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粉笔医考·官方微信 理论讲练-内科学5 （笔记） 主讲教师：吕小雨 授课时间：2025.09.19 1 理论讲练-内科学5（笔记） 【答案汇总】 单选题1-5：CCDCB；6-10：DDDDD；11-15：CDCCA；16-20：BBCDA；21-25： BDDBB；26-30：BBACD；31-35：ADABC；36-40：BACCD 多选题41-45：ABD/AC/AD/AB/CD；46-50：ABC/ABCD/ABCD/ABC/ABD 【注意】今天梳理内科学强化练习题目，整体上比较基础，但是会有一些补 充知识。 一、单项选择题 1.男，65 岁，咳嗽、咳痰10 年，近3 年来渐觉气短。吸烟史40 年，每日 20 支。查体：血压110/80mmHg，心率98 次/分，胸部X 线片示双肺透亮度增加。 该患者最可能的诊断是（ ）。 A.肺心病 B.肺癌 C.COPD D.自发性气胸 【解析】1.老年男性长期咳嗽、咳痰，气短（呼吸困难的表现），有长期吸 烟史，考虑COPD。“胸部X 线片示双肺透亮度增加”是肺气肿的表现，COPD 体征 是肺气肿。 A 项：COPD 是肺部疾病，最终引起右心衰，题目中患者没有右心衰、右心肥 大（下肢水肿、颈静脉怒张、肝脏淤血肿大、三尖瓣收缩期杂音）表现，排除。 B 项：肺癌见于老年人，长期咳嗽、咳痰、咯血，癌症有全身表现为发热、 消瘦、淋巴结肿大，题干表述不符合肺癌诊断，排除。 D 项：自发性气胸分为两种——继发性自发性气胸和原发性自发性气胸。继 发性自发性气胸常见于COPD，原发性自发性气胸见于瘦高体形青壮年，表现为 活动后突发胸痛、呼吸困难，排除。【选C】 2.支气管哮喘的主要临床表现是（ ）。 A.吸气性呼吸困难伴“三凹征” 2 B.发作性呼吸困难伴窒息感 C.反复发作伴哮鸣音的呼气性呼吸困难 D.带哮鸣音的混合性呼吸困难 【解析】2.A 项：诊断中对三凹征有所了解，哮喘是呼气性呼吸困难，排除。 C 项：哮喘患者常常突发双肺布满哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间或凌晨加重， 当选。D 项：哮喘不是混合性呼吸困难，是典型的呼气性呼吸困难，排除。【选C】 【注意】吸气性呼吸困难伴“三凹征”主要见于上呼吸道梗阻、大气道疾病， 主要表现是胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。呼气性呼吸困难主要见于小气道 疾病。 1.吸气性呼吸困难：常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞（如异物堵 塞气道）。 2.呼气性呼吸困难：常见于慢性支气管炎（老慢支/慢性支气管炎）、慢性阻 塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等。 下列关于支气管哮喘体征，哪项是不正确的？ A.呼吸度减小 B.双肺叩诊过清音 C.双肺布满干鸣音 D.混合性呼吸困难 【解析】例.选非题。 A 项：患者明显呼吸困难，所以呼吸活动减小，排除。 B 项：支气管哮喘发作时是呼气性呼吸困难，气体受限与COPD 是一样的， 只不过，COPD 是持续性气流受限，一直会出现肺气肿，患者一直有过清音，而 哮喘只有在发作时呼吸困难，气体出不去，肺泡内气体很多，双肺叩诊过清音， 排除。 C 项：哮鸣音是干啰音/干鸣音的一种，排除。 D 项：混合性呼吸困难一般见于心衰、肺炎、胸水/胸腔积液，既有吸气性 呼吸困难又有呼气性呼吸困难，当选。【选D】 3.支气管扩张的抗感染治疗中，最重要的措施是（ ）。 3 A.体位引流 B.抗生素的使用 C.支持疗法 D.及时处理咯血 【解析】3.支气管扩张不管是否处于感染期（有感染控制感染，没有感染不 用抗生素），最危险的因素都是咯血，中等量、大量咯血会导致窒息、猝死、休 克。 B 项：抗生素很重要，但支扩患者感染后不会马上死亡，排除。 D 项：不管是否感染，一旦出现大咯血，很有可能死亡，要及时处理咯血， 可以用垂体后叶素或酚妥拉明，当选。【选D】 4.下列何种感染性肺炎在胸部X 片上出现空洞改变的可能性最小？（ ） A.金黄色葡萄球菌肺炎 B.真菌性肺炎 C.肺炎链球菌肺炎 D.厌氧菌性肺炎 【解析】4.C 项：肺炎链球菌（SP）不产生毒素，不会引起肺组织坏死和空 洞，当选。A、B、D 项都会产生坏死和空洞。 A 项：金葡菌特点是液气平面、空洞，会产生坏死和空洞，排除。 B 项：会释放毒素破坏肺组织，会产生坏死和空洞，排除。 D 项：厌氧菌性肺炎可以直接造成严重的肺脓肿，肺脓肿本身就是空洞（肺 和肾坏死之后形成空洞），排除。【选C】 【注意】SP 不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高 分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细 4 胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn 孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段 或整个肺叶（肺炎链球菌最开始累及肺泡，是纤维素性炎症，肺泡之间有孔隙， 气体在肺泡中来回流动，一个肺泡感染后经过肺泡之间的肺泡孔累及周边肺泡， 最终累及肺大叶实变）。 5.一位长期卧床的老年患者右下肢水肿，某日突然出现呼吸困难伴胸痛，应 首先考虑哪种疾病？（ ） A.急性心肌梗死 B.肺栓塞 C.自发性气胸 D.主动脉夹层 【解析】5.这道题一定要看病史。患者长期卧床，下肢血流缓慢，并且右下 肢水肿，很可能是下肢血栓引起的静脉炎，为下肢深静脉血栓，活动后突然出现 呼吸困难伴胸痛，考虑肺栓塞。 A 项：有胸痛、呼吸困难，排除。 B 项：肺栓塞三联征是胸痛、呼吸困难、咯血，当选。 C 项：突发胸痛伴有呼吸困难，排除。 D 项：剧烈胸痛，部分患者伴有呼吸困难，排除。【选B】 【注意】 1.急性心肌梗死：常无诱因（诱因不确定、不典型，安静时、睡眠时突然发 病）+胸痛（濒死感）+时间持续≥30min（急性心肌梗死最少是30 分钟以上，做 题时往往是数小时、数天）+休息或服用硝酸甘油后不缓解+心电图ST 段抬高（弓 背向上型抬高→非常具有诊断意义）+心肌坏死标志物升高（肌钙蛋白、肌酸激 酶同工酶等都会升高） 2.肺栓塞：下肢骨折、妊娠、长期卧床等病史+呼吸困难（最常见）、胸痛、 咯血+P2＞A2。筛查是血浆D 二聚体＜55ug/L， 3.