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理论讲练-外科学1 （笔记） 主讲教师：许茗瑶 授课时间：2025.09.20 粉笔医考·官方微信 1 理论讲练-外科学1（笔记） 【答案汇总】 考点1 无菌术1-3：A/AB/AC 考点2 水、钠代谢紊乱1-2：：BA 考点3 钾代谢紊乱1-3：BB/BCD 【注意】知识点分类及要求： 1.高频考点：授课过程中提及需掌握的知识点，即为高频考点。此类考点在 考试（包括事业单位考试等）中频繁出现，考生对其掌握程度通常较好，得分率 较高，应认真背诵记忆。整本教材需掌握内容较多，因其选取的多为重要考点， 务必在教材上做好标注，此为后续二三轮复习重点。 2.次高频考点：若授课时要求熟悉的内容，一般属于次高频考点。其出题频 率相对不高，或常以干扰选项形式出现（需要有一定印象）。即便掌握程度欠佳 的考生，也应对其有一定印象，以便在答题时更具准确性。对于外科学掌握较好 的临床专业考生，应尽量背诵此类知识点（同岗位同学的基础是相差不大的）。 3.了解内容：教材中较少，大致知晓即可，无需在书上特别标注。 4.标注提示：一般情况下，PPT 上以红色字体凸显需掌握的内容。若上课未 能跟上进度，可通过查看PPT 红色标注部分辅助记笔记。 【解析】考情分析： 2 1.从2017 年上半年至2025 年上半年（下半年未考）的外科学考情来看，此 前外科学考察较多。 2.疫情开始后，公共卫生知识考察增多，其在考试中所占比例增加，致使内 外妇儿考查整体比例略有减少。但近几年外科学考察有回暖趋势。2024 年考了3 道单选题、1 道多选题；2025 年上半年考了5 道题，其中4 道单选题，1 道多选 题，在60 道题的试卷中，外科学约占4～5 道题，占比较可观。 3.备考时，可适当侧重内科与外科（临床学科中），多刷题巩固知识。 【注意】课程安排：课程设置为4 次理论课程加1 次刷题课程。4 次理论课 程需完成26 章内容。前期因章节知识点繁琐、知识点较多，讲解进度较慢；后 期内容趋于1 个章节对应1 个疾病，进度会加快。目前应在脑海中构建所学26 章内容的框架，明确学习内容。 1.总论：第1～9 章，在PPT 上以黑色字体标注的部分，为外科学总论部分。 总论部分内容繁杂，需背诵的知识点众多，且出题形式较为巧妙。鉴于此，刷题 时针对第1～9 章可适当多花费时间。 2.各论：从第10 章起进入外科学各论部分。各论并非如内科学般按系统学 习，而是采用从头到脚的学习方式。 （1）首先学习头颅疾病、外伤，随后是胸部相关内容，包括胸部损伤、气 3 胸以及乳房疾病（将乳房疾病归为胸部范畴，初步搭建知识框架）。 （2）第14～19 章为腹部疾病，考虑到外科手术中骨科与腹部手术较为常见， 腹部疾病章节内容丰富，每年通常会有1 道相关考题，占比较大。 （3）之后从四肢角度展开学习，涉及四肢血管问题（周围血管疾病）以及 骨科内容。骨科知识点多且杂，但出题相对简单，与解剖学存在联系，若题目难 度增加，可能偏向解剖学内容，外科范畴一般只需判断骨折、脱位类型即可，虽 与解剖相似，但又有区别。 （4）同时，穿插泌尿系统相关内容，如泌尿系统结石、外伤性损伤等属于 第21 章泌尿系统疾病，对于一些无法通过内科治疗的疾病，会归至外科范畴。 3.彩色部分用于辅助区分各部分归属，重点章节会以星号标注。在二轮复习 时，建议优先复习标注星号的章节，因其出题频率较高或常出现于以往考题中。 4.本节课学习内容为第1～4 章，其中第2 章的体液失调具有一定难度。初 次接触时应标注重点，大致理解内容，后续通过刷题巩固知识。 第一章 无菌术⭐ 考点1 无菌术 【注意】无菌术体现外科手术特点，外科手术需在无菌环境下进行，可从物 品（消毒灭菌）、手术人员、病人手术区域3 个角度确保无菌，此部分需记忆内 容较多。 （一）概念 1.灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽孢。 2.消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微 生物。 4 【解析】概念：物品无菌涉及灭菌和消毒2 个概念，二者常对比考查（曾考 过）。 1.灭菌（更加严格）：杀灭一切活的微生物，包括芽孢。全面消灭包括芽孢 在内的所有微生物，如同在除草的过程中，使方圆百里的土地寸草不生（好的坏 的都被杀灭），灭菌范围更广、要求更严格。 2.消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微 生物。杀灭对人体有害的病原微生物，类似去除庄稼地里的杂草。 【注意】 1.可能从关键字考查，也可能会考查哪种方式能够消灭芽孢。 （1）芽孢在传染病学中有相关概念，指部分细菌在不利条件下形成的休眠 模式，可抵御高温、干燥等不适宜繁殖的环境。 （2）芽孢属于细菌休眠体，休眠期间不致病，环境改善后会萌发成活跃细 菌细胞（灭菌无论芽孢是否休眠，都会被消灭掉）。 2.灭菌因范围广，可消灭细菌休眠体芽孢，此考点需牢记并标注关键词。 3.灭菌与消毒时间对比：灭菌更加严格，同样操作方式下，灭菌所需时间通 常更长。 （二）几种常用的灭菌、消毒法 【解析】几种常用的灭菌、消毒法：5 种物品消毒灭菌方式，重点掌握高压 蒸汽灭菌法、药液浸泡法、电离辐射法。 1.高压蒸汽灭菌法： 5 （1）可类比为家用高压锅，其温度高于正常煮沸法温度，达到121℃，从 而缩短灭菌时间，是目前临床应用最多的灭菌法。 （2）适用于手术器械、消毒的衣襟、布类敷料等（单选题考点；如进入手 术室的手术衣常规使用的就是高压蒸汽灭菌法）。 （3）体积包裹上限一般为40cm×30cm×30cm，包裹过大内部温度难以达到 最佳效果（熟悉）。 （4）下排气式灭菌法：老式灭菌法，以往考题考查较多，温度达121℃时， 敷料灭菌需30 分钟，手术器械需20 分钟，即通常需在121℃下，经过20～30 分钟才能达到灭菌效果（类似蒸包子，时间要足、温度要够，但体积不能太大）。 2.煮沸法（了解即可；可记忆一下时间）：通常适用于家庭的金属器械、玻 璃制品、儿童橡胶制品等。在100℃时，消毒大概需要15～20 分钟，而达到灭 菌则需1 小时。 3.药液浸泡法：药液浸泡法在2024 年曾被考查。 （1）该方法适用于各种“镜”，内镜又分软镜和硬镜，软镜一般可以承受 得住高温状态，但硬镜无法承受高温高压状态（比较“矫情”），而药液浸泡法 温度较为适宜（不会过高或过低）。 （2）多采用2%的中性戊二醛作为浸泡液（需重点记住浸泡液是什么）。浸 泡30 分钟可达到消毒效果，若要灭菌则需10 小时（时间需牢记）。 4.干热灭菌法（了解）：干热灭菌法适用于耐热但不耐湿的物品，如粉剂制 品，像女生使用的干粉类物品若需灭菌，可采用此方法。 5.电离辐射法（体现在量大）：电离辐射法曾在以往老考题中出现过一次， 适用于大规模生产的物品（大规模用高压蒸汽灭菌不太现实）。 （1）能迅速作用到物品中心，使大体积物品快速达到消毒和灭菌状态，且 表面无残留。 （2）常用于一次性注射器、手术手套等一次性耗材，同时也适用于食品、 药品和一些生物制品，如食物、注射用疫苗等。考试常考查其用于一次性耗材这 一知识点，需牢记。 【注意】 6 1.预真空排气式灭菌法：部分医院已引入该方法且应用渐多，可能在近年考 题中出现。 （1）原理是先抽出容器内气体形成真空状态，再通过中心空气系统快速输 入高温蒸汽，使容器内迅速布满均匀高温蒸汽，从而缩短整体灭菌时间。 （2）温度可达132～134℃，一般4 分钟即可达到灭菌效果（特别快，此时 间点需记忆）。 2.使用高压蒸汽灭菌法后，物品的灭菌状态并非永久有效。灭菌状态能维持 的时长可作为常识题考查，在正常放置环境下，其灭菌状态可保持2 周，此知识 点需牢记。 3.此部分知识点出题比较杂。 （三）病人手术区的准备 1.消毒规范 （1）涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术或 肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的 药液纱布，不应再返擦清洁处。 （2）手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm 的区域，如切口有延长 的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。 2.