏）、管腔狭窄、管壁僵硬以及充盈缺损（包括龛影），在应对相关多选题 时需牢记这些要点。 4.治疗： （1）手术：首选方法。食管癌确诊后，治疗方式主要为手术治疗。 （2）放疗：多用于颈段或胸上段食管癌。对于早期局限性食管癌，可通过 胃镜下切除或手术直接切除。然而，颈段及胸上段食管癌，因其位置较高，手术 操作危险且难度较大，一般首选放疗。 【注意】食管癌重点需掌握临床表现与辅助检查。 1.（单选题）患者，男，60 岁，近2 周以来饭后1 小时左右胸骨后烧灼感， 自觉有胃内容物涌入咽部，弯腰时更明显。该患者最可能的诊断是（ ）。（2018） A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.出血性胃炎 D.胃食管反流病 【解析】1.男性，60 岁，近两周饭后1 小时左右出现胸骨后烧灼感（烧心）， 自觉胃内容物涌入咽部（反酸）。D 项：根据反酸烧心的典型症状，最可能诊断 为胃食管反流病，当选。【选D】 2.（单选题）患者，男，59 岁。以“进行性吞咽困难伴咽下疼痛1 月”主 诉入院，考虑为食管癌。为进一步明确诊断，首选的检查是（ ）。（2019） A.胃镜 B.食管钡剂造影 C.B 超 D.胸部CT 【解析】2.A 项：患者有进行性吞咽困难，此为中晚期食管癌典型表现。为 进一步确诊，应选择胃镜检查，当选。【选A】 22 考点15 胃炎 胃炎是指胃黏膜的炎性病变，是消化系统常见疾病，可分为急性胃炎、慢性 胃炎和特殊类型胃炎三大类。 （一）急性胃炎 1.病因：感染；药物（非甾体抗炎药常见）；应激；酒精；刺激性食物；腐 蚀性物质；十二指肠液反流至胃内等。 2.临床表现：上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏是急性胃炎的常见症状，用解 痉药物可缓解腹痛。少数患者无明显症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。 3.辅助检查：确诊有赖于胃镜检查。 【解析】 1.胃炎：指胃黏膜的炎性病变，是消化系统常见疾病，可分为急性胃炎、慢 性胃炎和特殊类型胃炎三大类。 2.急性胃炎（了解）：急性胃炎无核心考点，掌握诊断方法即可。 （1）病因（多样）：感染；药物（非甾体抗炎药常见；常见于老年人服用 非甾体类抗炎药，如阿司匹林；该类药物会抑制胃黏膜修复，导致胃黏膜损伤）； 应激（如应激性溃疡、应激性出血等，对此了解即可）；酒精；刺激性食物；腐 蚀性物质；十二指肠液反流至胃内等。 （2）临床表现： ①上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏是急性胃炎的常见症状，严重时可能出现 出血症状。 ②用解痉药物可缓解腹痛。 ③少数患者无明显症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。 （3）辅助检查： 23 ①确诊有赖于胃镜检查。 ②由于胃黏膜修复能力极强，例如前一晚因吃火锅、喝酒导致胃黏膜损伤， 出现恶心、呕吐甚至出血，若24 小时后再去医院做胃镜，胃黏膜可能已修复正 常，所以急性胃炎进行胃镜检查应尽量在24 小时之内，以便准确诊断。 （二）慢性胃炎 1.分类 根据病理组织学改变和病变分为非萎缩性（浅表性）和萎缩性两类。其中慢 性萎缩性胃炎又可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。 2.辅助检查 （1）胃镜：是最可靠的确诊方法，活组织检查可进行病理诊断。 ①慢性浅表性胃炎：胃黏膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂， 表面可有灰黄色或灰白色黏液性渗出物覆盖。 ②慢性萎缩性胃炎：胃黏膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色，黏膜层变薄， 皱襞变浅甚至消失，黏膜下血管清晰可见。 （2）幽门螺杆菌检测。 ①侵入性检测方法：胃黏膜组织切片染色镜检、快速尿素酶试验、幽门螺杆 24 菌培养。 ②非侵入性检测方法：首选13C 或14C 尿素呼气试验，同时也是幽门螺杆菌 治疗后复查的首选方法。 3.治疗 （1）根除幽门螺杆菌：常用3 联疗法或者4 联疗法，即1 种PPI/铋剂+2 种抗生素，或者1 种PPI+1 种铋剂+2 种抗生素。 （2）抑制胃酸分泌：常用的有PPI 和H2受体拮抗剂，首选奥美拉唑。 （3）促胃肠动力药。 【解析】慢性胃炎：慢性胃炎是病理学与内科学的核心考点。 1.分类：根据病理组织学改变和病变分为非萎缩性（浅表性或单纯性胃炎） 和萎缩性两类。其中慢性萎缩性胃炎又可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎 两大类（萎缩性胃炎又细分为A 型胃炎和B 型胃炎）。 （1）A 型胃炎（需要推导）仅占10%，较为少见，由自身免疫引起。患者体 内存在壁细胞抗体和内因子抗体，壁细胞抗体破坏壁细胞，致使胃酸分泌降低， 胃泌素因负反馈调节而升高；内因子抗体破坏内因子，导致维生素B12吸收减少， 进而出现恶性贫血。此过程需理解推导，而非死记硬背，若遗忘可回顾病理学详 细内容。 （2）A 型胃炎是重要考点，务必掌握。 2.辅助检查：考点。 （1）胃镜：是最可靠的确诊方法，活组织检查可进行病理诊断。 ①慢性浅表性胃炎（非萎缩性胃炎；重点在于“炎”）：胃黏膜充血、水肿， 呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂及渗出，表面可有灰黄色或灰白色黏液性渗出 物覆盖（由于炎症导致红肿热痛）。 ②慢性萎缩性胃炎（重点突出“萎缩”）：胃内实质细胞体积缩小，数量减 少（该没的都没有了，该少的都少了），胃黏膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿 色（变浅），黏膜层变薄，皱襞变浅甚至消失（如图，左侧为正常胃黏膜，条形 25 的为黏膜皱襞，右侧为萎缩的胃黏膜）。显微镜下可见腺体减少甚至消失（注意 不是胃镜下），最具特征性的表现是黏膜下血管透见，一旦在镜下观察到此特征， 可直接诊断为慢性萎缩性胃炎。 ③两种胃炎镜下都会出现淋巴细胞、单核细胞等慢性炎症细胞。肉眼观慢性 浅表性胃炎突出炎症表现，慢性萎缩性胃炎突出萎缩特征。 （2）幽门螺杆菌检测：慢性萎缩性胃炎中，90%为B 型胃炎，其最主要病因 是幽门螺杆菌（Hp）感染。因此，幽门螺杆菌检测至关重要。 ①侵入性检测方法（了解，记住快速尿素酶试验即可）：胃黏膜组织切片染 色镜检、快速尿素酶试验（该方法需在胃镜检查时同步进行，其他侵入性方法可 不必关注）、幽门螺杆菌培养。 ②非侵入性检测方法：首选13C 或14C 尿素呼气试验，同时也是幽门螺杆菌 治疗后复查的首选方法。幽门螺杆菌能够利用尿素产生氨，通过该呼吸试验检测 呼出气体中的氨，即可确诊是否感染幽门螺杆菌（之前约40 元，现在可能80～ 90 元左右）。 ③目前临床上多采用非侵入性方法，侵入性方法应用较少，而幽门螺杆菌培 养因操作难度大，多用于实验室研究，临床确诊较少使用。 3.治疗：考点。 （1）根除幽门螺杆菌（由于90%的慢性胃炎由幽门螺杆菌引起，且胃黏膜 修复能力强，根除幽门螺杆菌是关键治疗措施）：常用3 联疗法或者4 联疗法（务 必明确3 联疗法和4 联疗法的组成方式）。 ①3 联疗法：1 种PPI/铋剂（“或”）+2 种抗生素（1 或1 加2）。 ②4 联疗法：1 种PPI+1 种铋剂（“和”）+2 种抗生素（1 加1 加2）。 ③表格内容了解：常用抗生素包括阿莫西林、甲硝唑、喹唑酮类、四环素等； PPI 类药物常见为各种“拉唑”；铋剂如枸橼酸铋钾、果胶铋等，铋剂不仅能保 护胃黏膜，还可抑制幽门螺杆菌生长。 （2）抑制胃酸分泌：常用的有PPI 和H2受体拮抗剂，首选奥美拉唑。 （3）促胃肠动力药。 【注意】总结慢性胃炎相关知识涵盖多个方面。 26 1.分类：分为萎缩性胃炎和非萎缩性胃炎，萎缩性胃炎又细分为A 型胃炎和 B 型胃炎。 2.病理变化：确诊依靠胃镜检查（胃镜下两种胃炎的形态）。 3.幽门螺杆菌检测：侵入性和非侵入性；治疗首选；复查首选。 4.治疗：关键在于根除幽门螺杆菌，采用3 联或4 联疗法。 （单选题）关于急性糜烂性胃炎出血的特点通常是（ ）。 A.呈喷射状呕血 B.出血量大且不易止血 C.多为呕血，很少黑便 D.间歇性出血，量一般不太大 【解析】例.A 项：喷射状呕血通常表示出血量较大（一般见于肝硬化等）， 而急性糜烂性胃炎一般仅为胃黏膜表面渗血，不会出现大量出血导致喷射状呕 血，且胃内积血需达到一定量（约250 毫升）才会呕血，排除。 B 项：出血量不易止多见于肝硬化等疾病引起的大量出血情况，不符合急性 糜烂性胃炎特点，排除。 