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粉笔医考·官方微信 理论讲练-外科学5 （笔记） 主讲教师：许茗瑶 授课时间：2025.09.23 1 理论讲练-外科学5（笔记） 【答案汇总】 单选题1-5：BADBB；6-10：CCDBC；11-15：BDDDD；16-20：DDDDD；21-25： BDDAB；26-30：CCCAA 多选题31-35：ACD/AD/BCD/ABC/ABD；36-40：ABC/ABC/ABD/ABD/AC 【注意】这节课是外科学强化练习刷题课，一共40 道题（30 道单选题和10 道多选题），一方面要做对题，通过题目锻炼刷题思维，同时通过题目迅速回顾 理论知识，夯实基础。 习题展示 1.患者，男，45 岁，半年前因车祸致乙状结肠破裂，行乙状结肠破裂口修 补+横结肠造瘘手术。拟行瘘口关闭还纳术。在手术区皮肤消毒时，碘伏纱球的 涂擦顺序应该为（ ）。 A.由手术区的中心向外周涂擦 B.由手术区外周向瘘口周围涂擦 C.由手术区的上方向下方涂擦 D.由手术区的一侧向另一侧涂擦 【解析】1.考查皮肤消毒顺序。造瘘口相当于肛门的作用，属于污染区，考 虑由外周向中心（瘘口）涂擦消毒剂。正常情况下未污染的地方、特殊部位由中 心向四周涂擦消毒剂（涂擦消毒剂范围：围绕手术区域15cm）。【选B】 2.某溃疡病并发幽门梗阻患者，因反复呕吐入院，血气分析结果：pH7.49， PaCO248mmHg，HCO3 –36mmol/L，该患者应诊断为（ ）。 A.代谢性碱中毒 B.代谢性酸中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 【解析】2.考查酸碱平衡紊乱。三步走：正常情况下人体pH 值为7.35-7.45， 患者7.49，属于非代偿期，整体偏向碱中毒。 2 （1）二氧化碳分压正常值是35-45mmHg，现在患者二氧化碳分压高于正常 值，二氧化碳分压代表呼吸，酸性的二氧化碳分压值增高代表呼吸性酸中毒。碳 酸氢根正常值为22-27mmol/L，患者碳酸氢根值升高，因为碳酸氢根本身是碱性 物质，碱性物质增多，是代谢性碱中毒。诊断：患者呼吸性酸中毒合并代谢性碱 中毒（非代偿期）。患者出现碱中毒较重的情况，发病过程中代谢性碱中毒。 （2）幽门梗阻患者呕吐隔夜宿食（胃内溶物），呕吐幽门以上的物质，主要 是酸，由于吐酸出现代谢性碱中毒，考虑代谢性碱中毒。【选A】 【注意】二氧化碳反映呼吸，碳酸氢根反映代谢： 1.PaCO2：35mmHg～45mmHg，代表呼吸性。 2.HCO3 -：22mmol/L～27mmol/L，代表代谢性。 3.酸碱失衡做题法： （1）第一步： ①如果pH 在7.35～7.45，属于代偿期。 ②如果pH＜7.35，失代偿，酸中毒；如果pH＞7.45，失代偿，碱中毒。 （2）第二步：判断呼酸还是呼碱，关键指标看二氧化碳分压。 ①PaCO2下降，呼碱。 ②PaCO2增高，呼酸。 （3）第三步：判断代酸还是代碱，关键指标看BE 值（－3～＋3）、HCO3 -。 ①BE＜－3，代酸；BE＞＋3，代碱。 ②HCO3 -下降，代酸；HCO3 -升高，代碱。 3 3.容易引起代谢性酸中毒的疾病是（ ）。 A.幽门梗阻 B.高位肠梗阻 C.长期胃肠减压 D.肠瘘 【解析】3.上吐，吐出的是酸性物质，患者碱中毒；下泄，泻下去的肠液为 碱性物质，患者酸中毒。上吐为碱中毒，下泄为酸中毒。 A、B、C 项：幽门梗阻、高位肠梗阻（痛吐胀闭）、长期胃肠减压都是通过 口腔的上吐过程，以吐酸为主，患者碱中毒，排除。 D 项：肠液虽然没有从肛门以下写出去，但向体内、腹腔丢失，碱性物质丢 失在体内，不在正常循环内，碱性物质丢失是酸中毒，当选。【选D】 4.高热患者易发生（ ）。 A.低渗性脱水 B.高渗性脱水 C.水中毒 D.等渗性脱水 【解析】4.C 项：高热患者瞬时间大量饮水会水中毒，排除。 D 项：等渗性脱水与急性病因呈现相关，没有考虑先丢失水还是先丢失钠， 就像混合好的盐水，如果含盐量很高，静置一段时间后底部会有沉着，倒出去的 是水，但等渗性脱水相当于刚搅拌均匀就倒出去，属于急性丢失，呈现等比例向 外丢失，是等比例脱水，排除。 A 项：与慢性相关的是低渗性脱水，患者有机会补充水，病因与只补充水有 关，患者以丢失钠为主，钠离子浓度下降，出现低渗性脱水，排除。 B 项：患者以失水为主，失钠少，钠离子浓度升高，出现高渗性脱水，当选。 【选B】 4 【注意】水、钠代谢紊乱：分度以135～150mmol/L 为准（老版教材为标准）。 1.等渗性脱水（急性脱水）： （1）钠和水等比例丢失，血钠135～150mmol/L。 （2）常见病因：急性、短期内疾病。 ①消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。 ②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染（液体丧失到胸膜、 腹膜内）、肠梗阻等。 ③大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等。 2.低渗性脱水（慢性脱水）：慢性、反复、长期过程。 （1）失钠＞失水，血钠＜135mmol/L。 （2）常见病因： ①最常见：大量消化液丢失而只补充水。如反复呕吐、长期胃肠减压等。 ②经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤后只补充水。 ③排钠利尿药的使用。 ④液体在第三间隙集聚。 3.高渗性脱水（原发性脱水）： （1）失钠＜失水，血钠＞150mmol/L。 （2）常见病因： ①水分摄入不足：多见于进食和饮水困难等情况。 5 ②水分丧失过多：高热、大量出汗、糖尿病患者血糖过高致高渗性利尿、大 面积烧伤暴露疗法等。 5.等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，等渗性缺水患者的治疗，首选的 液体是（ ）。 A.含钠液体 B.平衡盐溶液 C.高渗氯化钠溶液 D.等渗氯化钠溶液 【解析】5.首选平衡盐溶液，如果选项中出现等渗盐水，优选平衡盐溶液， 如果大量补充0.9%氯化钠容易造成高氯血症（氯离子中毒），而平衡盐溶液可以 补充氯化钠，同时乳酸钠可以缓解氯中毒，也可以用碳酸氢钠+氯化钠。【选B】 【注意】 1.等渗性脱水（急性脱水）：补充平衡盐溶液（碳酸氢钠+氯化钠，或者乳酸 钠+氯化钠，是配方溶液，防止单一补充氯化钠造成高氯血症）或等渗盐水（0.9% 氯化钠，大量补充会导致高氯血症，因为补充了氯）。 2.低渗性脱水（慢性脱水）：补充含盐溶液或高渗盐水。 3.高渗性脱水（原发性脱水）：补充5%葡萄糖溶液。高渗性脱水以失水多为 主，如果只补充水，细胞水通道打开，容易造成细胞水肿破裂，所以补充5%葡 萄糖溶液，既避免补充钠离子的同时又给患者提供了一定能量（糖分） 6.10%甲醛喷洒空气或者地面，杀灭微生物不包括芽孢，此种方式为（ ）。 A.抑菌 B.灭菌 C.消毒 D.防腐 【解析】6.C 项：主要消灭病原微生物，不能杀灭芽孢，即“方圆百里只拔 杂草”，当选。B 项：消灭一切微生物，包括细菌休眠体芽孢，即“方圆百里寸 草不生”，排除。A 项：抑制病原微生物生长，排除。D 项：防止霉腐微生物产生， 属于食品学内容，排除。【选C】 6 7.患者，男，35 岁，输血15ml 时突然发热、寒战、呼吸困难及腰痛。则此 时最可能发生的状况是（ ）。 A.过敏反应 B.血液污染 C.溶血性输血反应 D.发热反应 【解析】7.C 项：关键词“腰痛”，大量血红蛋白入血后刺激肾脏，出现肾 功能损伤，后期会肾衰竭，当选。【选C】 【注意】 1.发热反应： （1）最常见早期输血并发症，起病慢，多发生于输血开始后15 分钟～2 小 时内。 （2）表现：畏寒、寒战和高热，血压多无变化。不需要刻意处理。 2.过敏反应： （1）多发生在输血数分钟后。 （2）表现：皮肤瘙痒和荨麻疹（轻症），严重时造成过敏性休克当病人仅表 现为皮肤瘙痒和荨麻疹时（重症，出现喉头水肿、呼吸困难），不必停止输血， 可口服抗组胺药，严重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素。 ①轻症可以暂停输血，减缓输液速度，使用抗组胺用药。 ②重症立刻停止输血，皮下注射肾上腺素进行抢救。 3.溶血反应： （1）最严重的输血并发症，多发生在输血十几毫升血型不合的血。 （2）立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热（与发热反应类似）、 7 呼吸困难、腰背酸痛（大量血红蛋白入血后刺激肾脏）、头痛、胸闷、心率加快 乃至血压下降、休克随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，重者出现少尿（血红蛋 白是酸性，处理过程中为了防止酸对于肾脏刺激导致肾脏功能异常，会碱化尿液）、 无尿及肾衰；一旦发生立即停止输血，进行对症治疗。 （3）大量输血不良反应：低体温（血袋长期保存在4℃的环境中）、高钾（长 时间放置的库存血中大量血红蛋白破裂，钾离子释放，输注后进入血液）、暂时 性低钙血症（枸橼酸钠摄入导致钙离子暂时性结合）、碱中毒（枸橼酸钠进入人 体产生大量碳酸氢根）。 8.男性，35 岁，上唇疖肿挤压后局部红肿，头痛、寒战、高热、呕吐，最 后出现昏迷，应考虑为（ ）。 A.面部急性蜂窝织炎 B.痈 C.丹毒 D.化脓性海绵状静脉窦炎 【解析】8.D 项：危险三角区位置的静脉没有静脉瓣，没有静脉瓣时血液会 逆流，伴随挤压，细菌可能沿着面静脉、眶（眼）上静脉、眶（眼）下静脉感染 颅内海绵状静脉窦，形成化脓性海绵状静脉窦炎，会有颅内感染，当选。【选D】 9.男，55 岁。颈后肿痛5 天，疼痛逐渐加重，伴畏寒、发热。