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理论讲练-外科学3
（讲义+笔记）
主讲教师：许茗瑶
授课时间：2025.09.21
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理论讲练-外科学3（笔记）
【答案汇总】
考点14 1-2：BCD/C
考点18 1-2：DC
考点19 1-2：AB/D
考点20 1-2：DC
考点21 1-4：D/B/CD/B
考点25 1-2：CC
目录
第一章
无菌术⭐
第二章
体液失调⭐
第三章
输血⭐
第四章
休克⭐
第五章
心脏骤停和心肺复苏
第六章
围术期处理⭐
第七章
外科感染⭐
第八章
创伤
第九章
烧伤、犬咬伤⭐
第十章
颅内压增高⭐
第十一章
颅脑损伤⭐
第十二章
胸部损伤⭐
第十三章
乳房疾病⭐
第十四章
腹外疝⭐
第十五章
腹部损伤⭐
第十六章
肛肠疾病
第十七章
肠梗阻⭐
第十八章
阑尾疾病
第十九章
胆道疾病⭐
第二十章
周围血管疾病
第二十一章
泌尿系统疾病⭐
第二十二章
骨科⭐
第二十三章
周围神经损伤
第二十四章
椎间盘突出症
第二十五章
脊柱结核
第二十六章
骨肿瘤
【注意】本次课学习第十章到第十七章，进入到各论的学习，内容相对简单
一些，较成体系。
第十章
颅内压增高⭐
【注意】颅内压增高通常与其他学科结合一起出题，单独出考题的可能并不
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是很大，知识点较为简单，主要掌握临床表现、生命的体征变化。
考点13
颅内压增高
（一）概述
颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础。颅腔内的上述三种
内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。成人的正常颅内压为70～200mmH2O，
儿童为50～100mmH2O。
【解析】颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础。颅腔内的
上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。颅腔内组织增多、血液
增多、肿瘤、外伤都可能引发颅内压增高（可以结合内科学脑出血疾病进行考查）。
成人的正常颅内压为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。
（二）临床表现
1.三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅
内压增高“三主征”。
（1）头痛：颅内压增高最常见的症状之一。常为持续性发作，阵发性加剧。
当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。
（2）呕吐：典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐。
（3）视神经乳头水肿：是颅内压增高的客观体征之一。
2.意识障碍及生命体征变化：可出现嗜睡，反应迟钝。生命体征变化为血压
升高、脉搏徐缓、呼吸不规则（深慢），称为“库欣反应”。
3.其他症状和体征
病儿可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满
隆起。头颅叩诊时呈破罐音（MacEwen 征）。
3
【解析】临床表现：
1.三主征（考查多选）：头痛（最常见，逐渐加剧）、呕吐（喷射状呕吐）、
视神经乳头水肿（视盘水肿，颅内压增高挤压眼球）是颅内压增高的典型表现，
称为颅内压增高“三主征”。
（1）头痛：颅内压增高最常见的症状之一。常为持续性发作，阵发性加剧。
当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。
（2）呕吐：典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐。
（3）视神经乳头水肿：是颅内压增高的客观体征之一。
2.意识障碍及生命体征变化：可出现嗜睡，反应迟钝。生命体征变化为血压
升高、脉搏徐缓、呼吸不规则（深慢），称为“库欣反应”（两慢一高）。与库欣
综合征无关，库欣综合征是皮质醇增多所造成的，水牛背、满月脸、向心性肥胖。
3.其他症状和体征：病儿可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增
宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（MacEwen 征）。
（三）辅助检查
详细询问病史和神经系统检查，发现有“三主征”时，则颅内压增高诊断可
以确诊。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查，以利早期诊断和治疗。
（1）CT：是诊断颅内病变首选检查。
（2）腰椎穿刺：可诱发枕骨大孔疝危险，故应慎重。
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【解析】辅助检查：详细询问病史和神经系统检查，发现有“三主征”时，
则颅内压增高诊断可以确诊。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查，
以利早期诊断和治疗。
1.CT：是诊断颅内病变首选检查。
2.腰椎穿刺：可诱发枕骨大孔疝危险，故应慎重。已经出现颅内压增高的情
况，直接在头部穿刺，颅内局部液体被抽取，造成暂时性低压，脑组织移向低压
区造成脑疝。在腰部穿刺，间接测得脑脊液压力值反映颅压增高的情况，椎管内
液体量减少，出现暂时性低压，小脑组织通过枕骨大孔漏入椎管内，出现枕骨大
孔疝，要慎用腰椎穿刺。
（四）治疗
1.一般治疗
（1）补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发
血液浓缩。
（2）用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免
颅内压骤然增高。
（3）对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而
使颅内压增高更多。
2.病因治疗
对无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。
3.药物治疗
适用于尚未查明原因，或虽已查明原因，但仍需要非手术治疗的病例。常用
的药物有：20%甘露醇、呋塞米、高渗盐水等。此外，也可采用20%人血白蛋白
静脉注射。
4.激素治疗：应用地塞米松、氯化可的松、泼尼松等，预防和缓解脑水肿，
降低颅内压。
5.辅助过度换气以减轻脑水肿。
【解析】治疗：
1.一般治疗：
5
（1）补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发
血液浓缩，出现便秘。
（2）用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便（长期便秘造成腹内压增
高，进而造成颅内压增高），不可作高位灌肠（液体重吸收较好，会增加液体摄
入量），以免颅内压骤然增高。
（3）对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而
使颅内压增高更多。
2.病因治疗：对无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。
3.药物治疗：适用于尚未查明原因，或虽已查明原因，但仍需要非手术治疗
的病例。常用的药物有：20%甘露醇（首选）、呋塞米（利尿）、高渗盐水（通过
血液循环将颅内液体渗透性吸入到血液中，循环到体内排出）等。此外，也可采
用20%人血白蛋白静脉注射。
4.激素治疗：应用地塞米松、氯化可的松、泼尼松等，预防和缓解脑水肿，
降低颅内压（改善血管通透性，使周围液体渗透到血液中，进入到体循环排出）。
5.辅助过度换气以减轻脑水肿。
【解析】颅内压增高：
1.三联征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
2.库欣反应：血压↑、呼吸↓、脉搏↓。
3.辅助检查：CT。
4.治疗：禁腰穿、禁高位灌肠、20%甘露醇。
第十一章
颅脑损伤⭐
【注意】颅脑损伤主要考查三个考点：颅底骨折、脑震荡、颅内水肿。重点
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掌握损伤后的临床表现。
【解析】临床表现（颅骨分为脑颅骨和面颅骨，脑颅骨分为颅盖和颅底。颅
底骨折与其他疾病进行区分，最典型的临床表现是由脑脊液漏的形成，颅底骨折
可能造成硬脑膜破裂，脑脊液顺着裂开的硬脑膜从鼻腔或耳道流出）：
1.颅前窝骨折：
（1）瘀斑部位：眶周、球结膜下(“熊猫眼”“眼镜征”“兔眼征”)。
（2）脑脊液漏（无色透明，如果周围有出血点也出现血性液体）：鼻漏。
（3）可能损伤的脑神经：嗅神经。
2.颅中窝骨折：
（1）瘀斑部位：耳后乳突区。
（2）脑脊液漏：耳、鼻漏。
（3）可能损伤的脑神经：面神经和听神经。
3.颅后窝骨折：
（1）瘀斑部位：乳突和枕下部皮下淤血（Battle 征）。
（2）脑脊液漏：无。
（3）可能损伤的脑神经：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。
（二）治疗
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（1）颅底骨折本身无须特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、
脑神经损伤等合并症。
（2）合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗破口处，不可做
腰穿，取头高位绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素治
疗。
（3）脑脊液漏不自愈达1 个月以上，可行漏口修补术；对怀疑骨折碎片或
血肿压迫视神经致伤后视力下降者，应争取在24 小时内行视神经探查减压术。
【解析】治疗（评估患者生命体征是否稳定，如果稳定，则进入观察期1