自发性气胸：COPD/瘦高体型青年人+活动后突发呼吸困难+胸痛 4.主动脉夹层：高血压+胸背部撕裂样、刀割样剧痛（80%的患者的表现，可 以突发也可以缓缓隐痛，逐渐加重）+双上肢血压不等（双上肢血压差异很大， 表现很典型）+CTA 或MRA。 5 6.患者，男，18 岁，3 天前淋雨受凉后出现寒战、发热、咳嗽。查体：T39.5℃， 急性热病容，右肺呼吸音减弱，语音共振增强。胸部X 线示右下肺大片状模糊阴 影，该患者最可能的诊断是（ ）。 A.肺炎克雷伯杆菌肺炎 B.金黄色葡萄球菌肺炎 C.结核性胸膜炎 D.肺炎链球菌肺炎 【解析】6.青壮年淋雨受凉后出现全身表现，胸部X 线示右下肺大片状模糊 阴影（肺大叶实变影），考虑大叶性肺炎。语颤/语音共振增强提示肺实变，语颤 /语音共振减弱的疾病非常多，呼吸系统疾病、肺部疾病出现语颤减弱非常正常， 但语颤增强的疾病比较少，如肺实变（声音传导增强）、肺部空洞（声音在空洞 中来回折返）。四个选项都有肺实变。 A 项：肺炎克雷伯杆菌（可以有空洞）肺炎是革兰氏阴性杆菌，院内感染常 见，典型表现砖红色胶冻样痰（考过1 次），X 线叶间隙下坠（典型影像学特点 ——痰液、脓液黏稠、沉，将叶间隙压下去），排除。 B 项：金黄色葡萄球菌肺炎高热寒战+全身中毒症状（乏力、肌肉酸痛、神 志萎靡）+脓痰带血丝+X 线空洞、液气平面，排除。 C 项：结核的表现是低热、乏力、盗汗，排除。 D 项：大叶性肺炎好发于青壮年+淋雨、劳累、受凉、酗酒、病毒感染+高热 寒战+咳铁锈色痰，当选。【选D】 7.女性，30 岁，风湿性心脏病史15 年，平时一般活动症状不多。2 天来明 显心慌，稍事活动即感气短，不能平卧。心电图为心房颤动，心率135 次/分。 拟即刻静脉给药（ ）。 A.利多卡因 B.普萘洛尔 C.速尿 D.毛花苷C 【解析】7.NYHA 一共四级，最严重的情况是不能平卧（躺下呼吸困难，需 要坐起来，休息时有症状），对应Ⅳ级，稍事活动即感气短是Ⅲ级。房颤合并心 衰首选毛花苷C/毛花苷丙（洋地黄最佳适应症是伴有快速性房性心律失常、收 缩性心衰的，如房扑、房颤）治疗，静脉给药。【选D】 6 【注意】洋地黄的禁忌证很多： 1.肥厚型心肌病，是舒张性心衰，心肌过于肥厚有力，收缩障碍。 2.急性心梗24 小时内发生的心衰。 3.预激综合征伴房颤。 8.鉴别右心衰竭与肝硬化的主要特点是（ ）。 A.有无腹水 B.有无下肢浮肿 C.肝脏是否肿大 D.颈静脉是否充盈 【解析】8.右心衰和肝硬化的区别：血液终点是右心房、右心室，上腔静脉 负责回收头面部、上半身血液回到右心，下腔静脉负责回收盆腹腔内器官、消化 系统、下半身血液回到右心，上腔静脉的分支有颈静脉，颈静脉血液要回到上腔 静脉，肝静脉血液要回到下腔静脉。 （1）肝硬化患者会有腹水，是失代偿期最突出的表现，是门脉高压造成的； 肝硬化时患者低蛋白（蛋白合成降低），有下肢水肿；肝硬化患者早期肝脏肿大 （肝脏淤血），晚期肝硬化肝脏缩小、变硬。 （2）颈静脉血液走上腔静脉直接回到右心，不走肝、下腔静脉，右心衰患 者上下腔静脉都会淤血，造成体循环淤血，上腔静脉淤血后颈静脉怒张、颈静脉 充盈；下腔静脉负责回收下半身血液，下肢也会淤血、水肿；肝脏血液回到右心， 也会淤血，即淤血性肝肿大。 A、B、C 项：只有肝硬化才有，排除。 D 项：四个选项都是右心衰的表现，当选。【选D】 9.男性，70 岁，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2 小时未 缓解。体检：心率100 次/分，血压84/72mmHg，最可能的诊断为（ ）。 A.稳定型心绞痛 B.不典型心绞痛 7 C.变异型心绞痛 D.急性心肌梗死 【解析】9.A 项：2 小时≥30 分钟，稳定型心绞痛一般是3～5 分钟，做题 时绝对不超过30 分钟，排除。 D 项：患者血压低、胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，严重时低 血压，考虑急性心肌梗死，急性心肌梗死造成心衰，引起心脏射血减少、休克， 是心源性休克（外科休克种类：感染性休克、低血容量性休克、过敏性休克、心 源性休克、神经原性休克），当选。 B 项：无不典型心绞痛的概念，排除。【选D】 【注意】 1.稳定型心绞痛：诱因（寒冷、情绪激动、饱餐、劳力）+胸骨后疼痛3～ 5min（做题时绝对不超过30min）+休息或硝酸甘油缓解+ST 段下移（发作时）+ 心肌损伤标志物（-）。稳定型心绞痛疼痛是压榨感、紧缩感、胸闷感、针刺感、 灼烧感，排除。 2.变异型心绞痛：变异型心绞痛本身属于不稳定型心绞痛+冠脉痉挛（机制， 即冠脉抽筋，变得狭窄）+ST 段一过性抬高（发作时ST 段抬高，不是所有心绞 痛类型发作时ST 段都压低）+钙通道阻滞剂（首选，如维拉帕米、地尔硫卓，可 以解除冠脉痉挛）+心肌损伤标志物（-）（仍旧是心绞痛，未发展到心肌坏死）， 排除。 3.急性心肌梗死：急性心肌梗死——无明显诱因+胸骨后疼痛＞30min（数小 时）+濒死感+硝酸甘油不缓解+ST 抬高+心肌损伤标志物（+），当选。 10.心包积液最突出的症状是（ ）。 A.吞咽困难 B.声音嘶哑 C.干咳 D.呼吸困难 【解析】10.D 项：心包积液最突出的症状是呼吸困难，最具诊断价值的体 征是心包摩擦音，在胸骨左缘3-4 肋间最为清楚，当选。【选D】 11.患者，女性，61 岁，1 年来常于餐后、睡觉前出现胸骨后烧灼样疼痛， 8 口服奥美拉唑有效。最可能的诊断是（ ）。 A.心绞痛 B.胸膜炎 C.胃食管反流病 D.肋骨骨折 【解析】11.与考试难度相近。都是典型表现（反酸和烧心）。口服抑酸剂有 效，可能是胃食管反流病。C 项：胃食管反流病典型表现是反酸和烧心，进食后 1 小时左右开始发生，咳嗽、弯腰时腹内压升高，胃内容物反流到食管，加重病 情，当选。【选C】 12.腹腔穿刺的液体高比重，静置时凝固，混浊呈黄色，含纤维蛋白原，是 下列哪一种原因引起的？（ ） A.右心衰竭 B.门静脉高压 C.饥饿或蛋白丧失 D.腹膜炎 【解析】12.考查胸腔积液和腹腔积液。静置时凝固，混浊呈黄色，含纤维 蛋白原是渗出液。 A 项：右心淤血，体循环淤血，静脉压力增大，是漏出液，排除。 B 项：门静脉静水压高，将血液挤出去，是漏出液，排除。 C 项：包括肝肾疾病（肝炎、肾炎等），低蛋白（肝脏疾病蛋白低，肾脏疾 病蛋白尿），胶体渗透压降低，是漏出液，排除。 D 项：结核、感染、肿瘤、肝梗死造成的，炎症是渗出液，当选。【选D】 【注意】胸腔积液检查：生化检查——胸水和腹水。根据胸水、腹水的性质 分为两种。 1.