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粉笔医考·官方微信 理论讲练-外科学4 （笔记） 主讲教师：许茗瑶 授课时间：2025.09.22 1 理论讲练-外科学4（笔记） 【答案汇总】 考点27 胆石病 多选1-2：ACD/ABCD 考点32 尿石症 单选1-2：CA 考点35 上、下肢骨、关节损伤 单选1-3：BCA 考点37 腰椎间盘突出症 单选1：C 多选2：BCD 【注意】这节课是外科学最后一节课，从十八章阑尾疾病开始讲解到二十六 章骨肿瘤，内容比较多，要集中精力听课，主要以突出考点考法为主，课程末尾 会总结近几天学习到的疾病诊断公式，明天是刷题课程。 2 第十八章 阑尾疾病 【解析】阑尾疾病（如阑尾炎）是外科疾病中最熟悉的疾病，生活中比较常 见。 考点26 急性阑尾炎 （一）解剖 （1）麦氏点（McBurney 点）：麦氏点是阑尾根部的体表投影点，位置在脐 与右髂前上棘连线中外1/3 交界处。 （2）阑尾动脉：阑尾动脉是回结肠动脉的分支，属于终末动脉，所以急性 阑尾炎易导致阑尾坏疽穿孔。 （3）阑尾静脉：阑尾的炎症可经过阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉 →门静脉→肝脏。因此，阑尾的炎症既可引起门静脉炎，也可引起肝脓肿。 【解析】解剖： 1.麦氏点（McBurney 点）：麦氏点是阑尾根部的体表投影点，位置在脐与右 髂前上棘连线中外1/3 交界处（阑尾炎患者疼痛位置在右下腹）。 2.阑尾动脉：阑尾动脉是回结肠动脉的分支，属于终末动脉（感染出现炎症 时，没有侧支循环供血，如果一旦发炎会造成阑尾远端供血不足，出现坏疽穿孔）， 所以急性阑尾炎易导致阑尾坏疽穿孔（治疗需要清理腹腔，所以阑尾炎、急性阑 尾炎并不可怕，但后果可怕，可能造成腹腔感染）。 3.阑尾静脉：阑尾的炎症可经过阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门 静脉→肝脏。因此，阑尾的炎症既可引起门静脉炎，也可引起肝脓肿（细菌会通 过静脉感染肝脏，造成肝脓肿，是严重的并发症）。 （二）病因 3 （1）阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。 （2）细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 【解析】病因： 1.阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因（阑尾管腔阻塞后细菌在里面 “驻扎”，无液体冲刷排出细菌，细菌会繁殖生长，导致阑尾炎）。 2.细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌（肠道中最常 见的致病菌是大肠杆菌/大肠埃希菌，泌尿系统最常见的致病菌也是大肠杆菌）。 （三）临床表现 （1）典型的转移性右下腹痛：腹痛发作始于上腹，6～8 小时后转移并局限 在右下腹，但并不是所有的患者都具有该典型腹痛表现。 （2）右下腹压痛、反跳痛：最常见的重要体征，但是老人和小孩压痛可能 不明显。 （3）右下腹肿块：若肿块边界不清、固定，应考虑阑尾周围脓肿。 （4）腰大肌试验：阳性提示阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 （5）闭孔内肌试验：阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。 （6）结肠充气试验：急性阑尾炎时可呈阳性，但阴性不能排除诊断。 4 【解析】临床表现： 1.典型的转移性右下腹痛（阑尾炎正常通过症状和体征诊断，症状，如上午 上腹痛，下午右下腹痛）：腹痛发作始于上腹，绕至脐周，6～8 小时后转移并局 限在右下腹（始于上腹，绕至脐周，局限在右下腹疼痛：阑尾神经通过胸段的脊 神经向大脑传递信号，大脑先识别来自胸段脊神经的信号，它认为好像是上腹痛， 大脑分析一段时间后判断是右下腹疼痛/出现固定在右下腹的疼痛），但并不是所 有的患者都具有该典型腹痛表现。 2.右下腹压痛、反跳痛（体征）：最常见的重要体征，但是老人和小孩压痛 可能不明显。 3.右下腹肿块：若肿块边界不清、固定，应考虑阑尾周围脓肿。 （1）正常阑尾炎局限于阑尾位置，腹部无包块。 （2）阑尾周围脓肿是脓液向外渗出，伸出的脓液被周围大网膜包裹，没有 直接漏入腹腔，右下腹呈现多个肿块。 4.腰大肌试验（辅助试验——阳性可以协助诊断，阴性不排除诊断）：阳性 提示阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 （1）患者采取左侧卧位，右侧大腿向后伸。 （2）让腰大肌挤压阑尾，正常每个人的阑尾生长方向不同，如果阑尾向后 长，会挤压腰大肌出现疼痛加重，腰大肌试验呈阳性；如果阑尾向前长，挤压不 到，疼痛不会加重，检查可能是阴性。 （3）不是非常有临床价值的诊断试验，不能确诊。 5.闭孔内肌试验（辅助试验——阳性可以协助诊断，阴性不排除诊断）：阳 性提示阑尾靠近闭孔内肌。 （1）左侧卧位，整体屈髋内旋。 （2）阑尾生长方向不同，闭孔内肌方向的阑尾如果发炎，通过向内旋挤， 向前长的阑尾呈现阳性（疼痛加重），如果阑尾向后长，发炎后做闭孔内肌试验， 患者无加重的感觉，表现是阴性，但不能排除诊断。 6.结肠充气试验（辅助试验——阳性可以协助诊断，阴性不排除诊断）： （1）急性阑尾炎时可呈阳性，但阴性不能排除诊断：气体充满阑尾疼痛加 重，可以协助诊断，如果疼痛没有加重也不能排除诊断。 5 （2）患者采取仰卧位，检查者用手按压麦氏点位置，用手将阑尾周围的气 体，通过横结肠逆行性将气体挤压到阑尾周围，气体挤压发炎的阑尾时会疼，为 阑尾炎阳性，阴性时不排除诊断，因为可能存在操作不当，或者肠道中气体量不 多。 （四）治疗 1.手术治疗 （1）绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术，但是阑尾周 围脓肿应在症状控制住3 个月后积极行手术治疗，以免出现其他并发症。 （2）术后并发症：①腹腔内出血（最严重）；②切口感染（最常见）；③粘 连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘。 2.非手术治疗 主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。 【解析】治疗： 1.手术治疗： （1）绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术，但是阑尾周 围脓肿应在症状控制住3 个月后积极行手术治疗，以免出现其他并发症。 ①阑尾炎，尤其是急性阑尾炎一经确诊需要立刻切除，因为阑尾炎可能发展 为阑尾穿孔、坏疽，穿孔后手术可能造成腹腔感染，处理难度加大。 ②慢性阑尾炎考虑以保守治疗为主。 （2）术后并发症：术后才会出现并发症，并发症与手术相关。 ①腹腔内出血（最严重）：止血不当。 ②切口感染（最常见）：本身有炎症，缝合切口容易感染。 ③粘连性肠梗阻：腹腔内感染或者本身是腹腔手术患者很容易肠道粘连，形 成粘连性肠梗阻。 ④阑尾残株炎：切除后剩余的部分感染。 ⑤粪瘘：医生缝合结扎时操作不得当，粪便从结扎口漏出到腹腔。 2.非手术治疗：主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。 6 【注意】阑尾炎并发症（与术后并发症混淆考查）：炎症扩散或进一步加重 导致。 1.腹腔脓肿（阑尾炎并发症中最常见）。 2.脓毒败血症。 3.弥漫性腹膜炎。 4.内、外瘘形成。 5.化脓性门静脉炎（阑尾炎并发症中最严重）：阑尾静脉回流通过肠系膜上 静脉回到肝脏，炎症也可以转移到肝脏出现肝脓肿、化脓性门静脉炎。 （五）特殊类型的阑尾炎 【解析】特殊类型的阑尾炎： 1.小儿阑尾炎：病情较重。 （1）主诉：无。一般是家长发现、症状表现出来才前来就诊，比较严重。 （2）临床症状：不典型。 （3）穿孔率：高。 （4）体征：不明显。 （5）死亡率：高。 （6）并发症：多。 （7）感染扩散：易扩散。 （8）治疗原则：早期手术。 2.老年阑尾炎：病情较重。 （1）主诉：不强烈（一般会忍到不能忍受时才会就医）。 7 （2）临床症状：不典型。 （3）穿孔率：高。 （4）体征：不明显。 （5）死亡率：高（容易穿孔）。 （6）并发症：多。 （7）感染扩散：易扩散。 （8）治疗原则：及时手术。 3.妊娠阑尾炎：病情较重。 （1）主诉：不强烈。 （2）临床症状：不明显。 （3）穿孔率：穿孔后不易包裹局限。 （4）体征：不明显（子宫向右上方生长，容易误诊）。 （5）死亡率：可造成母子危险。 （6）并发症：较多。 （7）感染扩散：易扩散。 （8）治疗原则：早期手术。 4.慢性阑尾炎：病情较轻。 （1）主诉：经常性右下腹痛。 （2）临床症状：可轻可重。 （3）穿孔率：不好。 （4）体征：阑尾部位局限性固定压痛。 （5）死亡率：不高。 （6）并发症：不多。 （7）感染扩散：不易扩散。 （8）治疗原则：手术切除阑尾（慢性向急性转变）。 强化练习 （单选题）患者，女，31 岁，突发脐周疼痛6 小时后，疼痛固定于右下腹， 伴恶心，无呕吐，体温38.0℃，麦氏点压痛、反跳痛阳性，罗夫辛征阳性，可 8 能的诊断是（ ）。 A.肠梗阻 B.急性腹膜炎 C.急性阑尾炎 D.肠穿孔 【解析】例.C 项：正常情况下始于上腹，绕至脐周，最后固定于麦氏点， 题干中突发脐周疼痛6 小时后，疼痛固定于右下腹，描述的也是转移性右下腹疼 痛，麦氏点压痛、反跳痛，罗夫辛征即结肠充气试验，当选。 