个月，颅底骨折部分局部组织可以进行自我修复，如果没有恢复，则进行手术；
如果不稳定，直接进行手术）：
1.颅底骨折本身无须特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑
神经损伤等合并症。
2.合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗破口处（避免回流），
不可做腰穿（脑脊液含量减少，已经流出的脑脊液从耳道、鼻腔回吸，造成感染），
取头高位绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕（暂时性颅压增高，停
止动作后颅内压降低，液体会回吸，容易造成颅内感染），给予抗生素治疗。
3.脑脊液漏不自愈达1 个月以上，可行漏口修补术；对怀疑骨折碎片或血肿
压迫视神经致伤后视力下降者，应争取在24 小时内行视神经探查减压术。
强化练习
1.（多选题）颅底骨折患者出现脑脊液鼻漏或耳漏，正确的治疗措施有（
）。
A.用棉球堵塞止漏
B.可给予抗生素治疗
C.如超过1 月仍未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜
D.告知患者不可用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕
【解析】1.A 项：不可堵塞或冲洗破口处，要让液体自然流出，排除。B 项：
出现脑脊液鼻漏或耳漏可给予抗生素治疗，当选。C 项：如超过1 月仍未停止漏
液，可考虑手术修补硬脑膜，当选。D 项：告知患者不可用力咳嗽、打喷嚏和擤
鼻涕，因为停止动作后会造成颅内压的降低，导致流出的液体回吸，进而造成颅
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内感染，当选。【选BCD】
2.（单选题）患者，男，35 岁，外伤2 小时入院，查体发现外耳道有清亮
液体流出，应考虑的诊断是（
）。
A.脑疝
B.急性中耳炎
C.颅底骨折
D.外耳道炎
【解析】2.A 项：脑疝患者病因通常为颅内压增高，脑组织从原有位置向低
压位置进行移动，主要出现瞳孔改变，排除。B 项、D 项：有炎症通常为感染，
一般流出的是脓性分泌物，排除。C 项：外耳道有脑脊液流出，考虑是颅中窝骨
折，当选。【选C】
考点15
脑震荡
1.定义
脑震荡是较轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。
2.临床表现
（1）伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小
时。意识恢复后，大多不能回忆起受伤当时和伤前近期的情况，称为逆行性遗忘。
（2）神经系统检查无明显阳性体征。
（3）头颅CT 检查无异常。
3.治疗
无需特殊治疗，一般卧床休息5～7 天即可。酌情应用镇静、镇痛药物，多
数病人在2 周内恢复正常。
【解析】脑震荡：
1.定义：脑震荡是较轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍（＜
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半小时）和近事遗忘（例如管同学借钱，出去摔了一跤出现脑震荡了，记不清为
什么兜里多了二百块钱）。
2.临床表现：
（1）伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小
时。意识恢复后，大多不能回忆起受伤当时和伤前近期的情况，称为逆行性遗忘。
（2）神经系统检查无明显阳性体征。
（3）头颅CT 检查无异常。
3.治疗：无需特殊治疗，一般卧床休息5～7 天即可。酌情应用镇静、镇痛
药物，多数病人在2 周内恢复正常。
【解析】颅内血肿鉴别（最外层是皮肤，皮肤下是帽状腱膜，颅骨外有硬骨
膜，颅骨下是硬脑膜，往下是蛛网膜，蛛网膜下隙是脑脊液，向内是软脑膜）：
1.硬脑膜外血肿：
（1）血肿部位：颅骨与硬脑膜之间；颞区最多。
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（2）出血来源：最常见脑膜中动脉（耳周）。
（3）意识障碍：昏迷（脑震荡昏迷）→清醒→昏迷（脑膜中动脉出血量持
续增多，进入持续性昏迷）；有中间清醒期。
（4）CT 检查：颅骨内板和硬脑膜表面之间有双凸镜形或弓形高密度影。
2.急性硬脑膜下血肿：
（1）血肿部位：硬脑膜下腔。
（2）出血来源：脑皮质血管。
（3）意识障碍：持续昏迷，无中间清醒期；意识障碍进行性加深；瞳孔进
行性散大。
（4）CT 检查：新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影（向周围组织
渗透）。记忆为花前月下。
【解析】颅脑损伤：
1.颅底骨折：
（1）颅前窝骨折：脑脊液鼻漏，“熊猫眼”、“眼镜征”、嗅神经损伤。
（2）颅中窝骨折：脑脊液鼻漏、耳漏，面神经和听神经损伤。
（3）颅后窝骨折：Battle 征，舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经损
伤。
（4）治疗：不可冲洗、堵塞、腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏、排便，抗生
素。
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（5）手术：
①保守治疗一个月仍然有脑脊液漏。
②压迫视神经。
2.脑震荡（最轻微的脑损伤）：
（1）意识障碍＜30min。
（2）逆行性遗忘。
（3）体格检查、影像学检查、脑脊液检查均正常。
3.颅内血肿：
（1）硬脑膜外血肿：出血，脑膜中动脉；中间清醒期；CT 双凸镜形高密度
影。
（2）硬脑膜下血肿：出血，脑皮质血管；持续昏迷；CT 新月形高密度影。
第十二章
胸部损伤⭐
【注意】本章主要讲解肋骨骨折和气胸，最主要讲解气胸。
考点17
肋骨骨折
肋骨骨折好发于第4～7 肋骨。多根多处肋骨骨折是指在两根以上相邻肋骨
各自发生2 处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时
出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，称为连枷胸。
【解析】肋骨骨折好发于第4～7 肋骨（又长又细）。多根多处肋骨骨折是指
在两根以上相邻肋骨各自发生2 处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而
软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突
（与正常吸气时胸廓的饱满度不同，吸气胸廓饱满，呼气失去气体不饱满，反常
运动导致患者缺氧情况，不能正常呼吸），称为连枷胸（一端游离一端固定，形
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似连枷）。单根单处骨折患者以胸痛、摩擦音为主，无特征性。
考点18
气胸
【注意】脏层胸膜和壁层胸膜围成的空间内有少量滑液起到润滑作用，使得
呼吸运动没有摩擦感。气胸为胸膜腔有积气，胸膜腔有积血为血胸，有脓为脓胸
气胸按产生病理机制分为三种：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。
（一）闭合性气胸
1.临床表现
（1）症状：轻者可无症状（多以轻症为主），重者有明显呼吸困难。
（2）体征：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，叩诊呈鼓音，气管向健侧移
位，听诊伤侧呼吸音降低。
2.辅助检查
胸部X 线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔
积液。
3.治疗
气胸发生时间较长且积气量少的患者，胸腔内的积气一般可在1～2 周内自
行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促使肺
尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。
【解析】闭合性气胸（气胸中病情最轻的，临床表现最经典的，闭合性气胸
有的表现其他气胸都有。一般发生于脏层胸膜，例如肺炎造成炎症扩散，脏层胸
膜破裂，出现闭合性气胸存在。患者吸气，气体进入胸膜腔内，有气体存留，患
者肺体积减小，出现肺不张的情况，伤口也会变小，最终闭合。可能突然破裂造
成突发一侧胸痛；叩诊呈鼓音，注意肺气肿COPD 为过清音；纵膈向健侧移位；
出现呼吸困难）：
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1.临床表现：
（1）症状：轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。
（2）体征：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，叩诊呈鼓音，气管向健侧移
位，听诊伤侧呼吸音降低。
2.辅助检查：胸部X 线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可
伴有少量胸腔积液。
3.治疗：气胸发生时间较长且积气量少的患者，胸腔内的积气一般可在1～
2 周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺（一次性），抽尽积气，或行闭式
胸腔引流术（借助外界负压装置，使气体不断流出），促使肺尽早膨胀，并使用
抗生素预防感染。
（二）开放性气胸
1.病理生理
呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移
向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响腔静脉回心血流，
可引起严重循环功能障碍。
2.临床表现
（1）症状：伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动。伤侧胸壁可见伴有气体进
出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮性伤口。