既往糖尿病 病史10 年。查体：T38.5℃，P90 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg，颈后红肿， 范围约5cm，边界不清，中央多个脓点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心 律齐。该患者最可能的诊断是（ ）。 A.丹毒 B.痈 C.疖 D.急性蜂窝织炎 【解析】9.患者有感染，有糖尿病史→感染后难愈合。有发热，指标基本正 8 常。 A 项：丹毒边界清楚，排除。 D 项：蜂窝织炎主要临床表现是皮肤发红，边界不清楚，因为致病菌是溶血 性链球菌，容易造成红细胞溶解破裂，红细胞溶解破裂后会有皮肤发红的特征表 现，排除。 B 项：疖、痈都是毛囊感染，主要致病菌是金黄色葡萄球菌，痈有多个相邻 脓点，更加浅表，容易见到脓点，当选。 C 项：疖是单个脓点，分界不清，排除。【选B】 回顾 【注意】 1.急性蜂窝织炎： （1）致病菌：溶血性链球菌。 （2）发病部位：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。 （3）表现：局部红、肿、热、痛。 （4）边界：红肿边界不清楚（无脓点）。 （5）治疗：局部处理为主。 9 ①局部处理，早期50%硫酸镁湿敷、鱼石脂软膏。 ②脓肿形成，应切开排脓。 2.丹毒： （1）致病菌：乙型溶血性链球菌。 （2）发病部位：下肢与面部。 （3）表现：局部红、肿、热、痛皮肤粗厚，可有“象皮肿”。 （4）边界：边界清楚（无脓点）。 （5）治疗：主要感染网状淋巴管，患者全身感染性强，感染较重，以全身 治疗为主（抗生素）。 ①卧床休息，抬高患肢。 ②全身应用抗菌药物，局部以50%硫酸镁湿敷。 3.疖： （1）致病菌：金黄葡萄球菌。 （2）发病部位：颈项、头面、背部。 （3）表现：局部红、肿、痛。 （4）边界：单个毛囊（有明显的脓点存在）。 （5）治疗（局部处理为主——局部湿敷，必要时切开引流）：危险三角区的 疖严禁挤压。 4.痈： （1）致病菌：金黄葡萄球菌。 （2）发病部位：项部和背部。 （3）表现：局部红、肿、热、痛。 （4）边界：多个相邻毛囊（有明显的脓点存在）。 （5）治疗：局部处理为主（局部湿敷，必要时切开引流）。 ①仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷。 ②出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，及时行“+”或“++”形切 口切开引流（切口要超出病变区域，进行充分引流），但唇痈不能切开。 10.诊断颅底骨折最可靠的临床表现是（ ）。 10 A.意识障碍 B.头皮下血肿 C.脑脊液漏 D.凹陷骨折 【解析】10.C 项：颅底骨折典型临床表现是形成脑脊液漏，是相较于外伤 性的头颅损伤典型表现，当选。【选C】 【注意】脑脊液漏分为前窝、中窝、后窝，具体到某一部位主要看的是脑脊 液漏漏出、瘀斑瘀点位置。 1.颅前窝以鼻漏为主；颅中窝是耳漏，也可能顺着咽鼓管到鼻腔；颅后窝无 脑脊液漏（无口）。 2.其他特征表现要看损伤部位瘀斑位置： （1）前窝在眼周形成熊猫眼征、眼镜征、兔眼征。 （2）颅中窝骨折在耳后位置有瘀斑。 （3）颅后窝骨折在乳突和枕下部位皮下淤血。 11.男，30 岁，头部外伤，当即昏迷约3 小时，醒后出现头痛，呕吐，左侧 耳道流出血性液体，应该诊断为（ ）。 A.脑震荡，颅前窝骨折 B.脑挫伤，颅中窝骨折 C.脑震荡，颅中窝骨折 D.脑挫伤，颅后窝骨折 【解析】11.A、C 项：不满足“当即昏迷约3 小时”，脑震荡意识障碍＜30 分钟，特征性临床表现是逆行性遗忘（近事遗忘），检查无任何阳性体征，排除。 11 B 项：患者出现耳漏，“醒后出现头痛，呕吐，左侧耳道流出血性液体”出 现类似于颅内压增高的表现，提示患者颅内出血，符合脑挫裂伤的表现（颅内组 织出血，颅内压增高），当选。【选B】 12.下列关于颅底骨折脑脊液漏的诊治措施，错误的是（ ）。 A.头高位卧床休息 B.镇静、止痛、消炎 C.明确诊断需要头颅CT 检查 D.清洗后将漏液的鼻孔或外耳道填塞 【解析】12.选非题，颅底骨折脑脊液漏临床表现、治疗都是考点。A 项： 低位会加重脑脊液漏，排除。C 项：明确病因时骨折X 线看不清楚，用CT，排除。 D 项：不能填塞，会回吸脑脊液导致颅腔感染，正常情况下自然向外流出，避免 用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽等动作，当选。【选D】 回顾 颅底骨折的治疗 （1）颅底骨折本身无须特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、 脑神经损伤等合并症。 （2）合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗破口处，不可做 腰穿，取头高位绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素治 疗。 （3）脑脊液漏不自愈达1 个月以上，可行漏口修补术；对怀疑骨折碎片或 血肿压迫视神经致伤后视力下降者，应争取在24 小时内行视神经探查减压术。 【注意】颅底骨折的治疗：初期评估颅底骨折患者临床表现，基本生命体征 12 稳定时先观察1 个月（不做手术）。 1.颅底骨折本身无须特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑 神经损伤等合并症。 2.合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗破口处（液体逆流会 造成颅腔内感染），不可做腰穿（椎管内压力降低，脑脊液流向椎管内，颅腔内 压力降低，会回吸流出的脑脊液导致感染），取头高位绝对卧床休息，避免用力 咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕（会瞬间造成颅内压增高、脑脊液向外流，停止动作后颅 腔内压力降低，会回吸外流的脑脊液导致颅腔感染），给予抗生素治疗（要头高 位，因为头低位会流出更多）。 3.脑脊液漏不自愈达1 个月以上，可行漏口修补术；对怀疑骨折碎片或血肿 压迫视神经致伤后视力下降者，应争取在24 小时内行视神经探查减压术。前期 评估时患者生命体征不稳定，出现视神经损伤的要立即手术。 13.右侧胸部损伤后，伤员表现有呼吸困难，气管左移，右胸呼吸音消失及 皮下气肿，最有可能的诊断是（ ）。 A.血胸 B.脓胸 C.肺炎 D.大量气胸或张力性气胸 【解析】13.患者右侧胸部损伤+气管向健侧移位（积血、积液、积气——将 气管推向健侧）+皮下气肿（出现高压气体），考虑张力性气胸。【选D】 【注意】将气管拉向患侧：原发性肺扩张、胸膜黏连、肺硬化（肺纤维化）、 一部分肺结核，即原发性肺减小，因为炎症性疾病导致，会将气管拉向患侧（如 果是挤压变小，会推向健侧）。 14.患者，男，24 岁，被塌方的煤矸石压倒在地，送急诊。患者呼吸困难， 面色苍白，口唇微绀，血压90/68mmHg，脉搏110 次/分，神志清楚，左胸壁见 反常呼吸运动。该患者最可能的诊断是（ ）。 A.开放性气胸 B.张力性气胸 C.开放性肋骨骨折 D.闭合性多根多处肋骨骨折 13 【解析】14.选非题。单根单处肋骨骨折无典型表现。D 项：多根多处肋骨 骨折会出现反常运动、连枷胸，当选。【选D】 【注意】分类： 1.闭合性气胸：别称单纯性气胸。 （1）机制：气体不能自由进入胸膜腔。 （2）临床表现： ①胸闷、胸痛、呼吸困难表现（轻度呼吸困难为主，最轻）。 ②患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈鼓音。 ③气管向健侧移位。 2.开放性气胸：别称交通性气胸。 （1）机制：气体可以自由进入胸膜腔。 （2）临床表现： ①明显呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张。 ②呼吸时有空气进出的“嘶嘶”声（吸吮样伤口）。 ③纵隔摆动（纵隔左右摆动）。 3.张力性气胸：别称高压性气胸。 （1）机制：有单向活瓣，气体只进不出。 （2）临床表现： ①极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。 ②伤侧胸部饱满，触及皮下气肿（高压气体不仅仅局限于胸腔内，还会跑到 皮下组织）。 ③叩诊呈高度鼓音。 14 15.下列不属于Ⅱ类切口的手术是（ ）。 A.胃大部切除 B.右半结肠切除 C.6 小时内伤口清创术 D.甲状腺次全切除 【解析】15.选非题。 A、B 项：切口可能接触结肠内容物、胃肠道内容物，可能伴有大肠杆菌， 未切前无感染无炎症，但周围有菌，Ⅱ类切口是有菌无感染切口，排除。 D 项：直接在颈部位置切开，颈部位置多血管，不接触细菌，属于无菌无感 染状态，属于Ⅰ类切口，当选。 C 项：需要清创说明伤口已经有感染，必定有菌，不属于Ⅰ类切口，在6-8h 内完成清创的伤口（先观察，不缝合）感染的概率不大，有菌无感染，属于Ⅱ类 切口；超过时间清创可能已经感染，属于Ⅲ类切口，排除。【选D】 回顾 切口及愈合的分类 【注意】分级： 1.甲级愈合、用“甲”表示，指愈合良好。 2.乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、 积液等，但未化脓。 3.丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流等处理。 15 16.患者，男，35 岁。右上腹部钝性损伤后1 小时，面色苍白，脉快，血压 9/6kPa（70/45mmHg），腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，Hb80g/L。