A 项：肠梗阻临床表现为痛吐胀闭，排除。 B 项：腹膜炎会出现腹膜刺激征——压痛、反跳痛、肌紧张，排除。 D 项：肠穿孔一般情况下都是突发性腹痛，随着肠道中的内容物不断散开， 出现腹膜炎表现，表现为全腹压痛、反跳痛、肌紧张，确诊——立位X 线可以看 到膈下有游离气体存在，排除。【选C】 【注意】重点： 1.麦氏点。 2.病因：大肠埃希菌/大肠杆菌最常见。 3.临床表现： （1）转移性右下腹痛：上腹→脐周→6～8h 转移至右下腹。 （2）腹膜刺激征：右下腹压痛、反跳痛。 （3）右下腹肿块：阑尾周围脓肿。 （4）腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验（提示可能为阑尾炎）。 4.治疗：并发症——腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、 9 粪瘘。 第十九章 胆道疾病 【解析】学习思路： 1.有结石： （1）胆囊结石。 （2）胆道结石 2.感染（有炎症）。 （1）胆囊炎。 （2）胆道炎。 考点27 胆石病 （一）胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主 要见于成年人，女性多于男性。 1.临床表现 大多数患者无症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，多发生于饱餐、进食油 腻食物后，疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、 呕吐。极少引起黄疸。 2.治疗 （1）对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC） 治疗。儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，原则上不手术。 胆囊切除术适应证：①结石数量多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷 性胆囊；③伴有胆囊息肉直径≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。 （2）行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术： ①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻； ②术中证实胆总管有病变； ③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆 管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒； 10 ④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 胆总管探查后一般需置T 管引流，术后2 周拔除T 管。 【解析】胆囊结石：胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结 石和黑色素结石。主要见于成年人，女性多于男性（中医角度与女性爱生气也有 关，容易造成胆汁淤积；进食油腻，胆汁分泌多，容易形成结石）。 1.临床表现：大多数患者无症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，多发生于 饱餐、进食油腻食物后（诱因），疼痛位于右上腹或上腹部（突发腹痛），可向右 肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐。极少引起黄疸。 （1）黄疸有溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、肝源性黄疸，胆囊结石、胆囊 炎有黄疸表现，主要是胆汁淤积，如果结石在胆囊里面不容易造成胆汁淤积，会 流出，如果阻塞胆囊口容易造成胆汁淤积。 （2）胆管阻塞会造成胆汁淤积，尤其是胆总管阻塞。胆囊结石与胆管结石 相比，后者更容易出现黄疸。 （3）左上腹疼痛向左腰背部放射，诱因中有暴饮暴食，是内科提到的急性 胰腺炎。患者胸骨柄处出现疼痛，左上肢出现放射性疼痛，一直沿着左上肢内侧 放射到左小指，是心绞痛。心梗有濒死感，胸部疼痛强烈，掩盖了向周围的放射 性疼痛，发作前有牙痛的表现。 2.治疗： （1）对于有症状（①）和（或）并发症的胆囊结石（②），首选腹腔镜胆囊 切除术（LC）治疗（手术切除）。儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，原 则上不手术。患者有症状、并发症时药要切开，切开取石无必要，会造成疾病反 复，胆囊结石可能因为胆囊收缩出现了问题，即使不切也没有用。 （2）胆囊切除术适应证：这里和上面的①、②出现一个就要手术治疗（胆 囊切除）。 ①结石数量多及结石直径≥2～3cm（无症状的可以先进行观察；无症状情况 11 下胆囊结石又大又多时要切除）。 ②胆囊壁钙化（胆囊收缩出现问题）或瓷性胆囊。 ③伴有胆囊息肉直径≥1cm（如果不切可能演变为胆囊癌）。 ④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎（胆囊功能很差）。 （3）行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术（如果胆囊无病变， 单纯切除胆囊即可）： ①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻：切除后加胆总管探查 术了解梗阻情况（胆囊结石，胆管中可能也有结石、病变）。不是所有人切除胆 囊时都要行胆总管探查术。 ②术中证实胆总管有病变。 ③胆总管扩张直径超过1cm（有炎症或结石卡住导致胆总管扩张），胆囊壁 明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色 素颗粒。 ④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 （4）胆总管探查后一般需置T 管引流（出现以上情况时可能出现病变、胆 汁淤积，手术切除后遗留有小切口，可以插入T 管，T 管可以支撑原有管道，还 可以引流出胆汁），术后2 周拔除T 管。 （二）肝外胆管结石 肝外胆管结石如继发胆管炎时，可有较典型的夏科氏（Charcot）三联征： 腹痛、寒战高热、黄疸。“胆总管切开取石+T 管引流术”为首选治疗方案。 12 【解析】肝外胆管结石：肝内胆管结石发生率很低，主要考查肝外胆管结石。 1.肝外胆管结石如继发胆管炎时，可有较典型的夏科氏（Charcot）三联征： 腹痛、寒战高热、黄疸。 （1）肝外胆管结石（优选），单纯性胆管炎（次选）——可能伴有轻微炎症。 （2）结石堵塞后细菌会逆行而上（无液体冲刷）繁殖致病，全身症状上患 者寒战高热。 （3）胆总管（胆汁的通道）堵住了→胆汁出不去了→胆汁淤积性黄疸（明 显的黄疸）。 2.“胆总管切开取石+T 管引流术”为首选治疗方案（与胆囊无关，要引流 出来淤积的胆汁）。 强化练习 1.（多选题）关于胆囊切除术，下列说法正确的有（ ）。 A.有症状的胆囊结石病人，特别是结石直径大于3cm 的应行胆囊切除术 B.胆囊息肉直径大于2cm，但病人无症状，可不行手术治疗 C.胆囊息肉直径大于1cm，病人有临床症状，应行胆囊切除术 D.确诊胆囊腺瘤的病人应立即行胆囊切除术 【解析】1.2017 年真题，胆囊切除术近几年考查比较少。 A 项：有症状的胆囊结石病人需要进行胆囊切除术，说法正确，当选。 B 项：胆囊息肉直径＞1cm，不管有无症状都需要行胆囊切除术，说法错误， 13 排除。 C 项：只要有症状，胆囊就要切除，说法正确，当选。 D 项：胆囊腺瘤是一种良性肿瘤，需要取样考虑良恶性，可以直接切除；胆 囊腺瘤有转变为恶性肿瘤的可能性，为了防止转变为恶性肿瘤要切除，且胆囊腺 瘤比息肉体积要大，也要切除，说法正确，当选。【选ACD】 2.（多选题）关于胆总管探查术的指征，下列说法正确的有（ ）。 A.术前临床表现胆总管梗阻 B.胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚 C.术中证实胆总管有病变，胆道造影证实胆总管内有结石 D.胆囊内结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管 【解析】2.A 项：已经有了梗阻，当选。B 项：胆总管扩张直径超过1cm， 当选。C、D 项：探查结石，当选。【选ABCD】 考点28 胆道感染 （一）急性胆囊炎 急性胆囊炎女性多见，约95%以上的病人有胆囊结石，致病菌以大肠埃希菌 最常见。症状参考胆囊结石，典型体征：Murphy 征阳性。 （二）急性梗阻性化脓性胆管炎 在我国，急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见病因是肝内外胆管结石。本病除 有急性胆管炎的Charcot 三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为 Reynolds 五联征。 【解析】胆道感染：胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎。 1.