（2）体征：口唇发绀、颈静脉怒张，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，
呼吸音消失，严重者可发生休克。
3.辅助检查
胸部X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
4.治疗
（1）将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转
送至医院。
（2）送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合
胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染。
（3）闭式胸腔引流：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2 肋间隙，血胸引
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流则在腋中线与腋后线间第6 或第7 肋间隙。引流后肺膨胀良好，已无气体和液
体排出，可在患者深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
【解析】开放性气胸：
1.病理生理：呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵
隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动（开放性伤口，吸气时气
体不止从气管进入，还从患侧伤口进入，纵膈向健侧移位，呼气膈肌上抬气体呼
出，使胸膜腔内气体向外少量流出，向健侧移位的纵膈还能回来一些，胸片动态
观察可以看到纵膈左右摆动，称为纵隔扑动）。纵隔扑动和移位影响腔静脉回心
血流，可引起严重循环功能障碍。
2.临床表现：
（1）症状：伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动。伤侧胸壁可见伴有气体进
出胸腔发出吸吮样声音的伤口（“嘶嘶音”），称为胸部吸吮性伤口。
（2）体征：口唇发绀、颈静脉怒张（颈静脉怒张在右心衰提到了，由于回
心血量难以正常回心造成颈静脉怒张，胸膜腔积气量比闭合性气胸多，胸腔内积
气量在增多时压迫到心脏，上腔静脉回流受阻出现颈静脉怒张，不能代表某种类
型气胸的特有表现，只能代表病情的严重程度，胸膜腔内气体量越多，压迫心脏
越严重，病情越严重，体现积气量比闭合性气胸多，并不能说明患者右心衰），
气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克。
3.辅助检查：胸部X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
4.治疗：
（1）将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转
送至医院。
（2）送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合
胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染。
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（3）闭式胸腔引流：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2 肋间隙（重点，
围术期患者采取半坐卧位利于呼吸，气胸患者采取半坐卧位，气体向上升，因此
选择锁骨中线第2 肋间），血胸引流则在腋中线与腋后线间第6 或第7 肋间隙（叩
击浊音最强点进行穿刺，通常不作为考查点）。引流后肺膨胀良好，已无气体和
液体排出，可在患者深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。上图为闭式胸腔引
流术的装置，引流管要伸入容器液平面以下，另一个管在液平面以上，使患者气
体只出不进。
（三）张力性气胸
1.病理生理
张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体进入胸膜腔并
积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。
2.临床表现
（1）症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。
（2）体征：气管向健侧移位，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，
叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
3.辅助检查
（1）胸部X 线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有
纵隔和皮下气肿。
（2）胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。
4.治疗
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头
穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用
抗生素预防感染。
【解析】张力性气胸：
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1.病理生理：张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣（单向），吸
气时气体进入胸膜腔并积累增多（气体只进不出），导致胸膜腔压力高于大气压，
又称为高压性气胸。
2.临床表现：
（1）症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。
（2）体征：气管向健侧移位，颈静脉怒张，多有皮下气肿（胸膜腔内气体
过多，气体进入皮下疏松组织内，有握雪感、捻发音）。伤侧胸部饱满，叩诊呈
鼓音，呼吸音消失。
3.辅助检查：
（1）胸部X 线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有
纵隔和皮下气肿。
（2）胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯（最简单诊断方式）。
4.治疗：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使
用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。进一步处理应安置闭式胸腔引
流，使用抗生素预防感染。
（四）自发性气胸
1.病因
（1）原发性自发性气胸：多见于瘦高体型的男性青壮年。
（2）继发性自发性气胸：多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气
管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿
等。
2.临床表现
（1）症状：起病前有的患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，
但大多数患者
在正常活动或安静休息时发生。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，继之
出现呼吸困难。
（2）体征：大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触
觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
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【解析】自发性气胸（自发性气胸与前三者不是一个分类的，例如老师又叫
许茗瑶，又是女生）：
1.病因：
（1）原发性自发性气胸：多见于瘦高体型的男性青壮年（活动时脏层胸膜
容易拉伸较薄，用力咳嗽会造成自发性气胸）。
（2）继发性自发性气胸：多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气
管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿
等。
2.临床表现：
（1）症状：起病前有的患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，
但大多数患者在正常活动或安静休息时发生。大多数起病急骤，患者突感一侧胸
痛，继之出现呼吸困难。
（2）体征：大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触
觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
【解析】总结：
1.闭合性气胸（单纯性气胸）：
（1）机制：气体不能自由进入胸膜腔。
（2）临床表现：
①胸闷、胸痛、呼吸困难表现。
②患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈鼓音。
18
③气管向健侧移位。
（3）治疗：
①小量气胸可自行吸收（压缩不到15%或20%），无须治疗。
②大量气胸需行胸膜腔排气治疗（压缩达20%以上），必要时行胸膜腔闭式
引流术。
2.开放性气胸（交通性气胸）：
（1）机制：气体可以自由进入胸膜腔。
（2）临床表现：
①明显呼吸困难、口唇发绀颈静脉怒张。
②呼吸时有空气进出的“嘶嘶”声（吸吮样伤口）。
③纵隔摆动。
（3）治疗：立即用凡士林纱布等无菌敷料封闭伤口，使之成为闭合性气胸，
然后按闭合性气胸处理。
3.张力性气胸（高压性气胸）：
（1）机制：气体只进不出。
（2）临床表现：
①极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。
②伤侧胸部饱满，触及皮下气肿。
③叩诊呈高度鼓音。
（3）治疗：
①需紧急排气，张力性气胸是可迅速致死的危急重症减压处理，立即在患侧
锁骨中线第2 肋间穿刺排气减压。
②胸腔闭式引流。
强化练习
1.（单选题）开放性气胸的急救处理，首选的措施是（