首先应考 虑的诊断是（ ）。 A.脾破裂 B.胰腺损伤 C.十二指肠损伤 D.肝破裂 【解析】16.kPa 与mmHg 之间的换算为kPa 值×7。 A 项：左上腹损伤，排除。 B 项：胰腺中上腹、左上腹损伤，胰尾有一定游离性，胰头、胰体相对比较 固定，更加容易损伤，胰腺损伤多见于自行车把伤、车祸撞击伤，排除。 C 项：无固定位置，主要是中上腹损伤，以腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌 紧张）为主，失血量不大，排除。 D 项：血压降低，出血量不大，考虑实质性脏器损伤，受伤位置位于右上腹， 考虑肝破裂，当选。【选D】 17.急性腹膜炎的典型体征是（ ）。 A.腹式呼吸受限 B.肠鸣音减弱 C.肠鸣音亢进 D.压痛、反跳痛及腹肌紧张 【解析】17.D 项：空腔脏器损伤的典型表现是腹膜刺激征（压痛、反跳痛、 肌紧张），当选。【选D】 18.下列哪项检查最有利于鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻？（ ） A.红细胞、血红蛋白的测定 B.电解质的测定 C.红细胞压积 D.呕吐物及粪便隐血试验 【解析】18.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻区分：绞窄性肠梗阻有血运障碍， 可能出现肠坏死，肠道中有出血表现；单纯性肠梗阻只是肠道堵塞。要区分肠坏 死和肠出血，不仅要判断患者有出血，还要判断出血点在肠道。 A、C 项：患者有出血，只知道有失血，但不知道失血点。红细胞压积指红 细胞比容，放置一段时间一定量抗凝全血的情况下，看下沉的红细胞占有全血的 整体容量比，主要反映在一定浓度的血液中红细胞比例（血液稀释情况下会降低， 16 如贫血患者），排除。 D 项：指向患者肠道出血，通过粪便隐血试验不仅可以知道出血，还可以知 道出血部位，如胃肠道，当选。 B 项：痛吐胀闭，电解质不正常，排除。【选D】 19.不宜行阑尾切除术的情况是（ ）。 A.急性单纯性阑尾炎 B.急性化脓性阑尾炎 C.急性坏疽性阑尾炎 D.阑尾周围脓肿 【解析】19.D 项：阑尾出现化脓菌后产生了脓性分泌物，脓性分泌物渗出 后被周围大网膜包裹，如果切除会导致脓液外溢、炎症扩散，出现感染，同时找 不到阑尾根部进行切除术，对此可以控制炎症3 个月，让浓液吸收，根据吸收情 况考虑后续是否手术处理，当选。 A、B 项：脓液局限、量小，可以切除，排除。 C 项：需要切除，排除。【选D】 总结 1.急性单纯性阑尾炎：属于早期轻型病变。病变部位仅限于黏膜和黏膜下层， 镜下见黏膜轻度充血、水肿。 2.急性化脓性阑尾炎：也称为急性蜂窝织炎性阑尾炎，镜下见溃疡面深达肌 层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成。 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。最 常见于阑尾根部和尖端。 4.阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔或化脓后，被大网膜包裹并形成粘连，形成炎 性肿块或阑尾周围脓肿，可扪及右下腹包块。 【注意】总结：正常情况下阑尾与肠黏膜、子宫相像，从内到外是黏膜层→ 肌层→浆膜层。 1.急性单纯性阑尾炎：属于早期轻型病变。病变部位仅限于黏膜和黏膜下层， 镜下见黏膜轻度充血、水肿。 2.急性化脓性阑尾炎：也称为急性蜂窝织炎性阑尾炎，镜下见溃疡面深达肌 17 层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成（外表可以看到脓液）。 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。最 常见于阑尾根部和尖端。 4.阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔或化脓后，被大网膜包裹并形成粘连，形成炎 性肿块或阑尾周围脓肿，可扪及右下腹包块。 20.男性，38 岁，右上腹疼痛、寒战、高热、黄疸1 天。查体：体温39.6℃， 血压83/60mmHg，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，可触及肿大胆囊，血白 细胞26×10 9/L。诊断为（ ）。 A.肝内胆管结石继发胆道感染 B.急性坏死性胰腺炎 C.急性化脓性胆囊炎 D.急性梗阻性化脓性胆管炎 【解析】20.腹痛、寒战、高热、黄疸是夏科三联征，对应单纯性胆管炎或 单纯性胆管结石，但不仅仅是夏科三联征，还出现了血压下降（代表休克），已 经向雷诺五联征进行发展，患者在夏科三联征的基础上出现休克、神经系统受抑 制出现意识障碍（昏迷、昏睡）。