铺巾原则 先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布 巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确， 只能由手术区向外移，不能由外向内移动。 【解析】病人手术区的准备： 1.消毒规范（重点）：常规消毒。 （1）非感染区域消毒：对患者手术区域进行常规消毒时，应由手术区中心 部向四周涂擦（需保证起始擦拭位置靠近手术切口，再向周边擦拭，原因是若从 四周向中心擦拭，可能将脏物带入手术切口）。 （2）感染区域消毒： ①如为感染部位手术或肛门区手术（如痔疮手术的肛周部位等化脓性感染区 7 域，若从肛周往四周擦，可能将污染物带到别的区域），则应从手术区外周涂向 感染处或会阴肛门处，消毒方式为从外周向感染区域中心位置擦拭消毒剂。 ②已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。 （3）手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm 的区域（在15cm 范围 内，依据相应消毒方式进行涂擦；数值简单记忆），如切口有延长的可能，可根 据医生经验适当扩大皮肤消毒范围。 2.铺巾原则（了解）：以患者躺在床上为例，医生站位后，正常铺巾应先铺 下腹、会阴、医生对侧、患者头部以及医生近侧这4 个区域（形成先铺下腹、会 阴，再按顺序铺其他区域的概念即可）。 （1）先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），之后不能先铺医生近侧，因 为若先铺近侧，在铺远处时会跨越无菌区。因此，铺完患者下腹、会阴后，依次 应铺医生的对侧、患者的头部，最后铺靠近医生的近侧（靠近操作者）。铺完后， 使用铺巾钳将铺巾夹住固定即可。 （2）无菌巾铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向 外移，不能由外向内移动（理解即可）。 ①若发现所留手术口过小，可将无菌巾向外移动，但不可向内移动，因向内 移动可能带入细菌。 ②临床操作经验不足时，可先铺小，再向外移动；若铺大则不能向内移动。 【注意】假设遇到如下情况，应采取的正确消毒方式为：2023 年考题。 1.一名因车祸导致闭合性损伤的患者，发生肠破裂，需在腹壁做造瘘口。由 于患者腹壁无外伤，仅是单纯的内脏闭合性破裂，此时消毒方式应选择从腹壁手 术点中心向外周涂擦消毒剂（选①）。 8 2.待造瘘口做好，可正常引流肠内容物，经过约半年观察，发现该部位整体 愈合情况良好，需封闭造瘘口。此时，因造瘘口相当于肛门作用，周边可能存在 细菌，属于感染部位，消毒方式应改为从外周向造瘘口中心涂擦消毒剂（选②）。 3.需注意在同一患者不同手术阶段及不同部位，所采取的消毒方式会有所不 同。 （四）手术中的无菌操作原则 1.手术人员无菌区的规定：手术人员肩部以下、腰部以上的身前区（至腋中 线）、双侧手臂属于无菌区域。 2.同侧手术人员的换位：一人先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以 防触及对方背部非无菌区。 3.器械的传递：不准从手术人员背后传递器械及用品。 4.术中如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套。如果前臂或 肘部触碰到有菌的地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单如已 浸湿，应加盖干的无菌布单。 5.手术室的工作区域，应当每24 小时清洁消毒一次。 【解析】手术中的无菌操作原则： 1.手术人员无菌区的规定（考过2 次，需牢记其范围为肩以下、腰以上、腋 中线以前）： （1）手术人员肩部以下、腰部以上的身前区（至腋中线）、双侧手臂属于 无菌区域。 （2）腋中线是指从腋窝顶点向下作的一条垂直线（此为诊断学知识点）， 双手臂也包含在无菌区域内（需要做手术），因此双手应拱于胸前。 （3）如图，蓝色医生将手放在绿色医生背部，此行为错误，因前面属于无 菌区，而背部不属于无菌区域（相对不洁区域）。 9 2.同侧手术人员的换位：手术人员换位时，应背对背进行，即一人先退后一 步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区。 3.器械的传递：不准从手术人员背后传递器械及用品。避免在背后传递物品、 放置手部或转身时从对方背后经过。 4.手术中特殊情况处理： （1）术中如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套（需要立 即脱掉，消毒后更换新的无菌手套）。不能仅在破损手套上加套一层，因可能接 触患者体液且2 层手套操作不便。 （2）手术过程中，若手术衣前臂或肘部触碰到有菌的地方，分两种情况处 理：更换无菌手术衣或加套无菌袖套（需注意，手套只能更换，不能加套）。 ①若正在手术过程中，但患者尚未切口，有时间更换无菌手术衣，则应及时 更换。 ②若处于手术关键时期，如手持止血钳，可让巡回护士帮忙加套无菌袖套。 （3）无菌巾、布单如已浸湿，应加盖干的无菌布单（可以加盖）。 5.手术室的工作区域，应当每24 小时清洁消毒一次（时间点需牢记）。 【注意】重点记忆手术人员无菌区的规定及手术术中特殊情况处理，其余内 容理解即可。 强化练习 1.（单选题）用于大量一次性医用塑料制品灭菌的方法是（ ）。 A.电离辐射灭菌 B.微波灭菌 C.红外线灭菌 D.高压蒸气灭菌 【解析】1.A 项：用于大量一次性医用塑料制品灭菌的方法是电离辐射灭菌 （β或γ射线），当选。B、C 项：微波、红外，尤其红外，护理领域可能常规 10 用于手术室柜面等物品表面消毒（紫外或红外），但并非临床外科学重点内容， 排除。【选A】 2.（多选题）高压蒸气灭菌法是目前医院内应用最多的灭菌法，其所适用的 医用物品包括（ ）。 A.手术器械 B.布类敷料 C.内镜 D.电子仪器 【解析】2.A、B 项：高压蒸汽灭菌法适用的医用物品包括手术器械（如手 术刀柄）、布类敷料、手术衣等，当选。C 项：内镜常规采用2%中性戊二醛进行 药液浸泡法，排除。D 项：精密电子仪器一般采用过氧乙酸或低温甲醛进行化学 气体灭菌法（老考点），排除。【选AB】 3.（多选题）外科医生穿无菌手术衣和戴无菌手套后，属于无菌区的有（ ）。 A.双侧上肢 B.胸背部 C.胸前壁 D.脐部以上外侧壁 【解析】3.A、C 项：上肢（可表述为上臂或上半身相关部位）以及胸前臂 的位置，属于无菌区域，而背部不属于无菌区域，当选。 D 项：人体腰以上部位，若涉及外侧臂，通常以腋中线为分界线（腋中线是 从腋窝顶点向下作的垂直线），腋窝后缘向下作线为腋后线。一般所指的腹壁外 侧壁主要是腹外斜肌位置，位于腋后线以前，该位置不在无菌区域范围内，排除。 【选AC】 11 【注意】总结： 1.概念：无菌术需重点从概念和方法等方面区分。概念上，要明确消毒和灭 菌是否包括芽孢。 2.方法：掌握高压蒸汽灭菌法、药液浸泡法、电离辐射法分别适用的器械或 物品。药液浸泡法需注意使用2%中性戊二醛。 3.时间：主要记住高压蒸汽灭菌法和药液浸泡法的相关时间，煮沸法、干热 灭菌法简单了解即可。 4.手术区域消毒：手术区域准备时，清洁区域通常由中心向外周涂擦消毒剂， 感染区域则由外周向感染区域中心涂擦消毒剂；消毒范围一般在以切口为中心的 15 厘米左右，根据切口适当延长的说法正确。 5.铺巾原则（特殊需要记忆）：铺巾原则是先铺对侧，避免铺完自身一侧后 跨越无菌区再去铺对侧。 6.需记住无菌区域划分：肩以下、腰以上、腋中线以前（常出现的考点）。 第二章 体液失调⭐ 【注意】体液失调： 12 1.本节课难点，包含水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱和酸碱平衡紊乱3 个要点， 每年常在此出题，多集中于水钠代谢紊乱和钾代谢紊乱。专业知识综合应用的试 卷上若没看到该知识点，则可能在职测中考查（职测的医学常识曾考过；考过患 者低钾血症出现的是碱中毒）。 2.学习重点在于掌握水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、酸碱平衡紊乱的做题方法， 能够做出诊断。 考点2 水、钠代谢紊乱 不同性质脱水 【解析】不同性质脱水：血钠值出现3 种情况，可据此判断3 种不同类型的 脱水。