漏出液（与压力有关）：被动漏出（漏出的东西少），血管表面有血管内皮 9 细胞，即血管功能细胞，由于血管中的压力出现改变，如血管静水压高，将血液 成分挤到血管外，造成腔系内有液体。病因：血管内是静水压，如静水压特别高， 血液挤出去。 （1）外观：无色或淡黄色、清晰透明。 （2）凝固：静置不凝固。 （3）比重：＜1.018。 （4）黏蛋白（Rivalta）试验（蛋白质定性试验）：阴性。 （5）蛋白定量试验☆：＜30g/L（蛋白含量非常少）。新教材改成了25g/L， 但不需要记忆，考试不会考查25-30 之间的数值，记忆旧教材数值即可。 （6）细胞计数：＜100*10 6/L（很少）。 （7）细胞分类：淋巴细胞和间皮细胞（胸膜、腹膜上的细胞）为主（比较 集中）。 2.渗出液（与压力无关的，如炎症——肿瘤破坏、结核、细菌感染、器官坏 死等）：血管内皮细胞损伤或间隙大，血液成分主动出去（出去的东西多）。 （1）外观：草黄色（结核）、血性（癌性）、感染性、脓性、混浊（芒果色、 牛奶色/乳糜色、绿色/猕猴桃色、菠萝色等）。 （2）凝固：静止易凝固（里面含有纤维蛋白原）。 （3）比重：＞1.018。 （4）黏蛋白（Rivalta）试验：阳性。 （5）蛋白定量试验☆：＞30g/L（蛋白含量非常多）。 （6）细胞计数：＞500*10 6/L（很多）。 （7）细胞分类：各种细胞增多（结核淋巴细胞、脓胸感染的大量中性细胞、 单核细胞等）。 3.病因：只要与压力有关都是漏出液，比如静水压特别高，血液挤出去，静 水压高血管中除了静水压还有胶体渗透压，胶体渗透压可以维持血管内外平衡， 晶体渗透压可以维持细胞内外平衡，胶体渗透压主要是白蛋白，晶体渗透压主要 是氯化钠，渗透压是吸水的力量，如果渗透压低，血管不吸水，水会漏出。 13.患者，男，51 岁，间断上腹疼痛2 年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查 10 体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱襞平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜下血管透见。 此病例考虑诊断为（ ）。 A.消化性溃疡 B.急性胃炎 C.慢性萎缩性胃炎 D.胃癌 【解析】13.病理学/内科学考过2 次。“黏膜下血管透见”，直接选择慢性萎 缩性胃炎。 A 项：直径＜2cm（一般），边缘整齐，底部平坦（无出血、坏死），通常穿 越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层（缺损浅的是糜烂，缺损深的是溃疡）。溃疡 周围的胃黏膜皱襞因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状向溃疡集中，排除。 B 项：胃黏膜充血、水肿，有黏液附着，或可见糜烂（是胃黏膜炎症），排 除。 C 项：胃黏膜萎缩变薄（镜下底部平摊），腺体减少或消失并伴有肠上皮化 生（有肠上皮化生和假幽门化生，以肠上皮化生为主），黏膜下血管透见，当选。 D 项：直径＞2cm（不绝对），形状不规则（火山口样），边缘不整齐，底部 有出血坏死，黏膜皱襞中断（胃癌肉眼特点与溃疡肉眼特点进行对比），排除。 【选C】 14.男性，55 岁，右上腹隐痛伴低热3 月余，突发右上腹剧痛2 小时。体检： 体温37.8℃，巩膜轻度黄染，腹壁有抵抗感，肝肋下3 指，质硬，轻压痛，脾 未扪及，腹部有弥漫性压痛，并有可疑移动性浊音，肠鸣音减弱。诊断性腹腔穿 刺抽出少量血性液体，不凝固。最可能是（ ）。 A.消化性溃疡应激穿孔 B.慢性胆囊炎、胆石症并胆囊炎穿孔 C.原发性肝癌破裂 D.肝硬化并门静脉血栓形成 【解析】14.有腹膜炎的表现（腹肌紧张），肝脏肿大（正常成年人肋下不能 触及肝脾），肠鸣音减弱一般是肠外病变刺激肠壁，肠不蠕动，肠鸣音增强见于 肠内出血、梗阻等病变；诊断性腹腔穿刺抽出少量血性液体，不凝固→渗出液。 肝癌最常见的症状是肝区疼痛、右上腹痛，最主要的体征是肝脏肿大，尤其是进 行性肿大（肋下3 指肝脏肿大），查体有血性腹水并且伴有不明原因发热，考虑 肝癌——肝脏血供丰富，癌组织血供丰富，原发性肝癌破裂造成腹腔内出血。 11 A 项：急性消化性溃疡应激穿孔不会右上腹隐痛伴低热3 月余，溃疡无低热， 周期性疼痛。消化性溃疡应激穿孔——突发上腹部刀割样剧痛+明显腹膜炎（板 状腹——严重的腹肌紧张，腹壁僵硬）+腹腔穿刺多黄色浑浊液体或食物残渣+ 立位腹平片。腹腔内有感染、异常、累及腹膜都会出现腹膜炎；溃疡患者不会出 现肝脏肿大，排除。 B 项：溃疡患者周期痛，单纯溃疡无发热。慢性胆囊炎、胆石症并胆囊炎穿 孔-反复发作右上腹绞痛，与油腻食物相关。腹腔穿刺多抽出胆汁样液体（黄色、 绿色）。首先要有胆囊炎的表现，胆囊炎一定有胆囊胆绞痛病史，慢性胆囊炎反 复发作右上腹绞痛一般是低热的。慢性胆囊炎并发胆囊穿孔，慢性胆囊炎患者没 有肝脏肿大，抽出的液体主要是胆汁，出血量极少，排除。 C 项：原发性肝癌破裂-肝区疼痛+肝脏肿大+血性腹水+不明原因发热+AFP＞ 400，当选。【选C】 15.中年女性，患胃溃疡6 年，近2 个月疼痛加重，节律不定，伴乏力，服 用奥美拉唑等多种药物，效果差。查体：精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，心肺（–）， 腹平软，上部压痛，可扪及包块。最可能的临床诊断是（ ）。 A.胃溃疡癌变 B.胃溃疡穿孔 C.胃溃疡伴发幽门梗阻 D.胃新发溃疡 【解析】15.患者可能癌变，可扪及包块，考虑胃癌。B 项：穿孔突发剧烈 腹痛，伴有明显腹膜炎，排除。C 项：呕吐、隔夜宿食，有胃肠胃型——胃蠕动 波、振水音，有疼痛节律，排除。D 项：一般无包块，胃的容量很大，排除。【选 A】 【注意】胃癌（出现一个表现就考虑胃癌）=溃疡疼痛节律改变、消失＋消 瘦、体重减轻＋贫血（全身表现）+腹部包块（压痛）＋左锁骨上淋巴结肿大（晚 期）。 12 16.女，40 岁，经常发生晕厥，冠状动脉造影检查结果正常，常规心电图检 查未见异常，Holter 的记录发现有阵发性室性心动过速。在室性心动过速的心 电图诊断中，下列哪项最有诊断价值？（ ） A.QRS 波群宽大畸形 B.心室夺获 C.QRS 波群前可有P 波 D.RR 间期不完全绝对规则 【解析】16.动态长程心电图的记录发现有阵发性室性心动过速（正常人没 有，多见于冠心病），诊断可以选择心室夺获/室性融合波。A 项：是特征，但不 是最有诊断价值的选项，排除。【选B】 17.患者，女，45 岁，8 小时前进食油条后渐出现腹部持续性疼痛伴阵发性 加剧，并有恶心、呕吐，吐后症状缓解。查体：心肺无异常，腹软，中上腹部有 轻度压痛，无紧张感，墨菲征（–）。