急性胆囊炎女性多见，约95%以上的病人有胆囊结石，致病菌以大肠埃希 菌最常见（与阑尾炎一致）。症状参考胆囊结石，典型体征：Murphy 征阳性。 （1）进食油腻后出现右上腹疼痛，放射至右肩背部，疼痛诱因与胆囊结石 一致。 （2）Murphy 征阳性（如下图）：患者采取仰卧位，双腿屈曲，胆囊点位于 肋缘与右锁骨中线交界处，在进行扣、按压胆囊点的同时，嘱患者深呼吸，当患 14 者深吸气的时候，膈肌下移，胆囊壁如果发炎，进行扣、按的时候，会碰到发炎 的胆囊，患者表现出痛苦的表情（疼痛），叫Murphy 征阳性。 （3）胆囊结石的时候，胆囊壁没有炎症（Murphy 征阴性）、无症状，进行 扣、按的时候，患者不会疼痛。有的胆囊结石有胆囊炎，即在胆囊结石的基础上 已经并发了胆囊炎，会有Murphy 征阳性。 2.急性梗阻性化脓性胆管炎： （1）大肠杆菌导致的既有明显胆汁淤积又有化脓性感染，感染病情更为严 重。 （2）在我国，急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见病因是肝内外胆管结石。 本病除有急性胆管炎的Charcot 三联征外，还有休克（感染性休克）、神经中枢 系统受抑制表现（意识改变），称为Reynolds 五联征（比单纯性胆管炎更为严重）。 15 【注意】部位区分：四个疾病首选检查是B 超，不能确诊时下镜子检查。 1.胆囊结石与胆囊炎： （1）相同点：进食油腻后出现右上腹疼痛，放射至肩胛背部，一般无黄疸。 （2）不同点：胆囊炎会出现明显的墨菲征阳性，发热概率性更大。 （3）治疗：切除胆囊。 2.肝外胆管结石与急性化脓性梗阻性胆管炎： （1）相同点：都发生在胆管上，胆汁淤积比胆囊疾病更加严重，会有胆汁 淤积，一定有黄疸。 （2）不同点：肝外胆管结石一定有夏科三联征，如果形成了严重感染，患 者会出现休克、神经中枢受抑制的雷诺五联征表现。 （3）治疗：切开取石，将胆汁向外进行引流。 3.判断什么时候该切除胆囊时，结石与息肉的单位是厘米，胆囊壁单位是毫 米，如果单位错误，要知道是错误表述。 16 第二十章 周围血管疾病 【解析】疾病比较简单，血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症都会导致血 管堵塞，临床表现相似与不同之处需要掌握。 考点29 血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多 侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见。好发于男性青壮年，多有吸烟史。 （一）临床表现 （1）患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。 （2）患肢感觉异常及疼痛，后期出现间歇性跛行或静息痛。 （3）长期慢性缺血，严重者患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。 （4）患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。 （5）发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。 （二）辅助检查 （1）动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建 立情况。 （2）X 线检查：典型征象为患肢中、小动脉多节段狭窄或闭塞。 （三）治疗 （1）一般治疗：严格戒烟，防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗。 （2）非手术治疗：应用扩血管药及抑制血小板聚集药、高压氧舱治疗等。 （3）手术治疗。 （四）鉴别诊断 动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 17 【解析】 1.血栓闭塞性脉管炎是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。 多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见。好发于男性青壮年，多有吸烟史（烟碱、 尼古丁会损伤血管内皮细胞，使之粗糙，促进血小板聚集导致血栓）。 2.临床表现：血栓主要停留在四肢中小动静脉，停留在静脉的表现不明显， 停留在动脉后向远端供血量减少，血管堵塞、下肢血运不好，体温会下降。 （1）早期：患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。此时还没有出现典型 的临床症状，主要以局部症状为主。 （2）患肢感觉异常及疼痛（炎症会出现疼痛），后期出现间歇性跛行（中后 期表现，患者走路速度稍快，下肢循环加快，组织需氧量增加，由于小动脉已经 被血栓堵住了，本身血供就不好，加上走路需氧量增加，会出现明显的细胞缺氧、 组织缺氧→缺氧性疼痛，走走路，停下来，缓一缓，再继续走）或静息痛（后期 发展为不行走也会疼痛，提示缺氧更明显了）。间歇性跛行、静息痛在中后期、 中晚期见到。 （3）长期慢性缺血，严重者患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽（远侧末梢缺 血）。 （4）患肢的远侧动脉搏动减弱或消失（血管堵塞——四肢中小动静脉堵塞）。 （5）发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎（病因病史）：脉管炎 症，早期表现为下肢无固定点疼痛（游走性浅静脉炎），一段时间后栓子堵塞导 致闭塞，出现缺血表现。 18 3.辅助检查： （1）动脉造影（明确诊断的方式）：可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、 范围及侧支循环建立情况。 （2）X 线检查（帮助诊断）：典型征象为患肢中、小动脉多节段狭窄（炎症 性在血管内呈现节段性分布）或闭塞。 4.治疗： （1）一般治疗：严格戒烟，防止受冷（受冷→血管收缩→远端血管血供更 不好）、受潮和外伤，但不应使用热疗（温度上升→周围代谢变快，细胞需氧量 增加，氧气不能满足，会缺氧性疼痛）。常温处理即可。 （2）非手术治疗：应用扩血管药及抑制血小板聚集药（阿司匹林等）、高压 氧舱治疗等。 （3）必要的时候，手术治疗（取栓）。 5.鉴别诊断（☆）：动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别。 （1）动脉硬化性闭塞症：血管环境不好，随着年龄变大后血管变硬，基础 疾病+血管硬化，血管流速变慢，同时血液里面多高脂高糖成分，会堵塞大中动 脉，早期发凉怕冷，中晚期间歇性跛行、疼痛。 ①发病年龄（☆）：多见于＞45 岁（不一定有吸烟史）。 ②血栓性浅静脉炎：无。 ③高血压、冠心病（血管内血压升高，对血管壁产生损伤，血管更容易硬化）、 高脂血症、糖尿病（血管泡在高脂、高糖环境中，血管壁弹性降低）☆：常见。 ④受累血管：大、中动脉（血管硬化，与冠心病类似）。 ⑤其他部位动脉病变：常见。 ⑥受累动脉钙化：可见。 19 ⑦动脉造影（☆）：广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲。 （2）血栓闭塞性脉管炎： ①发病年龄（☆）：青壮年多见。 ②血栓性浅静脉炎：常见。 ③高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病（☆）：常无。 ④受累血管：中、小动静脉。 ⑤其他部位动脉病变：无。 ⑥受累动脉钙化：无。 ⑦动脉造影（☆）：节段性闭塞（抽烟刺激局部血管，呈现节段性分布），病 变近、远侧血管壁光滑。 强化练习 （单选题）李某，40 岁，男，吸烟20 年，稍长距离步行后自觉左小腿疼痛， 间歇性跛行，稍作休息后症状消失。平时左足发凉，怕冷，有麻木感。查体：左 足背动脉搏动减弱。根据以上症状、体征，首先考虑的诊断是（ ）。 A.血栓闭塞性脉管炎 B.深静脉血栓形成 C.血栓性静脉炎 D.动脉粥样硬化 【解析】例.A 项：吸烟史+间歇性跛行，足背部发凉、怕冷，当选。 D 项：中老年人，伴有高血脂、高血糖、高血压，不符合题干表现，排除。 B 项：内科学肺血栓栓塞病会涉及，通常患者有久卧或久坐史，临床表现不 明显，如果患者出现呼吸困难，表示已经发展为了肺栓塞，排除。 C 项：发生位置是静脉，有所体现的一般是浅静脉炎，局部静脉见到皮肤红 肿、皮温升高，题干患者动脉搏动减弱，排除。【选A】 第二十一章 泌尿系统疾病 【解析】内科讲到了肾炎、肾病综合征，外科讲肾外伤（重点掌握）、尿道 外伤、尿石症（重点掌握）、女性压力型尿失禁。 考点30 肾外伤 20 （一）临床表现 （1）肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜、肾盏肾盂黏膜完整。临 床症状轻，可自愈。 （2）肾部分裂伤：伴肾包膜破裂可致肾周血肿；伴肾盏肾盂黏膜破裂可有 明显血尿。 （3）肾全层裂伤：常引起广泛肾周血肿、血尿和尿外渗。这类肾损伤均需 手术治疗。 （4）肾蒂血管损伤：可引起大出血、休克。 （二）辅助检查 （1）尿常规：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，主要用于肾损伤的筛查。 （2）CT 检查：首选检查。 【解析】肾外伤： 1.临床表现： （1）肾挫伤（部分裂伤）：损伤仅局限于部分肾实质（望京小腰就是典型的 肾实质），肾包膜、肾盏肾盂黏膜完整。