脱水过程中，不仅有水（H2O）的丢失，还可能伴随部分钠离子浓度的改 变。具体3 种情况如下： 1.失水=失钠：当失水与失钠比例相同，患者机体剩余血钠浓度仍维持在 135～150mmol/L。由于丢失水和钠后，钠离子浓度与正常范围一致，此为等渗性 脱水。因为钠决定机体的晶体渗透压，比例相等即为等渗（等渗、低渗和高渗， 取决于钠离子的浓度）。 2.失水＞失钠：此时血钠浓度＞150mmol/L。可理解为患者失水较多，而钠 离子却没怎么丢失，如同一杯盐水，水蒸发后剩余的都是盐，因此盐浓度升高； 机体中剩余钠离子增多，钠离子浓度高，故属于高渗性脱水。 3.失钠＞失水：血钠浓度＜135mmol/L。若患者在失水失钠过程中失钠较多， 钠离子浓度降低，即为低渗性脱水。 4.总结：判断脱水类型的关键在于明确钠离子浓度。若题目隐晦提示失水失 钠情况，需先据此推断钠离子浓度，进而判断脱水类型，是水钠代谢紊乱部分的 难点。 【注意】 1.外科学部分数值与部分专业教材存在差异，如护理专业教材中休克体位与 临床外科学不同，做外科学选择题时以临床外科学为准，检验专业部分数值也可 能与临床外科学有别。 13 2.自2024 年底新版十版人卫版外科学教材出版后，粉笔教材部分数值与之 不同，同样以临床外科学讲解为准（但十版教材存在一些自相矛盾之处，因此听 课的时候一定要注意老师强调的记忆点，否则可能影响做题）。 3.血钠值： （1）以往外科学血钠值为135～150mmol/L，十版教材给出130～150mmol/L， 但在临床表现分度中又纳入135mmol/L。做题时仍以135mmol/L 计算，其原因是 临床表现分度中血钠小于135mmol/L 仍判定为轻度低渗性脱水。 （2）儿科学血钠值为130～150mmol/L，对于10 岁以下如七八岁小儿腹泻 患者，血钠值按儿科学标准（130～150mmol/L）；外科学则按135～150mmol/L 计算。 不同性质脱水的临床特点 【解析】不同性质脱水：通过丢失成分，判断属于哪一类型的脱水；除通过 丢失成分判断脱水类型外，题目可能给出常见病因，此时需记住各类型脱水的别 称。 1.等渗性脱水：又称为急性脱水，其多在急性情况下发生。 （1）丢失成分：等比钠和水。在机体未来得及调节先丢失钠还是先丢失水 时，便按既有浓度等比例丢失。如消化液的急性丢失，如一次性大量丢失；或表 述为短期快速丢失、几天内/数小时内快速丢失等类似情况，通常属于等渗性脱 水。 （2）血钠：135～150mmol/L（钠浓度不变，属于等渗性）。 （3）病因：短期内大量丢失消化液、急性感染导致腹水形成，液体丢失在 14 体内（虽未流出体外，但未参与血液循环，也属于脱水范畴）、一次性大量快速 抽放腹水、大面积烧伤导致液体快速大面积渗出等。 2.低渗性脱水： （1）丢失成分：以失钠多为主。失钠＞失水。 （2）血钠：小于135mmol/L（钠浓度低，属于低渗性）。 （3）病因（慢性病）：在题干中，若出现“长期”“慢性”“反复”等词 汇，应考虑低渗性脱水。 ①通常在慢性病过程中，患者丢失水分时，虽有机会补充水（H2O），但未 补充电解质水，导致只补充水而失钠较多。常见描述此类脱水的形容词有“只补 充了水”“反复性的”“长期的”，以及提及“慢性疾病”等，见到这些表述， 通常指向失钠多的低渗性脱水。 ②使用排钠利尿剂，因排钠导致失钠，也属于低渗性脱水。 ③液体在第三间隙慢性聚集，如慢性炎症致使液体丢失到胸腔或腹腔形成胸 水、腹水，同样符合低渗性脱水特征（和等渗性的区别，主要是急性和慢性的区 别）。 3.高渗性脱水： （1）丢失成分：失水＞失钠。 （2）血钠：大于135mmol/L（钠浓度升高，属于高渗性）。 （3）病因：常考。 ①水分摄入不足（禁食或饮水困难）：如患者因食管癌、破伤风牙关紧闭导 致吞咽困难，或因极端减肥而不进食、不饮水。 ②水分丧失过多：常见于高热、中暑、大量出汗，以及糖尿病急性并发症（如 高渗高血糖等）。 ③上述情况以失水为主，导致钠离子浓度升高大于150mmol/L。 【注意】 1.大面积烧伤与脱水类型关系：大面积烧伤情况较为特殊。 （1）若强调早期，处于体液快速渗出期（“急”），属于等渗性脱水。 （2）若大面积烧伤后只补充了水，失钠多于失水，则为低渗性脱水。 15 （3）若大面积烧伤采用暴露疗法，患者表皮层缺失，液体大量蒸发（类似 中暑），以失水多为主，钠离子浓度升高，即为高渗性脱水。 2.总结：从病因角度记忆别称。 （1）等渗性脱水别称急性脱水，与急性因素相关，如一次性大量丢失、急 性感染、短期快速等表述。 （2）低渗性脱水别称慢性脱水，与只补充水、反复、长期等表述相关。 （3）高渗性脱水别称原发性脱水，主要记住高热、大汗等特殊情况。 （4）重点关注大面积烧伤不同情况对应的脱水类型。 3.鉴于教材关于血钠值存在矛盾，先按135～150mmol/L 记忆；出题人可能 会避开130～135mmol/L 这个敏感区间。 【解析】不同性质脱水的临床表现： 1.等渗性脱水： （1）临床表现：等渗性脱水主要导致有效循环血量不足，其临床表现与休 克相似。 ①最常见一般脱水表现，舌干、不渴，皮肤干燥。 ②丢失体液量达体重5%，则出现血容量不足症状；丢失体液量达体重6%～ 16 7%，则有更严重休克表现。 （2）补液：平衡盐溶液或等渗盐水。 ①补充0.9%的氯化钠溶液，但非首选，因大量补充会引发高氯血症（本身 不缺氯）。 ②首选应为平衡盐溶液，该溶液由0.9%的氯化钠与碳酸氢钠或乳酸钠等溶 液配比而成，属于复合溶液，既能补充钠又可防止高氯血症。在休克章节中，首 选的晶体液同样是平衡盐溶液。 2.低渗性脱水： （1）临床表现（一般均无口渴感）：低渗性脱水以失钠为主，因钠的丢失 影响动作电位产生，患者初期主要表现为肢体感觉异常，严重时可出现意识不清。 ①轻度：血钠浓度在130～＜135mmol/L 以下；病人感疲乏、头晕、手足麻 木，尿Na +减少。 ②中度：血钠浓度在120～＜130mmol/L 以下；恶心、呕吐、脉搏细速，血 压不稳定或下降，尿中几乎不含Na +。 ③重度：血钠浓度＜120mmol/L；神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或 消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷，常发生低血容量性休克。 （2）补液：含盐溶液或高渗盐水（按不同程度补充含盐液）。 3.高渗性脱水： （1）临床表现（口渴）：高渗性脱水患者钠离子浓度升高。 ①轻度缺水（缺水量为体重2%～4%）：口渴。人体大脑感受口渴的感觉中 枢主要感知钠离子浓度，而非单纯的失水情况。当钠离子浓度高于正常值时，人 体会感到口渴（如吃了很咸的大酱等会感觉到口渴，但如果仅是一天不喝水，可 能不会感觉到口渴）。在各类脱水中，只有高渗性脱水会出现钠离子增高，进而 导致口渴症状。 ②中度缺水（缺水量为体重4%～6%）：极度口渴，眼窝凹陷、皮肤弹性差。 ③重度缺水（＞6%）：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、昏迷 甚至死亡。 （2）补液：5%葡萄糖溶液。 ①高渗性脱水以失水多、钠离子增高为特点。若直接快速补充水（H2O）， 17 根据生理学中主动运输、被动运输原理，快速补充H2O 会使细胞上的水通道打开， 造成细胞水肿，甚至破裂。且患者已处于高钠状态，不能补充钠。 ②首选补充5%的葡萄糖溶液，既能补充能量，又避免上述风险。 【注意】重点： 1.高渗性脱水：口渴；首选5%葡萄糖。 2.等渗性脱水：首选平衡盐。 3.大量补充0.9%的氯化钠溶液会引发高氯血症。 1.（单选题）患者，男，52 岁。因“发热，大汗3 天，烦躁不安5 小时” 就诊，既往体健。查体：BP85/55mmHg，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝下陷。尿 比重1.026，血钠浓度154mmol/L。该患者最可能的诊断是（ ）。 A.等渗性脱水 B.高渗性脱水 C.低渗性脱水 D.稀释性低钠血症 【解析】1.B 项：血钠浓度为154mmol/L（大于150mmol/L），同时患者以 发热大汗为主，失水多，会导致钠离子浓度升高，为高渗性脱水，当选。【选B】 【注意】尿比重： 1.通常指在4℃条件下，尿液与同体积纯水的重量比较。 2.因尿液含有电解质，正常情况下比同体积纯水重： （1）关于尿比重范围，不同教材有所差异，部分教材给出1.003～1.030， 部分上限为1.025，倾向采用1.025 这一上限值（简单记忆即可）。 （2）一般而言，尿比重会有一定升高。当尿比重高于1.025 时，常与重度 脱水、高热及糖尿病相关，原因是患者体内水分不足，导致尿液中水分含量减少， 其他物质比例相对增高，与纯水相比重量增加。反之，低尿比重可能提示肾脏浓 缩功能异常，即肾功能可能出现问题。 2.（单选题）患者，女，45 岁，突然中腹部阵发性绞痛伴恶心和呕吐3 天， 进食即吐。既往有肠梗阻病史。入院体检：T38.2℃，P102 次/分，R22 次/分， 18 BP98/76mmHg。腋下和腹股沟皮肤干燥。轻度腹胀，中腹部压痛明显伴肌紧张。 该病人的体液失衡属于（ ）。 A.低渗性脱水 B.高渗性脱水 C.等渗性脱水 D.水中毒 【解析】2.从病因角度考查脱水类型。某患者呕吐三天，进食即吐，伴有血 压下降、皮肤干燥等症状。 A 项：一般数小时至数天的液体丢失属于急性丢失，该患者呕吐三天，可视 为急性丢失（如果是数月，则不属于急性）。同时，患者出现体温、心率、呼吸 及血压明显下降，皮肤干燥等类似休克的临床表现，符合等渗性脱水特点，当选。 C 项：慢性脱水的患者可能出现手足麻痹、肌腱反射减弱等失钠症状，但该 患者无此表现，排除。 B 项：高渗性脱水患者通常会有明显的口渴，此患者也无口渴症状，排除。 【选A】 【注意】 1.该患者腹胀压痛，提示可能存在急性腹膜炎，也与急性情况相关。 2.水中毒：又称稀释性低钠血症，是一次性摄入水量过大（如一次性摄入水 达到5000mL），导致体内钠被稀释，血钠离子浓度下降小于130mmol/L，也可称 为高容量性低钠血症。在考试中，水中毒常作为干扰选项出现，简单了解即可。 3.脱水的分度之前考查得比较多，但现在多从病因考查（之前多从数值考 查）。 19 【注意】总结： 1.脱水部分存在两个小难点，一是水钠代谢紊乱，复习时需关注考查方式的 变化。以往考题多围绕数值考查，近年难题则倾向于从病因角度考查，因此复习 应以病因作为重点。 2.临床表现方面，等渗性脱水倾向于休克表现；低渗性脱水主要因动作电位 产生异常，出现肌腱反射异常或手足麻木等症状；高渗性脱水患者典型表现为口 渴，做题时见到口渴症状可优先考虑高渗性脱水。 3.治疗上，等渗性脱水首选平衡盐溶液，高渗性脱水首选5%葡萄糖溶液， 低渗性脱水相关内容此处暂不深入探讨。 考点3 钾代谢紊乱 不同类型钾代谢异常对比表 135 135 20 【解析】钾代谢紊乱：记住碱中毒导致低钾，相应地，酸中毒会导致高钾。 1.血钾正常浓度： （1）血钾指血清中的钾离子浓度，即血液凝固后分离出的液体部分（包含 多种电解质）中所含钾离子的浓度（血清血浆中的钾离子浓度；血液凝固后会分 成血细胞和血清成分）。其正常范围为3.5～5.5mmol/L，此数值在任何版本教 材中均无差异，必须牢记。 （2）需注意，该浓度不包含细胞内的钾离子浓度。 2.血钾浓度变化机制：钾离子的移动会导致血钾浓度改变。当K +向细胞内转 移时，会造成低钾血症；若K +从细胞内转移到细胞外进入血浆/血液，则会引发 高钾血症。 3.血钾异常病因：出题常从病因角度考查血钾异常。 21 （1）低钾血症病因主要有摄入不足（如进食问题）、排出过多（如呕吐、 腹泻或经尿液排出等）。 （2）高钾血症前两种常见病因分别为排出减少（如肾衰竭少尿期，肾脏排 尿减少，钾离子排出受限导致血钾升高；而肾衰竭多尿期，钾离子随尿液大量排 出，会出现低钾血症）、钾离子摄入过度（例如输入大量库存血，因库存血中钾 离子浓度本身较高，输入后易导致患者血钾升高）。 4.临床表现：考点。 （1）低钾血症： ①低钾血症最早出现的表现是肌无力（记住），包括骨骼肌无力、肠壁肌肉 无力，同时肌腱反射减弱。其原因是动作电位的产生离不开钠K +，与低钠时出现 肌腱反射减弱、肢体麻木类似，低钾时会导致骨骼肌软瘫、肠壁肌肉无力，甚至 出现肠麻痹。 ②低钾与碱中毒的相互关系及反常性酸性尿：碱中毒会导致低钾，反之，低 钾也会导致碱中毒。 a.患者先出现低钾，后出现碱中毒：当患者出现低钾时，细胞内钾离子外流， 机体为补充血钾、维持阳离子电荷守恒，会代偿性的促使氢离子内流，氢离子流 入细胞内，使得血浆中氢离子含量减少，从而导致碱中毒。 b.低钾时肾脏会保钾，保钾过程中分泌的氢离子增多，尿液呈现酸性，这种 在碱中毒情况下出现的酸性尿被称为反常性酸性尿（与碱中毒的pH 值情况相 反）。由于尿中持续分泌氢离子，使得此类碱中毒难以纠正，低钾与碱中毒互为 因果，增加了调节至正常状态的难度。 c.在应对考题时，记住“低钾低氯碱中毒”及反常性酸性尿这一知识点，以 回答关于低钾导致碱中毒及相关尿液情况的问题。 （2）高钾血症： ①高钾血症初期，患者会出现肌肉轻微震颤。由于高钾影响动作电位产生， 后期肌肉兴奋性改变，对刺激反应减弱，表现为类似肌无力的状态。但高钾血症 最危险的表现是心脏骤停（最危险的情况），可能在肌肉尚未发展到完全软弱无 力时就已发生。可将高钾导致的肌无力理解为类似疲劳的状态。 ②高钾血症与酸碱平衡及尿液酸碱关系：高钾血症会导致酸中毒及反常性碱 22 性尿。机制如下：酸中毒会导致高钾→高钾也会导致酸中毒。 a.高钾时，机体为调节血钾，促使钾离子进入细胞内，细胞内H +被置换出来， 从而引发酸中毒。 b.高钾时，肾脏为排出过多钾离子，会减少酸的排出，使得尿液呈现碱性。 该机制与低钾碱中毒机制类似，若理解困难，可采用口诀辅助记忆。 5.低钾血症与高钾血症的心电图表现：一般情况下，通过检测血液中的钾离 子浓度即可判断低钾或高钾血症，但在题目病例中，心电图表现可能作为隐晦提 示。 （1）低钾血症： ①心电图表现为T 波低平，严重时可出现典型的U 波（是较为重要的需掌握 的特征）。如图所示，随着钾离子的不断降低，T 波逐渐低平，后期完全平，甚 至可能倒置，T 波后小小的山丘为典型的U 波（诊断学考点）。 ②总结：低钾T 波低，出现典型U 波。 （2）高钾血症：T 波高尖，QRS 波增宽（QRS 波越来越宽、T 波越来越高， 后续直接变成室颤），严重时可能引发心室颤动，最终心脏骤停，心电图呈一条 直线。 6.处理原则： （1）低钾血症：临床及护理专业同学需记住相关数值，其他专业同学重点 记住静脉滴注补钾时不宜过快、过浓或过多。 ①低钾血症处理时，因快速补钾可能引发高钾血症导致心脏骤停，故优先选 择口服补钾，虽速度较慢但相对安全。严禁静脉推注补钾（可能导致心脏骤停）， 可采用静脉滴注方式。 ②遵循见尿补钾原则，即只有当患者尿量达到40mL/h 以上（需要记住，单 选题考点），才能进行补钾，以确保肾功能正常，避免因肾衰竭导致钾蓄积引发 高钾血症。 23 ③总结：能口服则口服，不能口服选择滴注，严禁静脉推入，见尿补钾。 （2）高钾血症：高钾血症处理较为复杂，因其可能导致心脏骤停，需多方 面考虑： ①限制钾摄入：停用含钾食物及药物，减少钾的来源。 ②促进钾排出：可通过尿液排钾，或使用阳离子交换树脂从血管中置换钾离 子，最有效的方式是透析。 ③促使钾离子向细胞内转移（高钾时，细胞外K +浓度高，而细胞内K +浓度低）： 借鉴低钾血症病因，让患者发生碱中毒或大量输入葡萄糖和胰岛素，使K +向细胞 内转移。如输入碳酸氢钠溶液（碱性溶液）使患者碱中毒，或输入大量葡萄糖加 少量胰岛素（浓度和含量简单了解即可），从而降低细胞外K +浓度。 ④抗心律失常：考虑到高钾血症可能引发心脏骤停，需进行抗心律失常处理。 钾离子作用于心肌会利用阳离子通道，而钙剂可拮抗K +对心肌的毒性作用，故使 用葡萄糖酸钙（钙剂）作为K +解毒药物，以对抗心律失常。 ⑤前三点措施主要是降低K +浓度，分别从限制钾摄入、促进钾排出以及促使 钾离子向细胞内转移（大量输入葡萄糖和胰岛素，使患者碱中毒）等方面着手。 理解这些处理原则的机制，有助于更好地掌握相关知识。 【注意】 1.低钾血症机制：高钾和低钾指的是血浆中的钾离子浓度，和细胞内的钾离 子浓度无关。（1）和（2）两种情况都可能作为低钾血症的病因出现在考题中， 需重点记忆。 （1）碱中毒导致低钾血症机制（“低钾低氯碱中毒”）：重点分析碱中毒 导致低钾血症的机制，此为易混淆点。 ①当患者出现碱中毒时，血液中碱性物质增多，机体为代偿这种情况，细胞 内的氢离子会外流，以缓解碱中毒。 ②由于细胞膜要维持阳离子电荷守恒，氢离子外流后，会促使钾离子内流， 进而导致细胞外血清中的钾离子浓度下降，引发低钾血症。 ③若记忆机制困难，可记口诀“低钾低氯碱中毒”，以便快速解题。 （2）大量输入葡萄糖和胰岛素导致低钾血症机制： 24 ①正常情况下，大量输入葡萄糖后，在少量胰岛素作用下，葡萄糖量多的时 候会在肝细胞内转化为肝糖原储存起来。 ②葡萄糖进入肝细胞时，会“携带”K +一同进入，导致K +向细胞内转移，使 得细胞外血浆中的K +浓度降低，从而造成低钾血症。 2.高钾血症机制： （1）溶血、挤压伤、大面积烧伤导致高钾血症机制：溶血、挤压伤、大面 积烧伤易导致高钾血症。 ①原因：上述情况下，细胞破裂，细胞内的K +外流进入血浆。 ②例如地震后，被钢筋水泥板挤压的人处于高压状态，细胞迅速破裂，大量 钾离子进入血浆，引发高钾血症，严重时可导致心脏骤停（因此地震或者严重挤 压伤的患者不是因为地震等因素死亡，而是因为高钾死亡的）。 ③大面积烧伤同样会因细胞破裂使钾离子外流。 （2）酸中毒导致高钾血症机制： ①当患者处于酸中毒状态时，血浆中酸性成分增多，可理解为H +含量增加。 机体为缓解酸中毒，通过代偿机制使H +被动进入细胞内。 ②基于阳离子电荷守恒原则，此时K +会外流，从而导致高钾血症。即酸中毒 时，机体代偿性地使氢离子内流，K +外流，完成“氢钾交换”。 ③若难以理解该机制，可直接记住与“低钾低氯碱中毒”相对的口诀来应对 相关题目。 3.钾代谢紊乱总结：钾代谢紊乱部分内容重要，需重点掌握以下几点： （1）血钾浓度：牢记血钾浓度范围，以此判断低钾血症与高钾血症，这是 基础且关键的知识点，考试中常涉及。 （2）病因：重点记忆低钾血症和高钾血症病因中的第三点内容，其他病因 相对直观易懂。 （3）临床表现：低钾血症最早表现为肌无力，高钾血症最危险的表现是心 脏骤停。同时，记住二者引发的酸碱紊乱及尿液酸碱特点。 （4）心电图表现：重点掌握低钾血症心电图中T 波和U 波相关特征。 （5）处理原则： ①低钾血症处理：记住见尿补钾原则及尿量标准（尿量大于40mL/h 才能补 25 钾），严禁静脉推注补钾。临床及护理专业同学尽量记住更多细节。 ②高钾血症处理：从三个方面处理高钾血症，即限钾、排钾、促使K +向细胞 内转移（重点记住表格中的b 和c）。抗心律失常使用钙剂。 强化练习 1.（单选题）患者剧烈呕吐、腹泻后，心电图检查发现ST 段压低，T 波低 平，U 波增高以及Q-T 间期延长，导致该患者出现心电图改变的原因是（ ）。 A.高钾血症 B.低钾血症 C.高钠血症 D.低钠血症 【解析】1.B 项：T 波低平、典型U 波，可直接判断为低钾血症。从病因看， 呕吐、腹泻会导致K +丢失（上吐下泻，从尿液排出，都会导致低钾），引发低钾， 当选。【选B】 2.（单选题）患者，男，28 岁，双大腿挤压伤。脉搏50 次/分，有心律不 齐。测得血清钾6.9mmol/L。为了缓解高钾血症对心肌的毒性作用，首选处理措 施是（ ）。 A.静脉输入5%碳酸氢钠溶液60mL B.静脉输入10%葡萄糖酸钙溶液20mL C.静脉输入25%葡萄糖溶液200mL+胰岛素10U D.静脉输入生理盐水1000mL 【解析】2.缓解高钾对心肌的毒性作用，即抗心律失常。血清钾6.9mmol/L， 大于5.5mmol/L，属于高钾，高钾易导致心脏骤停。 B 项：钙剂可拮抗钾离子对心肌的毒性作用（钠也可以缓解，但效果没有钙 剂好），当选。 A 项：碳酸氢钠作为碱性溶液，主要通过促使钾离子转移到细胞内来降低血 钾，排除。 C 项：大量输入葡萄糖加胰岛素，同样促使钾离子转移到细胞内降钾，排除。 D 项：输入生理盐水主要作用是稀释钾离子浓度（降低K +浓度），并非直接 针对缓解高钾对心肌的毒性作用（A 选项和C 选项同理），排除。【选B】 26 3.（多选题）患者，女，32 岁，因急性梗阻性化脓性胆管炎入院，行胆管 切开取石术后3 天，血清钾2.4mmol/L。该患者可能出现的情况有（ ）。 A.肠鸣音亢进 B.血HCO3 –增高 C.跟腱反射消失 D.ECG 示T 波低平，出现U 波 【解析】3.患者血清钾离子浓度2.4mmol/L，低于正常范围（3.5～ 5.5mmol/L），为低钾血症。低钾出现肌无力，肠鸣音减弱，后期可能出现肠麻 痹，出现麻痹性肠梗阻。 A 项：未明确提及相关低钾表现，排除。 B 项：碳酸氢根增多代表碱性物质增高，符合低钾低氯碱中毒口诀，当选。 C 项：跟腱反射消失，因低钾会导致肌无力，进而使肌腱反射减弱或消失（用 叩诊锤叩诊患者脚后跟的跟腱，出现小腿腓肠肌的收缩），符合低钾表现，当选。 D 项：T 波低平、出现典型U 波，是低钾血症心电图特征，当选。【选BCD】 27 【注意】总结： 1.钾代谢紊乱学习重点在于病因、临床表现、电解质异常情况及心电图特征。 （1）病因和数值相对容易记忆，临床表现需特殊关注。 （2）电解质异常情况若理解困难可记口诀辅助，如低钾低氯碱中毒。 （3）心电图方面，要清楚低钾血症有典型U 波。 （4）治疗方面，务必牢记见尿补钾原则及尿量标准（大于40mL/h，才可以 补钾）。 2.高钾血症治疗及临床表现：高钾一般表现非常不明显，因此记住最严重的 即可。 （1）高钾血症的治疗较为复杂，可按三个方面降低钾离子浓度，即限制钾 摄入（限钾）、促进钾离子排出（使钾离子向外流出）、促使钾离子向细胞内转 移；防止心脏骤停或心律失常，可选用钙剂。 （2）高钾血症时，肌腱反射可能出现减弱甚至消失，严重时会发展为软瘫， 但通常在出现这些明显表现之前，患者就可能因心脏骤停而危及生命，因此记住 心脏骤停这一最严重表现至关重要。 考点4 酸碱平衡失调 pH、HCO3 –、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大要素，其中，HCO3 –反映代谢性 因素，HCO3 –原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2反 映呼吸性因素，PaCO2原发性增加或减少，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。 【解析】酸碱平衡失调：酸碱平衡失调部分主要掌握做题方法。 1.pH、HCO3 –、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大要素，其中，HCO3 –反映代谢 性因素，HCO3 –原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2 反映呼吸性因素，PaCO2 原发性增加或减少，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中 毒。 2.人体正常pH 值为7.35～7.45（常识题可能会考查），即使日常饮食摄入 过酸或过碱食物、尿量变化、呼吸吸入CO2 量改变等，人体pH 值仍能维持在该 范围内，主要依靠机体的2 大调节途径：呼吸调节作用和代谢调节作用（需要通 过数值，来体现是否有异常）。 28 （1）呼吸调节（CO2）：通过检测CO2值可评估呼吸途径是否异常。CO2属于 酸性物质，若血气分析中CO2值增高，提示患者可能为酸中毒；若CO2排出过多， 含量减少，则提示为碱中毒。CO2 增多称为呼吸性酸中毒，减少称为呼吸性碱中 毒。 （2）代谢调节（HCO3 –；血管肾脏的作用，但氢离子不稳定，因此通过HCO3 – 反应）：代谢途径主要通过HCO3 –进行评估，HCO3 –是相对稳定的碱性物质，能代 表酸碱性。当HCO3 –增高时，患者为碱中毒；降低时，则为酸中毒。HCO3 –增高称 为代谢性碱中毒，减少称为代谢性酸中毒，其变化仅代表代谢途径的酸碱变化， 无法反映呼吸途径。 （3）通过呼吸和代谢两大调节途径，人体pH 值维持在7.35～7.45。若出 现过酸或过碱中毒，pH 值可能超出该范围。pH 值反映机体是否处于代偿期，在 7.35～7.45 范围内表示处于代偿期，超出此范围、不能维持在该范围内则为失 代偿期（是一个综合性的结果；类似学期末考试，生理生化等单独的科目成绩仅 能体现该科目的学习结果，而综合的结果需要绩效体现）。 【注意】考点：一是反应机体酸碱平衡的三大要素；二是pH 值的主要功能， 即反映机体是否处于代偿期；三是牢记呼吸代谢途径中CO2、HCO3 –增多或减少分 别对应的酸中毒或碱中毒情况。后续还会针对CO2和HCO3 –的数值进行总结。 代谢性酸、碱中毒 【解析】代谢性酸、碱中毒：出题会给一些数值和病因，也可以根据病因思 29 考。 1.代谢性酸中毒： （1）概述：从机体中H +增多、HCO3 –减少，即碱性物质减少、酸性物质增多。 （2）病因： ①碱性物质丢失过多：胆汁和胰液呈碱性，受其影响肠液也为碱性，而胃液 呈酸性。