C 项：呕血需胃内积血量超过250 毫升，而黑便只需50 毫升（呕血的条件 更加苛刻），相比之下，急性糜烂性胃炎出血更易出现黑便，而非呕血，排除。 D 项：急性糜烂性胃炎出血量通常不大，多为间歇性出血，符合胃黏膜表面 间断性出血或渗血的特点，当选。【选D】 考点18 消化性溃疡 【注意】消化性溃疡和肝硬化为重要疾病；泌尿系统相关内容考查较少。 （一）疼痛特点 消化性溃疡主要症状为腹痛，疼痛多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸 骨、剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。腹痛特点有：①慢性过程；② 周期性发作；③节律性；④服用抑酸剂可缓解。 27 【解析】消化性溃疡：消化性溃疡最主要病因与胃炎、胃癌一致，均为幽门 螺杆菌感染。消化性溃疡（PU）分为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。 1.消化性溃疡特点：重点。 （1）消化性溃疡主要症状为腹痛，疼痛多位于上腹部，也可出现在左上腹 部或胸骨、剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。 （2）腹痛特点（重点）：虽然其典型表现为腹痛，但腹痛疾病众多，不具 特异性，不过腹痛呈现慢性、周期性、节律性且可被抑酸剂缓解的特点，有助于 识别消化性溃疡。c ①慢性过程。 ②周期性发作：常于每年秋冬季节反复发病。 ③节律性：具体节律因溃疡类型而异。 ④服用抑酸剂可缓解：使用抑酸剂能缓解症状。 2.胃溃疡与十二指肠溃疡各自特点：表格需要全部掌握。 （1）发病部位：十二指肠溃疡好发于球部前壁；胃溃疡好发于胃窦、胃小 弯（胃角记与不记均可），该部位是幽门螺杆菌寄生处，此知识点在单选题中常 考，务必掌握。 （2）发病年龄：十二指肠溃疡多发于青壮年；胃溃疡多见于中老年人，此 点了解即可。 （3）发病机制（掌握）：十二指肠缺乏胃黏膜保护，当胃酸及食物长期停 28 留，侵袭因素增强，易引发十二指肠溃疡；胃溃疡则是由于胃黏膜这一保护因素 受损，导致防御减弱而发病，二者发病机制相反（侵袭增强与防御减弱）。 （4）临床特点：核心考点（2018 年实务题考过）。 ①十二指肠溃疡表现为饥饿痛或餐前痛，即空腹时疼痛，进食后缓解，且十 二指肠溃疡可出现夜间痛；胃溃疡为餐后痛，进食后饱腹时开始疼痛。二者疼痛 节律完全相反。 ②癌变：做题时需注意十二指肠溃疡一般不癌变，而胃溃疡存在癌变可能， 二者有本质区别。 ③需全面掌握此表格内容，各特点在发病部位、发病年龄、发病机制、疼痛 规律及癌变特点上均呈现差异。 （二）并发症 1.出血：消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因。 上消化道出血=呕血、黑便+肠鸣音活跃+氮质血症+严重者休克 2.穿孔：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出 现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失， 部分病人出现休克。 消化性穿孔=溃疡病史+突发剧烈腹痛+腹膜炎明显（板状腹）+肝浊音界消失 +X 线（膈下游离气体） 3.幽门梗阻：临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐 物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。 体检可见胃蠕动波及闻及振水声等。 幽门梗阻=溃疡病史+呕吐隔夜宿食+胃蠕动波+振水声 4.癌变：反复发作、病程持续时间长的GU 癌变风险高。DU 一般不发生癌变。 胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。 胃癌=溃疡疼痛节律改变、消失+消瘦、体重减轻+贫血+腹部包块+左锁骨上 淋巴结肿大 29 【解析】并发症（重点）：消化性溃疡的四大并发症（出血、穿孔、梗阻、 癌变；多选题考点）非常重要。 1.出血：消化性溃疡最常见的并发症是上消化道出血，反之，上消化道出血 最常见的病因也是消化性溃疡（考点）。 （1）消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因。 （2）上消化道出血=呕血、黑便+肠鸣音活跃+氮质血症+严重者休克。典型 表现为呕血、黑便，肠道内积血会使肠鸣音活跃，若出血严重，患者可出现大出 血致休克（肠道内部有东西→肠鸣音活跃；肠道外有东西→肠鸣音减弱）。 （3）止血治疗首选质子泵抑制剂（PPI）；若无效，可采用内镜止血，内镜 止血对90%以上患者有效，内镜也是确诊方法之一（一般不需要手术）。 2.穿孔：穿孔考点考查频率较高（大题也可能考查）。消化性溃疡患者若突 发剧烈腹痛，同时伴有明显的腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张，肌紧张严重 时呈板状腹），且查体发现肝浊音界消失，此时应考虑消化性溃疡穿孔。 （1）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现 于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失， 部分病人出现休克。 （2）消化性穿孔=溃疡病史+突发剧烈腹痛+腹膜炎明显（板状腹）+肝浊音 界消失+X 线（膈下游离气体）。 （3）穿孔时不能进行胃镜检查（因胃镜需向胃内打气，会加重病情），也 不能进行钡餐检查。首选腹部X 线检查，若发现膈下游离气体（小量气体呈新月 形，大量气体呈半月形），即可确诊。 3.幽门梗阻：幽门梗阻考过2 次。 （1）临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为 30 宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。体检可 见胃蠕动波及闻及振水声等。 （2）幽门梗阻=溃疡病史+呕吐隔夜宿食+胃蠕动波+振水声。 （3）溃疡患者最典型的表现，出现呕吐隔夜宿食，如昨晚进食的食物今日 吐出仍可辨认（幽门是胃的出口，出口被堵住，则食物会全部停留在胃内；如昨 天晚上吃的是西红柿炒蛋，今天中午吐出来的还是昨晚吃的西红柿炒蛋），且幽 门梗阻呕吐物中绝对不含胆汁（因胆汁位于幽门后方的十二指肠降段），同时由 于胃内食物潴留，胃强烈蠕动可出现蠕动波，听诊可闻及振水声（胃内咕噜咕噜 的声音或气泡音）。 4.癌变（表现很多）：若消化性溃疡患者出现疼痛节律改变甚至消失，或伴 有消瘦、体重减轻、贫血、腹部包块，以及病理上出现左锁骨上淋巴结肿大等表 现，如果看到其中一个表现，即应考虑癌变可能。 （1）反复发作、病程持续时间长的GU 癌变风险高。DU 一般不发生癌变。 胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。 （2）胃癌=溃疡疼痛节律改变、消失+消瘦、体重减轻+贫血+腹部包块+左锁 骨上淋巴结肿大。 （3）中晚期胃癌常见表现为消瘦、体重减轻及腹部包块引发的腹痛，这些 症状并不典型，因此临床中一旦患者出现上述任何一个表现，都要高度警惕癌变 可能，此知识点在临床大题中曾有考查。 【注意】 1.消化性溃疡存在4 大并发症，在不同类型题目中常考查这些并发症的具体 内容。 2 多选题考点： （1）消化性溃疡（PU）的并发症包括出血、穿孔、梗阻、癌变，需牢记此 顺序。 （2）胃溃疡（GU）的并发症同样为出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 （3）十二指肠溃疡（DU，“D”形似“十二”可辅助记忆）的并发症是出血、 穿孔、梗阻，无癌变（十二指肠溃疡一般不癌变）。 31 （三）辅助检查 1.胃镜检查是确诊的首选方法和金标准。 2.X 线钡餐检查：溃疡的钡剂直接征象为龛影（外）、黏膜聚集。 3.Hp 检测。 【解析】辅助检查： 1.胃镜检查是确诊的首选方法和金标准。 2.X 线钡餐检查（不能做胃镜，则可以做钡餐）：溃疡的钡剂直接征象为龛 影（外）、黏膜聚集。可辅助观察。从钡餐图像看，若龛影在胃轮廓之外，一般 提示为良性溃疡；若龛影在胃轮廓之内，则常提示为恶性，即胃癌。 3.Hp 检测。 （四）治疗 1.药物治疗 （1）抑制胃酸药： ①PPI（奥美拉唑）是治疗消化性溃疡的首选药物；②H2 受体拮抗剂（西咪 替丁）。一般推荐DU 的PPI 疗程为4 周，GU 疗程为6～8 周。根除Hp 所需的1～ 2 周疗程可重叠在4～8 周的抑酸药疗程内。停药后四周复查幽门螺旋杆菌 （2）保护胃黏膜药物（硫糖铝、铋剂） 2.根除幽门螺杆菌 三联疗法或四联疗法。 3.