临床症状轻（稍微腰痛），可自愈。 （2）肾部分裂伤：伴肾包膜破裂可致肾周血肿（向外裂伤，血液没有通道 进入尿道，无血尿）；伴肾盏肾盂黏膜破裂可有明显血尿（向内裂伤，血液通过 肾盂肾盏进入尿道）。 （3）肾全层裂伤：常引起广泛肾周血肿、血尿和尿外渗（尿液渗透到腹腔）。 这类肾损伤均需手术治疗。 （4）肾蒂血管（肾门位置）损伤（最严重）：可引起大出血、休克（通常造 成肾动脉血管破裂）。患者腰背部着地后肾损伤，突然出现休克，是肾蒂血管损 伤。 2.辅助检查： 21 （1）尿常规：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，主要用于肾损伤的筛查。 （2）CT 检查：首选检查。 考点31 前尿道外伤 （一）临床表现 （1）尿道出血：外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道外伤最 常见的症状。 （2）疼痛：局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部 放射。 （3）局部血肿：尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。 （4）排尿困难：尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛而 致括约肌痉挛也可引起排尿困难。 （5）尿外渗：尿道裂伤或断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织，如不及 时处理或处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染及脓毒症。开放性外伤，则 尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出，最终形成尿瘘。 （二）辅助检查 （1）根据病史、典型症状及血肿、尿外渗分布的区域，可确定诊断。 （2）诊断性导尿：可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功，提示 尿道外伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定导尿管。如果 导尿管滑脱，第二次再插有失败的可能。如一次插入困难，说明可能有尿道裂伤 或断裂伤，不应勉强反复试插，以免加重外伤，易感染。 （3）逆行尿道造影。 【解析】尿道损伤男性多见（尿道长，容易损伤），因为男性尿道长；女性 尿道短，容易发生尿道感染。尿道以尿道膜部为界，膜部以前叫前尿道（损伤可 能性更大，骑跨伤常见），以后深入到盆腔的是后尿道。前尿道外伤好发于球部 （膜部往前贴近于前列腺的位置，主要位于前列腺下方）。 1.临床表现： （1）尿道出血：外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道外伤最 常见的症状。 22 （2）疼痛：局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部 放射。 （3）局部血肿（血液渗透导致血肿）：尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿 胀、瘀斑及蝶形血肿。 （4）排尿困难：尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛而 致括约肌痉挛也可引起排尿困难。 （5）尿外渗☆：尿道裂伤或断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织（会阴、 阴囊、阴茎），如不及时处理或处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染及脓 毒症。开放性外伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出，最终形成尿瘘。 肾外伤全层裂伤，尿液渗透到腹腔。 2.辅助检查： （1）根据病史、典型症状及血肿、尿外渗分布的区域，可确定诊断。 （2）诊断性导尿： ①可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功，提示尿道外伤不严重， 可保留导尿管引流尿液并支撑尿道（帮助恢复），应注意固定导尿管。如果导尿 管滑脱，第二次再插有失败的可能。如一次插入困难，说明可能有尿道裂伤或断 裂伤，不应勉强反复试插，以免加重外伤，易感染。 ②诊断性导尿不是判断是否是尿道外伤，而是判断病情严重程度。 （3）逆行尿道造影（直观性确诊）：造影剂没有向上走，而是渗透到会阴、 阴囊、阴茎等周围组织（前尿道损伤）。 23 【注意】补充： 1.前尿道损伤： （1）病因（☆）：骑跨伤。 （2）部位：尿道球部。 （3）临床表现：疼痛、血尿、排尿困难、局部血肿。 （4）肾外渗：会阴、阴囊、阴茎。 （5）诊断：导尿、逆行尿道造影。 2.后尿道损伤： （1）病因（☆）：骨盆骨折。盆腔内很少出现尿道损伤，通常是骨盆骨折导 致后尿道断裂损伤。 （2）部位：尿道膜部（膜部属于后尿道）。 （3）临床表现：休克、疼痛、血尿、排尿困难、局部血肿。一般是骨盆骨 折刺破，周围血管破裂更多，临床表现更明显，出血量更大，尿道周围血管、髂 动脉破裂，伴有休克表现。 24 （4）肾外渗：耻骨后间隙、膀胱后。 （5）诊断：膀胱造影。 考点32 尿石症 （一）概述 尿石症也称为尿路结石（最常见的为草酸钙结石），分为上尿路结石（肾结 石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石、尿道结石）。输尿管结石最好发的 部位是输尿管下1/3 处（输尿管膀胱壁段）。 （二）上尿路结石的临床表现 （1）疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾 绞痛或输尿管绞痛，典型表现为阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，放射至同 侧腹股沟。 （2）血尿：活动后镜下血尿有时可为上尿路结石的唯一临床表现。 （3）恶心、呕吐。 （4）膀胱刺激征（下尿路结石中膀胱结石最典型的表现是排尿突然中断， 经过改变体位或活动后可继续排尿）。 【解析】尿石症：尿道出现结石。 1.概述： （1）尿石症也称为尿路结石（最常见的为草酸钙结石），分为上尿路（肾和 输尿管）结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石、尿道结石）。 胆囊结石是胆固醇→胆酸钙。 （2）输尿管结石最好发的部位是输尿管下1/3 处（输尿管膀胱壁段）。输尿 管的三处狭窄：肾盂、输尿管连接处狭窄（输尿管进肾盂、肾盏位置，贴近肾的 位置）；输尿管跨髂血管处狭窄（输尿管经过髂动脉血管的位置）；输尿管膀胱壁 内段狭窄（输尿管贴近膀胱口的位置）。 25 2.上尿路结石的临床表现： （1）疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾 绞痛或输尿管绞痛，典型表现为阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，沿着输尿 管向下放射至同侧腹股沟。 ①肾脏有结石会出现肾区疼痛，多数以叩击痛或钝痛为主，疼痛不明显，内 脏性疼痛一般定位不清楚，腹膜疼痛一般定位清楚、疼痛剧烈。 ②管腔内嵌顿形成结石，输尿管、肠道蠕动，疼痛感会比较剧烈，一般是绞 痛，但不局限于此处表现，沿着输尿管向上放射出现上腹疼痛，沿着输尿管向下 放射出现腹股沟疼痛。 （2）血尿：活动后镜下血尿有时可为上尿路结石的唯一临床表现。镜下血 尿不单一指某一疾病，当患者出血点在肾和输尿管，或者膀胱内壁侧时多形成镜 下血尿，因为不是外伤性，所以出血量一般不大，血液进入膀胱后被稀释，形成 镜下血尿 （3）恶心、呕吐。 （4）膀胱刺激征表现（下尿路结石中膀胱结石最典型的表现是排尿突然中 断，经过改变体位或活动后可继续排尿）。 ①膀胱结石疼痛不明显，会有尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激征，但随着尿 量减少结石会卡在出口处导致排尿突然中断，活动体位后结石离开，排尿继续。 ②尿道结石一般是结石堵塞尿道，表现为排尿困难。 强化练习 26 1.（单选题）患者，男，19 岁，运动时突然出现右上腹伴腰背部疼痛，剧 烈难忍，并向下腹部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：右侧腹壁 紧张，压痛，并向腹股沟区放射，右肾区叩痛明显。该患者最可能的诊断是（ ）。 A.急性胆囊炎 B.急性阑尾炎 C.输尿管结石 D.急性胃炎 【解析】1.B 项：始于上腹，绕至脐周，最后固定于右下腹，无肾区疼痛， 排除。 D 项：晚期疼痛，伴有恶心、呕吐，严重时上消化道出血，排除。 A 项：不会向下腹进行放射，排除。 C 项：放射导致右侧肾区出现叩击痛；输尿管结石来自肾区，患者肾区本身 有结石，结石落入输尿管导致突然出现输尿管结石放射性疼痛，当选。【选C】 2.（单选题）患者，男，25 岁。在路上行走时突然出现右侧腰背部及上腹 部阵发性疼痛，剧烈难忍，向右腹股沟放射，尿常规示镜下血尿。最可能的诊断 是（ ）。 A.上尿路结石 B.下尿路结石 C.急性肾炎 D.