因此，肠液丢失，如腹泻、肠漏、胰漏、胆道引流等导致肠液在体内外 流失，均属于碱性物质丢失，可引发酸中毒。 ②酸性物质生成过多：乳酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等情况，会使体内酸性 物质增多，从而导致酸中毒。 ③肾脏排酸保碱功能障碍：肾脏正常功能为泌氢保碱，若出现功能障碍，无 法向外分泌H +，H +在体内潴留，同时不能正常重吸收碱性物质，就会引发酸中毒。 出题时，常结合相关数值与这些病因进行考查，对此需有大致印象。 2.代谢性碱中毒： （1）概述：代谢性碱中毒意味着碱性物质增多、酸性物质减少（H +丢失、 HCO3 –增多）。 （2）病因： ①酸性物质丢失过多：呕吐时，胃液（酸性）丢失，若吐出胃酸，会导致酸 性物质减少，引发碱中毒；而腹泻丢失的是碱性肠液，会导致酸中毒，二者情况 相反，需牢记。 ②碱性物质摄入过多：如库存血，不仅会导致高钾血症，还可能引发碱中毒； 低钾低氯碱中毒。同时，利尿剂的使用也可能导致低钾低氯碱中毒。 【解析】代谢性酸碱中毒临床表现（无特殊性）与治疗： 30 1.代谢性酸中毒： （1）临床表现： ①代谢性酸中毒的呼吸模式为深快呼吸，在诊断学中称为库斯摩尔呼吸（酸 中毒的呼吸模式；kussmaul 呼吸），但外科学对此不作为重点，诊断学更为关 注。 ②酮症酸中毒者呼气带有酮味。 （2）血气分析：HCO3 –明显降低（升高是碱中毒）。 （3）治疗： ①对于各类呼吸性酸碱平衡紊乱，首要治疗方法是针对病因进行处理。因为 机体自身具有代偿作用，去除病因后，部分酸碱失衡情况机体可自行纠正。 ②对于代谢性酸中毒，若由腹泻等病因引起，先治疗腹泻；若病情严重，血 HCO3 –低于10mmol/L 时，可考虑补碱。 2.代谢性碱中毒： （1）临床表现：轻者一般无症状。可有呼吸浅慢，嗜睡、精神错乱、谵妄 等精神方面异常。 （2）血气分析：HCO3 –明显升高。 （3）治疗：针对病因进行处理 ①由于呕吐易导致脱水及低氯血症（低钾低氯碱中毒；吐出的是水和盐酸/ 胃酸），可补充等渗盐水以补充氯离子。若病情严重，可使用稀释的盐酸溶液进 行补充。 ②总之，酸碱中毒在病情未达重症时，优先让机体自我纠正，医生主要处理 病因，病情严重时再补充酸碱液体。 【注意】重点掌握病因。 呼吸性酸、碱中毒 31 【解析】呼吸性酸（CO2多）、碱中毒（CO2少）：了解，和内科学呼吸系统 疾病很相似。 1.呼吸性酸中毒： （1）概述：呼吸性酸中毒系指因肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出 体内生成的CO2，以致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。 （2）病因： ①正常情况下，CO2 经大脑呼吸中枢发出信号，由肺通过呼吸作用经大气道 排出。若此过程中任何环节出现问题，如颅脑损伤影响呼吸中枢、气道受损、肺 水肿或肺气肿等导致气道堵塞，都会使CO2排出困难，在体内积聚增多，引发呼 吸性酸中毒。 ②如在相对封闭空间内（如蒙被聊天，被子里都是CO2），CO2呼出后又被重 新吸入，也会导致CO2增多，引发酸中毒。 （3）治疗（纠正原发病，改善通气和供氧）：若因CO2 排出问题导致，可 通过改善通气治疗，如采用机械通气的方式。 2.呼吸性碱中毒：呼吸性酸碱中毒与内科学中呼吸系统疾病联系紧密，通过 简单联想较易理解。 （1）概述：呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多， 以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH 上升。 （2）病因：在生气的时候大喊大叫，CO2呼出过多，可导致呼吸性碱中毒， 其典型表现为手足麻木。 （3）治疗：由于CO2减少，简单的方法是用塑料袋套头，使呼出的CO2再次 32 被吸入，从而减少CO2的呼出量。 【注意】对于呼吸性酸碱中毒，关键在于关注病因，并结合后续的做题方法 进行分析。 酸碱失衡做题法 1.PaCO2：36mmHg～44mmHg 反应呼吸性 2.HCO3 –：22mmol/L～27mmol/L 反应代谢性 【注意】酸碱平衡失调做题可遵循以下三步： 1.第一步：看pH 值。pH 值反映机体是否处于代偿期。 （1）正常范围是7.35～7.45，在此范围内为代偿期，超出此范围为失代偿 期。 （2）若pH 值小于7.35，表明酸中毒占优势（“酸赢了”），失代偿期； 若pH 值大于7.45，则是碱中毒占优势（“碱赢了”），失代偿期。 2.第二步：看CO2值。 （1）CO2值的正常范围需牢记，存在两个版本，分别为35～45mmHg 和36～ 44mmHg，在外科学中这两个范围均认可。 （2）CO2值下降提示呼吸性碱中毒（“呼碱”），升高则提示呼吸性酸中毒 （“呼酸”）。 （3）HCO3 –值正常范围是22～27mmol/L，下降提示代谢性酸中毒（“代酸”）， 升高提示代谢性碱中毒（“代碱”）。 3.第三步：看BE 值（剩余碱）。 （1）BE 值表示体内所存留的剩余碱性成分。剩余碱增多提示碱中毒，减少 33 则提示酸中毒，其含义与名称相符。 （2）BE 值通常会与HCO3 –值一同出现，隐晦地辅助做题。 4.以COPD 患者为例分析酸碱平衡失调：COPD 会引发肺气肿，导致不完全可 逆性的呼气性呼吸困难，造成CO2潴留。CO2增高时，患者首先会出现呼吸性酸中 毒。 （1）在机体代偿期，由于呼吸途径已出现酸中毒，为使pH 值维持在正常范 围7.35～7.45，代谢途径会代偿性地保碱，此时患者会出现呼酸合并代碱的诊 断。 （2）若病情发展至失代偿期，不仅呼吸途径酸性物质增多，代谢途径酸性 物质也会增多，pH 值会脱离正常范围，小于7.35，出现酸中毒情况。 （3）在后续套卷练习中，会结合具体题目进一步讲解此类情况。 【注意】清楚一个人是既可以见到酸中毒，又见到碱中毒（如呼酸合并代碱）。 34 【注意】总结：重点在于病因，出题可能结合内科、妇科、儿科等疾病考查。 第三章 输血⭐ 考点5 输血的不良反应及其防治 （一）发热反应 发热反应是最常见的早期输血不良反应，多发生于输血开始后15 分钟至2 小时内。 1.表现：畏寒、寒战和高热，血压多无变化。 2.治疗：症状较轻者，减慢输血速度；严重者停止输血。 （二）过敏反应 过敏反应多发生在输血数分钟后。 35 1.表现：皮肤瘙痒和荨麻疹。 2.治疗：当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒和荨麻疹时，应暂时中止输血，可 口服抗组胺药。严重者立即停止输血，肌内注射肾上腺素。 （三）溶血反应 溶血反应是最严重的输血并发症，多发生在输入十几毫升血型不合的血后。 1.表现：立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背 酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克。随之出现血红蛋白尿和溶血 性黄疸。重者出现少尿、无尿及肾衰。 2.治疗：立即停止输血，及时对病人进行治疗。 （1）立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心 后观察血浆色泽。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血液样本，重新做血型 鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。 （2）对病人的治疗包括： ①抗休克，应用晶体、胶体液、血浆以扩容抗休克，输入糖皮质激素等以控 制溶血性贫血。 ②保护肾功能：给予5%碳酸氢钠250mL 静脉滴注，使尿液碱化；应用甘露 醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。 ③若DIC 明显，还应考虑肝素治疗。 ④血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合 物。 （四）大量输血的影响 （1）低体温；（2）碱中毒；（3）低钙血症；（4）高钾血症。 （五）其他 细菌污染反应、循环超负荷、输血相关的急性肺损伤、输血相关性移植物抗 宿主病、疾病传播、免疫抑制等。 【解析】输血：主要涉及三大不良反应，以及大量输血后产生的4 种结果。 1.