外科手术指征 ①大量出血经内科治疗无效； ②急性穿孔、慢性穿透溃疡； ③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效； 32 ④胃溃疡疑有癌变。 【解析】治疗： 1.药物治疗： （1）抑制胃酸药（疗程曾经考过）：抑酸治疗首选奥美拉唑，但随着医学 发展，未来教材改版可能会采用新药伏诺拉生。 ①PPI（奥美拉唑）是治疗消化性溃疡的首选药物。 ②H2受体拮抗剂（西咪替丁）。 ③一般推荐DU 的PPI 疗程为4 周，GU 疗程为6～8 周。 ④由于幽门螺旋杆菌感染是胃溃疡的主要病因，治疗时需同时根除幽门螺旋 杆菌，根除Hp 所需的1～2 周（老教材为10～14 天；三联或四联疗法）疗程， 该疗程可重叠在4～8 周的抑酸药疗程内（如十二指肠溃疡的整个疗程为4 周， 其中在前1～2 周内治疗十二指肠的同时，也同步使用三联或四联疗法根除幽门 螺旋杆菌）。根除幽门螺旋杆菌后，剩余时间继续进行抑酸治疗。 ⑤停药后4 周复查幽门螺旋杆菌（首选13C 或14C 呼气试验，避免过早复查 出现假阴性结果）。 （2）保护胃黏膜药物（硫糖铝、铋剂）。 2.根除幽门螺杆菌：三联疗法或四联疗法。 3.外科手术指征（了解）：出现以下情况需考虑手术治疗（消化性溃疡四大 并发症若内科治疗无法解决或危及生命时，需采取外科手术治疗）。 （1）大量出血经内科治疗无效。 （2）急性穿孔、慢性穿透溃疡。 （3）瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效（外科学中，瘢痕性梗阻必须手术）。 （4）胃溃疡疑有癌变（癌变）。 1.（单选题）确诊消化性溃疡的首选辅助检查方法是（ ）。（2015） A.粪便隐血试验 B.胃镜检查 C.幽门螺杆菌检测 D.X 线钡餐 【解析】1.B 项：确诊消化性溃疡首选的辅助检查为胃镜，当选。【选B】 33 2.（单选题）患者，女，24 岁，因腹部不适伴呕吐两天就医，其呕吐特点 为就餐后出现剧烈呕吐，呕吐常发生在夜间，且呕吐物为隔夜宿食。根据其症状， 可能的诊断是（ ）。（2018） A.幽门梗阻 B.低位小肠梗阻 C.贲门梗阻 D.乙状结肠扭转 【解析】2.A 项：女性患者，餐后剧烈呕吐，常发生在夜间，呕吐隔夜宿食， 此为幽门梗阻典型表现，据此可直接做出诊断，当选。【选A】 3.（单选题）患者，男，48 岁，出租车司机。反复上腹痛5 年，饥饿后症 状加重，秋冬季多见。胃镜检查提示：慢性胃窦部炎症。Hp 检查（+++），给予 根除Hp 治疗，其疗程为（ ）。（2017） A.1～2 周 B.3～4 周 C.5～6 周 D.7～8 周 【解析】3.男性司机上腹痛5 年，饥饿后症状加重（饥饿痛），秋冬季多见， 且幽门螺杆菌检查强阳性，考虑十二指肠溃疡。A 项：根除幽门螺杆菌疗程为1～ 2 周（老教材为10～14 天），当选。【选A】 【注意】此类题目考查对具体数据的记忆，需要平时积累。如COPD 吸氧的 氧浓度是28%～30%。 4.（多选题）患者，男，69 岁，有胃溃疡病史5 年，经规范治疗后症状消 失。诉近期进食后上腹部疼痛、反酸，且大便呈黑色。此患者拟行胃镜检查，目 的有（ ）。（2018） A.确定病变部位 B.鉴别良恶性 C.治疗效果评价 D.对合并出血者给予止血治疗 胃镜检查是PU 诊断的首选方法和金标准，可以：①确定有无病变、部位及 分期；②鉴别良恶性溃疡；③治疗效果的评价；④对合并出血者给予止血治疗； 34 ⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗；⑥超声内镜检查，评估胃或十二指 肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系，淋巴结数目和大小等。 【解析】4.患者，男，69 岁，有胃溃疡病史5 年，经规范治疗后症状消失。 诉近期进食后上腹部疼痛、反酸，且大便呈黑色（提示消化道出血）。 A 项：确定病变部位，通过胃镜可直接观察溃疡及出血位置，当选。 B 项：鉴别良恶性，需通过胃镜观察后取活组织进行鉴别，当选。 C 项：评价治疗效果，胃镜下进行治疗后可评估效果，当选。 D 项：对合并出血者镜下直接止血（如用止血夹、喷洒冰盐水、喷洒肾上腺 素等直接止血），止血后可进行治疗效果评价，当选。【选ABCD】 【注意】胃镜检查是PU 诊断的首选方法和金标准，可以： 1.确定有无病变、部位及分期（选项A）。 2.鉴别良恶性溃疡（选项B）。 3.治疗效果的评价（选项C）。 4.对合并出血者给予止血治疗（选项D）。 5.对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗。 6.超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系， 淋巴结数目和大小（癌变时淋巴结周围回声会增强）等。 考点19 肝硬化 （一）病因 我国：乙型肝炎病毒为主。 欧美国家：酒精及丙型肝炎病毒多见。 （二）病理 假小叶为典型的肝硬化组织病理形态。 35 【解析】肝硬化：重点。 1.病因： （1）我国：乙型肝炎病毒为主（乙肝）。 （2）欧美国家：酒精及丙型肝炎病毒多见。 2.病理：假小叶为典型的肝硬化组织病理形态。见到假小叶可考虑肝硬化诊 断，反之，诊断肝硬化时应关注假小叶这一特征（如下图，左侧为正常猪的肝小 叶，右侧为假小叶）。 【解析】临床表现（重点；需要理顺思路）：肝硬化临床表现分为代偿期和 36 失代偿期。 1.代偿期：属于早期表现，症状包括乏力、消化不良、腹部不适、腹泻、脾 大等。 2.失代偿期：只有2 大表现，即肝功能减退和门静脉高压。 （1）肝功减退：肝脏具有丰富功能，涵盖合成、代谢、解毒及生物转化等。 肝功能一旦减退，会引发诸多病变。 ①消化吸收不良、营养不良（了解）：消化不良、营养不良，原因在于肝脏 蛋白合成减少，导致低蛋白血症。 ②黄疸：肝脏对胆红素处理能力不足，可出现黄疸。 ③出血和贫血（主要是脾亢）：肝脏合成凝血因子减少，除凝血因子Ⅲ和Ⅳ 外，多数凝血因子由肝脏合成。肝脏功能减退时，凝血因子合成减少，加之脾功 能亢进会吞噬血细胞，致使患者出现出血、贫血及血小板减少症状。此外，毛细 血管脆性增加，也会造成出血、贫血情况。 ④肝脏对激素灭活减弱：对雌激素的灭活减弱，雌激素水平升高，雌激素增 多会导致血管扩张，雌激素越多，血管扩张越明显，进而出现肝掌和蜘蛛痣；肝 脏对抗利尿激素和醛固酮的灭活减弱（腹水形成的原因，且本身循环血容量不足 →交感神经兴奋→再一次导致抗利尿激素和醛固酮分泌增加→腹水形成→有效 循环血容量不足→如此恶性循环）。 ⑤低蛋白血症和不规律发热。 （2）门静脉高压：只有3 大表现（其余全部都是肝功能减退的表现）。 ①侧支循环建立： a.从解剖学知识来看，门静脉（缩写为PV）负责回收腹腔内不成对内脏脏 器的血液。如图中标记1 和2 为胃旁边的胃左、胃右静脉，胃的血液经此回流。 3 和4 分别为肠系膜上静脉和肠系膜下静脉，其分别回收小肠、回肠、结肠、肛 37 管的血液。5 脾脏处的脾静脉负责回收脾脏血液。此外6 和7 为胆囊静脉以及附 脐静脉。 b.门静脉共有七条属支。一旦门静脉高压，这七条主干全部淤血，进而造成 器官淤血。如胃淤血可引起食管-胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张，肠系膜下静脉 的分支为痔静脉，此时会出现痔静脉曲张、腹膜后吻合支曲张和脾肾分流（即脾 脏淤血时，部分脾脏血液分流至肾脏）。 c.门静脉高压可导致胃肠道淤血，进而引发各种侧支循环建立。其中，食管 胃底静脉曲张最为常见。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症， 也是上消化道出血的原因之一。 d.门静脉高压致使其七条属支淤血，从而形成侧支循环，而食管胃底静脉曲 张是其中最为主要的表现。 ②脾大脾亢：脾脏淤血导致脾大脾亢。 ③腹水：腹水形成有5 大原因。 a.门静脉（PV）高压：门静脉高压时，血管压力增大，血浆成分被挤出，进 入腹腔形成腹腔积液（门静脉高压是腹水形成最主要的原因）。 b.低蛋白血症：当蛋白降低出现低蛋白血症时，胶体渗透压下降（胶体负责 维持血管内外的平衡，而渗透压是吸引水的力量）→吸水能力减弱→水从血管内 渗出→腹腔积液。 c.有效循环血量不足（重点）：其原因是大量的液体变成腹水，因此导致有 效循环血量不足→交感神经兴奋→释放大量的ADH（抗利尿激素）和醛固酮→进 一步保钠保水→继续外渗→加重腹水（恶性循环）。 d.ADH（抗利尿激素）和醛固酮分泌增加。 e.肝淋巴压力增高→淋巴液要往出走→会出现腹水。 【注意】梳理总结： 1.肝硬化的2 大表现：肝功能减退与门静脉高压。 2.门静脉高压的表现：门静脉高压只有3 大表现。 （1）侧支循环建立：因淤血导致的侧支循环建立。在侧支循环中，食管胃 底静脉曲张最为常见。 38 （2）脾大脾亢：脾脏淤血引起的脾大及脾功能亢进。 （3）腹腔积液：需掌握腹腔积液形成的5 大原因（多选题考点）。 3.肝硬化患者出现贫血的原因：最主要的是脾亢（脾功能亢进）。 4.肝硬化失代偿期表现总结： （1）门静脉高压表现：门静脉高压仅有3 大表现，即淤血、侧支循环建立、 脾大脾功能亢进及腹腔积液，除此之外均为肝功能减退表现。 ①侧支循环中最常见的为食管胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张破裂出血是 肝硬化最常见的并发症。 ②腹腔积液形成的原因为多选题考点，其最主要的原因为门静脉高压。 （2）肝功能减退：出血和贫血的原因（多选题；3 大原因，最主要的原因 是脾亢）；雌激素水平增加出现肝掌和蜘蛛痣。 （3）建议熟练掌握思维导图中红色标注知识点。未讲解的红色标注内容可 自行学习，肝硬化临床表现这一知识点考查频率较高，已考过3～4 题，其他激 素相关问题了解即可。 （四）并发症 1.上消化道出血：为最常见的并发症，多为食管胃底静脉曲张破裂出血所致， 可诱发肝性脑病。 （消化性溃疡最常见的并发症→上消化道出血，肝硬化最常见的并发症→上 消化道出血） （上消化道出血最常见的原因→消化性溃疡） 2.肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡原因。 3.感染：其中自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌。 4.肝肾综合征：肾脏无实质性病变。 5.原发性肝癌：若在短期内出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹 水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的可能。AFP＞400ng/mL 为诊断肝癌的条件之 一。 AFP（甲胎蛋白）：原发性肝癌 CEA（癌胚抗原）：大肠肿瘤 39 PSA（前列腺特异性抗原）：前列腺癌 CA125：卵巢上皮细胞肿瘤 CA199：胰腺癌 CA153：乳腺癌 CA724：胃癌 【解析】并发症：重点。 1.上消化道出血：考查最多。 （1）为最常见的并发症，多为食管胃底静脉曲张破裂出血所致，可诱发肝 性脑病。 （2）消化性溃疡最常见的并发症→上消化道出血；肝硬化最常见的并发症 →上消化道出血。 （3）上消化道出血最常见的原因→消化性溃疡（消化性溃疡与肝硬化最常 见的并发症均为上消化道出血，但上消化道出血只有一个最常见病因）。 2.肝性脑病（考查第二多）：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡 原因。 3.感染（了解）：患者若有腹水，腹水是良好培养基，肠道内革兰阴性的大 肠杆菌可透过肠壁进入腹腔，形成自发性细菌性腹膜炎（非慢性感染，而是肠道 内过去的），该感染一般为革兰阴性菌所致。 4.肝肾综合征：肾脏无实质性病变。 5.原发性肝癌（重点；考查较多）：若患者短期内出现肝脏肿大（肝癌最常 见体征）、肝区疼痛（肝癌最常见症状），甚至出现血性腹水，需考虑肝癌可能。 AFP（甲胎蛋白）＞400ng/mL 为诊断肝癌的条件之一（诊断必备条件）。 （1）AFP（甲胎蛋白）：原发性肝癌。 （2）CEA（癌胚抗原）：是广谱肿瘤标志物，可见于胃癌、肺癌、肝癌、小 40 肠癌、结肠癌等多种疾病，做题时常常提示大肠癌（如结肠癌和直肠癌）。 （3）PSA（前列腺特异性抗原）：前列腺癌。 （4）CA125：卵巢上皮细胞肿瘤（尚未考过）。 （5）CA199：胰腺癌（尚未考过）。 （6）CA153：乳腺癌（尚未考过）。 （7）CA724：胃癌。 【注意】需注意，肿瘤标志物无绝对特异性，仅用于提示（如不能说甲胎蛋 白只见于肝癌；目前尚未发现绝对特异性），仅做题时较为关键。 （五）辅助检查 1.内镜检查：食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。 2.肝活检：假小叶形成是确定诊断的依据。 【解析】辅助检查：此部分无重点考点。 1.内镜检查（检查并发症）：食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠 指标。 2.肝活检：假小叶形成是确定诊断的依据。 （六）治疗 1.保护或改善肝功能 （1）去除或减轻病因。 （2）慎用损伤肝脏的药物。 （3）维护肠内营养：肝硬化时若碳水化合物供能不足，机体将消耗蛋白质 供能，加重肝脏代谢负担。肠内营养是机体获得能量的最好方式，只要肠道尚可 用，应鼓励肠内营养。 （4）保护肝细胞：禁用损害肝脏药物，药物种类不宜过多，适当选用保肝 药物。 2.门静脉高压症状及其并发症治疗腹腔积液： ①限制钠、水的摄入：NaCl＜2.0g/d，入水量＜1000mL/d。 41 ②利尿：联合使用保钾和排钾利尿剂。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑 病等。 ③排放腹水加输注清蛋白：一般每放腹水1000mL，输注清蛋白8g。 ④经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS） 3.肝性脑病治疗 （1）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因：常见诱因（消化道出血、大量 排钾利尿、放腹腔积液、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外 科手术及感染） ①纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 ②预防和控制感染。 ③改善肠内微生态，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：止血和清除肠道积 血、防治便秘（乳果糖）、口服抗生素。 （2）营养支持治疗。急性期禁用蛋白质 （3）促进体内氨的代谢。 4.食管胃底静脉曲张出血的治疗： ①一般急救和积极补充血容量。 ②药物：首选生长抑素、或生长抑素类似物奥曲肽。 ③内镜治疗。 ④TIPS（经颈静脉肝内门腔分流术）。 ⑤气囊压迫止血（紧急止血方式）。 【解析】治疗：重点（肝硬化本身无法治愈，其重点是防治并发症）。 1.保护或改善肝功能：此部分无重点考点。 （1）去除或减轻病因。 （2）慎用损伤肝脏的药物。 （3）维护肠内营养（给予营养支持）：肝硬化时若碳水化合物供能不足， 42 机体将消耗蛋白质供能，加重肝脏代谢负担。肠内营养是机体获得能量的最好方 式，只要肠道尚可用，应鼓励肠内营养。 （4）保护肝细胞：禁用损害肝脏药物，药物种类不宜过多，适当选用保肝 药物。 2.门静脉高压症状及其并发症治疗腹腔积液（重点）：腹水治疗。 ①限制钠、水的摄入：NaCl＜2.0g/d，入水量＜1000mL/d（高血压NaCl＜ 6.0g/d）。 ②利尿：联合使用保钾和排钾利尿剂。使用利尿剂时需谨慎，速度不宜过快， 以免诱发肝性脑病等。 ③排放腹水加输注清蛋白（记住数据）：若限制钠水摄入效果不佳，可进行 腹腔穿刺放液。一般每放腹水1000mL，输注清蛋白（白蛋白；白蛋白价格因品 牌不同差异较大，一般医院价格较贵的时候，可推荐患者外购）8g。 ④经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS；了解）：为微创手术，操作时经颈静脉 置入导丝，在门静脉分支处，使血液不经过肝脏代谢直接分流，该手术可明显缓 解门静脉高压，减轻患者症状，了解即可（效果很好）。 3.肝性脑病治疗： （1）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因（了解）：常见诱因（氨升高） 包括消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉 药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。 ①纠正电解质（碱中毒会诱发肝性脑病）和酸碱平衡紊乱。 ②预防和控制感染。 ③改善肠内微生态，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：止血和清除肠道积 血、防治便秘（乳果糖；乳果糖在肠道分解出乳酸和果糖，乳酸营造酸性环境， 使有毒的氨结合氢离子变为无毒的氨；乳果糖可以口服也可以灌肠）、口服抗生 素（抗生素可抑制肠道细菌，细菌具有产氨的能力）。绝对禁止使用碱性肥皂水 灌肠。 （2）营养支持治疗：急性期或意识障碍的患者禁用蛋白质（不能静脉给予 蛋白质），否则会加重病情。 （3）促进体内氨的代谢。 43 （4）治疗核心在于减少肠道内氮源性毒物的生成和吸收。 4.食管胃底静脉曲张出血（最常见并发症）的治疗：可以和上消化道出血并 发症一起理解。 ①一般急救和积极补充血容量（防止休克）。 ②药物：首选生长抑素、或生长抑素类似物奥曲肽（注意并非首选PPI，需 要注意）。奥曲肽可迅速收缩内脏小血管，90%以上患者使用后可达到止血效果。 ③若药物治疗无效，可采用内镜下治疗、TIPS（经颈静脉肝内门腔分流术） 或紧急气囊压迫止血（紧急止血方式），为手术赢得时间。 【注意】肝性脑病的诱因（了解）：基于氨中毒学说，正常情况下氨在肝脏 代谢生成尿素排出体外，但肝脏出现问题时，尿素循环障碍，血氨增高（氨是有 毒的）。在pH 值小于6.0 的酸性环境中，氨结合一个氢离子变为无毒；在pH 值大于6.0 的偏碱性条件下，氢离子脱掉一个氢变为有毒的（血氨升高，抑制神 经系统，可诱发肝性脑病）。 1.消化道出血，血红蛋白含氮元素，可使血氨升高。 2.大量使用排钾利尿剂、大量放腹腔积液，可导致碱中毒（pH 大于6.0）， 使无毒的氨转变为有毒的氨。 3.高蛋白饮食、镇静催眠及麻醉药（如苯二氮䓬类、地西泮，此类药物含氮）、 便秘、尿毒症（氨无法排出去），均可致血氨升高。 4.外科手术感染等应激状态，应激状态使蛋白质分解增加，释放更多氮元素。 1.（多选题）下列属于肝病患者可能出现的物质代谢障碍有（ ）。（2020） A.雌激素灭活障碍，引起男性乳房发育、女性月经不调及性征改变 B.醛固酮和血管升压素灭活障碍，引起钠、水潴留而发生水肿 C.血糖升高 D.血浆蛋白减少、血氨升高 【解析】1.A 项：肝病患者肝功能减退，对雌激素灭活减弱，可引起乳房发 育、月经不调、肝掌、蜘蛛痣以及性功能障碍，当选。 B 项：醛固酮和血管升压素（VP，即抗利尿激素ADH）灭活障碍，会引起水 44 钠潴留，当选。 C 项：肝病时，肝脏合成功能下降，肝糖原合成减少（肝糖原和肌糖原，其 中肝糖原可以维持血糖，而肌糖原无法维持血糖；肝糖原在肝脏合成）。由于肝 糖原在维持血糖中起重要作用，其合成减少导致血糖无法有效合成糖原，进而引 起血糖升高，当选。 D 项：肝脏合成蛋白减少，可导致血氨增高，当选。【选ABCD】 【注意】基础难度。 2.（单选题）患者，男，45 岁，乙肝病毒携带者30 年，近期消瘦、纳差、 右上腹痛，皮肤黄染，血AFP462μg/L。应首先考虑的疾病是（ ）。（2018） A.乙肝后肝硬化 B.原发性肝癌 C.乙肝复发 D.继发性肝癌 【解析】2.B 项：原发性肝癌（肝细胞发生癌变）诊断必备条件之一是甲胎 蛋白大于400，因此排除继发性肝癌（继发性肝癌由胃癌、胆囊癌、胰腺癌等别 处转移而来，甲胎蛋白通常不高），当选。【选B】 3.（多选题）患者，男，45 岁。乙型肝炎后肝硬化3 年，因腹胀2 周入院， 查体：表情淡漠，扑翼样震颤，大量腹水。处理正确的有（ ）。（2019） A.暂缓腹腔穿刺放液 B.维持水电解质及酸碱平衡 C.保护肝功能 D.营养支持。 【解析】3.患者乙肝肝硬化3 年，腹胀2 周，表情淡漠，扑翼样震颤，此为 肝硬化患者出现神志障碍，符合肝性脑病表现。 A 项：肝性脑病患者严禁大量放腹水，以免诱发肝性脑病，该选项正确，当 选。 B 项：维持酸碱平衡正确，当选。 C 项：保护肝功能正确，当选。 45 D 项：虽不能给肝性脑病患者蛋白质，但需给予糖、维生素等进行营养支持 （需要补充能量），该选项正确，当选。【选ABCD】 考点20 急性胰腺炎 【注意】胰腺炎尚未考查过。 （一）病因 1.胆石症：我国最常见的病因。 2.暴饮暴食：最常见诱因。 3.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类药物等。 【解析】病因： 1.胆石症：我国最常见的病因。尤其是胆总管下段结石，结石堵塞胰管，致 使胰液排出受阻，胰腺腺泡内压力增大破裂，胰酶释放，从而引发胰腺炎。 2.暴饮暴食：最常见诱因。 3.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类药物等。 【注意】消化能力最强、最全面：胰液、胰酶。 （二）临床表现 1.水肿性胰腺炎（轻型） （1）腹痛：常于饱餐或饮酒之后突然发作，为中左上腹剧痛，呈持续性， 可放射至左肩及左腰背部。仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。 （2）恶心、呕吐。 46 （3）腹胀。 2.出血坏死性胰腺炎（重型） （1）除上述症状、体征继续加重外，晚期坏死组织合并感染可形成胰腺或 胰周脓肿，胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。 （2）黄疸加深。 （3）低血压或休克。 （4）在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称为Grey-Turner 征；若出现在脐周，称为Cullen 征。 【解析】临床表现： 1.水肿性胰腺炎（轻型）： （1）腹痛：典型表现为饱餐、饮酒或暴饮暴食后，突发中左上腹持续性剧 烈腹痛（胆囊炎是在右侧、阵发性胆绞痛），可向左肩及左腰背部放射（胆囊炎 可放射至右侧，尤其是右肩部、右背部），常伴有恶心、呕吐、腹胀。仰卧位加 剧，坐位或前屈位减轻。 （2）恶心、呕吐。 （3）腹胀。 2.出血坏死性胰腺炎（重型）：在轻型表现基础上，若患者出现高热、严重 黄疸、全身器官衰竭，或出现Grey-Turner 征、Cullen 征，则为重型胰腺炎（出 血坏死胰腺炎）。 （1）除上述症状、体征继续加重外，晚期坏死组织合并感染可形成胰腺或 胰周脓肿，胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。 （2）黄疸加深。 （3）低血压或休克。 （4）在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称为Grey-Turner 征；若出现在脐周大片青紫色瘀斑，称为Cullen 征。Grey-Turner 征和Cullen 47 征本质均为皮下出血（英文不需要背诵，知道即可）。 （三）辅助检查 1.淀粉酶 （1）血清淀粉酶：发病后2～12 小时开始升高，48 小时开始下降，持续3～ 5 天。（血清淀粉酶正常值40～180U/dl，超过500U/dl 有诊断价值） （2）尿淀粉酶：发病后24 小时开始升高，1～2 周恢复正常。 （3）腹水：腹腔抽出液淀粉酶升高，只适用于腹部移动性浊音阳性者。 注意：血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。 2.血清脂肪酶：有特异性，是比较客观的诊断标准。 3.血糖升高（＞11.1mmol/L）和血钙降低（＜2mmol/L）提示胰腺坏死，预 后不良。 4.影像学检查 （1）腹部超声：为急性胰腺炎常规初筛检查方法。 （2）增强CT：为最具有确诊价值的影像学检查方法。 【解析】辅助检查（重点，单独考过）：辅助检查在急性胰腺炎的诊断中具 有重要意义。曾有相关考试涉及辅助检查，但未针对胰腺炎疾病本身进行考查， 而是关注辅助检查的特点。 1.淀粉酶： （1）血清淀粉酶（为急性胰腺炎早期诊断的首选指标；记住）：发病后2～ 12 小时开始升高，48 小时开始下降，持续3～5 天。（血清淀粉酶正常值40～ 180U/dl，超过500U/dl 有诊断价值；相比之下，尿淀粉酶在发病后24 小时才升 高，故早期确诊应首选血淀粉酶）。 （2）尿淀粉酶：发病后24 小时开始升高，1～2 周恢复正常。 48 （3）腹水：腹腔抽出液淀粉酶升高，只适用于腹部移动性浊音阳性者。 （4）注意：血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。例如，血淀粉酶 高达7000 的患者，可能仅为轻型胰腺炎；而血淀粉酶为1000 的患者，却可能是 重症患者。即淀粉酶水平与患者病情严重程度及预后并无直接关联，但淀粉酶越 高，诊断胰腺炎的准确性越高（即7000 的血淀粉酶更可能是胰腺炎，诊断准确 度更高）。 2.血清脂肪酶：有特异性，是比较客观的诊断标准。脂肪酶虽具有特异性， 但因其在发病后12～24 小时左右才开始升高，对疾病早期诊断无意义，故无需 重点记忆。 3.血糖升高（＞11.1mmol/L）和血钙降低（＜2mmol/L）提示胰腺坏死，重 症胰腺炎预后不良（记住）。胰腺中的胰岛β细胞受损死亡，导致胰岛素分泌减 少，进而血糖持续升高（提示胰腺损伤很重）；同时，胰腺中的脂肪酶分解脂肪 产生脂肪酸，脂肪酸与血清游离钙结合形成络合物，使得血清钙降低，提示胰腺 损伤严重。 4.影像学检查：在医学诊断中，胆道疾病确诊一律首选B 超，如胆囊结石、 胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等；而胰腺疾病若要确诊，一律首选CT。 （1）腹部超声：为急性胰腺炎常规初筛检查方法。 （2）增强CT：为最具有确诊价值的影像学检查方法。 （四）治疗 1.抑制或减少胰液分泌 （1）禁食和胃肠减压。