急性阑尾炎 【解析】2.A 项：突然出现右侧腰背部及上腹部阵发性疼痛，向右腹股沟放 射→指向右侧肾区，镜下血尿可以使肾、输尿管、膀胱结石，为上尿路结石，当 选。【选A】 【注意】 1.呕吐不是消化系统特有症状，腹腔内的内脏出现病理病变，如肾脏、肝脏， 内脏出现疼痛后会先兴奋交感神经、副交感神经，然后将信号传递给大脑，过程 中由于交感神经、副交感神经处于兴奋状态，患者会出现呕吐，这也解释了为什 么内脏性疼痛无明确定位，因为过程中引起了交感神经、副交感神经兴奋，影响 了大脑判断定位，所以内脏性疼痛通常定位不清楚。 2.腹膜、腹壁上的疼痛直接作用于大脑，定位清楚。 27 考点33 女性压力性尿失禁 （一）概述 压力性尿失禁指打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道 外口漏出。多见于女性。尿失禁是女性常见疾病。 （二）病因 年龄、产次及分娩方式、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族遗传因素。 （三）临床表现 主要症状是咳嗽、打喷嚏、大笑、跳跃、行走等各种腹压增加时尿液不自主 漏出，停止加压动作后漏尿停止。一般不伴膀胱刺激症状、血尿和排尿困难等。 （四）治疗 1.非手术治疗 （1）减少刺激性食物，控制体重。 （2）盆底肌训练、盆底肌生物反馈电刺激治疗。 （3）药物治疗：包括托特罗定和索利那新等胆碱能受体拮抗剂、米多君等 肾上腺素受体激动剂和雌激素等。 2.手术治疗 【解析】女性压力性尿失禁（常识题积累，考过一次）： 1.概述：压力性尿失禁指打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿 液自尿道外口漏出。多见于女性。尿失禁是女性常见疾病。 （1）正常情况下女性控尿能力由良好的神经、良好的周围括约肌调节，包 括尿道黏膜闭合。 （2）如果体重较重，因为脂肪堆积，腹内压力会比较高，咳嗽、打喷嚏会 加重腹压，压力向下会挤压膀胱，因为本身周围括约肌与尿道黏膜情况不太好， 如分娩后周围括约肌松弛，咳嗽、大笑时会尿尿。 2.病因：年龄、产次及分娩方式、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族遗传因素。 28 3.临床表现：主要症状是咳嗽、打喷嚏、大笑、跳跃、行走等各种腹压增加 时尿液不自主漏出，停止加压动作后漏尿停止。一般不伴膀胱刺激症状、血尿和 排尿困难等。 4.治疗： （1）非手术治疗： ①减少刺激性食物，控制体重。 ②盆底肌训练（瑜伽等，刚刚分娩之后适用）、盆底肌生物反馈电刺激治疗。 ③药物治疗：包括托特罗定和索利那新等胆碱能受体拮抗剂、米多君等肾上 腺素受体激动剂和雌激素等（主要收缩膀胱括约肌）。 （2）手术治疗：最常用的手术方式是尿道悬吊术，是治标不治本的方式， 在骨盆壁上打两个孔，将尿道用吊桥/人工吊带承托起来。 【注意】 1.重点是尿道损伤、尿道结石。 2.区分上、下尿路结石，尿道损伤重点是前尿道损伤和后尿道损伤鉴别。 3.肾损伤临床表现要能理解。 29 第二十二章 骨科 【解析】骨科： 1.总论：概念性内容、分类。多记忆性内容，内容比较杂。 2.骨折、脱位、神经损伤、感染、肿瘤。 考点34 骨折概论 （一）定义 骨折即骨的完整性和连续性中断。 【解析】定义：骨折即骨的完整性（骨头掉了一片或者掉了个小碎渣，并没 有断）和连续性中断（一块骨头断成两半）。 （二）分类 1.根据骨折的程度和形态分类 （1）不完全性骨折：①裂缝骨折；②青枝骨折（多见于儿童）。 （2）完全性骨折：①横形骨折；②斜形骨折；③螺旋形骨折；④粉碎性骨 折；⑤嵌插骨折；⑥压缩性骨折；⑦骨骺损伤。 2.根据骨折端稳定程度分类 （1）稳定性骨折：裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩性骨 折等。 （2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 【解析】分类（☆）： 1.根据骨折的程度和形态分类： （1）不完全性骨折（没有完全断裂）：断开后没有成为两半。 ①裂缝骨折：裂了一小条缝。 ②青枝骨折（多见于儿童）：儿童的骨质比较韧，骨折后中间有骨纤维相连。 30 （2）完全性骨折：骨头断成两半。 ①横形骨折。 ②斜形骨折。 ③螺旋形骨折。 ④粉碎性骨折。 ⑤嵌插骨折：长骨插入骨骺端。 ⑥压缩性骨折：椎体断裂，形成横缝。 ⑦骨骺损伤。 2.根据骨折端稳定程度分类： （1）稳定性骨折（比较稳定，是没有角度的骨折）：裂缝骨折、青枝骨折、 横形骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。 （2）不稳定性骨折（不稳定，是有一定角度的骨折）：斜形骨折、螺旋形骨 折、粉碎性骨折等（口诀：鞋全碎）。 （三）临床表现及影像学检查 1.全身表现 31 （1）休克：骨折所致的出血是主要原因，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多 发性骨折，出血量大，易引起休克。 （2）发热：出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现不超过38℃的低热。 2.局部表现 （1）骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍。 （2）骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦感或骨擦音。 （关节脱位的特殊表现：畸形、弹性固定、关节盂空虚） 3.影像学检查 （1）骨折的X 线检查：对骨折的诊断和治疗具有重要价值。一般应拍摄包 括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X 线平片。不易确 定损伤情况时，还需拍对侧肢体相应部位的X 线平片，以便进行对比。 （2）CT 和MRI 检查。 【解析】临床表现及影像学检查： 1.全身表现： （1）休克：骨折所致的出血是主要原因，特别是骨盆骨折（后尿道损伤由 骨盆骨折导致）、股骨骨折和多发性骨折，出血量大，易引起休克（里面有动脉 血管，血运丰富，骨折后刺破血管容易大出血导致休克）。 （2）发热（无菌的坏死组织被机体代谢吸收的时候，产生的吸收热）：出血 量较大的骨折，血肿吸收时可出现不超过38℃的低热（如果超过38℃，考虑感 染）。 2.局部表现： （1）骨折的一般表现（不具有特征性）：局部疼痛、肿胀、功能障碍。 （2）骨折的特有体征☆：可能与关节脱位的特殊表现混淆考查。 ①畸形。骨折→神经损伤→某些地方会出现畸形。桡神经损伤→垂腕畸形。 ②反常活动/异常活动/假关节活动：股骨发生骨折→骨头内凹，骨折端就会 来回进行活动→像关节一样活动。 ③骨擦感或骨擦音：患者自身感受断折断有无摩擦感，比较严重时会有骨摩 擦音。 32 ④关节脱位的特殊表现： a.畸形：肩关节脱位→出现方肩畸形。 b.弹性固定：关节从关节盂脱出之后，周围韧带组织与关节相连（周围的韧 带组织与关节还有联系，还在牵拉着关节），在进行关节活动的时候，能够感觉 到皮筋那种弹性固定着关节，但不是特别稳定。 c.关节盂空虚。 3.影像学检查： （1）骨折的X 线检查（看骨折线，骨折多用）：对骨折的诊断和治疗具有重 要价值。一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片（骨折一般伴发临近关 节脱位，所以周围临近关节也需要拍摄进去），必要时应拍摄特殊位置的X 线平 片。不易确定损伤情况时，还需拍对侧肢体相应部位的X 线平片，以便进行对比。 （2）CT 和MRI 检查： ①不知道肋骨骨折有无伤及肺，可以在X 线的基础上加CT，逐层扫描看看 有无造成肺损伤。 ②患者脊柱损伤（脊柱周围神经、软组织），可以用MRI（磁共振），效果更 好。 33 （四）骨折的并发症 1.早期并发症 （1）休克。 （2）脂肪栓塞综合征。 （3）重要内脏器官损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道损伤，直肠损 伤。 （4）重要周围组织损伤：重要血管损伤，周围神经损伤，脊髓损伤。 （5）骨筋膜室综合征：多见于前臂掌侧和小腿，由骨筋膜室压力增高所致。 若骨筋膜室压力＞30mmHg，应及时行骨筋膜室切开减压手术。 2.晚期并发症 包括坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、创伤性关节炎、急性 骨萎缩、损伤性骨化（骨化性肌炎）、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩 等。 【解析】骨折的并发症： 1.早期并发症：骨折后当下、立刻会产生的并发症。 （1）休克（出血休克）。 （2）脂肪栓塞综合征：通常见于长骨骨折，骨折后黄骨髓、脂肪滴顺着破 裂的血管进入血液循环，栓塞在肺，形成脂肪栓塞。 （3）重要内脏器官损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道损伤，直肠损 伤。 （4）重要周围组织损伤：重要血管损伤，周围神经损伤，脊髓损伤。 （5）骨筋膜室综合征（好发部位、产生原因、处理）：骨筋膜室是骨头、筋 膜围成的相对封闭的空间，多见于前臂掌侧和小腿（好发于两骨骼之间，夹杂着 一些骨间膜、肌间隔等），由骨筋膜室压力增高所致（前臂掌侧和小腿的骨头骨 34 折之后，向内挤压骨筋膜室，里面有血管、神经，骨筋膜室压力升高，就像充气 的气球一样，气球内部被用力挤压，但骨筋膜室弹性没有气球好，血管、神经受 压，会向外渗血）。