）。
A.胸腔闭式引液
B.胸腔穿刺
C.吸氧、输血、补液
D.封闭胸壁伤口
【解析】1.D 项：开放性气胸的急救处理，首选将开放性气胸立即变为闭合
19
性气胸，当选。【选D】
2.（单选题）郭某，男，30 岁，胸部外伤后出现进行性加重的胸闷、胸痛、
呼吸困难。胸部查体：左侧叩诊呈鼓音，左肺呼吸音低，心率90 次/分，心音低
钝，该患者最可能的诊断是（
）。
A.肺挫裂伤
B.肋骨骨折
C.张力性气胸
D.心包填塞
【解析】2.A 项：肺挫裂伤为肺组织内损伤，有肺出血，有液体叩诊为浊音，
患者可能会咳血痰，排除。B 项：肋骨骨折单根单处并不明显，多根多处会出现
异常呼吸运动和连枷胸，排除。C 项：患者左侧叩诊呈鼓音，考虑为张力性气胸，
题目中患者胸部外伤在左侧，气体量很大造成心音低钝，当选。D 项：心包填塞
Beck 三联征为低血压（患者出现心包积液，对于心脏有所挤压，回心血量回不
去，射血也射不出去，心容量减少，体循环供血量减少，发生低血压）、心音低
弱（隔着大量积液，声音低钝而遥远）、颈静脉怒张（上腔静脉回流受阻），排除。
【选C】
【解析】胸部损伤：
1.肋骨骨折：
（1）第4-7 肋骨长而纤薄，易发生骨折多根。
（2）多处肋骨骨折：反常运动/连枷胸。
2.气胸：
（1）闭合式气胸：
20
①诊断：伤口闭合。纵隔向健侧移位。轻者可无症状；重者出现呼吸困难。
②查体：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，鼓音，呼吸音降低。胸部X 线可
见胸腔积气。
③治疗：积气量少的病人可自行吸收；积气量大的患者需胸腔穿刺或闭式引
流。
（2）开放式气胸：
①诊断：伤口开放。纵隔向健侧移位，纵隔扑动，可造成严重循环功能障碍。
②体查：明显呼吸困难、颈静脉怒张。吸吮样声音的伤口。气管向健侧移位，
伤侧胸部叩诊鼓音、呼吸音消失重者发生休克。胸部X 线见患侧胸腔大量积气。
③治疗：立即将开放性气胸变为闭合性气胸。
（3）张力式气胸：
①诊断：伤口气体“只进不出”，皮下气肿及纵膈气肿，纵隔显著向健侧移
位，颈静脉怒张。极度呼吸困难。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。
②治疗：迅速粗针头穿刺减压并外接单向活瓣装置，进一步闭式引流，抗生
素预防感染。
（4）气胸临床表现：
①鼓音。
②呼吸困难。
③气管向健侧移位。
④肺萎陷。
第十三章
乳房疾病
【注意】乳房疾病分为炎症（掌握表现）和结节、硬结，判断结节良性恶性
要做活检。
考点19
乳房疾病
（一）急性乳腺炎
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多发生于产后哺乳期妇女，尤以初产
妇多见，往往发生在产后3～4 周。
21
1.病因
（1）乳汁淤积：是主要病因。
（2）细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。
致病菌主要为金黄色葡萄球菌。
2.临床表现
乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，可有寒战、高热、脉搏加快，
常有病侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。一般起初呈蜂窝织炎样表现，
数天后可形成脓肿。感染严重者，可并发脓毒症。
3.治疗
治疗原则是消除感染、排空乳汁。
（1）脓肿未形成时：应用抗生素治疗，首选青霉素。对青霉素过敏者选择
红霉素。注意避免使用四环素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类和甲硝唑等药物，
以防止药物经乳汁进入婴儿体内造成损害。
（2）脓肿形成后：应及时作脓肿切开引流。作放射状切开，乳晕下脓肿应
沿乳晕边缘作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。
（3）一般不停止哺乳，但病侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁。
4.预防
关键：避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。
【解析】急性乳腺炎：急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多发生于产后
哺乳期妇女，尤以初产妇多见（喂养经验不足），往往发生在产后3～4 周。
1.病因：
（1）乳汁淤积：是主要病因（小孩吸吮力量特别大，妈妈怕疼不敢喂）。
（2）细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。
致病菌主要为金黄色葡萄球菌（小孩口腔有细菌，没有及时擦拭乳头，金葡菌逆
行性进入乳腺管内，淤积的乳汁营养丰富，繁殖很快）。
22
2.临床表现：乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，可有寒战、高热、
脉搏加快（乳房周围血供丰富，炎症扩散较快，全身症状出现相对较早），常有
病侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数
天后可形成脓肿。感染严重者，可并发脓毒症。
3.治疗：治疗原则是消除感染、排空乳汁。
（1）脓肿未形成时：应用抗生素治疗，首选青霉素。对青霉素过敏者选择
红霉素。注意避免使用四环素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类和甲硝唑等药物，
以防止药物经乳汁进入婴儿体内造成损害。
（2）脓肿形成后：应及时作脓肿切开引流。作放射状切开（与车轮骨架相
似，又称轮辐状，避免损伤乳腺管），乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。深
部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，伸进手指探脓或用纱布条引流出
脓液。
（3）一般不停止哺乳，但病侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁。
4.预防：关键是避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。
【解析】急性乳腺炎：
1.病因：
（1）乳汁淤积。
（2）细菌入侵（金黄色葡萄球菌）。
2.人群：初产妇。
3.临床表现：乳房的红肿热痛+全身症状。
4.治疗：
（1）脓肿未形成：青霉素。
23
（2）脓肿已形成（波动感）：
①浅表脓肿：放射状切口。
②乳晕下脓肿：乳晕边缘弧形切口。
③深部及乳房后脓肿：乳房下缘弧形切口。
（3）无需停止哺乳、健侧哺乳。
（二）乳腺囊性增生病
好发于中年妇女，一侧或双侧乳房胀痛和肿块是本病的主要表现。乳房胀痛
一般于月经前明显，月经后减轻。体检发现一侧或双侧乳房内可有大小不一、质
韧的单个或多个结节，可有触痛，与周围分界不清。少数病人可有乳头溢液。
【解析】乳腺囊性增生病（良性）：好发于中年妇女，一侧或双侧乳房胀痛
和肿块是本病的主要表现。乳房胀痛一般于月经前明显，月经后减轻（乳腺增生
是乳腺小叶和末端导管出现高度扩张的状态，正常情况下乳腺管和乳腺泡受雌孕
激素影响，经前随着雌孕激素升高乳腺管和乳腺泡会出现囊性增生，月经时雌孕
激素撤退，子宫内膜剥脱，症状减轻）。体检发现一侧或双侧乳房内可有大小不
一、质韧的单个或多个结节，可有触痛，与周围分界不清（没有包膜组织，自身
组织进行扩大增生）。少数病人可有乳头溢液。
（三）乳腺癌
1.临床表现
（1）好发于乳房外上象限。早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，
质硬，表面不光滑，与周围组织分界不是很清楚，不易被推动。
（2）体征：
①“酒窝征”：肿瘤累及Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，
即“酒窝征”。
24
②“橘皮样”改变：癌肿增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流
障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
③乳头扁平、回缩、凹陷：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，把
乳头牵向癌肿一侧造成。
④乳腺癌发展至晚期，可侵入胸肌筋膜、胸肌，以致癌肿固定于胸壁而不易
推动，呈盔甲样。癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结
节，称为卫星结节。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭，容易出血，或向外生长
形成菜花样肿瘤。
（3）特殊类型乳腺癌：
①炎性乳腺癌：不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表
现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。
②乳头湿疹样乳腺癌（Paget）：少见，恶性程度低、发展慢。乳头有瘙痒、
烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有
时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
【解析】临床表现：
1.好发于乳房外上象限。早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，质
硬，表面不光滑，与周围组织分界不是很清楚（都不具有完整包膜结构），不易
被推动（可能出多选）。
2.体征：
（1）“酒窝征”（中晚期）：肿瘤累及Cooper 韧带（乳房悬韧带变短），可使
25
其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。
（2）“橘皮样”改变（中晚期）：癌肿增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，
引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变（淋巴液浸润于皮肤