（2）H2 受体阻滞剂：如西咪替丁。（3）生长抑素 类：如奥曲肽。 2.解痉止痛 在诊断明确后，给予哌替啶止痛和解痉，不宜使用吗啡，以免Oddi 括约肌 痉挛而加重疼痛。 3.抗感染、抗休克等 急性胰腺炎=饮酒或饱餐后+突发上腹剧烈疼痛+腰背部放射+黄疸+呕吐服用 不缓解+淀粉酶增高+首选CT 49 【解析】治疗：单独考过（但没考胰腺炎疾病），重点。 1.抑制或减少胰液分泌： （1）禁食（前提）和胃肠减压：急性胰腺炎患者必须禁食，并进行胃肠减 压。食物是促进胰酶分泌的天然强烈因素（胰腺炎患者不禁食非常危险）；患者 禁食时间短则1 周，长则可能达1 个月。 （2）H2受体阻滞剂：如西咪替丁。 （3）生长抑素类：药物治疗首选生长抑素奥曲肽。该药物不仅可用于治疗 肝硬化引发的上消化道大出血，还能抑制胰酶释放。绝大多数患者使用奥曲肽后， 剧烈腹痛症状能够得到缓解。 2.解痉止痛： （1）在诊断明确后，一般情况下，给予患者奥曲肽可缓解疼痛。若患者疼 痛难忍，可适当给予哌替啶（杜冷丁）止痛和解痉，但禁止使用吗啡。 （2）吗啡可使得Oddi 括约肌（位于十二指肠降段的胆管胰管共同开口处） 痉挛而加重疼痛（痉挛导致胆管和胰管内压力增大，胆汁和胰液更难以排出，从 而加重胰腺损伤）。 3.抗感染、抗休克等：急性胰腺炎=饮酒或饱餐后+突发上腹剧烈疼痛+腰背 部放射+黄疸+呕吐服用不缓解+淀粉酶增高+首选CT。 考点21 消化道出血 【注意】消化道出血是对之前所学部分消化道疾病的整体总结，新知识点较 少。 （一）部位与病因 1.上消化道出血：是内科常见急症，指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。常见病因为消化性溃疡、食管胃 底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤等。 2.下消化道出血：为回盲部以远的结直肠出血。痔、肛裂是最常见的原因。 50 【解析】消化道出血部位与病因： 1.上消化道出血（消化道出血分为上消化道、中消化道和下消化道出血。在 此仅要求掌握上消化道出血）： （1）是内科常见急症，指屈氏韧带以近（以前）的消化道，包括食管、胃、 整条十二指肠、胆管和胰管（胆管和胰管开口于十二指肠降段）等病变引起的出 血（部位为多选题考点）。 （2）屈氏韧带即十二指肠悬韧带，十二指肠分为4 段，依次为十二指肠球 部、降段、水平段和升段（升段因被十二指肠悬韧带悬吊而得名；“悬韧带”的 功能是将器官吊起来，如卵巢悬韧带）。 （3）常见病因为消化性溃疡（最主要）、食管胃底静脉曲张破裂（次主要 原因；肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂）、急性糜烂出血性胃炎和上消化道 肿瘤等。 2.下消化道出血：下消化道出血指回盲部、阑尾直至直肠的出血，男性常见 痔疮、肛裂出血，女性相对少见。 （二）临床表现 1.上消化道出血的特征性表现为呕血与黑便（呈柏油样），中或下消化道出 血常有便血，大便呈暗红色，多不伴呕血。 2.全身症状。 （三）诊断 1.胃镜和结肠镜是首选方法，它不仅能直视病变、取活检，还能对出血病灶 进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24～48 小时内进行。急 诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量。 51 2.X 线钡剂造影：应在出血停止数天后进行，不宜用于急性活动性出血时期。 3.手术探查：用于各种检查不能明确出血灶，且持续大出血危及生命者。 4.出血程度评估 （1）每日消化道出血＞5mL，粪便潜血试验阳性。 （2）每日出血量超过50mL，可出现黑便。 （3）胃内积血量＞250mL，可引起呕血。 （4）一次出血量＞400mL，可出现头晕、心悸、乏力等症状；短时间内出血 量＞1000mL，可有休克表现。 【解析】 1.临床表现： （1）上消化道出血的特征性表现为呕血与黑便（呈柏油样，黑而发亮）， 中或下消化道出血常有便血，大便呈暗红色（血便，颜色可为鲜红色或暗红色）， 多不伴呕血（注意区分颜色）。 （2）全身症状。 2.诊断：上消化道出血确诊通常采用胃镜检查，下消化道出血则用肠镜检查。 必要时可做钡剂检查，但需注意，急性期出血时不能进行钡餐检查，应在出血停 止后进行。 （1）胃镜和结肠镜是首选方法，它不仅能直视病变、取活检，还能对出血 病灶进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24～48 小时内进行。 急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量。 （2）X 线钡剂造影：应在出血停止数天后进行，不宜用于急性活动性出血 时期。 （3）手术探查：用于各种检查不能明确出血灶，且持续大出血危及生命者。 （4）出血程度评估：记住数据。 ①每日消化道出血＞5mL，粪便潜血试验阳性。 ②每日出血量超过50mL，可出现黑便。 ③胃内积血量＞250mL，可引起呕血（呕血条件更苛刻）。 ④一次出血量＞400mL（约占循环血量的10%），可出现头晕、心悸、乏力 等症状（全身表现）；短时间内出血量＞1000mL（大于全身循环血量的20%；外 52 科以全身血量4L 计算，20%为800mL；内科、输血等以全身血量5L 计算，20%为 1000mL；休克条件更苛刻，条件更严谨，了解即可），可有休克表现。 （四）治疗 1.一般急救措施：卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁 食，生命体征监测。 2.积极补充血容量。 3.止血治疗 （1）食管胃底静脉曲张破裂：①药物治疗包括生长抑素（常用奥曲肽）和 垂体后叶素（如血管加压素，冠心病、高血压者慎用或禁用）；②内镜治疗为食 管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法；③TIPS 主要用于急性大出血；④气囊压 迫止血；⑤急诊手术：死亡率高，目前已很少采用。 （2）非静脉曲张出血：①抑制胃酸分泌药物：常用于消化性溃疡出血或急 性胃黏膜损害性出血，大出血选用静脉输注PPI，代表药为奥美拉唑；②内镜治 疗；③其他还包括介入治疗、手术治疗等。 【解析】治疗： 1.一般急救措施：卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁 食，生命体征监测（让患者休息，保持呼吸道通畅，必要时鼻导管吸氧，同时必 须禁食）。 2.积极补充血容量：开放静脉通路，补充血量以防止休克。 3.止血治疗： （1）食管胃底静脉曲张破裂：对于肝硬化引起的食管胃底静脉曲张出血， 首选生长抑素奥曲肽治疗，支气管扩张咯血时也可用该类药物，在内外科中均首 选此药。若治疗效果不佳，可采用内镜治疗。 ①药物治疗包括生长抑素（常用奥曲肽）和垂体后叶素（如血管加压素，冠 心病、高血压者慎用或禁用）。 ②内镜治疗为食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法。 ③TIPS 主要用于急性大出血。 ④气囊压迫止血。 53 ⑤急诊手术：死亡率高，目前已很少采用。 （2）非静脉曲张出血：如胃溃疡、食管非静脉曲张性出血等，首选抑酸剂 奥美拉唑（PPI）。 ①抑制胃酸分泌药物：常用于消化性溃疡出血或急性胃黏膜损害性出血，大 出血选用静脉输注PPI，代表药为奥美拉唑。 ②内镜治疗。 ③其他还包括介入治疗、手术治疗等。 【注意】 1.标红为重要疾病，前两个为肾炎和肾病，均属于肾小球疾病。在病理学中， 肾小球疾病主要为免疫性疾病。尿路感染曾考过3 道题，也予以标红。急慢性肾 衰竭从未考过，未作标注。 2.泌尿系统整体考点不多。 第四章 泌尿系统疾病 考点22 急性肾小球肾炎 （急性肾炎、急性弥漫性增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎） 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组 疾病。多发生于儿童，男性多于女性。常有1～3 周潜伏期。 （一）病因和发病机制 本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A 组12 型等）感染所 致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮） 等链球菌感染后。主要是由感染所诱发的免疫反应引起，自身免疫反应也可能参 54 与了发病机制。 【解析】急性肾小球肾炎（一定要掌握）：急性肾炎、急性弥漫性增生性肾 小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎。 