为明确诊断应首先做哪项检查？（ ） A.B 超检查 B.血淀粉酶 C.尿淀粉酶 D.血脂肪酶 【解析】17.“墨菲征（–）”排除急性胆囊炎。患者进食油腻性食物后突然 中上腹出现持续性腹痛，是胰腺炎（饱餐、饮酒后突发中左上腹持续性剧烈疼痛）， 可以直接查血淀粉酶，确诊检查是增强CT。【选B】 13 【注意】胰腺炎的实验室检查：外科胆囊疾病（胆囊结石、胆管炎、胆管结 石、急性梗阻性化脓性胆管炎）一律首选B 超，胰腺疾病确诊为CT，早期查淀 粉酶。 1.血淀粉酶：起病后2～12h 升高，24 小时达高峰，3～5 天降至正常；正血 淀粉酶＞500U/dl（Somogyi）或＞正常值上限3 倍能够确诊。 2.尿淀粉酶：12～24h 开始升高（早期查不出来），48h 达高峰，1～2 周降 至正常。 3.血脂肪酶：24～72h 开始升高，持续7～10 天，特异性较高。 4.血糖：升高，提示胰腺坏死。 5.血钙：降低，提示出血坏死性胰腺炎（重症胰腺炎）。 18.肝硬化失代偿期最具特征性的临床表现是（ ）。 A.消瘦、乏力、腹胀 B.腹泻、蜘蛛痣 C.腹水、脾肿大 D.肝脏进行性肿大、血性腹水 【解析】18.C 项：肝硬化失代偿期最具特征、最突出的临床表现是腹腔积 液（腹水），当选。D 项：肝癌，排除。【选C】 【注意】肝硬化表现： 1.代偿期（早期）：腹部不适、乏力、厌食、腹泻，脾大。 2.失代偿期（中晚期）： 14 （1）肝功能减退：营养不良、黄疸、出血、对雌激素灭活减弱（肝掌、蜘 蛛痣）。 （2）门脉高压表现： ①脾大、脾功能亢进：脾脏淤血→血细胞减少，贫血。 ②侧支循环建立：胃肠道静脉淤血→食管胃底静脉曲张（最常见），破裂后 引起肝硬化最常见的并发症上消化道出血。 ③腹水：最突出（最特征）的表现。 19.女性，25 岁，未婚，皮肤及睑结膜苍白，乏力6 个月，加重1 月，既往 十二指肠溃疡病5 年，血常规：Hb75g/L，RBC3.5×1012/L，WBC8.5×109/L， PLT325×109/L，诊断为缺铁性贫血。可能导致患者贫血的相关因素不包括（ ）。 A.月经过多 B.消化道失血 C.偏食 D.需铁量增加 【解析】19.选非题。“皮肤及睑结膜苍白”是贫血的一般表现，血红蛋白低 （成年女性正常值是110～150g/L），白细胞正常，血小板较高。 A、B、C 项：患者未婚，可能月经过多，有溃疡可能丢失过多，可能偏食， 排除。 D 项：铁需求量增加一般见于6 个月～2 岁的儿童、妊娠期妇女、哺乳期妇 女，贫血的主要原因是铁需求增加且摄入不足，当选。【选D】 【注意】缺铁性贫血的病因： 1.需铁量增加而铁摄入不足：多见于6 个月～2 岁婴幼儿、妊娠和哺乳期妇 女。 2.吸收障碍：常见于胃大部切除术后。 3.铁丢失过多：各种失血（痔、月经过多）。 20.急性肾小球肾炎最常见的临床表现为（ ）。 A.血尿、蛋白尿、水肿、高血压 B.血尿、肾区叩痛、发热 15 C.咽痛、蛋白尿、水肿、血浆白蛋白下降 D.血尿、蛋白尿、尿路刺激征 【解析】20.急性肾小球肾炎最常见的临床表现为肾炎综合征，表现为血尿、 蛋白尿、高血压、水肿，其中血尿是最主要的表现，患者可能有轻微的肾功能受 损（但不一定）。【选A】 【注意】 1.肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能损害。 2.肾病综合征：大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、 水肿、高脂血症。 21.关于急性白血病，错误的是（ ）。 A.急性淋巴细胞白血病容易侵犯中枢神经系统 B.急性粒细胞白血病容易引起巨脾 C.急性早幼粒细胞白血病容易发生DIC D.急性单核细胞白细胞容易引起齿龈肿胀 【解析】21.内科学学霸养成课有两节，分别是急慢性白血病、胸腔积液， 课下要听一听。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病/ 粒细胞性白血病（AML）。 A 项：中枢神经系统是白血病最常见的骨髓外浸润部位，白血病是恶性肿瘤 （血癌），除了在原发的骨髓中浸润生长，还会侵犯到全身各个地方，尤其是中 枢神经系统（脊髓、大脑），排除。 B 项：巨脾见于慢性粒细胞性白血病（慢性髓系白血病CML），当选。 C 项：急性早幼粒细胞白血病容易发生DIC，髓系白血病一共分为8 型（M0～ M7），其中的M3 型是急性早幼粒细胞白血病，很容易发生DIC，排除。 D 项：是慢性髓系白血病中的M5 型，容易侵犯牙齿、口腔造成口腔充血， 呈蓝紫色；M2 型容易侵犯眼睛形成眼睛肿瘤绿色瘤，排除。【选B】 22.男，50 岁，患肝硬化5 年，进食稍差，不挑食，二便正常，查体：中度 16 贫血貌，巩膜不黄，肝未触及，脾肋下5cm，腹水征（–）。实验室检查：Hb80g/L， MCV86fl，WBC3.0×109/L、分类正常，PLT35×109/L。该患者全血细胞减少最可 能的原因是（ ）。 A.再生障碍性贫血 B.巨幼细胞贫血 C.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 D.脾功能亢进 【解析】22.排除法做题。脾大、脾亢，是肝硬化患者。血红蛋白低→贫血， 平均红细胞体积86（正常值是80-100），患者白细胞、血细胞、血小板都比较低 （三系减少），三系减少的疾病非常多，诊断要看骨髓。 A 项：再障的病因有肝炎病毒、理化因素（X 线、射线等放射性物质，苯等 化学性物质、氯霉素），排除。 B 项：巨幼红细胞性贫血MCV＞100（肋下8-10cm 是巨脾），排除。 C 项：阵发性睡眠性血红蛋白尿症是血管内溶血（后天基因突变导致红细胞 膜出现问题）+睡眠后血红蛋白尿（睡眠中发生的溶血，睡眠后早上起来有血尿， 是血管内凝血），排除。 D 项：出血、贫血的主要原因是肝硬化造成的脾大、脾功能亢进→巨噬细胞 吞噬血细胞和血小板造成全血细胞减少，当选。【选D】 【注意】 1.再生障碍性贫血——外周血三系减少+骨髓增生重度减低+骨髓小粒空虚+ 非造血细胞比例升高（骨髓免疫性细胞——淋巴细胞、单核细胞、脂肪细胞等） +脂肪细胞。 2.巨幼细胞贫血——VitB12 及叶酸缺乏+贫血+牛肉舌（舌乳头萎缩）+神经 系统症状（共济失调、肌肉麻木）。 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿症——血管内溶血+睡眠后血红蛋白尿+酸溶血 试验（Ham 试验+）（不是金标准，但是对做题很有意义），基因突变造成，严重 的患者也会三系减少，红细胞膜、白细胞膜、血小板巨核细胞都会有问题，出现 三系减少， 17 23.