表面，皮肤粗糙，毛孔大）。
（3）乳头扁平、回缩、凹陷：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，
把乳头牵向癌肿一侧造成。
（4）乳腺癌发展至晚期，可侵入胸肌筋膜、胸肌，以致癌肿固定于胸壁而
不易推动，呈盔甲样（胸肌被癌肿所固定，变得很硬很结实，使胸肌、胸壁不能
移动）。癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为
卫星结节。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花
样肿瘤。
3.特殊类型乳腺癌：
（1）炎性乳腺癌：不多见，特点是发展迅速、预后差，恶性程度高，生存
率较低。局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升
高。
（2）乳头湿疹样乳腺癌（Paget）：属于皮肤性病学的一种。少见，恶性程
度低、发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂
如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
2.转移途径
乳腺癌的转移途径包括淋巴转移和血行转移。淋巴转移最早表现为同侧腋淋
巴结肿大，起初质硬、无痛，可被推动；以后数目增多，融合成团，与皮肤或深
部组织粘连固定。
【解析】转移途径：乳腺癌的转移途径包括淋巴转移和血行转移。淋巴转移
最早表现为同侧腋淋巴结肿大（最初多见，外上象限距离同侧腋淋巴结近），起
初质硬、无痛，可被推动；以后数目增多，融合成团，与皮肤或深部组织粘连固
定。
3.辅助检查
26
钼靶X 线摄片是常用的影像学检查方法，广泛用于乳腺癌的普查。
4.治疗
以手术治疗为主，辅助治疗有化学治疗、内分泌治疗、放射治疗以及生物治
疗。手术方式：
①乳腺癌根治术。
②乳腺癌扩大根治术。
③乳腺癌改良根治术。
④全乳房切除术。
⑤保留乳房的乳腺癌切除术。
【解析】
1.辅助检查：钼靶X 线摄片是常用的影像学检查方法，广泛用于乳腺癌的普
查（确诊需要做病理）。
2.治疗：以手术治疗为主，辅助治疗有化学治疗、内分泌治疗、放射治疗以
及生物治疗。手术方式：
（1）乳腺癌根治术。
（2）乳腺癌扩大根治术。
（3）乳腺癌改良根治术（保留部分胸肌，需要放化疗，使用较多）。
（4）全乳房切除术。
（5）保留乳房的乳腺癌切除术（部分切除术，转移的可能性更大，需要放
化疗）。
27
【解析】总结：
1.乳房纤维腺瘤（癌变几率大，质地韧或硬）：
（1）发病年龄：20-25 岁。
（2）性质：最常见的乳房良性肿瘤。
（3）数量：单发肿块。
（4）边界（重点）：清楚，有包膜组织结构。
（5）活动性：良好。
（6）治疗：手术切除（有癌变可能性、送病理看良性恶性）。
2.乳腺囊性增生病（质地韧）：
（1）发病年龄：25-40 岁。
（2）性质：良性。
（3）数量：多发结节。
（4）边界（重点）：不清。
（5）活动性：良好。
（6）与月经的关系（重点）：经前明显、经后减轻。
（7）治疗：对症治疗（保守治疗，可用中医疗法）。
3.乳腺癌（质地硬）：
（1）发病年龄：40-60 岁。
（2）性质：恶性。
（3）数量：单发肿块。
（4）边界（重点）：不清。
（5）活动性：差。
（6）治疗：手术为主。
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强化练习
1.（多选题）乳腺癌皮肤改变临床可表现为（
）
A.酒窝征
B.橘皮征
C.卫星征
D.菜花征
【解析】1.A 项、B 项：酒窝征、橘皮征属于乳腺癌皮肤改变，当选。C 项：
卫星征指的皮下癌肿周围有一些散在的小肿瘤、结节，触诊可及，属于皮下改变，
排除。D 项：乳头癌时会出现菜花征，是乳头改变，排除。【选AB】
2.（单选题）急性乳腺炎的早期表现中，下列哪项是错误的？（
）
A.局部红热胀痛
B.体温升高
C.明显压痛
D.局部压迫有波动感
【解析】2.选非题。A 项：急性乳腺炎的早期表现以局部红热胀痛为主，排
除。B 项：早期可以体温升高，乳房血运丰富，全身炎症反应出现较快，当选。
C 项：早期表现会有明显压痛，排除。D 项：局部压迫有波动感说明有脓，不属
于早期表现，为后期逐步形成，当选。【选D】
29
【解析】
1.乳腺囊性增生病：
（1）病因：雌孕激素比例失调。
（2）临床表现：
①周期性疼痛（经前明显，经后减轻）。
②单发/多发、大小不一结节，触痛。
（3）治疗：对症治疗，无需手术。
2.纤维腺瘤：
（1）乳房最常见的良性肿瘤。
（2）临床表现：无痛单发肿块、质韧、光滑、分界清楚、活动好。
（3）治疗手术。
3.乳腺癌：
（1）临床表现：
①无痛单发肿块、质地硬、不光滑、分界不清、活动差。
②累及Cooper 韧带：酒窝征。
③累及淋巴管：“橘皮样”改变。
④累及乳头乳晕：乳头回缩、凹陷。
30
（2）特殊类型乳腺癌：
①炎性乳腺癌：恶性程度高、预后差。
②乳头湿疹样乳腺癌（Paget 病）：恶性程度低。
（3）转移：
①淋巴转移：同侧腋窝淋巴结（最早）。
②血行转移。
（4）治疗：手术。
第十四章
腹外疝⭐
考点20
腹外疝
（一）概述
（1）腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，
向体表突出所致。腹股沟斜疝是最常见的腹外疝。
（2）腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
（3）疝的组成：
①疝囊：由疝囊颈和疝囊体组成。
②疝内容物：以小肠最多见。
③疝外被盖：指疝囊以外的各层组织。
【解析】腹外疝概述（疝是组织原本位置为高压，周围有低压的位置，由此
处向低压突出）：
1.腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向
体表突出所致。腹股沟斜疝是最常见的腹外疝。
2.腹壁强度降低（腹壁存在薄弱点，例如患者腹部做过手术或患者较瘦肌肉
较薄，是腹外疝发生的主要原因）和腹内压力增高（咳嗽、便秘等）是腹外疝发
生的两个主要原因（小肠通过薄弱点，被腹膜包裹着向外突出）。
31
3.疝的组成：
（1）疝囊：由疝囊颈和疝囊体组成，薄弱点称为疝门或疝环。
（2）疝内容物：以小肠最多见（面积大，又细又薄容易通过小口突出出去）。
（3）疝外被盖：指疝囊以外的各层组织。
（二）临床分型
（1）易复性疝：是指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。
（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但不引起严
重症状者。
（3）嵌顿性疝：指疝内容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，后因疝囊颈弹性收
缩，将内容物卡住，使其不能回纳。
（4）绞窄性疝：嵌顿性疝合并肠壁血运障碍者称为绞窄性疝。
【解析】临床分型：
1.易复性疝（择期）：是指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。
2.难复性疝（择期）：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但不引
起严重症状者。
3.嵌顿性疝（急诊，否则会发展为绞窄性疝）：指疝内容物强行扩张疝囊颈
进入疝囊，后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住（卡住时间长会发生肠坏死），
使其不能回纳。
4.绞窄性疝（出现肠坏死，需要进行急诊手术）：嵌顿性疝合并肠壁血运障
碍者称为绞窄性疝。
（三）腹股沟疝
1.解剖
Hesselbach 三角（海氏三角）：即直疝三角，外侧边是腹壁下动脉，内侧边
32
是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
【解析】
1.腹股沟区域：腹股沟区为前外下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直
肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，底边是腹股沟韧带。
2.Hesselbach 三角（海氏三角，左右各一）：即直疝三角，外侧边是腹壁下
动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
【注意】直疝三角区域没有一块完整的腹肌覆盖，当年纪较大，肌肉变薄，
会形成老年人腹壁薄弱点，有一些内容物通过腹壁薄弱点向外突出，形成直疝。
腹股沟管有内环和外环，其内走行的是男人的精索，向下睾丸降至阴囊。小儿刚
出生后，内环口没有封闭得很好，孩子用力哭闹后，有内容物顺着内环进入腹股
沟管内，形成斜疝，内环口位于腹壁下动脉的外上方。
33
【解析】斜疝、直疝与股疝的鉴别：
1.斜疝：
（1）发病年龄：多见于儿童及青壮年。
（2）突出途径：经腹股沟管内环口突出（小儿刚出生后，内环口没有封闭
得很好，内容物通过腹股沟管向外突出）。
（3）是否进入阴囊：可进入（走的是阴囊走过的路）。
（4）疝块外形：椭圆或梨形，有蒂。
（5）回纳疝块后压住深环（腹股沟管内环，最有临床意义的鉴别体征）：疝
块不再突出（斜疝是从内环突出去的）。
（6）精索与疝囊的关系：精索在疝囊后方（腹股沟管在直疝三角的前方，
斜疝在直疝的前方，斜疝在精索的前方。前→后，斜疝→精索→直疝）。
（7）疝囊颈与腹壁下动脉的关系：疝囊颈在腹壁下动脉外侧。
（8）嵌顿机会：较多。
2.直疝：
（1）发病年龄：多见于老年（直疝三角没有完整肌肉覆盖，且老年人肌肉
变薄，容易形成薄弱点）。
（2）突出途径：由直疝三角突出。
（3）是否进入阴囊：很少进入。
（4）疝块外形：半球形，基底较宽。
（5）回纳疝块后压住深环：疝块仍可突出。
（6）精索与疝囊的关系：精索在疝囊前外方。
34
（7）疝囊颈与腹壁下动脉的关系：疝囊颈在腹壁下动脉内侧。
（8）嵌顿机会：极少。
3.股疝：
（1）发病年龄：40 岁以上妇女（见于生育后女性，盆底肌较弱）。
（2）突出途径：经股管突出。
（3）疝块外形：半球形，位于卵圆窝处。
（4）回纳疝块后压住深环：疝块仍可突出。
（5）嵌顿机会：最易嵌顿（占60%）。
（四）治疗
（1）非手术治疗：1 岁以下的婴幼儿可暂不手术。