胆囊肿大→有炎症可能伴有阻塞，可能是结石 导致的化脓性胆管炎阻塞，或者本身炎症造成胆管肿大堵塞，即胆囊肿大是由于 胆汁淤积造成的，还可能不仅仅是单纯性急性梗阻性化脓性胆管炎，可能还合并 胆囊炎，但目前不能诊断胆囊肿大的原因，只能诊断患者是急性梗阻性化脓性胆 管炎。单纯性胆管炎绝对不会出现休克，只要休克、神经中枢受抑制出现一个， 可以直接判断为雷诺五联征，对应急性梗阻性化脓性胆管炎。 A 项：无特征性，是与胆管炎相似的单纯性胆道感染，会出现夏科三联征， 排除。 B 项：急性坏死性胰腺炎会出现库伦征、格林特纳征阳性，脐周、季肋部等 腹部周围有皮下出血点，排除。 C 项：急性化脓性胆囊炎有墨菲征阳性，排除。【选D】 18 回顾 【注意】四种疾病首选检查是B 超，B 超行不通的情况下可以选择逆行性造 影，即通过口腔、消化道进入十二指肠，逆行性注射造影剂，观察有无胆汁淤堵 的情况。 1.胆囊结石： （1）病因：胆固醇结石。 （2）特征：胆绞痛（碰到胆囊壁时不碰，胆囊收缩蠕动时会出现疼痛，以 自发性胆绞痛为主）。 （3）首选检查：B 超。 （4）黄疸：无。 （5）首选治疗：腹腔镜胆囊切除。 2.急性胆囊炎： （1）病因：胆囊结石。 （2）特征：胆绞痛墨菲征（+）。触及发炎的胆囊壁疼痛，是胆囊问题，非 19 胆管问题。 （3）首选检查：B 超。 （4）黄疸：无。 （5）首选治疗：腹腔镜胆囊切除。 3.急性胆管炎： （1）病因：肝外胆管结石。 （2）特征：夏克三联征。 （3）首选检查：B 超。 （4）黄疸：有。 （5）首选治疗：胆总管切开取石，T 管引流。 4.急性梗阻性化脓性胆管： （1）病因：严重的胆管炎。 （2）特征：雷诺五联征（夏科三联征基础上出现休克、神经系统受抑制的 表现）。 （3）首选检查：B 超。 （4）黄疸：有。 （5）首选治疗：胆总管切开减压，T 管引流。 21.血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是（ ）。 A.患肢趾端发黑、干瘪 B.患肢麻木、发凉，轻度间歇性跛行 C.患肢小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失 D.患肢皮肤出现紫斑、潮红 【解析】21.有游走性血管炎症，疼痛位置不固定，长期炎症刺激使血管内 皮细胞受损，周围血流动力学障碍进而出现血栓，栓子主要栓塞中小动静脉，栓 塞中小动脉血管会表现为患肢麻木、发凉。A、C、D 项：中后期表现，排除。B 项：正常间歇性跛行是中后期出现，走路时出现缺氧性疼痛，当选。【选B】 20 【注意】周围血管疾病： 1.动脉硬化性闭塞症： （1）病因：动脉硬化。 （2）发病人群：中老年。 ①动脉血管变硬，血管回缩、回弹性减弱，里面整体血液流速减慢，容易形 成斑块，同时患者本身有基础疾病——高血压、高血脂、高血糖的情况下血管被 油脂、糖分浸润，更容易导致斑块堵塞。 ②有老年病。 （3）病变部位：大、中动脉。 ①可能有冠心病，冠状动脉粥样硬化。 ②临床表现以大、中动脉缺血为主。 （4）鉴别：无游走性浅静脉炎。 2.血栓闭塞性脉管炎（Buerger 病）： （1）病因：吸烟（血管受到烟碱刺激出现炎症）、寒冷、潮湿环境。 21 （2）发病人群：青年人。 （3）病变部位：中、小动静脉。 （4）鉴别：有游走性浅静脉炎。 22.40 岁男性患者，近2 个月来无明显诱因出现排便习惯改变，排便次数增 加，里急后重，腹泻，黏液脓血便。最可能的诊断是（ ）。 A.溃疡性结肠炎 B.过敏性结肠炎 C.肠结核 D.直肠癌 【解析】22.没有明显诱因代表不是好事，“里急后重感”是肛门刺激症状， 病变位置是肛门、肛周位置或者直肠位置，痔疮也会有里急后重感，肛门、肛周 位置有脓液刺激。 D 项：直肠癌贴近于肛门，早期疼痛不明显，中晚期会有明显疼痛，当选。 A 项：溃疡性结肠炎属于内科学炎症性肠病，好发位置是乙状结肠，主要是 左下腹腹痛，有便秘、腹泻等消化系统症状，还有黏液脓血便，排除。 B 项：患者本身是过敏体质，进食后容易出现异常腹泻，有哮喘，机体整体 高反应性，一些患者腹泻与便秘交替出现，偏向于肠应激综合征，排除。 C 项：好发部位是结肠回盲部，出现右下腹疼痛，肠结核有全身低热、盗汗、 乏力的表现，有消化道症状（腹泻、腹痛），条索状、线条状大便（大便变细）， 排除。【选D】 23.膀胱刺激征伴寒战、高热、腰痛，应首先考虑为（ ）。 A.尿毒症 B.急性肾炎 C.急性膀胱炎 D.急性肾盂肾炎 【解析】23.膀胱刺激征伴寒战、高热、腰痛，应首先考虑为肾盂肾炎。 D 项：患者有腰痛（肾区疼痛）、寒战、高热，当选。 C 项：膀胱炎是空腔脏器损伤，血运不丰富，主要是储存器官，空腔脏器感 染全身症状不明显，如阑尾炎、胆囊炎，有发热但不会是肝脓肿发热（很严重）； 实质性脏器感染全身症状严重，排除。 