下列符合慢性肾盂肾炎临床症状的是（ ）。 A.急性肾炎综合征 B.慢性肾炎综合征 C.肾病综合征 D.蛋白尿、脓尿、菌尿 【解析】23.A、B、C 项：慢性肾盂肾炎是感染性疾病，急性肾炎综合征、 慢性肾炎综合征、肾病综合征都是肾小球免疫性疾病，排除。【选D】 24.下列哪一项是1 型糖尿病患者的主要死因？（ ） A.高渗性非酮症糖尿病昏迷 B.糖尿病肾病 C.大血管病变 D.糖尿病视网膜病 【解析】24.B 项：1 型糖尿病患者的主要死因是微血管病变中的糖尿病肾病， 当选。C 项：大中血管病变（如冠脉血管病变、脑血管病变）是2 型糖尿病患者 的主要死因，排除。【选B】 25.17 岁男性，因神志不清l 小时入院，既往患有1 型糖尿病6 年，长期皮 下注射胰岛素。近3 天因腹泻而停用。体检：血压70/50mmHg，皮肤中度失水， 呼吸深大，有烂苹果味，心率132 次/分。最可能的诊断是（ ）。 A.低血糖昏迷 B.糖尿病酮症酸中毒 C.糖尿病乳酸性酸中毒 D.高渗性非酮症性糖尿病昏迷 【解析】25.患者出现了休克，治疗上有优先级。B 项：呼吸有烂苹果味为 糖尿病酮症酸中毒（2019 年临床大题要求诊断），当选。【选B】 【注意】 1.低血糖昏迷——皮肤湿冷+低血糖症状。高糖性昏迷都是脱水造成的，所 以皮肤是干燥的。 2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）——血糖16.7～33.3mmol/L（现在是11.1～ 33.3mmol/L）+呼吸烂苹果味+血酮、尿酮（+++），首选生理盐水大量补液+短效 胰岛素。患者由于高糖原因脱水，血糖急剧升高，伴有循环衰竭（休克），皮肤 干燥。 18 3.糖尿病乳酸性酸中毒——DM 最严重的急性并发症，表现为口唇发绀、呼 吸深大（酸中毒），但无酮味、休克，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、 肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷（患者休克，无氧代谢产生大量乳酸）。 4.高渗性非酮症性糖尿病昏迷（高渗高血糖综合征/高渗高血糖昏迷）—— 血糖33.3～66.8mmol/L（血酮、尿酮弱阳性）+渗透压＞320mOsm/L+首选等渗溶 液。患者由于高糖脱水，血糖急剧升高，伴有循环衰竭（休克），皮肤干燥。 26.前壁心肌梗死的特征性心电图改变见于（ ）。 A.V1、V2、V3 B.V3、V4、V5 C.V6、Ⅰ、aVL D.V1～V4 【解析】26.考过多次（选择题2 次，大题1 次）。前臂指局限前臂，包括 V3、V4、V5。【选B】 【注意】 1.前间123：前间壁V1、V2、V3。 2.局前345：局限前壁V3、V4、V5。 3.广前1 到5：广泛前壁V1、V2、V3、V4、V5。 4.下壁23F：Ⅱ、Ⅲ、AVF。2017 年考过。 5.后壁：V7、V8、V9 6.见F 为下，见L 为侧。 27.患者，女，46 岁，有糖尿病病史，今早病情加重，考虑糖尿病酮症酸中 毒。该患者可能出现的表现为（ ）。 A.呼吸不规则 B.呼吸深而快 C.呼吸深而 D.呼吸浅而快 【解析】27.酮症酸中毒呼吸又深又大又快。 A 项：呼吸不规则——潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又 逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸（像潮水一样）。多见于 中枢神经疾病或中毒者（如严重的一氧化碳中毒，出现了呼吸暂停，中枢受到了 19 影响）。比奥呼吸（死前征兆）：几次规律呼吸后出现呼吸中断，后接着又出现规 律呼吸。多见于疾病终末期呼吸中枢衰竭（延髓）和脑创伤等（患者意识障碍）， 排除。 B 项：呼吸深大快（库斯莫尔呼吸）见于代谢性酸中毒，当选。 C 项：严重酸中毒、颅内压增高（呼吸变慢往往是中枢问题），排除。 D 项：呼吸浅而快—呼吸肌麻痹、腹水（腹内压高，压迫膈肌）、肺炎、肥 胖，，排除。【选B】 【注意】 1.呼吸浅而慢常常见于碱中毒（二氧化碳留在体内平衡碱中毒，减少呼出二 氧化碳）。体内碳酸氢根特别多，呼吸要慢一些，让二氧化碳多在体内待一会， 平衡体内碱中毒的情况，避免快速呼出二氧化碳。 2.调节酸碱平衡的器官是肺和肾，肺调节速度快于肾，肾需要通过离子代谢、 吸收，而肺直接通过呼出酸性的二氧化碳平衡体内酸中毒，每次呼气需要深大快、 28.男性，61 岁，高血压伴2 型糖尿病，轻度肾功能损害，血肌酐（Scr） 186μmol/L，尿蛋白（+），排除肾血管性高血压。最佳降压药物是（ ）。 A.ACEI B.钙拮抗剂 C.α 受体阻滞剂 D.β 受体阻滞剂、 【解析】28.A 项：高血压+心衰、心梗、糖尿病、肾功能不全（肾脏疾病）、 蛋白尿，只要没有禁忌症（高钾血症、双侧肾动脉狭窄、肾血管性高血压、妊娠）， 一律首选ACEI 或ARB 类药物。排除肾血管性高血压→肾血管性高血压是肾动脉 狭窄造成的，血肌酐＞265μmol/L，当选。【选A】 【注意】 20 1.ACEI/ARB：高血压+心衰、心梗后、糖尿病、肾功能不全、蛋白尿。 2.β 受体阻滞剂：高血压+快速性心律失常、慢性心衰。 3.钙通道阻滞剂：高血压+心率过慢、老年单纯收缩期高血压、心绞痛。 4.利尿剂：单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、轻中度高血压。 29.血管紧张素转化酶抑制剂降低慢性心衰死亡率的根本作用是（ ）。 A.扩张血管，减轻心脏负荷 B.减慢心率，降低心肌耗氧 C.逆转左心室肥大和重构 D.明显改善血流动力学 【解析】29.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。患者心率比较慢（＜60 次/ 分），有糖尿病和尿蛋白阳性。A 项：主要缓解症状，排除。B 项：ACRI 不能直 接减慢心率，β受体阻滞剂可以减慢心率，排除。【选C】 【注意】 1.ACEI、ARB、β受体阻滞剂都可以改善症状，延缓心肌重塑，降低住院率 和死亡率。高血压心衰时心脏负荷非常大，患者心肌细胞病理性肥大，萎缩、肥 大、增生、化生是适应性改变，完全可以逆转，因为适应性改变不是损伤，损伤 有可逆性损伤和不可逆性损伤，可逆性损伤可以逆转。 2.心衰早期心脏要代偿，通过增强心肌收缩力、射血量代偿，心衰患者会出 现心肌细胞肥大（病理性肥大），是适应性改变。早期通过心肌收缩力、射血量 代偿，导致心衰患者出现心肌细胞肥大、病理性肥大，通过ACEI 减轻心脏负荷、 心肌耗氧量等，最终逆转心肌细胞肥大、心肌细胞重构与重塑（逆转结构改变）。 