（2）手术治疗：腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。1 岁以上的小儿
仅作疝囊高位结扎，不作疝修补术。
（3）嵌顿性疝的处理原则：嵌顿性疝可先试行手法复位。复位后还需注意
有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有这些表现，应尽早手术探查。但嵌顿性疝原则上
需要紧急手术，应切除坏死的肠管。
【解析】治疗：
1.非手术治疗：1 岁以下的婴幼儿可暂不手术。将肿物向内推回，在体表放
置一元硬币大小的硬片，在外周进行捆绑，固定住硬片作为暂时支撑（现在用疝
带）。
2.手术治疗：腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补（直接将肌肉缝在一起，
或下补片，为最快、最有效的方式）。1 岁以上的小儿仅作疝囊高位结扎（不下
补片，尽量不破坏肌肉结构；疝带不舒服；在皮肤表面切一个小口，腹膜突出拉
紧使其变硬，如果肌肉长好就不用处理），不作疝修补术。
3.嵌顿性疝的处理原则：嵌顿性疝可先试行手法复位。复位后还需注意有无
35
腹膜炎或肠梗阻表现，如有这些表现，应尽早手术探查。但嵌顿性疝原则上需要
紧急手术，应切除坏死的肠管。绞窄性疝直接进行手术。
强化练习
1.（单选题）腹外疝最重要的发病原因是（
）。
A.慢性咳嗽
B.长期便秘
C.排尿困难
D.腹壁有薄弱点或腹壁缺损
【解析】1.D 项：腹外疝最重要的发病原因是腹壁有薄弱点或腹壁缺损（如
果多选选ABCD，均可导致腹内压增高），当选。【选D】
2.（单选题）下列关于腹外疝的叙述正确的是（
）。
A.斜疝的疝囊在精索的后方
B.斜疝很少发生嵌顿
C.直疝的疝囊颈位于腹壁下动脉内侧
D.股疝不易嵌顿
【解析】2.A 项：斜疝的疝囊在精索的前方（斜疝→精索→直疝），排除。B
项：斜疝疝块外形为椭圆或梨形，容易发生嵌顿，排除。C 项：直疝的疝囊颈位
于腹壁下动脉内侧，当选。D 项：股疝最易嵌顿，排除。【选C】
36
【解析】腹外疝：
1.概述：
（1）腹壁强度降低。
（2）腹内压增高（长期咳嗽、便秘、腹水、举重、妊娠）。
（3）腹股沟斜疝最常见。
2.分型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝(血运障碍)。
3.解剖：
（1）腹股沟斜疝：经腹股沟管突出，腹股沟深环→腹股沟浅环→阴囊。
（2）腹股沟直疝：经过直疝三角突出。
①外：腹壁下动脉。
②内：腹直肌外侧缘。
③下：腹股沟韧带。
（3）股疝：经股管突出。
4.临床表现（见表）。
5.治疗：
（1）不手术：1 岁以下的婴幼儿、年老体弱者。
（2）仅疝高位结扎，不作疝修补术：1 岁以上的小儿。
（3）嵌顿性疝：
①手法复位：时间短、无压痛、无腹膜炎。
37
②手术。
第十五章
腹部损伤
考点21
腹部损伤
（一）临床表现
1.实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾或大血管的损伤）
患者主要表现为腹腔内或腹膜后出血。但肝破裂和胰腺损伤的患者可出现明
显腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般是损伤所在部位。移动性浊音是腹腔内
出血的有力证据（出血量大时出现）。肾损伤可出现血尿。
（1）肝破裂：可通过右腹部外伤+腹腔内出血+腹膜刺激征表现进行诊断为
肝破裂。
（2）脾破裂：可通过左上腹损伤+腹腔内出血进行诊断为脾破裂。
（3）胰腺损伤：最常见的病因是方向盘伤、自行车把手伤。损伤后出现胰
腺炎表现。
2.空腔脏器损伤（胃肠道、胆道和膀胱等的破裂）
最突出的是腹部有腹膜刺激征。有时患者会出现气腹征。
【解析】临床表现：
1.实质性脏器损伤（血运丰富，具有功能性的器官，肝、脾、胰、肾或大血
管的损伤）：患者主要表现为腹腔内或腹膜后出血（重点）。但肝破裂和胰腺损伤
（肝内部有肝内胆管、胆汁，胰腺内有胰液，pH 为碱性，容易导致腹腔刺激征）
的患者可出现明显腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般是损伤所在部位。移动
38
性浊音是腹腔内出血的有力证据（出血量大时出现，腹水量在1000ml 以上）。肾
损伤可出现血尿。
（1）肝破裂：可通过右腹部外伤+腹腔内出血+腹膜刺激征表现进行诊断为
肝破裂。
（2）脾破裂：可通过左上腹损伤+腹腔内出血进行诊断为脾破裂（脾质地脆，
类似果冻，脾破裂要切脾保命，无法缝合）。
（3）胰腺损伤：最常见的病因是方向盘伤、自行车把手伤（撞击中上腹）。
损伤后出现胰腺炎表现（格雷特纳征、库伦征），上腹部疼痛向左背部放射、恶
心、呕吐、皮下出血等。
2.空腔脏器损伤（胃肠道、胆道和膀胱等的破裂）：最突出的是腹部有腹膜
刺激征（过酸过碱液体对腹膜产生刺激）。有时患者会出现气腹征。
（三）辅助检查
1.实质性脏器损伤最简单、最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌
洗术。如果行腹腔穿刺抽出不凝固血液，多提示腹腔内实质性脏器损伤。
2.空腔脏器破裂最简单、最有意义的检查方法是立位腹部平片。如果在立位
腹部平片中出现膈下新月形阴影，提示为胃肠道破裂。
3.剖腹指征
（1）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞
计数上升，或红细胞计数进行性下降。
（2）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大。
（3）肠鸣音减弱或消失，或腹部逐渐膨隆。
（4）膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音。
（5）积极抗休克后病情不见好转或继续恶化。
（6）消化道出血。
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（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等。
（8）直肠指诊有明显触痛。
【解析】辅助检查：
1.实质性脏器损伤最简单、最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌
洗术。如果行腹腔穿刺抽出不凝固血液，多提示腹腔内实质性脏器损伤（灌入生
理盐水后抽出，如果血液较多说明实质性脏器损伤）。
2.空腔脏器破裂（以胃肠道损伤为主）最简单、最有意义的检查方法是立位
腹部平片。如果在立位腹部平片中出现膈下新月形阴影（膈下游离气体），提示
为胃肠道破裂。
3.剖腹指征（剖腹探查可能是病情出现恶化，没有明确病因，需要尽快进行
处理；已经出现出血，需要进行剖腹探查，找全出血点做处理）：
（1）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞
计数上升，或红细胞计数进行性下降。
（2）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大。
（3）肠鸣音减弱或消失，或腹部逐渐膨隆。
（4）膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音。
（5）积极抗休克后病情不见好转或继续恶化。
（6）消化道出血：只是通过影像学确定某点出血，但无法排除脏器没有其
他出血点，剖腹探查是最保险的。
（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等。
（8）直肠指诊有明显触痛（有外伤、腹部损伤，有些痔疮直肠指诊也有明
显触痛）。
（四）治疗
1.急救处理
首先处理对生命威胁最大的损伤，呼吸、心跳骤停是最危急的病例。
2.抢救休克
实质性脏器破裂出血伴休克的病人应边快速补液抗休克，边准备手术。
3.病情观察
40
观察期间注意：
①不能随便搬动伤者，以免加重伤情；
②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情；
③暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染；
④禁止用泻药和灌肠。
【解析】治疗：
1.急救处理：首先处理对生命威胁最大的损伤，呼吸、心跳骤停是最危急的
病例。
2.抢救休克：实质性脏器破裂出血伴休克的病人应边快速补液抗休克，边准
备手术（同时进行）。
3.病情观察，观察期间注意（考多选）：
（1）不能随便搬动伤者（造成伸拉伤，伤口增大），以免加重伤情。
（2）禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情（确诊后可用）。
（3）暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。
（4）禁止用泻药和灌肠（容易加重腹腔感染）。
强化练习
1.（单选题）毛某，男，32 岁，腹部被汽车挤压30 分钟后送入急诊，首诊
医师接诊后查体：血压80/50mmHg，心率125 次/分，呼吸30 次/分，腹肌紧张，
移动性浊音（+），腹腔穿刺抽出10ml 不凝血，给补液升压治疗后血压为80/40mmHg，
无尿。下一步正确的处理措施是（
）。
A.搬动患者做腹部CT 进一步明确诊断
B.继续补液，升压，观察病情
C.给镇静药物控制患者情绪
D.立即剖腹探查
【解析】1.腹腔穿刺抽出10ml 不凝血说明患者有腹腔出血。D 项：积极抗
休克后病情不见好转或继续恶化立即剖腹探查，找明出血点，当选。【选D】
2.（单选题）患者，男，12 岁。腹部外伤8 小时，腹痛进行性加重，伴有
恶心、呕吐、腹胀。体检：BP110/70mmHg，腹膨隆，呼吸运动受限，全腹压痛、
反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音消失。该患者最可能的诊断是（
）。
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A.腹壁软组织严重挫伤
B.腹内空腔脏器破裂
C.腹内实质脏器破裂
D.腹内空腔与实质脏器同时破裂
【解析】2.B 项：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张为腹膜刺激征表现，判断患
者腹内空腔脏器破裂（如胆囊破裂，碱性液体进入腹腔；肠道破裂，肠道内容物