B 项：急性肾炎常指急性肾小球肾炎，肾炎综合征临床表现是血尿、蛋白尿、 22 水肿、高血压；肾病综合征临床表现是大量蛋白尿、低蛋白血症（身体蛋白含量 降低）、高脂血症、水肿（血管内蛋白含量减少后，蛋白是血管内海绵，主要吸 水，现在不吸水），排除。 A 项：尿毒症通常情况下肾小球滤过率降低、肌酐值上升（通常≥707），排 除。【选D】 总结 【注意】女性尿路短，容易尿道感染；男性尿道长，容易尿道外伤、尿液外 渗。 1.急性肾盂肾炎： （1）病因：大肠埃希菌。 （2）感染途径：逆行感染。 （3）全身症状：高热寒战。 （4）腰痛：有。 （5）膀胱刺激征：有。 2.急性膀胱炎： （1）病因：大肠埃希菌。 （2）感染途径：逆行感染。 （3）全身症状：少见，体温正常或低热。 （4）腰痛：无。 （5）膀胱刺激征：有。 24.下列哪个部位的骨折易引起休克？（ ） 23 A.骨盆骨折 B.腰椎骨折 C.尺桡骨骨折 D.颈腓骨骨折 【解析】24.A 项：骨盆骨折后容易造成后尿道损伤，后尿道损伤伴有休克 表现，因为骨盆骨折通常会导致休克，后尿道损伤会有尿液外渗，会渗透到膀胱 周围（趾骨联合后方、直肠周围），当选。【选A】 25.属于骨折早期并发症的为（ ）。 A.急性骨衰竭 B.血管神经损伤 C.关节僵硬 D.创伤性骨关节炎 【解析】25.早晚期并发症区分。早期并发症：发生当下，立刻出血形成休 克，长骨骨折后脂肪滴外漏进入血液循环，形成脂肪栓塞。A、C、D 项：骨衰竭、 骨萎缩、关节变硬骨化、创伤性关节炎都属于骨折晚期并发症，排除。B 项：属 于骨折早期并发症，当选。【选B】 【注意】 1.骨折早期并发症：休克、脂肪栓塞综合征、内脏器官损伤、周围组织损伤、 骨筋膜室综合征。 （1）正常情况下肺栓塞属于大类别疾病： ①内科中重点讲了肺血栓栓塞病，患者可能出现咯血、胸痛、呼吸困难等一 系列临床表现，通常是长期卧床导致深静脉血栓形成，如果长期卧床后，突然一 天呼吸困难、胸痛，考虑肺血栓栓塞病。 ②脂肪栓塞：脂肪滴进入血液循环后栓塞在肺，属于肺栓塞类别，见于长骨 骨折。 ③羊水栓塞（妇产科）：女性分娩期最容易见到，母体破膜后羊水外溢进入 血窦、血液循环。 ④注射操作不当、穿刺异常导致空气进入后出现空气栓塞。 （2）骨筋膜室综合征为血管、神经受压，出现皮下血肿，因为骨筋膜室处 24 压力比较高，好发于两个骨头之间（小腿、小臂），一旦损伤要立即切开减压。 2.骨折晚期并发症：3 卧床3 关节3 缺血1 感染。 （1）3 卧床：坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓。 （2）3 关节：关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎。 （3）3 缺血：急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。 （4）1 感染：感染。 26.患者，男性，21 岁，跌倒时右手掌着地。查体：右腕部压痛，腕关节活 动障碍，呈“银叉”样畸形，该患者最可能的诊断是（ ）。 A.右腕桡尺关节脱位 B.右侧尺骨茎突骨折 C.右腕Colles 骨折 D.右腕Smith 骨折 【解析】26.手腕部出现异常，侧面呈“银叉”样畸形，正面呈“刺刀/枪刺” 样畸形，见于手腕部Colles 骨折（伸直型桡骨远端骨折）。 D 项：屈曲性桡骨远端骨折，无典型畸形表现，排除。 B 项：摔倒时冲击力经过舟状骨作用于桡骨下端，造成桡骨茎突横向骨折， 主要以移位为主，可能是腕部肿胀，关节腔内有积血，无特征性，通常拍片诊断， 排除。 A 项：主要是压痛、肿胀，无明显疼痛，而骨折是自发性疼痛，排除。【选C】 回顾 25 【解析】桡骨远端骨折：桡骨远端疼痛是手腕疼，肢体远端、四肢末端是远 端。 1.伸直型桡骨远端骨折： （1）别称：Colles 骨折。 （2）发生率：多见。 （3）受伤机制：跌倒时，腕关节背伸，手掌小鱼际着地。 （4）远折端：向手背侧、桡侧移位（向上移位）。 （5）近折端：向掌侧移位（向下移位，手掌着地）。 （6）典型畸形：侧面呈“银叉”样畸形；正面呈“刺刀”样畸形。 26 （7）治疗：手法复位+外固定、手术复位。 2.屈曲型桡骨远端骨折：手掌没有展开，手背着地。 （1）别称：Smith 骨折、反Colles 骨折。 （2）发生率：少见。 （3）受伤机制：跌倒时，腕关节屈曲，手背着地（上面是掌心，下面是手 背）。 （4）远折端：向手掌侧、桡侧移位（向上移位）。 （5）近折端：向背侧移位（向下移位，手背着地）。 （6）典型畸形：——。 （7）治疗：手法复位+外固定、手术复位。 27.腰椎间盘突出症的典型症状为（ ）。 A.腰背痛 B.腰部活动受限 C.腰痛伴坐骨神经痛 D.下肢无力 【解析】27.C 项：典型症状，不仅仅有腰痛，还向下肢放射，伴有坐骨神 经痛，当选。A 项：腰椎间盘突出症最早的症状是仅以腰背疼痛、酸痛为主，逐 渐伴有坐骨神经痛，排除。