若骨筋膜室压力＞30mmHg（血液渗透到皮下组织），应及时行 骨筋膜室切开减压手术（如果长时间压迫血管与神经，会造成不可逆性损伤，神 经、血管会相继坏死，造成不可逆性损伤）。 2.晚期并发症（3 卧床、3 关节、3 缺血、1 感染）：包括坠积性肺炎、压疮、 下肢深静脉血栓形成、感染、创伤性关节炎（不正确的康复方式相关）、急性骨 萎缩、损伤性骨化、关节僵硬（损伤后关节周围组织变硬、钙化，关节活动度减 少）、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。 （五）愈合和急救 1.骨折的临床愈合标准 （1）局部无压痛及纵向叩击痛。 （2）局部无异常活动。 （3）X 线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。 2.骨折的急救 （1）抢救休克：先处理最危及生命的情况，抗休克，保持呼吸道通畅。 35 （2）包扎伤口。 （3）妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。 （4）迅速转运：病人经初步处理、妥善固定后，应尽快转运。 【解析】愈合和急救：这个考点在不断变化，原来是常考点，后来因为8、 9 版教材不同，不再作为考点。 1.骨折的临床愈合标准（需要全部符合）：还有一些临床愈合标准，因为8、 9、10 版教材都不同，不能确定。 （1）局部无压痛及纵向叩击痛。 （2）局部无异常活动。 （3）X 线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。 2.骨折的急救：与腹部外伤急救一样，先判断有无危及生命，接下来处理休 克。患者伴有骨盆骨折、休克时，先处理最危及生命的情况，如抗休克，之后包 扎伤口、妥善固定，转到院内后复位固定，考虑进一步治疗。 （1）抢救休克：先处理最危及生命的情况，抗休克，保持呼吸道通畅。 （2）包扎伤口。 （3）妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。 （4）迅速转运：病人经初步处理、妥善固定后，应尽快转运。 36 【注意】重点：不完全性骨折、不稳定性骨折（排除法做题）、特有体征、 早期并发症。 考点35 上、下肢骨、关节损伤 【解析】 1.外科学考查不细，很少考查定位（如骨头生长位置、周围组织是什么等）， 通过临床表现可以判断骨折类型、脱位类型即可（通过临床表现辨别疾病）。解 剖学会详细讲。 2.检查：拍片检查。 3.治疗：复位后内固定/外固定、手术复位。 （一）肱骨干骨折 1.解剖 肱骨外科颈下1～2cm 至肱骨髁上2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨 干中下1/3 段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤。 2.临床表现 如有桡神经损伤，病人可出现“垂腕”畸形。 37 【解析】肱骨外科颈骨折： 1.解剖：肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。 在肱骨干中下1/3 段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤。 2.临床表现：如有桡神经损伤，病人可出现“垂腕”畸形。 （二）肱骨髁上骨折 38 【解析】肱骨髁上骨折（理解记忆）： 1.伸直型肱骨髁上骨折（☆）： （1）发生率：多见。 （2）受伤机制：跌倒时手掌着地（手臂是伸直的状态）。 （3）远折端（正常情况下离心近的为近折端，离心远的为远折端）：向上移 位。远折端与人体移动方向相反才会出现骨折，向后、向上移位（地面给到手掌 一个相反的作用力）。 （4）近折端：向前向下移位。没有断，人体移动方向是近折端的方向，即 向前、向下/近折端移位与人体移动方向一致。 （5）并发症：正中、尺、桡神经和肱动脉损伤。 （6）临床表现：受伤后肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于 半屈位。正常肘关节肘窝位置神经、血管多，伸直型一旦近折端形成尖角，向前 向下移位会损伤神经、血管。 （7）体格检查：肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常（肘关节脱位： 肘后三角关系失常）。先定位疼痛位置，肱骨内外髁与鹰嘴构成肘后三角关系， 39 向上几厘米（没有确切的数值）是肱骨髁上位置，没有损伤到肘关节，位于髁上。 2.屈曲型肱骨髁上骨折：摔倒之后，屁股、肘关节着地，人是向后仰的状态， 肘关节作为受力点摔倒。 （1）发生率：少见。 （2）受伤机制：跌倒时肘关节后方着地（手臂是屈曲的状态）。 （3）远折端：向前（向上）移位（远折端与人体移动方向相反）。 （4）近折端：向后向下移位（近折端移动方向与人体移动方向一致）。 （5）并发症：不易损伤正中神经和肱动脉（有可能损伤）。 （6）临床表现：受伤后肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑。近折端向后向下移位， 血管、神经不会破损，不容易出现血管损伤。 （7）体格检查：肘上方压痛，后方可扪及骨折端。 3.两个疾病本身不会造成肘后三角关系失常，除非并发肘关节脱位。 （三）桡骨远端骨折 【解析】桡骨远端骨折：桡骨远端疼痛是手腕疼，肢体远端、四肢末端是远 40 端。 1.伸直型桡骨远端骨折： （1）别称：Colles 骨折。 （2）发生率：多见。 （3）受伤机制：跌倒时，腕关节背伸，手掌小鱼际着地。 （4）远折端：向手背侧、桡侧移位（向上移位）。 （5）近折端：向掌侧移位（向下移位，手掌着地）。 ①近折端移动方向与人体摔倒后移动方向一致。 ②骨折后都是身体向下压（近折端），主要看贴近掌侧面还是掌背面。 ③结论：近折端向着地面移位，远折端相反。 （6）典型畸形：侧面呈“银叉”样畸形（“刀叉”样畸形）；正面呈“刺刀” 样畸形（“枪刺”样畸形——凸出来一块骨头）。 （7）治疗：手法复位+外固定、手术复位。 2.屈曲型桡骨远端骨折：手掌没有展开，手背着地。 （1）别称：Smith 骨折（弯来弯去）、反Colles 骨折。 41 （2）发生率：少见。 （3）受伤机制：跌倒时，腕关节屈曲，手背着地（上面是掌心，下面是手 背）。 （4）远折端：向手掌侧、桡侧移位（向上移位）。 （5）近折端：向背侧移位（向下移位，手背着地）。 （6）典型畸形：——。 （7）治疗：手法复位+外固定、手术复位。 【注意】肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折两大表格是重点。 （四）股骨颈骨折 1.分类 （1）按骨折线部位分类。 ①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，最容易发生股骨头缺血性坏死。 ②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，较易发生股骨头缺血性坏死。 ③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，不易发生股 骨头缺血性坏死。 42 （2）按骨折线方向分类。 ①内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels 角）大于50°， 为内收骨折，属于不稳定性骨折。 ②外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折， 属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可 发生移位，成为不稳定骨折。 2.临床表现 （1）外伤史：中老年人有摔倒受伤史。 （2）症状：伤后髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。 （3）体检：患肢屈髋、短缩、外旋（一般在45°～60°）畸形。髋部有局 部压痛和轴向叩击痛。 3.治疗 （1）非手术治疗。 （2）手术治疗：：对全身情况尚好，预期寿命比较长的GardenⅢ、Ⅳ型股 骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术；对全身情况差、合并症比较多、预 期寿命比较短的老年病人，选择半髋关节置换术。 【解析】股骨颈骨折：下肢骨折，容易发生在骨质较脆的老年人身上，冬天 摔跤后容易出现，东北的老年人、爱好滑雪的人比较容易出现。 1.分类： （1）按骨折线部位分类： ①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，最容易发生股骨头缺血性坏死。如 下图，正常情况下此处有很多血管，股骨头下骨折后股骨头下只剩下A、B 两根 血管供血，股骨基底部位出现骨折，还有多根分支血管通过股骨颈给股骨头供血， 即股骨头下骨折后供血血管减少，最容易导致肱骨头缺血坏死。 43 ②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，较易发生股骨头缺血性坏死。 ③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，不易发生股 骨头缺血性坏死。 （2）按骨折线方向分类：两髂前上棘做一水平线，与骨折角形成的角度， 叫Pauwels 角。