进入腹腔），当选。C 项、D 项：如果是腹内实质脏器破裂8 小时，血压大幅降低，
会出现休克，中度休克BP90/70mmHg，排除。【选B】
3.（多选题）王某，男，27 岁，参加酒宴后突发上腹剧烈疼痛，随即出现
全腹疼痛，改变体位时疼痛加剧，伴恶心呕吐，烦躁不安，面色苍白，查体：全
腹呈板样强直，有明显压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱，其可能的诊
断有（
）。
A.胃出血
B.幽门梗阻
C.急性胃肠穿孔
D.急性腹膜炎
【解析】3.患者参加酒宴后突发上腹剧烈疼痛，考虑有过酸过碱液体的刺激，
面色苍白不能确定有出血，要看血压情况。A 项：胃出血患者会出现血压下降、
呕血、黑便，排除。B 项：幽门梗阻会呕吐隔夜宿宿食，排除。C 项：急性胃肠
穿孔内容物漏出会造成压痛、反跳痛、肌紧张。肝浊音界缩小也能判断胃肠道破
裂，气体向上跑到膈下位置，会覆盖一部分肝脏，肝浊音界缩小，当选。D 项：
腹膜炎除感染性外，过酸、过碱等刺激造成的压痛、反跳痛、肌紧张也可称为急
性腹膜炎，当选。【选CD】
4.（单选题）对消化道穿孔患者最有诊断意义的影像学检查方法是（
）。
A.腹部B 超
B.立位腹部平片
42
C.消化道钡餐检查
D.高分辨率CT
【解析】4.B 项：在立位腹部平片（X 线）中出现膈下新月形阴影（可见膈
下游离气体），提示为消化道穿孔，当选。【选B】
【解析】腹部损伤：
1.特点：
（1）实质脏器损伤：
①表现：腹腔内出血、休克、移动性浊音。
②诊断：诊断性腹腔穿刺术。
（2）空腔脏器损伤：
①表现：腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张）。
②诊断：X 线（膈下新月形阴影）。
2.处理：
（1）原则：抢救生命。
（2）抢救休克：应边快速补液抗休克，边准备手术。
①禁随便搬动伤者。
②禁用或慎用止痛剂。
③暂禁食水。
④禁止用泻药和灌肠。
43
第十六章
肛肠疾病
考点22
直肠癌
（一）概述
直肠癌是最常见的大肠癌，好发部位为壶腹部。直肠癌的主要转移途径为淋
巴转移。
（二）临床表现
（1）直肠癌早期无明显的症状。出现最多的症状是便血。
（2）直肠刺激症状：便意频繁、排便习惯改变、里急后重、排便不尽感等。
（3）黏液脓血便：为癌肿破溃感染所致。
（4）转移症状：晚期可出现肝转移。
（三）辅助检查
（1）大便潜血试验：大规模普查或高危人群的初筛方法。（2）直肠指检：
诊断直肠癌最直接和最重要的方法。
（3）内镜检查：可明确诊断。
（4）癌胚抗原（CEA）：主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。
（四）治疗
（1）手术治疗。直肠癌的手术方式根据肿块距肛门的距离而定。
直肠癌下缘距肛门＜5cm 选用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）；直肠
癌下缘距肛门5～7cm 以上选用经腹直肠癌切除术（Dixon 手术）。（2）非手术治
疗：手术病人辅助放疗、化疗等。
44
【解析】直肠癌：
1.概述：直肠癌是最常见的大肠癌，好发部位为壶腹部。直肠癌的主要转移
途径为淋巴转移。
2.临床表现：
（1）直肠癌早期无明显的症状（排便习惯、次数改变）。出现最多的症状是
便血。
（2）直肠刺激症状：便意频繁、排便习惯改变、里急后重、排便不尽感等、
大便变细，呈条索状（痔疮较严重大便也会变细）。
（3）黏液脓血便：为癌肿破溃感染所致（还可见于结肠癌、细菌性痢疾、
溃疡性结肠炎。细菌性痢疾会出现排便次数的增多，严重患者有脱水的表现；溃
疡性结肠炎患者腹痛；结肠癌没有肛门刺激症状，无里急后重感）。
（4）转移症状：晚期可出现肝转移。
3.辅助检查：
（1）大便潜血试验：大规模普查或高危人群的初筛方法（社区）。
（2）直肠指检：诊断直肠癌最直接和最重要的方法（简单且诊断价值高）。
（3）内镜检查：可明确诊断（内镜+病理）。
（4）癌胚抗原（CEA）：主要用于预测直肠癌的预后和监测复发（无特异性，
消化系统癌症或生殖系统癌症都会升高，反映癌症预后情况）。
4.治疗：
（1）手术治疗：直肠癌的手术方式根据肿块距肛门的距离而定。
①直肠癌下缘距肛门＜5cm 选用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术，记
忆为“肛门没了”，不保肛，需要挂造瘘袋）。
②直肠癌下缘距肛门5～7cm 以上选用经腹直肠癌切除术（Dixon 手术，保
肛）。
（2）非手术治疗：手术病人辅助放疗、化疗等。
45
考点23
肛裂
（一）概述
肛裂常见于青中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
【解析】肛裂常见于青中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
（二）临床表现
肛裂典型的临床表现为疼痛、便秘、出血等，疼痛多剧烈，有典型的周期性。
局部可发现肛裂“三联症”：肛乳头肥大、肛裂和前哨痔。
肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需要在局麻下进行。
【解析】临床表现：
1.肛裂典型的临床表现为疼痛、便秘、出血等，疼痛多剧烈，有典型的周期
性（疼痛→缓解→疼痛）：粪便出来，对肛门产生刺激，疼痛；排便过程中，肌
肉放松，疼痛缓解；排便结束，肛门括约肌收缩，疼痛。
2.局部可发现肛裂“三联症”：肛乳头肥大、肛裂和前哨痔。
3.肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需要在局麻下进行。
考点24
痔
（一）分类
痔是最常见的肛肠疾病。可分为内痔、外痔和混合痔。
（二）临床表现
46
1.内痔
内痔的主要临床表现是出血和脱出。内痔好发于截石位3、7、11 钟点位。
内痔可分为四度：
Ⅰ度：便时带血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：有便血，排便时
有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便时痔脱出，需用手还纳；
Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。
2.外痔
血栓性外痔的主要临床表现为血栓形成及皮下血肿，有剧痛。
3.混合痔
兼有内痔和外痔的临床表现。
（三）辅助检查
主要靠肛门直肠检查。
（四）治疗
无症状者无需治疗。有症状者可采用非手术治疗（注射硬化剂治疗、胶圈套
扎治疗等）。
【解析】痔：
1.分类：痔是最常见的肛肠疾病。可分为内痔、外痔和混合痔（以齿状线作
为分界线）。
2.临床表现：
（1）内痔：内痔的主要临床表现是出血和脱出（出血更早出现）。内痔好发
于截石位3、7、11 钟点位。内痔可分为四度（Ⅰ无Ⅱ有可自纳，Ⅲ需用手Ⅳ不
能）：
①Ⅰ度：便时带血，便后出血可自行停止，无痔脱出。
②Ⅱ度：有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
③Ⅲ度：偶有便血，排便时痔脱出，需用手还纳。
47
④Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。
（2）外痔：血栓性外痔的主要临床表现为血栓形成及皮下血肿，有剧痛（外
痔发生位置有丰富的神经末梢）。
（3）混合痔：兼有内痔和外痔的临床表现。
3.辅助检查：主要靠肛门直肠检查（质地较柔软）。
4.治疗：无症状者无需治疗。有症状者可采用非手术治疗（注射硬化剂治疗、
胶圈套扎治疗等）。饮食要改善，避免复发。
【解析】肛肠疾病：
1.直肠癌：
（1）好发部位：直肠壶腹部。
（2）临床表现（重点）：
①早期：排便习惯、大便性状改变。
②直肠刺激征（里急后重、排便不尽感），黏液脓血便。
③侵犯邻近器官。
（3）辅助检查：
①筛查：大便潜血试验。
②直肠指诊：最重要。
③确诊：肠镜活检+病理。
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④癌胚抗原CEA 可能（+）。
（4）转移方式：淋巴转移（主要）、血性转移（肺、骨、脑）、直接蔓延。
（5）手术：根据肿瘤距肛门的距离决定。
2.肛裂：
（1）三联征：肛乳头肥大、肛裂、前哨痔。
（2）临床特点：便时疼痛→便后缓解→再次剧痛、排便出血、便秘。
3.痔：
（1）内痔：
①好发于截石位3、7、11 点。
②表现：出血、脱出。1 度出血+无脱出；2 度出血+有脱出、自行还纳；3
度出血+有脱出、用手还纳；4 度出血+有脱出、不能还纳。
（2）外痔：血栓性外痔，剧痛。
（3）混合痔。
第十七章
肠梗阻
考点25
肠梗阻
（一）分类
1.按病因分类
（1）机械性肠梗阻：最常见，以粘连性肠梗阻最多见。
（2）动力性肠梗阻：分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。
（3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，
肠失去蠕动能力。肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行。
2.按肠壁血运有无障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，但无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻并伴有肠壁血运障碍。
49
3.按梗阻部位分类
（1）高位（空肠）梗阻；
（2）低位小肠（回肠）梗阻；
（3）结肠梗阻（闭袢性梗阻）。
【解析】分类：
1.按病因分类：
（1）机械性肠梗阻：最常见，癌肿压迫、形成粪石等，以粘连性肠梗阻最
多见（两段肠道粘连在一起，肠子蠕动性变差）。
（2）动力性肠梗阻：分为麻痹性肠梗阻（不动）和痉挛性肠梗阻（用力收
缩）。
（3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，
肠失去蠕动能力。肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行。
2.按肠壁血运有无障碍分类：