发热反应（记住最早和出现时间）：发热反应是最常见的早期输血不良反 应，多发生于输血开始后15 分钟至2 小时内（出现不是很快；整体时间可能比 较晚；可能给出出现的时间来考查）。通常由免疫反应介导，机制可能是抗原抗 36 体复合物介导，即血液成分中的毒素或细菌所致。 （1）表现（相对较轻，以发热为主）：畏寒、寒战和高热，血压多无变化。 （2）治疗：症状较轻者，减慢输血速度；严重者停止输血（非常严重，血 压下降、休克时通知输血）。 （3）出题常围绕反应时间和临床表现进行，如患者出现此类反应，且发热 程度不严重，血压通常无变化，处理方式以减慢输血速度为主；若血压下降，接 近休克状态，则需停止输血。 2.过敏反应：过敏反应较发热反应严重，多发生在输血数分钟后，可能是患 者对血液成分产生特异性抗体所致。 （1）表现：轻症患者出现皮肤瘙痒和荨麻疹。严重时，可能出现喉头水肿、 呼吸困难等症状。 （2）治疗（因轻重而异）：发热反应多数是轻的，而过敏需要根据轻重不 同情况采取不同的处理方式。 ①当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒和荨麻疹时（轻度过敏），应暂时中止输 血，可口服抗组胺药（患者涉及输血的时候，病情一般稍微严重，因此此时若出 现轻症过敏反应，不需要立即完全停止，而是暂停观察，同时使用抗过敏、抗组 胺药物）。 ②若出现喉头水肿、呼吸困难，应立即停止输血，肌内注射肾上腺素（若发 生过敏性休克，需立即抢救，首选肾上腺素）。 3.溶血反应：溶血反应是最严重的输血并发症，多发生在输入十几毫升血型 不合的血后（输血过程中）。多由输血过程中ABO 血型不合导致，其发生迅速。 （1）表现：立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、 腰背酸痛（特征）、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克。随之出现血红 蛋白尿（特征）和溶血性黄疸。重者出现少尿、无尿及肾衰。 ①大量致敏红细胞迅速破裂、溶解，产生大量血红蛋白。 ②血红蛋白呈酸性，会刺激肾脏，引发血红蛋白尿，并导致腰背酸痛，血红 蛋白尿可呈现酱油色或茶色（看到则可以直接选出答案）。 ③若继续输血，会加重病情，严重时可导致肾衰竭，少尿甚至无尿。 （2）治疗：溶血反应很严重，立即停止输血，及时对病人进行治疗。 37 ①一旦发生溶血反应，无论轻重，应立即停止输血，核对受血者与供血者姓 名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽（查看是否存在ABO 血型不合，并 留样备用）。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血液样本，重新做血型鉴定、 交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。 ②对病人的治疗包括：先使用晶体或普通胶体治疗患者休克，若情况危急， 考虑输入匹配血型的血液以纠正休克。由于血红蛋白尿对肾脏有刺激，需用碳酸 氢钠溶液碱化尿液（特殊处理）。 a.抗休克，应用晶体、胶体液、血浆以扩容抗休克，输入糖皮质激素等以控 制溶血性贫血。 b.保护肾功能：给予5%碳酸氢钠250mL 静脉滴注，使尿液碱化；应用甘露 醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。 c.若DIC 明显，还应考虑肝素治疗。 d.血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合 物（血型不合导致，需要血浆置换）。 4.大量输血的影响（多选题考点）：大量输血主要涉及库存血的输注，其可 能产生以下影响（高钾血症和碱中毒，都可能是大量输血导致；一般是输入的库 存血）： （1）低体温：血液通常保存在4℃的低温环境中，大量输入这种低温血液， 可能导致患者出现低体温。 （2）碱中毒： a.正常情况下，血液在体外一段时间会凝固，但血袋中的血液为防止凝固而 添加了枸橼酸钠作为抗凝剂（不让血液宁都）。大量输注含枸橼酸钠的血液后， 枸橼酸钠在机体内经过一系列反应，会产生大量HCO3 –，从而导致碱中毒。 b.虽然“低钾低氯碱中毒”，但需注意，此处高钾血症并非导致的是酸中毒， 其原因是大量输入库存血导致碱中毒是直接由血袋中已有的枸橼酸钠引起，而导 致酸中毒则需先经历高钾阶段（先出现高钾，再出现酸中毒），过程相对复杂且 不易发生。在选择题中，遇到此类情况应选择碱中毒，其他相关影响多作为干扰 选项出现，简单了解即可。 （3）低钙血症：枸橼酸钠对钙离子具有较强的亲和性，进入机体后，其会 38 脱下钠离子并与血液中的钙离子结合，形成难溶于水的络合物，致使血液中钙离 子浓度降低，引发低钙血症。 （4）高钾血症：正常红细胞寿命约120 天，库存血存放时间较长，如达150 天，大量红细胞可能破裂。人体大部分钾离子存在于细胞内（虽然血钾计算的是 血清中的钾离子浓度），红细胞破裂后，细胞内钾离子进入血浆，导致血袋内处 于高钾状态，输注给患者后可引发高钾血症。 5.其他：细菌污染反应、循环超负荷、输血相关的急性肺损伤、输血相关性 移植物抗宿主病、疾病传播、免疫抑制等。 【注意】溶血反应DIC： 1.当血液中有大量血红蛋白进入血管，机体可能引发血管内弥散性凝血 （DIC）。此时，大量凝血因子和血小板迅速被激活，形成高凝状态（可以使用 肝素）。 2.DIC 可分为早期和晚期：处理方式不同。 （1）早期处于机体高凝状态，由于溶血反应发生迅速，一旦出现，多处于 早期DIC 情况，此时应立即使用肝素进行抗凝处理。其原因是在早期，凝血因子 大量激活，而不是缺乏，所以不能补充血小板（溶血反应进展非常快，一旦见到， 主要处于的是早期DIC 阶段，需要立刻使用肝素抗凝，需要注意不是使用血小 板）。 （2）若病情发展到DIC 晚期，凝血因子消耗殆尽，患者会出现出血症状， 此时的处理方式通常是补充血小板。 3.针对溶血反应，除立即停止输血外，还需采取抗休克措施，以及使用碳酸 氢钠溶液碱化尿液，必要时可能需进行全血置换，以清除有害物质。 39 【注意】总结：需牢记输血不良反应相关要点。 1.最常见的是发热反应，一般在输血15 分钟至2 小时后出现；过敏反应相 对较快，数分钟内出现。 2.溶血反应最为严重，不看时间，输入十几毫升血液后，沿血管迅速出现红 肿，并以腰背酸痛、血红蛋白尿为特征性表现。 3.发热反应多数情况下可继续输血，过敏反应需根据轻重处理，溶血反应无 论轻重都应立即停止输血。 4.大量输血后可导致高钾血症、碱中毒、低钙血症和低体温这四个并发症， 在多选题中能准确选出。 （多选题）患者在输血过程中如发生急性溶血反应，应采取的措施有（ ）。 A.停止输血，保留余血，核对受血者和供血者姓名和血型 B.应用晶体、胶体液、血浆及糖皮质激素扩容抗休克 C.给予5%的碳酸氢钠250mL 静脉滴注 D.若DIC 明显，应立即补充凝血因子 【解析】例.D 项：急性溶血反应（非常快）通常处于早期DIC 阶段，此时 应先抗凝，使用肝素，而补充凝血因子多数在DIC 后期，排除。A、B、C 项：停 止输血，保留余血，核对受血者和供血者姓名和血型，应用晶体、胶体液、血浆 及糖皮质激素扩容抗休克，给予5%的碳酸氢钠250mL 静脉滴注，当选。【选ABC】 【注意】在羊水栓塞等疾病中，由于大量凝血因子被激活后出现皮下瘀斑瘀 点（即皮下出血点），则以补充凝血因子为主。 40 第四章 休克⭐ 考点6 休克 （一）概述 休克是指机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受 损的病理生理过程，由多种病因引起。通常将休克分为低血容量性休克、感染性 休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。其中，低血容量性休克和 感染性休克是外科最常见的休克。 【解析】休克： 1.概述：休克是指机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱 和功能受损的病理生理过程，由多种病因引起。 2.休克常见病因（常见的是出血性、血容量减少；了解）：通常将休克分为 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。 低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克（多选题考点）。 （1）出血性休克会造成全身血容量减少，引发低血容量性休克。 （2）感染性休克，例如皮肤严重感染化脓流水、大面积烧伤感染后渗出液 增多，这些渗出液可能来自血液，进而导致休克。 （3）心源性休克是因心脏无法将血液射出，血液堆积在心脏，使得有效循 环血量减少。 （4）神经元性休克常见于脊柱或脊神经损伤，损伤后其所支配的各级血管 扩张，血液停滞在血管中，无法有效循环，从而导致有效循环血量降低。 （5）过敏性休克，如敷面膜过敏导致脸部肿胀，水分跑到皮下，有效循环 血量随之减少。 3.病理机制：各种原因导致有效循环血量减少。这种减少不仅指血量，更强 调循环的有效性，如液体丢失到体内形成腹水、胸水，或进入皮下组织，亦或停 41 滞在心脏未射出，导致血液无法正常有效地循环。 （二）临床表现 【解析】临床表现与分期：休克本质为有效循环血量减少，会导致组织灌注 不足，进而引发一系列症状（如脑灌注不足，神志出现异常；四肢灌注不足，皮 肤出现异常；体循环灌注不足，肱动脉测得血压异常；肾灌注不足，尿量出现异 常），通过这些症状可判断休克严重程度及分期。 1.轻度（代偿期）：机体通过自身调节，可相对维持正常状态。 （1）临床表现除脉压差减小外，其他基本正常，与正常状态区分不大，因 此出题较少。 （2）此阶段失血量小于人体总血量的20%，成年男性正常血量约4300mL， 即失血量小于800mL。 2.中度（抑制期、失代偿期；主要记住中度）：部分临床表现明显。 （1）体征（与轻度区分不大，出题概率不大）：神志清楚、表情淡漠，口 渴很明显，面色苍白，皮肤温度不仅发凉，而且变冷。 （2）脉搏增快至100～120 次/分（正常为60～100 次/分），收缩压降至 70～90mmHg（正常约120mmHg；非常明显；考点），尿量减少。需要记住脉搏、 收缩压、尿量。 （3）失血量在20%～40%，即800～1600mL（记住）。 3.重度（抑制期、失代偿期）： （1）临床表现更为严重，收缩压降至70mmHg 以下。 （2）失血量达到1600mL 及以上（大约4～5 瓶矿泉水的量）。 42 【注意】 1.要求能够判断休克的分级和程度，尤其要注意失血量相关数据的记忆（可 以从失血量进行选择）。 2.失血量与休克表现关系：失血量达到人体总血量的20%时，患者会出现明 显的休克表现（曾考过）。 （1）休克代偿期基本是和正常一致的，因此失血量小于20%为代偿期，临 床表现不明显。 （2）中度时失血量大于20%，临床表现明显（有明显休克表现）。 （三）休克的监测指标 1.一般监测 ①精神状态；②皮肤温度、色泽；③血压；④脉率； ⑤尿量：是反映肾血流灌注情况的有效指标，当尿量维持在30mL/h 以上时， 则休克已好转。 2.特殊监测 ①中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，可反映 全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早，正常值为0.49～0.98kPa （5～10cmH2O）。 ②肺毛细血管楔压（PCWP）：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态， 正常值为6～15mmHg。 【解析】休克的监测指标： 1.一般监测：多选题中注意不包含呼吸。原因在于呼吸不仅受酸碱影响，且 43 在休克末期，其深度和频率难以准确判断。 （1）精神状态。 （2）皮肤温度、色泽。 （3）血压。 （4）脉率。 （5）尿量（水分已经多了，多到尿出去了）：是反映肾血流灌注情况的有 效指标，当尿量维持在30mL/h 以上时，则休克已好转（血压升高只是休克有回 升趋势，并非已好转，此时仅血压逐步上升；记清见尿补钾的尿量标准为40mL/h， 与休克好转的尿量数值区分开）。 2.特殊监测：中心静脉压和肺毛细血管血压（主要记住正常值，其中中心静 脉压曾考过；都需要记住）。 （1）中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，可反 映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早，正常值为0.49～ 0.98kPa（5～10cmH2O；外科学考查标准，若选项无此值，可考虑生理学的5～ 12cmH2O）。 （2）肺毛细血管楔压（PCWP）：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状 态，正常值为6～15mmHg。 【注意】中心静脉压反映上下腔静脉回到右心的血液压力值，因为中心静脉 可理解为上下腔静脉，其回流入右心房；肺毛细血管血压反映回到左心的值，可 将肺毛细血管理解为肺静脉血管，其回流入左心。 （四）治疗 1.紧急治疗：创伤制动、大出血止血、保持呼吸道通畅、采取休克体位（头 和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°）以增加回心血量。 2.补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，晶体液是容量 复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时进行成分 输血。补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。 3.积极处理原发病：感染性休克积极抗感染治疗，同时可以使用糖皮质激素 44 进行治疗；过敏性休克进行抗休克抗过敏治疗，首选肾上腺素治疗。 4.纠正酸碱平衡失调：宁酸勿碱。 5.血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物。休 克时常用小剂量多巴胺，可扩张肾脏和胃肠道血管，尤其是合并肾功能不全者， 应首选多巴胺。 【解析】治疗： 1.紧急治疗：创伤制动、大出血止血、保持呼吸道通畅、采取休克体位（中 凹卧位，头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°；以“中凹卧位”为 准）以增加回心血量（体位目的；使头和躯干以及下肢的血液更好地回到心脏， 保证下一次有效射血；考试时需记清该体位名称、各部位抬高的数值以及目的）。 2.补充血容量：补液首选平衡盐溶液（晶体液）。 （1）补液是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，晶体液是容量复苏 时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时进行成分输血。 （2）补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。 ①“先盐后糖”指先补充氯化钠，再补充葡萄糖。 ②“先晶后胶”是先补充晶体液、电解质液，再补充蛋白、血浆等胶体液。 ③“先快后慢”即先快速补充丢失的液体量，之后再慢慢补充可能丢失的量。 ④若患者存在感染，需使用抗生素；若为过敏性休克，首选肾上腺素进行治 疗，外科学在用药治疗方面考查不如药理学细致，以药理学要求掌握的内容为准。 3.积极处理原发病：感染性休克积极抗感染治疗，同时可以使用糖皮质激素 进行治疗；过敏性休克进行抗休克抗过敏治疗，首选肾上腺素治疗。 4.纠正酸碱平衡失调：宁酸勿碱。由于肾脏本身具有泌氢保碱功能（患者碱 中毒的时候，保碱很明显），若患者出现酸中毒，过度补碱可能导致碱中毒且难 以纠正，因为碱在体内不易排出。所以在处理酸碱失衡时也需注意此原则（酸碱 失衡也适用该原则）。 5.血管活性药物的应用（此部分内容主要以药理学为主，外科学对此不做过 高要求）： （1）在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物（一般而言，血管活性 物质通常在充分补充液体量后，才考虑使用，其作用包括升压、扩张血管或强心 45 等）。 （2）休克时常用小剂量多巴胺，可扩张肾脏和胃肠道血管，尤其是合并肾 功能不全者，应首选多巴胺。 【解析】 1.课后需完成休克相关的课后习题，下次课程直接讲解。 2.虽然今日讲授的章节不多，但涉及众多数值，同学们课后务必借助思维导 图进行梳理总结。待26 章全部讲完，会进行诊断公式的总结，便于记忆。 46 遇见不一样的自己 Be your better self