可以帮助判断骨折是稳定性还是不稳定性（要减少活动）、内收 还是外展。 ①内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels 角）大于50°， 为内收骨折，属于不稳定性骨折。记忆：大于50 岁、情绪不稳定→收敛一点（内 收）。 ②外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折， 属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可 发生移位，成为不稳定骨折。记忆：小于30 岁、情绪过于稳定→要外向、外展 一些。 44 2.临床表现： （1）外伤史：中老年人有摔倒受伤史（骨质较脆）。 （2）症状：伤后髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。 （3）体检：患肢屈髋、短缩、外旋（一般在45°～60°）畸形（如下图， 患者躺下来后右脚不能立起来，只能是外旋转状态）。髋部有局部压痛和轴向叩 击痛。 3.治疗： （1）非手术治疗： ①只是裂缝骨折且年龄比较小，可以静息休息、固定。 ②如果是中老年骨折，骨质脆、愈合能力弱，要看情况。 a.无移位，长期卧床愈合。 b.有明显移位，复位后恢复的可能性不太大，选择全髋关节置换术。 （2）手术治疗：对全身情况尚好，预期寿命比较长的GardenⅢ、Ⅳ型股骨 颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术（股骨头缺血坏死的需要置换股骨头）； 对全身情况差、合并症比较多、预期寿命比较短的老年病人（比如有心衰），选 择半髋关节置换术（结合日常活动量、情况选择置换术方式）。 45 【注意】重点：临床表现、股骨头下骨折最容易缺血坏死。 （五）肩关节脱位 1.概述 肩关节脱位是最常见的关节脱位，以前脱位最常见。 2.临床表现 方肩畸形、Dugas 征阳性。 3.治疗 （1）手法复位：包括Hippocrates 法（足蹬法）、Kocher 法（旋转法）、Stimson 法（悬垂法）。 （2）固定方法：使用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固 定3 周。 （3）康复治疗。 【解析】肩关节脱位： 1.概述：肩关节脱位是最常见的关节脱位，以前脱位最常见（考点）。 2.临床表现：方肩畸形（观测）、Dugas 征阳性（杜加征阳性、搭肩试验阳 性）——患侧手臂搭在健侧肩膀上，同时让患者肘部贴近胸壁，贴不上（正常人 肘部可以贴于胸壁），提示Dugas 征阳性。 3.治疗：比较暴力。 46 （1）手法复位：包括Hippocrates 法（足蹬法）、Kocher 法（旋转法）、Stimson 法（悬垂法）。通常情况下，肩关节局部麻醉后足蹬完全脱出，然后旋转复位， 然后三角巾固定悬吊。 （2）固定方法：使用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固 定3 周。 （3）康复治疗。 （六）桡骨头半脱位 1.概述 桡骨头半脱位好发于5 岁以下的儿童。儿童有手、腕被动向上牵拉的受伤史。 2.辅助检查 X 线检查对诊断没有帮助，桡骨头半脱位是唯一拍片阴性的关节脱位。 3.治疗 手法复位，复位后无须固定。 【解析】桡骨头半脱位： 1.概述：桡骨头半脱位好发于5 岁以下的儿童。儿童有手、腕被动向上牵拉 的受伤史。小儿骨骼、周围韧带薄、弱、功能不太好，向上提拉、拉拽过程中， 薄弱的环状韧带容易嵌入到股骨小头和桡骨头之间，没办法进行恢复（已经发生 脱位，但不是完全脱位），但是拍片基本看不到异常，需要用磁共振（一般情况 下用不到，因为有经验的大夫可以通过视诊、触诊发现，也可以通过手法固定）。 2.辅助检查：X 线检查对诊断没有帮助，桡骨头半脱位是唯一拍片阴性的关 节脱位。 3.治疗：手法复位，复位后无须固定。 47 （七）髋关节脱位 1.概述 按股骨头脱位后的方向，髋关节脱位可分为前、后和中心脱位，以后脱位最 为常见。 2.临床表现 （1）髋关节后脱位：患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。常合并 有坐骨神经损伤。 （2）髋关节前脱位：患肢呈屈曲、外展、外旋畸形。 3.治疗 多采用“手法复位+外固定”。常用的复位方法为提拉法（Allis 法）。 【解析】髋关节脱位： 1.概述：按股骨头脱位后的方向，髋关节脱位可分为前、后和中心脱位，以 后脱位最为常见。多由机械性损伤导致，因为大关节比较结实，摔倒损伤、磕伤、 拉拽伤不太可能，如外部比较大的机械冲击力，下图患者不文明乘车（膝关节抵 在椅背上），突然间急刹车，造成髋关节后脱位（人向前倾，腿向后）。 2.临床表现： （1）髋关节后脱位：患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形（像“女 神”的姿态）。常合并有坐骨神经损伤。 （2）髋关节前脱位：患肢呈屈曲、外展、外旋畸形（像“女汉子”的姿态）。 口诀：前外外，后内内。 48 3.治疗：多采用“手法复位+外固定”。常用的复位方法为提拉法（Allis 法）。 【注意】 1.肩关节脱位中前脱位最常见，髋关节脱位中后脱位最常见。 2.髋关节脱位中有外旋、外展畸形，股骨颈骨折仅有外旋畸形。 强化练习 1.（单选题）2 岁的小明十分调皮，爸爸为制止其行为用力牵拉其右手，小 明前臂被牵拉至前旋位，且不能恢复旋后位，同时因肘部疼痛而大声哭闹。小明 右臂发生脱位的关节是（ ）。 A.肩关节 B.肱桡关节 C.肱尺关节 D.桡尺近侧关节 【解析】1.属于解剖学内容。B 项：桡骨头半脱位与桡骨相关，发生在肘关 节位置，是桡骨与肱骨处的问题，活动过程中向周围旋转时肘关节囊内负压增加， 环状韧带被负压被动挤向里面，嵌入肱骨小头与桡骨头中，造成肱桡关节出现脱 位，当选。【选B】 49 2.（单选题）患者因交通事故，右髋关节疼痛，不能活动，查体：右髋关节 屈曲、内收、内旋畸形，诊断为（ ）。 A.股骨上端骨折 B.股骨颈骨折 C.髋关节后脱位 D.髋关节前脱位 【解析】2.口诀：前外外，后内内。前脱位是外旋、外展畸形，后脱位是内 收、内旋畸形。B 项：外旋，排除。A 项：容易造成髂动脉血管出血，常伴有休 克，排除。【选C】 3.（单选题）肱骨干骨折易损伤的神经是（ ）。 A.桡神经 B.肌皮神经 C.正中神经 D.尺神经 【解析】3.A 项：肱骨干骨折易损伤的神经是桡神经（有桡神经沟），当选。 B 项：肌皮神经损伤通常会出现肱二头肌反射减弱，排除。【选A】 50 第二十三章 周围神经损伤 考点36 上、下肢主要神经损伤 上、下肢主要神经损伤的表现及部位 【解析】上、下肢主要神经损伤的表现及部位：重点记忆前三个，口诀“迟 早中原闹春晚”（“迟”→尺神经损伤，“早”→爪形手，“中”→正中神经损伤， “原”→猿手畸形，“闹”→桡神经损伤，“晚”→垂腕畸形）。 1.桡神经损伤：表现为垂腕，部位为肱骨髁上骨折。 2.正中神经损伤：表现为猿手（手指远端关节屈曲，其他关节伸展，像大猩 猩的手一样），部位为肱骨髁上骨折（正中神经损伤也可能见到“扳击手”，手扣 动扳机时的状态）。 3.尺神经损伤：表现为爪形手（小指和无名指屈曲、感觉障碍，剩下的三指 51 伸展，像禽类的爪子一样），部位为肱骨髁上骨折。 4.腓总神经损伤：表现为马蹄内翻足/马蹄足（内翻下垂畸形），踝背伸、外 翻功能障碍，部位为腓骨头、颈部骨折。 5.胫神经损伤：表现为钩状足（内翻内收畸形），足的直曲功能障碍，部位 为股骨髁上骨折、膝关节脱位。 强化练习 （单选题）垂腕常见于（ ）。 A.桡神经损伤 B.正中神经损伤 C.尺神经损伤 D.Colles 骨折 【解析】例.垂腕常见于桡神经损伤。Colles 骨折是伸直型桡骨远端骨折， 会出现“银叉”样畸形与“枪刺”样畸形。Smith 是屈曲行桡骨远端骨折。【选A】 第二十四章 椎间盘突出症 考点37 腰椎间盘突出症 52 （一）概述 腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛最常见的原因，最常发生在腰4～腰5 及腰 5～骶1 间隙。男性多于女性，好发于20～50 岁。病人多有弯腰劳动或长期坐位 工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。 （二）临床表现 （1）腰痛：最先出现的症状。 （2）坐骨神经痛：为腰、臀和下肢的放射痛。 （3）马尾神经受压。 （4）腰椎侧凸。 （5）腰部活动受限：以前屈受限最明显。 （6）直腿抬高试验和加强试验阳性。 【解析】腰椎间盘突出症： 1.概述：腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛最常见的原因，最常发生在腰4～ 腰5 及腰5～骶1 间隙（这些地方在平常容易受力）。男性多于女性，好发于20～ 50 岁。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然 扭腰动作过程中发生。 2.临床表现：典型表现是腰痛+坐骨神经痛。 （1）腰痛：最先出现的症状。 （2）坐骨神经痛：为腰、臀和下肢的放射痛（出现周围神经受压，尤其是 坐骨神经受压）。腰椎间盘突出症与普通腰痛如腰肌劳损区分，腰周位置疼痛， 没有向下肢放射的麻木感疼痛，是腰肌劳损。 （3）马尾神经受压：大小便失禁（没有坐骨神经常见）。 （4）X 线：腰椎侧凸（被动、代偿性姿势，是为了缓解疼痛导致的）。腰酸 53 痛的时候，为了减轻疼痛，导致坐姿异常。