（1）单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，但无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻并伴有肠壁血运障碍。
3.按梗阻部位分类：
（1）高位（空肠）梗阻。
（2）低位小肠（回肠）梗阻。
（3）结肠梗阻（有两头堵的情况，回盲瓣、癌肿导致肠段的完全封闭，即
闭袢性肠梗阻）：有回盲瓣，不会吐。
（二）临床表现
共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。
（1）腹痛：机械性肠梗阻的腹痛呈阵发性绞痛，可伴有高亢的肠鸣音，肠
鸣音呈气过水声或高调金属音。若腹痛间歇期不断缩短，甚至成为剧烈的持续性
50
腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能性。麻痹性肠梗阻听诊时肠鸣音减弱或消失。
（2）呕吐：高位肠梗阻呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十
二指肠内容物。低位小肠梗阻呕吐粪样物。绞窄性肠梗阻呕吐物呈血性。麻痹性
肠梗阻呈溢出性呕吐。
（3）腹胀：腹部隆起不均匀对称为闭袢性肠梗阻的特点。
（4）排气排便停止。
【解析】临床表现：共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便（痛
吐胀闭）。
1.腹痛：
（1）机械性肠梗阻的腹痛呈阵发性绞痛（肠蠕动正常，伴随着肠蠕动呈阵
发性绞痛），可伴有高亢的肠鸣音，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。若腹痛间
歇期不断缩短，甚至成为剧烈的持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能性（肠
坏死）。
（2）麻痹性肠梗阻以胀痛为主，听诊时肠鸣音减弱或消失。
2.呕吐：高位肠梗阻（空肠）呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃
及十二指肠内容物。低位小肠梗阻（回肠）呕吐粪样物。绞窄性肠梗阻呕吐物呈
血性（持续性剧痛）。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
3.腹胀：腹部隆起不均匀对称为闭袢性肠梗阻的特点。
4.排气排便停止。
（三）辅助检查
1.腹部X 线检查：一般在肠梗阻发生4～6 小时，立位X 线片可见多数液平
面及气胀肠袢。空肠梗阻示“鱼肋征”，回肠梗阻示“阶梯状”液平面，结肠梗
阻示“结肠袋形”。
2.钡剂灌肠：主要用于诊断肠套叠、乙状结肠扭转。
51
【解析】辅助检查（蓝色部分为空肠，黄色部分为回肠，梗阻会堵在水平段
区域）：
1.腹部X 线检查：一般在肠梗阻发生4～6 小时，立位X 线片可见多数液平
面及气胀肠袢。空肠梗阻示“鱼肋征”，回肠梗阻示“阶梯状”液平面，结肠梗
阻示“结肠袋形”（粪便停滞于水平位置）。
2.钡剂灌肠：主要用于诊断肠套叠、乙状结肠扭转。
（四）各种类型肠梗阻的特点
【解析】各种类型肠梗阻的特点：
1.粘连性肠梗阻：多有腹部手术史或感染史（例如阑尾炎，有渗出液造成肠
道间的粘连，或长期卧床），典型肠梗阻表现，体检可有腹膜刺激征。
2.肠蛔虫阻塞：多发生于儿童，驱虫治疗不当常为诱因，多为回肠不全梗阻，
可有阵发性腹痛（钻顶痛）、呕吐的表现。
3.肠扭转：小肠扭转多见于青壮年，多为高位性肠梗阻（例如吃完饭出去打
篮球）。乙状结肠扭转多见于男性老年人（便秘），表现为低位性肠梗阻，形成巨
大肠袢（马蹄征），钡剂灌肠呈“鸟嘴征”（肠扭转均可出现）。
4.肠套叠：钡剂灌肠杯口状阴影，多见于2 岁以下儿童（小孩肠子柔软，能
够套进去），可有阵发性腹痛，果酱样大便（渗出液、黏液），腊肠样包块表现，
“弹簧征”。
52
强化练习
1.（单选题）患者有低钾血症，后出现腹胀、腹痛，未排气排便。X 线检查
提示：不完全肠梗阻，其肠梗阻属于（
）。
A.机械性肠梗阻
B.血运性肠梗阻
C.麻痹性肠梗阻
D.痉挛性肠梗阻
【解析】1.C 项：低钾血症最早的临床表现是肌无力，肠壁肌无力出现麻痹
性肠梗阻，当选。【选C】
2.（单选题）患者，男，27 岁。2 小时前突发腹痛，呈阵发性，伴腹胀、呕
吐，呕吐物为胃内容物。来院就诊，腹痛加重，呈持续性剧烈腹痛。应首先检查
（
）。
A.腹部CT
B.腹部MRI
C.腹部立位X 线片
D.腹部诊断性穿刺
【解析】2.C 项：患者发生痛吐胀闭，考虑是肠梗阻，应首先检查腹部立位
X 线片，也能看出是否有膈下气体，出现肠破裂，当选。【选C】
53
【解析】肠梗阻：
1.分类：
（1）按病因：
①机械性肠梗阻（最常见）：粘连性肠梗阻、肿瘤压迫、蛔虫、粪块、异物
堵塞等。
②动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻。
③血运行肠梗阻。
（2）按位置：
①高位肠梗阻。
②低位肠梗阻。
（3）按血供：
①单纯性肠梗阻。
②绞窄性肠梗阻。
2.临床表现：
（1）症状：痛、吐、胀、闭。
（2）体征：
①机械性肠梗阻：肠鸣音亢进、有气过水声、呈金属音；可见肠型和蠕动波。
②绞窄性、麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失、可有腹膜刺激征。
3.辅助检查：X 线。
（1）空肠梗阻：“鱼肋征”。
（2）回肠梗阻：“阶梯状”液平面。
（3）结肠梗阻：“结肠袋形”。
4.各类肠梗阻：
（1）粘性肠梗阻：腹部手术史（阑尾炎术后）。
（2）肠扭转：
①小肠扭转：青年人+饱餐后剧烈运动+腹部突发剧烈纹痛+手术。
②乙状结肠扭转：老年人+X 线马蹄状巨大双腔充气肠袢+鸟嘴征+手术。
③肠套叠：＜2 岁儿童+阵发性腹痛+腊肠样包块、果酱样大便+杯口状阴影。
④肠蛔虫梗阻。
54
1.呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失+肺部压缩=闭合性气胸。
2.呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失+纵隔扑动=开放性气胸。
3.呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失+皮下气肿=张力性气胸。
4.呼吸困难+肺部叩诊为浊音或实音+低血压及休克表现=血胸。
5.产后哺乳期妇女+乳房局部红肿热痛=急性乳腺炎。
6.一侧或双侧乳房胀痛和肿块+周期性疼痛（与月经周期相关）=乳腺囊性增
生。
7.20～25 岁+乳房单发肿块+肿块缓慢增大+质硬+光滑易推动=乳腺纤维腺
瘤。
8.中老年女性+乳房外上象限+单发的小肿块+无痛=乳腺癌
9.青少年或儿童+从腹股沟管突出+按住深环后肿物不再突出=斜疝。
10.老年人+半球形肿物+从直疝三角突出+按住深环后肿物仍突出=直疝。
11.中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物+最易嵌顿=股疝。
【解析】
1.呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失+肺部压缩=闭合性气胸。
2.呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失+纵隔扑动=开放性气胸。
3.呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失+皮下气肿=张力性气胸。
4.呼吸困难+肺部叩诊为浊音或实音+低血压及休克表现=血胸。
5.产后哺乳期妇女+乳房局部红肿热痛=急性乳腺炎。
6.一侧或双侧乳房胀痛和肿块+周期性疼痛（与月经周期相关）=乳腺囊性增
生。
7.20～25 岁+乳房单发肿块+肿块缓慢增大+质硬+光滑易推动=乳腺纤维腺
瘤。
8.中老年女性+乳房外上象限+单发的小肿块+无痛=乳腺癌
9.青少年或儿童+从腹股沟管突出+按住深环后肿物不再突出=斜疝。
10.老年人+半球形肿物+从直疝三角突出+按住深环后肿物仍突出=直疝。
11.中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物+最易嵌顿=股疝。
55
1.内出血+腹腔穿刺抽出不凝固血液+休克=实质性脏器损伤（肝、脾、胰、
肾）。
2.腹痛+强烈的腹膜刺激征=空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）。
3.左上腹损伤+腹腔内出血（血压下降、心率增快）=脾破裂。
4.右腹部外伤+腹腔内出血+腹膜刺激征表现=肝破裂。
5.方向盘伤、自行车把手伤+腹膜刺激征明显+腹水淀粉酶升高=胰腺损伤。
6.腹痛+呕吐+腹胀+肛门停止排便排气=肠梗阻。
7.痛吐胀闭+移动性浊音阳性、固定肠袢、呕吐物或粪便带血=绞窄性肠梗阻。
8.儿童+腹痛、果酱样便、腊肠样包块+“杯口”状阴影=肠套叠。
9.青年人+饱餐后剧烈运动+痛吐胀闭=小肠扭转。
10.老年人+痛吐胀闭+巨大肠袢+X 线钡餐：鸟嘴征=乙状结肠扭转。
11.痛吐胀闭+腹部手术或感染史=粘连性肠梗阻。
12.典型的转移性右下腹痛+麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张=急性阑尾炎。
【解析】
1.内出血+腹腔穿刺抽出不凝固血液+休克=实质性脏器损伤（肝、脾、胰、
肾）。
2.腹痛+强烈的腹膜刺激征=空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）。
3.左上腹损伤+腹腔内出血（血压下降、心率增快）=脾破裂。
4.右腹部外伤+腹腔内出血+腹膜刺激征表现=肝破裂。
5.方向盘伤、自行车把手伤+腹膜刺激征明显+腹水淀粉酶升高=胰腺损伤。
6.腹痛+呕吐+腹胀+肛门停止排便排气=肠梗阻。
7.痛吐胀闭+移动性浊音阳性、固定肠袢、呕吐物或粪便带血=绞窄性肠梗阻。
8.儿童+腹痛、果酱样便、腊肠样包块+“杯口”状阴影=肠套叠。
9.青年人+饱餐后剧烈运动+痛吐胀闭=小肠扭转。
10.老年人+痛吐胀闭+巨大肠袢+X 线钡餐：鸟嘴征=乙状结肠扭转。
11.痛吐胀闭+腹部手术或感染史=粘连性肠梗阻。
12.典型的转移性右下腹痛+麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张=急性阑尾炎。
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