利尿剂、洋地黄都没有这个功能。 21 30. 高血压心脏病患者，突发呼吸困难，咳咯粉红色泡沫痰，血压 180/120mmHg。以下哪种药物可作为首选治疗药物？（ ） A.利血平 B.巯甲丙脯酸 C.哌唑嗪 D.硝普钠 【解析】30.患者急性左心衰、高血压急症，急性左心衰首选硝普钠（端坐 位，腿下垂，快速吸氧打吗啡，静脉应用氨茶碱，强心利尿扩血管）。高血压急 症只要符合血压突然升高（＞180/120mmHg）、伴有靶器官（心、脑、肾等）就可 以确诊，不论是急性左心衰治疗还是高血压急症治疗都首选硝普钠。 D 项：硝普钠——对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、 十二指肠或心肌的收缩，血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善（硝 普钠不能持续滴注，因为硝普钠在体内会代谢出氰化物，蓄积到一定量会导致中 毒死亡），当选。 A 项：利血平目前不用于高血压治疗。利血平——抑制去甲肾上腺素摄取进 入囊泡而致使其被单胺氧化酶降解（突触下有受体，去甲肾上腺素可以与受体结 合达到收缩血管、增强心率的作用，利血平抑制去甲肾上腺素回收到突触囊泡中， 从而被单胺氧化酶降解），耗尽去甲肾上腺素的贮存，妨碍交感神经冲动的传递 （去甲肾上腺素是神经递质），因而使血管舒张、血压下降、心率减慢。起效慢， 多次肌注产生蓄积效应（高血压急症发作后短时间内注射了多针都不见效，过了 一段时间后因为量太大出现不良反应），造成低血压等严重后果，排除。 B 项：巯甲丙脯酸-人工合成的ACEI 类，排除。 C 项：选择性突触后α1 受体阻滞药，能同时扩张阻力血管（大中动脉）和 容量血管（静脉），故能同时降低心脏前、后负荷，用于治疗高血压和顽固性充 血性心力衰竭，排除。【选D】 31.高尿酸血症是（ ）代谢障碍引起的代谢性疾病，临床上较常见。 A.嘌呤 B.嘧啶 C.脂肪酸 D.氨基酸 【解析】31.【选A】 22 32.女，38 岁。四肢无力，双下肢水肿及皮疹2 个月，辅助检查：尿蛋白（++）， 尿红细胞（++），ANA（+），有光过敏，最可能的诊断是（ ）。 A.多发性肌炎 B.慢性肾小球肾炎 C.急性肾小球肾炎 D.系统性红斑狼疮 【解析】32.患者血尿、蛋白尿，抗核抗体阳性，对紫外线过敏，判断系统 性红斑狼疮。肾炎无光过敏。 D 项：系统性红斑狼疮是全身性自身免疫性疾病，年轻女性（20-40 岁）+ 面部蝶形红斑（与阳光、紫外线有很大关系，紫外线照射后在表皮、真皮出现免 疫复合物沉积，引起皮炎）+各系统损害（神经系统、泌尿系统、心血管系统、 皮肤等损害，如循环系统→肾——狼疮肾炎，脑、神经系统→狼疮脑病，心血管 系统→贫血，比较严重）+抗核抗体（ANA）及dsDNA 抗体（+）（抗双链DNA 抗体 是确诊最有意义的抗体检查/免疫学检查），基础用药是糖皮质激素，但有时需要 用环磷酰胺、羟氯喹、丙种球蛋白等药物增强免疫力，当选。 A 项：自身免疫性疾病+肌无力、肌痛+累及呼吸肌（呼吸困难）+累及喉肌 （喉肌无力，发音、构音障碍），排除。 C 项：儿童+1～3 上感史（β溶血性链球菌引起的免疫性疾病）+肾炎综合征 （很轻）+血清C3 下降8 周内恢复正常（最具有诊断意义的检查），排除。 B 项：慢性肾小球肾炎—尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血 压病史达＞3 个月，排除。【选D】 33.一氧化碳中毒患者发生昏迷应尽早给予（ ）。 A.高压氧治疗 B.高流量氧治疗 C.鼻导管吸氧 D.脱水降颅内压 【解析】33.A 项：一氧化碳中毒患者发生昏迷应尽早给予高压氧治疗（100% 纯氧），当选。【选A】 34.男性，32 岁，劳力性心悸、气短5 年，下肢水肿半年，叩诊心界向两侧 扩大，但以左心室扩大为主，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音及舒张期奔马律，两 肺底可听到小水泡音，超声心动图示左右心室扩大，心电图示完全性左束支阻滞。 23 应考虑下列哪项诊断？（ ） A.心包炎 B.扩张型心肌病 C.病毒性心肌炎 D.二尖瓣狭窄 【解析】34.“劳力性心悸、气短5 年”是心肺疾病，很可能是左心衰，左 心衰最早的表现是劳力性呼吸困难。“下肢水肿半年”往往是右心衰表现。左心 衰+右心衰+心脏向两侧扩大。 B 项：“舒张期奔马律”是左心衰比较具有诊断价值的体征，出现时考虑左 心衰，“两肺底可听到小水泡音”为左心衰，超声心动图示左右心室扩大，患者 既有左心衰，又有右心衰、叩诊心界向两侧扩大，当选。 A 项：可以出现心包积液造成烧瓶心（心脏向两侧扩大），但心包炎、心包 积液没有左心衰，排除。 C 项：心肌受损可以出现左心衰，但病毒性心肌炎一般没有右心衰，排除。 D 项：二尖瓣狭窄早期左心衰，晚期右心衰，不会出现心界向两侧扩大，出 现的是梨形心，有舒张中晚期隆隆样杂音，排除。【选B】 【注意】 1.心包炎——病毒感染（最主要的病因）+心前区疼痛+心包摩擦音+首选B 超+心电图：ST 段弓背向下抬高（非常特征）。 （1）心包炎的疼痛与咳嗽、体位、活动都有关，疼痛可以改变。 （2）最具诊断价值的体征是胸骨左缘3～4 肋间心包摩擦音。 （3）首选超声心动图。 2.扩张型心肌病（心肌变薄，没有力量）——左心衰+右心衰+心界扩大+首 选B 超。 （1）病毒感染造成，左心扩张左心衰，右心扩张右心衰，最终患者全心衰， 心界向两侧扩大。 （2）首选超声心动图。 3.病毒性心肌炎——柯萨奇B 组病毒（最常见）+1～3 周上感史（一定有感 染前驱史）+发热、胸痛、呼吸困难、心律失常、晕厥+猝死+心肌坏死标志物（+） +心内膜活检（确诊）。 24 （1）病毒感染。 （2）患者病毒感染出现心肌损伤，有发热、胸痛、呼吸困难甚至猝死、各 种各样的心律失常，心肌损伤可以出现心肌坏死标志物（+）。 （3）与心梗区分：心梗患者也会出现突发胸痛、呼吸困难、心律失常、猝 死、发热（有坏死），区分看病程，心梗突发剧烈胸痛无诱因，发生前不发热， 病毒性心肌炎出现胸痛之前有1～3 周上感史（发热），看病程可以直接区分，心 电图也可以区分。 4.二尖瓣狭窄（溶血性链球菌感染引起）——风湿性心脏病+呼吸困难（最 早的表现）+咳嗽、咳血+二尖瓣面容+心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（≥3 级）。 