可能是疾病发生之前存在/疾病导致。 （5）腰部活动受限：以前屈受限最明显。拾物试验阳性——正常情况下， 弯腰捡东西无任何问题，腰椎间盘突出患者不能弯腰，蹲下来捡东西（髓核对周 围神经压迫更为明显）。 （6）直腿抬高试验（平卧位，让症状更加明显的腿弯曲，相当于变相做弯 腰动作，会出现疼痛）和加强试验阳性（患者出现明显疼痛时定格到这个点，让 踝关节向上用力屈曲，此时疼痛明显加重）。 强化练习 1.（单选题）码头搬运工人李某，男，40 岁，诉腰部疼痛2 年，于冬、春 季加重，休息后缓解，2 天前腰痛加剧，不能弯腰，查体脊柱无畸形，无压痛， 弯腰时左下肢牵涉痛，腰椎X 光片检查正常，李某腰痛最可能的原因是（ ）。 A.韧带损伤 B.腰肌纤维组织炎 C.腰椎间盘突出 D.腰椎压缩性骨折 【解析】1.腰部疼痛，弯腰时加剧，不能弯腰，弯腰时左下肢牵涉痛（典型 症状）。 D 项：不符合“腰椎X 光片检查正常”，排除。 A 项：伤后立即出现局部疼痛伴有肿胀，排除。 B 项：弥漫性钝痛为主，通常寒冷、潮湿环境中诱发，排除。 C 项：X 线见到有骨折线考虑骨折，腰痛向下肢放射是典型性疼痛，当选。 【选C】 2.（多选题）对于腰椎间盘突出症患者，下列检查可呈阳性的有（ ）。 A.Oppenheim 征 B.拾物试验 C.直腿抬高试验 D.屈颈试验 54 【解析】2.A 项：Oppenheim 征（奥本海姆征）、戈登征、巴彬斯基征都属于 病理反射，奥本海姆征是锥体系统出现疾病，如脑血管疾病（脑出血），或者神 经中枢感染、脊髓病变，为椎体系统病变，排除。B 项：不能弯腰捡东西，排除。 【选BCD】 【注意】腰椎间盘突出阳性体征的总结： 1.屈颈试验：在试验时当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射 性疼痛时，即为阳性。 2.压颈试验：用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3 分钟，使椎管内压增高， 腰及下肢出现疼痛是阳性。 3.直腿抬高试验（拉塞格氏征）：患者的腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳 性。 4.肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现 牵拉放射疼痛，则为阳性。 5.健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为 阳性。 6.仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽 而出现腰及下肢疼痛为阳性。 7.拾物试验。 第二十五章 脊柱结核 考点38 脊柱结核 （一）概述 脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，绝大多数发生于椎体。腰椎结核发 生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。 【解析】脊柱结核概述：脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，绝大多数 发生于椎体。腰椎结核发生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。 （二）临床表现 55 1.结核全身中毒症状：起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺 乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。 2.局部表现：主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等。 疼痛是最先出现的症状。 3.拾物试验：病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物， 称拾物试验阳性。 【解析】临床表现： 1.结核全身中毒症状：起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺 乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。 2.局部表现：主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等。 疼痛是最先出现的症状（不明显）。 3.拾物试验：病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物， 称拾物试验阳性（患者腰背部出现疼痛）。 （三）影像学检查 1.X 线平片 （1）以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 （2）中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央，边缘型结核的骨质破坏集中 在椎体的上下缘。 （3）可见脊柱侧弯或后凸畸形。 （4）椎旁软组织阴影（腰大肌）增宽。 2.CT 检查 可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。对腰大 肌脓肿有独特的诊断价值。 56 【解析】影像学检查： 1.X 线平片：患者结核症状以外的症状。 （1）以骨质破坏和椎间隙狭窄（☆）为主（脊柱结核多呈现后凸畸形，前 面的椎体变得狭窄/椎间隙狭窄，整体棘突非常明显，就像恐龙背一样）。 （2）中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央，边缘型结核的骨质破坏集中 在椎体的上下缘（破坏过重，后期也可以见到局部椎间隙变宽）。 （3）可见脊柱侧弯或后凸畸形。 （4）椎旁软组织阴影（腰大肌）增宽（见到冷脓肿选脊柱结核，如果皮温 不高可以做CT，CT 可以看清楚冷脓肿）。 ①与其他结核区分，可以看有腰痛、骨质改变、拾物试验阳性。 ②与腰椎间盘突出症区分，可以通过X 线看，已经出现骨质破坏。 2.CT 检查：可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨 形成。对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。直腿抬高试验也可能呈现阳性，但没有 腰椎间盘突出症典型，不要过度纠结于试验，因为临床不可能单独用试验诊断某 一疾病，多数情况下会给出X 线辅助判断。 57 【注意】临床表现与很多疾病相似。 第二十六章 骨肿瘤 考点39 骨肿瘤 【解析】骨肿瘤：都多见于青少年人群，重点掌握病变性质、生长方式、X 线 1.骨软骨瘤： （1）病变性质：良性。 （2）好发年龄：青少年。 （3）好发部位：长骨干骺端。 （4）生长方式：向外生长。 （5）病史：长。 58 （6）临床表现：可长期无症状，生长缓慢。 （7）X 线：干骺端向外的骨性突起。 （8）边界：清晰。 （9）病理骨折：一般无。 （10）病理分级：典型三层结构。 （11）主要治疗：一般无需治疗，有指征时手术切除。 （12）预后：好。 2.骨巨细胞瘤： （1）病变性质：交界性。 （2）好发年龄：20～40 岁。 （3）好发部位：长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端。 （4）生长方式：骨内生长（向内生长，在骨头内长了个像“肥皂泡沫”样 的东西）。 （5）病史：中等，半年至1 年。 （6）临床表现：肿胀，疼痛，关节活动受限。 （7）X 线（☆）：骨皮质变薄（变脆），呈肥皂泡样改变。 59 （8）边界：清晰，可有部分模糊。 （9）病理骨折：可有。 （10）病理分级：基质细胞，巨细胞3 级。 （11）主要治疗：手术切除为主，化疗无效。 （12）预后：易局部复发。 3.骨肉瘤： （1）病变性质：恶性。 （2）好发年龄：青少年。 （3）好发部位：干骺端。 （4）生长方式：骨内向骨外生长。 （5）病史：短，3 个月至半年。 （6）临床表现：肿胀，疼痛进行性加重。 （7）X 线（☆）：Codman 三角（日光射线征）——旁边骨破坏严重，后期有 新生骨生成（骨膜反应），破坏区域残留有新生骨骨膜，已经形成的骨膜又再次 反复地被破坏，新生骨与原有的骨皮质之间逐渐形成三角改变。 60 （8）边界：边界不清。 （9）病理骨折：可有。 （10）病理分级：肉瘤细胞，瘤性骨样组织。 （11）主要治疗：综合治疗（截肢+放化疗）。 （12）预后：复发，易转移。 4.尤因肉瘤：恶性肿瘤，一层层向外生长，“葱皮样”改变。 强化练习 （单选题）刘某，男，19 岁，近来出现右膝关节上方持续性疼痛，夜间明 显，局部肿胀，进行X 线检查提示：骨溶性骨质破坏，骨膜反应明显，呈“日光 射线”形态，该病人最可能的诊断为（ ）。 A.软骨肉瘤 B.骨巨细胞瘤 61 C.骨肉瘤 D.尤因肉瘤 【解析】例.C 项：骨膜反应明显，呈“日光射线”形态（既向内生长，又 向外生长），考虑骨肉瘤，当选。D 项：“葱皮样”改变，排除。【选C】 【注意】可以通过思维导图逐章节复习。 【注意】 1.病例题会用到诊断公式。 2.脱水数值：血钠值给到的是130-150mmol/L，分度中仍旧以135-150mmol/L 62 进行，目前仍按照135-150mmol/L 给到诊断公式，做题以此数值为准。 63 64 遇见不一样的自己 Be your better self