1.急性肾小球肾炎：简称急性肾炎，是一组由溶血性链球菌感染后诱发免疫 反应，进而损伤肾脏，本质为免疫性疾病，多见于儿童，男性多于女性。以急性 肾炎综合征为主要临床表现。常有1～3 周潜伏期（上感史，做题的时候很关键）。 2.病因和发病机制： （1）本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A 组12 型等）感 染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱 疮）等链球菌感染后。 （2）主要是由感染所诱发的免疫反应引起，自身免疫反应也可能参与了发 病机制。 （二）临床表现和实验室检查 1.尿异常：有肾小球源性血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数可呈肾病综合 征范围的蛋白尿。 2.水肿：80%以上有水肿，典型表现为晨起眼睑及下肢水肿，少数严重者可 波及全身。 3.高血压：有一过性轻、中度高血压。 4.肾功能异常：肾小球功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。 5.起病初期血清C3 及总补体下降，8 周内逐渐恢复正常，对本病具有诊断 意义。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染。 55 急性肾小球肾炎=儿童+起病前1～3 上感史+肾炎综合征+补体C3 下降，8 周 内恢复正常 【解析】临床表现和实验室检查：典型表现为肾炎综合征（重点；肾炎和肾 病综合征为多选题考点），即血尿、蛋白尿、高血压、水肿（消化性溃疡的并发 症为出血、穿孔、梗阻和癌变）。其中血尿最为常见，几乎所有患者均有镜下血 尿。该疾病肾功能损伤程度很轻（非常轻，疾病特征），预后良好。 1.尿异常：有肾小球源性血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数可呈肾病综合 征范围的蛋白尿。 2.水肿：80%以上有水肿，典型表现为晨起眼睑及下肢水肿，少数严重者可 波及全身。 3.高血压：有一过性轻、中度高血压。 4.肾功能异常：肾小球功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。 5.起病初期血清C3 及总补体下降（特征性表现；本病为免疫性疾病，大量 消耗补体，导致补体C3 下降），8 周内逐渐恢复正常（8 周内恢复正常对疾病诊 断具有明确意义；单独考过）。 6.患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，提示近期内曾有过链球 菌感染（仅能提示有链球菌感染，不能提示患有风湿或肾小球肾炎）。 7.急性肾小球肾炎=儿童+起病前1～3 上感史+肾炎综合征+补体C3 下降，8 周内恢复正常 （1）急性肾小球肾炎多见于儿童，起病前有1～3 周上感史，典型表现为血 尿、蛋白尿、高血压、水肿，肾功能损伤非常轻。 （2）最具特征的是补体C3 下降并在8 周内恢复正常。 （3）虽为免疫性疾病，但预后非常好，且儿童多见。 （三）治疗 本病以休息及对症治疗为主，不宜应用糖皮质激素及细胞毒性药物。 【解析】治疗： 1.虽为免疫性疾病，但预后良好，儿童多见。 2.以休息及对症治疗为主，一定不能使用糖皮质激素和细胞毒性药物（做题 56 时需注意）。 （单选题）患儿女孩，10 岁，浮肿2 天伴少尿，血尿，发病前2 周有呼吸 道感染史，查体见：眼睑浮肿，BP18/13kPa，尿检查红细胞满视野，白细胞2 个/HP，尿蛋白、血ASO 增高，则应诊断为（ ）。 A.急性肾小球肾炎 B.慢性肾小球肾炎 C.急进性肾小球肾炎 D.肾病综合征 【解析】例.A 项：女孩浮肿2 天，伴有少尿、血尿，发病前1～3 周有上感 史，查体有水肿、高血压，蛋白尿阳性，尿白细胞正常（一般白细胞大于5 个/HP 提示感染），ASO 增高，可直接选择急性肾小球肾炎，当选。 B 项：患者病程短，不符合慢性肾小球肾炎（病程需超过3 个月），排除。 C 项：早期无肾衰竭表现，不符合急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎又 称新月体型肾小球肾炎，早期即出现肾衰竭，非常严重；肾小球壁层上皮细胞增 生形成新月体），排除。 D 项：不符合肾病综合征，排除。【选A】 【注意】病理学知识点，具体可参考病理学知识点学习（病理学更全面）。 1.急进性肾小球肾炎：早期肾功能严重损伤，早期肾衰竭。 2.慢性肾小球肾炎：需要超过3 个月。 57 考点23 肾病综合征 （一）诊断标准 ①尿蛋白＞3.5g/d；②血清白蛋白＜30g/L；③水肿；④高脂血症。①②两 项为诊断的必备条件。注意区分肾病综合征和肾炎综合征（血尿、蛋白尿、高血 压、水肿） （二）病因 【解析】肾病综合征： 1.诊断标准：重点，考过3 道题（数据需要记住）。 （1）尿蛋白＞3.5g/d（大量蛋白尿）。 （2）血清白蛋白＜30g/L（低蛋白血症）。 （3）水肿。 （4）高脂血症。 （5）其中，（1）和（2）为诊断的必备条件（少了大量蛋白尿和低蛋白血 症，则不能称为肾病综合征）。若题目问肾病综合征的表现，上述4 项均应选择； 若问肾病综合征最主要的表现，则仅为大量蛋白尿和低蛋白血症。 2.病因：在儿童群体中，肾病综合征最常见的病因是微小病变性肾病，又称 脂性肾病；在成人中，最常见病因是膜性肾病，其他病因可作一般了解。 【注意】需注意与肾炎综合征区分，肾炎综合征表现为血尿、蛋白尿、高血 压、水肿，若选项中有肾功能损害相关内容，也应选择，但一般在4 个选项的题 目中较少出现此类选项。2021 年连续考了两道内科多选题，分别考查肾炎和肾 病综合征。 （三）并发症 58 1.感染。 2.血栓、栓塞：以肾静脉血栓最常见。 （肾病综合征+突发患侧腰痛+血尿、蛋白尿+B 超提示病肾增大+肾静脉造影 确诊） 3.急性肾损伤。 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱。 【解析】并发症（均和表现有关）：重点。 1.感染：因患者蛋白低，抵抗力下降，易发生感染。 2.血栓、栓塞：以肾静脉血栓最常见（肾病综合征+突发患侧腰痛+血尿、蛋 白尿+B 超提示病肾增大+肾静脉造影确诊；目前没考过）。 （1）血栓形成：由于血脂高，易出现血栓，其中肾静脉血栓最为常见。 （2）诊断公式为：肾病综合征患者若突然出现一侧腰痛，血尿、蛋白尿明 显（此二者并非关键判断依据，主要是一侧腰痛），且B 超提示病肾增大，应考 虑肾静脉血栓。 （3）确诊方法为肾静脉造影，若造影显示肾静脉存在血栓，导致充盈缺损， 则可确诊。 3.急性肾损伤：少见。 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：由患者的低蛋白血症和高脂血症所致。 （四）治疗 1.一般治疗：有严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。应给予优质蛋白质 饮食。 2.对症治疗：①利尿消肿；②减少尿蛋白（ACEI 或ARB）。 3.免疫抑制治疗 ①糖皮质激素：为肾病综合征的主要治疗措施。 ②细胞毒性药物：可协同激素治疗，若无激素禁忌，一般不作为首选或单独 治疗用药。 【解析】治疗： 1.一般治疗：有严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。应给予优质蛋白质 59 饮食。 2.对症治疗： （1）利尿消肿。 （2）减少尿蛋白（ACEI 或ARB）：既能减少蛋白尿，又能控制患者血压（如 高血压合并心衰、心梗、糖尿病、蛋白尿及肾脏疾病且无禁忌证时，一律首选 ACEI 和ARB 类药物）。 3.免疫抑制治疗： （1）糖皮质激素（首选）：为肾病综合征的主要治疗措施。对于急性肾小 球肾炎，虽同为免疫性疾病，但无需使用糖皮质激素。 （2）细胞毒性药物（了解）：若糖皮质激素治疗无效，可联合使用细胞毒 性药物，如环磷酰胺（强大的免疫抑制剂，但副作用较大）。若无激素禁忌，一 般不作为首选或单独治疗用药。 【注意】肾炎和肾病，虽然内容不多，但考查特别多，一定要掌握。 考点24 尿路感染 （一）病因 1.引起泌尿系统感染的病原微生物大多数为革兰阴性杆菌，其中最常见的是 大肠埃希菌。 2.感染途径 上行感染最常见；直接感染、血行感染和淋巴道感染少见。 【解析】尿路感染病因：考过单选题（2015 和2016 年）。 1.引起泌尿系统感染的病原微生物大多数为革兰阴性杆菌，其中最常见的是 60 大肠埃希菌。 2.感染途径：约85%～90%的患者为上行（逆行）感染，即先感染尿道，再 蔓延至膀胱，然后沿双侧输尿管向上，最终感染肾脏，是由下到上、由外到内的 感染过程；直接感染、血行感染和淋巴道感染少见。 【解析】临床表现： 1.