做题小技巧：诊断中杂音一共有6 级，4～6 级一定有瓣膜疾病（瓣膜器质性、 实际病变），1～2 级瓣膜一定没有病变（可能是心衰造成心脏变大，瓣膜正常， 进而造成的功能性杂音），3 级可能是正常的功能性杂音也可能是瓣膜的器质性 病变。 35.患者，女，20 岁，既往有哮喘病史。因阵发性呼吸困难，烦躁不安4 小 时入院，查体满肺哮鸣音，给予静注氨茶碱，症状无明显改善。为缓解症状，首 选措施为（ ）。 A.西地兰静注 B.速尿静注 C.应用肾上腺皮质激素分类中的糖皮质激素 D.补充足量液体并加用祛痰药物 【解析】35.患者已经出现肺性脑病（呼吸系统疾病出现缺氧，伴有神志障 碍），很可能是早期。哮喘发作时首选短效β2 受体激动剂（SABA）。 A、B 项：治疗心衰，是心源性哮喘药物，排除。 C 项：哮喘发作时首选短效β2 受体激动剂（SABA），没有β 受体激动剂， 最有效的治疗是糖皮质激素（GC），当选。 D 项：补液是无效措施，排除。【选C】 36.急性肾衰竭时可出现的电解质紊乱是（ ）。 25 A.高钠血症 B.高镁血症 C.高钙血症 D.高氟血症 【解析】36.B 项：急性肾衰竭电解质紊乱为三高（高钾、高镁、高磷）、三 低（低钠、低氯、低钙）、两中毒（酸中毒和水中毒）。急性肾衰竭最主要的死因 是高钾血症，当选。【选B】 37.患者，女，65 岁，某次受凉感冒后出现周身关节疼痛不适，以双下肢踝 关节为甚，伴双膝关节、跟关节红肿热痛。入院后行抗炎、物理治疗，关节肿胀 缓解，无关节僵直和畸形改变。该病人可能是（ ）。 A.风湿性关节炎 B.类风湿关节炎 C.结核性关节炎 D.骨关节炎 【解析】37.感冒受凉后突然出现关节疼痛，都是大关节（踝关节、膝关节）， 无关节畸形。 A 项：风湿性关节炎——溶血性链球菌感染（上感）+大关节（主要是大关 节，也有小关节，如腕关节）+游走性（随着时间进展疼痛位置不同）、多发性+ 无关节畸形+“ASO”滴度（抗链球菌溶菌素O 的滴度）升高（只能提示患者近期 有链球菌感染，不能确诊），当选。 B 项：类风湿关节炎——中老年女性+双侧对称性近端小关节肿痛（双侧腕 关节、双侧掌指关节、双侧近端指间关节）+晨僵＞30min（旧教材晨僵＞1 小时） +晚期关节畸形、关节僵直+RF（类风湿因子）阳性（无意义）+抗环瓜氨酸多肽 抗体阳性（抗CCP 抗体阳性最具有诊断价值，是金标准），排除。 C 项：无结核特点，结核晚期会出现关节畸形，排除。 D 项：骨关节炎是由于长期磨损总成的，为退行性病变。骨关节炎——老年 人、肥胖等+膝、髋、颈椎和腰椎等负重关节（大关节、负重关节，很多运动员 40 岁以后就会出现骨关节炎、关节积液，运动员以及普通人随着年龄增长，关 节长期磨损、负重，造成无菌性关节炎）+关节痛+晨僵＜30min+RF 和自身抗体 （-） （不是自身免疫性疾病，如长时间锻炼可能导致骨关节炎，是损伤性造成的， 要适度运动，避免高强度运动），排除。【选A】 26 38.与急性有机磷杀虫药中毒无关的症状是（ ） A.毒蕈碱样症状 B.烟碱样症状 C.外周神经系统症状 D.中枢神经系统症状 【解析】38.【选C】 【注意】有机磷中毒四大症状： 1.毒蕈碱样症状（M 样症状）：身体容易出水的地方都出水（肺水肿、口吐 白沫、大量出汗、腹泻腹痛）、瞳孔针尖样缩小。 2.烟碱样症状（N 样症状）：交感神经紊乱、肌肉震颤。 3.中枢神经系统症状。 4.局部表现：局部损伤（有机磷接触皮肤后引起的皮肤损害）。 39.幼年期生长激素过少，会导致（ ）。 A.呆小症 B.巨人症 C.侏儒症 D.肢端肥大症 【解析】39.C 项：幼年期生长激素分泌过少，会导致侏儒症，当选。【选C】 【注意】儿科学考过生长激素与甲状腺2 次。 1.呆小症：青春期前（一般是幼年期）甲状腺激素不足，患儿智力低、身材 小，皮肤粗糙。甲状腺激素是婴幼儿时期最早促进神经系统发育最主要的激素。 2.巨人症：青春期前生长激素过多，智力正常（生长激素对神经系统、智力 无影响），身材高大，有特殊面容。 3.侏儒症：青春期前生长激素（GH）过少，智力正常，身材矮小。 4.肢端肥大症：青春期后（成人后）生长激素分泌过多，智力正常，外貌变 化（额骨、颧骨比较高，皮肤粗糙，嘴唇宽厚，颜色比较深）。 27 40.女，42 岁，间断发热、腰痛伴尿频2 年，每次发作应用抗生素治疗可好 转。近半年来夜尿增多，尿常规：尿比重1.015，RBC0～2/HP，WBC3～5/HP，静 脉肾盂造影见肾盂肾盏狭窄变形。首先考虑的诊断是（ ）。 A.慢性肾小球肾炎 B.肾积水 C.肾囊肿合并感染 D.慢性肾盂肾炎 【解析】40.“每次发作应用抗生素治疗可好转”感染性疾病，“近半年来夜 尿增多，尿常规：尿比重1.015”提示肾小管功能损害。 D 项：“静脉肾盂造影见肾盂肾盏狭窄变形”不规则瘢痕肾是三大诊断标准 之一，当选。 A 项：免疫性疾病，非感染性疾病——双肾不对称性改变（免疫性疾病，感 染性疾病是对称性改变），排除。【选D】 【注意】 1.慢性肾小球肾炎：尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病 史达3 个月以上-继发性颗粒性固缩肾（双肾对称性缩小）。 2.肾积水（肉眼观变大）：泌尿系统梗阻导致肾盂与肾盏扩张，尿液潴留， 称为肾积水（肾结石、输尿管结石后会积水），积水使肾盂与肾盏扩大和肾实质 萎缩（肾脏压迫性萎缩）。 3.慢性肾盂肾炎：肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（不规则瘢痕肾）；静 脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形缩窄；持续性肾小管功能损害。只要满足（1）、 （2）任何一项+（3）就可以确诊为慢性肾盂肾炎。 二、多项选择题 【注意】 1.前40 道题错误数量：基础薄弱的同学尽量控制在10 道题以内，基础好的 同学尽量控制在5 道题以内。 2.多选题难度小于真题难度，单选题难度与真题难度接近。 28 41.关于慢性阻塞性肺疾病（COPD），下列叙述正确的有（ ）。 A.COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 B.存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD 的必备条件 C.纤维支气管镜检查可明确诊断 D.确定诊断有赖于肺功能测定指标 【解析】41.A 项：慢性支气管炎+肺气肿，如果FEV1/FVC＜0.7，可以确诊， 当选。 B 项：存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD 的必备条件（给支气管舒张 剂后仍然是FEV1/FVC，仍然是气流受限），说法正确，当选。 C 项：纤维支气管镜检查是中央型肺癌的金标准（下镜子取活检），COPD 是 小气道疾病，镜子下不去小气道，说法错误，排除。 D 项：确定诊断有赖于肺功能测定指标（FEV1/FVC），说法正确，当选。【选 ABD】 42.患者，男性，50 岁。进行性吞咽困难半年，入院经X 线钡餐透视诊断为 食管癌。该病的早期症状有（ ）。 A.进食时哽噎感 B.声音嘶哑 C.胸骨后针刺样疼痛 D.进行性吞咽困难 【解析】42.排除法做题。D 项：进行性吞咽困难是中晚期食管癌的特征性 表现，早期没有进行性吞咽困难，排除。B 项：胸腔内肿瘤累及、压迫喉返神经， 食管癌、肺癌都不在食管、肺内，已经不在原发部位，累及到临近组织，突破食 管到胸腔，一定是中晚期表现，排除。【选AC】 29 【注意】 1.早期食管癌：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢， 并有停滞感或异物感（哽咽感）。 2.中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。侵犯喉返神经可出现声音嘶 哑；压迫颈交感神经节可产生Horner 综合征（霍纳综合征——肺癌、食管癌都 可以累及，都是胸腔肿瘤）；侵入气管、支气管可形成食管-气管瘘（食管肿瘤已 经累及胸腔内其它器官，不在原有位置）。 43.属于正常细胞性贫血的有（ ）。 A.溶血性贫血 B.巨幼细胞贫血 C.缺铁性贫血 D.再障 【解析】43.B 项：巨幼细胞贫血是大细胞性贫血，MCV＞100fl，排除。C 项：缺铁性贫血是小细胞低色素性贫血，MCV＜80fl，排除。【选AD】 30 44.甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素， 造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起（ ）等临床表现。 A.心悸 B.进食和便次增多 C.少汗 D.体重增加 【解析】44.A 项：甲亢对于循环系统可以造成心律失常、心衰、血压增高、 脉压差增大，患者往往出现心悸、心动过速，当选。B 项：甲亢总体表现是“三 多一少”（考试考过1 次），即多饮、多食、多汗和体重减轻，当选。【选AB】 45.慢性左心衰竭的表现为（ ）。 A.肝脏淤血性肿大 B.胸水 C.端坐呼吸 D.双肺湿性啰音 【解析】45.A 项：体循环淤血是右心衰，右心衰失代偿期下肢水肿、肝脏 压痛肿大、肝颈静脉回流征阳性，排除。B 项：左心衰一般是肺水肿，但水肿在 肺里面，不在胸膜腔里面，排除。C 项：左心衰会出现各种各样的呼吸困难，当 选。【选CD】 46.肝硬化患者出现下列哪些情况应怀疑癌变？（ ） A.短期出现肝脏迅速增大 B.持续性肝区疼痛 C.无其他原因可解释的发热 D.腹水由漏出液转为渗出液 【解析】46.与考试难度接近。 31 A 项：肝硬化患者最常见的体征是肝脏肿大，当选。 B 项：持续性肝区疼痛（钝痛）是肝癌最常见的症状，当选。 C 项：肝硬化患者可以出现不规律发热，当选。 D 项：渗出液有很多，如结核、细菌性感染、肿瘤性、器官梗死（如肝梗死、 肺梗死）坏死，漏出液转变为渗出液不一定是肿瘤。“腹水由漏出液转为血性” 是正确表述，排除。【选ABC】 【注意】 1.原发性肝癌的临床表现： （1）肝区疼痛是最常见的症状。 （2）肝脏肿大是最常见的体征。 （3）黄疸。 （4）全身症状：发热、消瘦、乏力等。 （5）AFP（甲胎蛋白）＞400ug/L，为诊断条件之一（单选题考过2 次）。 2.肝癌诊断标准（出现一个表现考虑肝癌，考过多选题）：当病人出现肝区 疼痛、肝大（肝脏肿大）、血性腹水、无法解释的发热时考虑肝癌。 47.急性心肌梗死患者听诊心脏时，可有以下哪些体征？（ ） A.心包摩擦音 B.胸骨左缘3～4 肋间收缩期杂音 C.心尖区收缩中晚期喀喇音 D.第四心音 【解析】47.考查心肌梗死并发症。 A 项：急性心肌梗死——心肌梗死时心肌有坏死，会出现炎症，患者出现心 包摩擦音，一般2～3 天左右出现，当选。 B 项：胸骨左缘3～4 肋间收缩期杂音-提示室间隔穿孔。室间隔也可以出现 透壁性心肌梗死，出现室间隔穿孔，但很少见，当选。 C 项：心尖区收缩中晚期喀喇音——二尖瓣乳头肌功能失调或断裂，是心肌 梗死最常见的并发症，当选。 D 项：第四心音——心房肌在收缩末期为克服心室舒张末期压力而产生，及 心房音，为病理性。正常人有第一心音、第二心音、第三心音，第四心音是病理 32 性，正常人绝对没有，心室舒张时血液由心室将心房中的血液抽进来（75%-80% 的血液），剩余20%的血液在心房中，心动周期最后一个时期是心房收缩期（房 缩期），通过心房收缩将20%的血液射到心室中，相当于舒张期最主要的是左心 室抽吸作用，还有一部分心房收缩作用；如果此时患者心梗，可能出现心衰，心 衰后心脏血液不能射出，血液淤积，左心室舒张末期压力很大，心室没有负压， 心室血液很多，与心房压力差很低，此时不能抽吸心房血液到心室，心房会用力 射血（原来心房射血量是20%，现在是50%），由此产生第四心音（病理性），当 选。【选ABCD】 48.类风湿关节炎的特点有（ ）。 A.肿胀 B.晨僵 C.疼痛 D.畸形 【解析】48.A、B、C、D 项：炎症会有关节红、肿、热、痛，晚期有关节畸 形，类风湿关节炎的特点为新版教材是≥30 分钟（旧版教材是晨僵≥1 小时）， 当选。【选ABCD】 【注意】 33 1.“天鹅颈样”畸形：指头末端有畸形，就像天鹅脖子一样。 2.“纽扣花样”畸形。 49.原发性高血压常见的并发症有（ ）。 A.左室肥厚 B.肾损害 C.脑卒中 D.肝损害 【解析】49.A、B、C 项：高血压四大并发症是心（心肌肥厚、心衰、心梗）、 脑（脑卒中是高血压最常见并发症，其中以脑出血最为严重）、肾（原发性颗粒 性固缩肾，晚期肾衰竭）、大血管病变，当选。【选ABC】 50.慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗措施有（ ）。 A.控制感染 B.纠正酸碱失衡 C.早期强心、利尿 D.持续低流量吸氧 【解析】50.A 项：慢性肺心病急性加重期最常见的原因是感染，当选。 D 项：慢性肺源性心脏病是慢性肺部疾病最终引起的心脏病，要持续低流量 吸氧，当选。 B 项：放在任何题目中都正确，当选。 C 项：控制感染并持续低流量吸氧后，患者心衰可以得到缓解，感染期给洋 地黄非常容易中毒，洋地黄必须在感染后使用，且用量要小，排除。【选ABD】 【注意】大多题目都是知识点梳理与巩固。 34 遇见不一样的自己 Be your better self