急性肾盂肾炎：全身表现与局部表现均特别严重。 （1）属化脓性病变，具有全身症状，如高热、寒颤；存在腰痛或肾区叩痛， 因肾脏充血水肿所致；伴有尿路刺激征，即尿频、尿急、尿痛，原因是肾盂肾炎 时，尿液中的细菌及细菌产物经输尿管排至膀胱和尿道，刺激尿路。 （2）出现白细胞管型，因涉及肾脏肾小管。 （3）治疗（了解）：一般使用喹诺酮类药物，避免使用氨基糖苷类药物。 在结核治疗及肺炎相关内容中提及过氨基糖苷类药物，如链霉素、庆大霉素等， 此类药物肾毒性较大。急性肾盂肾炎通常采取两周（14 天）疗法。 2.急性膀胱炎：膀胱炎主要以局部表现突出，无全身表现及管型。 （1）几乎不发热，即便发热一般也在38℃以下，无腰痛及肾区叩痛（不涉 及肾），因膀胱无肾小管结构，故无管型。 （2）典型表现为尿路刺激征，部分患者会出现下腹痛或耻骨压痛（膀胱位 于耻骨后方）。 （3）治疗（了解）：可使用的药物较多，如环丙沙星、甲硝唑、呋喃妥因、 61 磷霉素等，治疗疗程可为1 天、3 天或5 天等。 【注意】 1.只要刺激到尿路和膀胱，均会出现尿路刺激征和膀胱刺激征；尿路刺激征 和膀胱刺激征很多疾病都存在，如结石、泌尿系肿瘤、泌尿系结核、泌尿系感染， 甚至宫颈癌（宫颈癌晚期向前蔓延至膀胱，向后方蔓延至直肠，可出现膀胱刺激 征和尿路刺激征）等。 2.急性肾盂肾炎与膀胱炎的发展关系：膀胱炎在正常情况下较少发展为肾盂 肾炎，但当存在尿路梗阻、尿液反流或不注意卫生等情况时，致病菌一旦逆行至 肾脏，就有可能发展为肾盂肾炎。 （2）慢性肾盂肾炎：表现较复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有 时仅表现为无症状性菌尿。半数以上病人可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不 同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增 多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时病人症状明显，类 似急性肾盂肾炎。 【解析】慢性肾盂肾炎：由急性肾盂肾炎迁延不愈导致，临床表现不典型。 1.表现较复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表现为无症状性 菌尿。 2.患者通常无高热、寒战等全身症状，而是表现为反复低热（半数以上病人 可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热），并出现一些泌尿系统损害， 主要为肾小管损害，包括间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表 现，如夜尿频繁、尿比重降低等。 3.病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时病人症状明显，类似急性肾盂 肾炎。 （三）诊断 1.尿液镜检：尿标本涂片检查，显微镜下可看到革兰阴性杆菌。尿沉渣检查 中如每高倍镜视野白细胞超过5 个则为白细胞尿，提示尿路感染。无菌性脓尿要 62 警惕结核等疾病的存在。 2.细菌培养和菌落计数：诊断尿路感染的主要依据。菌落计数≥105/mL 应 认为有感染。 3.慢性肾盂肾炎的诊断：除反复发作尿路感染病史之外，诊断尚需结合影像 学及肾脏功能检查。 ①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。（不规则瘢痕肾） ②静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。 ③持续性肾小管功能损害。 具备上述第①、②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎。 【解析】诊断：重点。 1.尿液镜检（重点）：尿标本涂片检查，显微镜下可看到革兰阴性杆菌。尿 沉渣检查中如每高倍镜视野白细胞超过5 个则为白细胞尿（正常白细胞为3～5 个/高倍镜视野），高度提示尿路感染（是尿路感染筛查的主要检查方法，即通 过尿常规检查白细胞情况，虽诊断阳性率较高，但并非金标准）。无菌性脓尿要 警惕结核等疾病的存在。 2.细菌培养和菌落计数：诊断尿路感染的主要依据（诊断尿路感染的金标 准）。菌落计数≥10 5/mL，称为真性菌尿，可确诊尿路感染。 3.慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎的诊断（多选题考点）：除反复发作尿路感 染病史之外，诊断尚需结合影像学及肾脏功能检查。 （1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（不规则瘢痕肾）。 （2）静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄（如图右侧为正常肾盂肾盏， 左侧为缩窄变形的肾盂肾盏）。 63 （3）持续性肾小管功能损害。 （4）具备上述第（1）、（2）条的任何一项再加第（3）条可诊断慢性肾盂 肾炎。 【注意】 1.慢性肾盂肾炎不需要特殊记忆临床表现，知道其为反复低热+肾小管损害 的表现即可。重点记忆诊断。 2.尿路感染总结： （1）病因、感染途径、膀胱炎与急性肾盂肾炎的区别。 （2）诊断方法，其中诊断包括筛查方法（尿白细胞镜检）、金标准（细菌 培养和菌落计数，菌落计数≥10 5/mL）。 （3）慢性肾盂肾炎3 大诊断标准。 1.（单选题）导致尿路感染最常见的病原体是（ ）。（2015） A.金黄色葡萄球菌 B.甲型链球菌 C.阴沟肠杆菌 D.大肠埃希菌 【解析】1.D 项：导致尿路感染最常见的病原体是大肠杆菌（大肠埃希菌）， 当选。【选D】 2.（单选题）患儿，女，9 岁。因“发热3 天”就诊，体温最高为39.2℃， 发热时伴有头痛，有尿频、尿急、尿痛。无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。查 体：神志清楚，精神欠佳，全身无皮疹及出血点，下腹部有压痛，无反跳痛，肾 区叩击痛（-），神经系统无异常。血常规：白细胞18.2×10 9/L，中性粒细胞 89%，血红蛋白120g/L。尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），蛋白（+）。 肾功能检查正常，头颅CT 检查正常。其最可能的诊断是（ ）（2017） A.急性肾小球肾炎 B.泌尿系统感染 64 C.流行性出血热 D.流行性乙型脑炎 【解析】2.采用排除法解题。女性，9 岁，发热3 天就诊，最高体温39.2℃， 发热时伴有头痛、尿频、尿急、尿痛。诸多疾病发热时均可伴有头痛，因此难以 判断。 D 项：患者无恶心、呕吐，无抽搐和意识障碍，可排除流行性乙型脑炎（其 病情严重，早期即出现高热昏迷，神经细胞变性坏死），且患者头颅CT 检查正 常、神经系统检查无异常，也可排除，排除。 C 项：查体显示，患者神志清楚，精神欠佳，皮肤无皮疹和出血点，排除流 行性出血热（肾综合征出血热；该疾病较为重要），其由老鼠传播的汉坦病毒引 起，患者会出现全身皮肤黏膜出血，有“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）、“三 红”等症状，排除。 A 项：急性肾小球肾炎由溶血性链球菌感染诱发免疫反应，导致肾脏免疫损 伤，一般不会出现白细胞尿，且该患者肾功能检查基本正常，而急性肾小球肾炎 患者肾功能往往有轻度损伤，排除。 B 项：患者下腹压痛，无反跳痛，肾区叩痛阴性。需注意，不能因肾区叩痛 阴性就排除泌尿系统感染，因为泌尿系统感染除肾盂肾炎外，还包括膀胱炎、输 尿管炎、尿道炎等。白细胞18.2×10 9/L，中性粒细胞89%，尿白细胞三个加号， 且本题中A、B、D 项均可排除，因此选择B 项，当选。【选B】 65 66 【注意】 1.肾衰竭相关内容尚未考过。 2.建议先截取课程思维导图。下次课程开始将用十分钟时间梳理急慢性肾衰 竭，之后讲解血液系统、糖尿病及中毒等内容。虽下次课程涉及疾病较多，但考 点分布相对稀疏。 3.消化系统疾病是重点，呼吸、消化系统基本必考，循环系统为高频考点。 4.胰腺癌尚未考过病例型题，可能会出治疗相关题目。肝硬化极为重要，其 临床表现、并发症及防治内容丰富，预计能考5～6 道题。 5.消化道出血：新的思维导图中补充了消化道出血内容，拓展了临床表现， 并添加了判断出血是否停止的知识点（此知识点尚未考过），同时简化了治疗部 分。 6.泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎、肾病综合征及尿路感染较为重要。需注 意，急慢性肾损伤虽未考过，但不排除日后考查可能性。 67 遇见不一样的自己 Be your better self