【选C】 28.40 岁搬家公司男员工，腰腿痛2 年，并向左下肢放射，咳嗽喷嚏时加重。 检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗 和消瘦症状。首先考虑的诊断是（ ）。 A.腰肌劳损 B.腰椎管狭窄症 C.腰椎间盘突出症 D.强直性脊柱炎 【解析】28.腰腿痛伴有坐骨神经痛，向左下肢进行放射。腰椎间盘突出症 主要是椎间盘组织出现弱化状态，髓核从这里突出，压迫到周围神经，一旦患者 腹内压增高（咳嗽、打喷嚏、弯腰），突出的髓核对周围神经压迫会更严重（有 的人有，有的人没有）。腰椎结核会出现直腿抬高试验阳性，但没有低热、盗汗。 A 项：现在很多年轻人会出现，长时间坐着，患者伴随腰背肌肉周围酸胀、 腰痛为主，一般活动后减轻，无放射痛，排除。 27 B 项：先天性畸形，疼痛、狭窄一直存在，通常不明显伴随弯腰动作出现加 重，直腿抬高试验阴性，排除。 D 项：椎间盘骨化，拍片椎间盘节段性分布很清楚，X 线下可以显影，可见 竹节样改变，整体脊柱有后凸畸形，仰卧位、平卧位动作下不消失，诊断学四肢 视诊中会提及，排除。【选C】 回顾 【注意】腰椎间盘突出症： 1.好发部位（臀上位置）：L4～5，Ls～S1。 2.临床表现： （1）腰痛：最早出现。 （2）坐骨神经痛：腰部、臀部疼痛，大腿后方及小腿外侧疼痛，足部痛。 （3）马尾神经受压：大小便障碍、鞍区感觉异常。 （4）腰椎侧凸出。脊柱结核偏向于后凸。 （5）活动受限：腰前屈受限。 28 3.诊断： （1）体检：直腿抬高试验及加强试验阳性。压颈试验阳性。 （2）影像学检查：MRI（磁共振）是最有意义的检查。 29.某男，19 岁。左小腿近端疼痛，左小腿正侧位片显示：左侧胫骨干骺端 骨质密度增高，骨纹理观察不清，外侧骨皮质骨质破坏，并见放射状层状骨膜反 应，局部软组织肿胀，最可能的诊断是（ ）。 A.骨肉瘤 B.骨软骨瘤 C.骨结核 D.急性骨髓炎 【解析】29.A 项：呈现放射状骨膜反应，既向内生长又向外生长，是恶性 肿瘤，见于骨肉瘤，当选。 B 项：骨软骨瘤一般是外生性生长，为向外的骨性突起，排除。 C 项：骨结核（如脊柱结核）有低热、盗汗、乏力，结核杆菌破坏关节面， 出现关节面缺损，排除。 D 项：急性骨髓炎一般情况下来自于周围关节感染，感染常发生在膝关节， 感染有积液会出现浮髌试验阳性，膝关节一旦化脓感染容易造成长骨干骺端感染， 进而向里面感染形成急性骨髓炎，表现为明显发热。慢性骨髓炎，炎症不单单浸 润骨髓出现全身炎性发热，还会向外发展，皮肤外观上会有窦道形成，可以看到 里面的骨头，有死骨排出。急慢性骨髓炎都有可能由化脓性膝关节炎症导致，如 果发热加重、疼痛病变位置扩散，考虑已经发展为急性骨髓炎；如果急性体征（发 热、感染）不明显，皮肤表面有窦道产生，通过窦道可以见到骨头，同时有死骨 排出，是慢性骨髓炎，排除。【选A】 29 【注意】 1.骨软骨瘤：外生性骨性突起。 2.骨巨细胞瘤：大细胞肥皂泡样改变，向内生长。 3.骨肉瘤：放射样改变。 4.尤因肉瘤：葱皮样改变。 30.乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期最常见的表现是（ ）。 A.乳房肿块 B.乳头改变 C.乳房皮肤及轮廓改变 D.淋巴结肿大 【解析】30.A 项：一般情况下乳腺癌早期表现为乳房无痛性小肿块，一旦 发现，不是发生转移就是体积变大后的疼痛性肿块，癌症早期症状一般不明显， 如结肠癌是排便习惯与次数改变，当选。 B 项：乳头向内凹陷，排除。 C 项：酒窝征（乳头向内凹陷，侵犯Cooper 韧带/悬韧带，韧带变短、回缩）、 橘皮样改变（侵犯淋巴管）是中晚期的表现，排除。 D 项：已经转移，是中晚期表现，早期不转移，排除。【选A】 【注意】中晚期表现： 1.盔甲样癌：侵犯的部位是胸肌，胸大肌、胸小肌变硬贴在胸壁上，像盔甲 一样。 2.卫星结节：皮下位置癌肿周围有小结节，像卫星环绕一样。 30 【注意】乳腺癌： 1.临床表现： （1）症状：好发于外上象限，早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿 块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，不易被推动。 （2）体征（中晚期）： ①“酒窝征”：肿瘤累及cooper 韧带所致。 ②“橘皮样”改变：癌肿增大使皮下淋巴管被癌细胞堵塞。 ③乳头扁平、回缩、凹陷。 （3）炎性乳腺癌：局部皮肤可呈炎症样表现，恶性度高、预后差。 2.辅助检查： （1）钼靶X 线摄片广泛用于乳腺癌的普查。 （2）穿刺活检可确诊。 二、多项选择题 【解析】套卷题目整体比较基础，以复习知识点为主，多选题正确率要达到 31 70%-80%。 31.腹股沟直疝的临床特点有（ ）。 A.经直疝三角突出，极少进入阴囊 B.回纳疝块后压迫深环，疝块不再突出 C.精索在疝囊前外方 D.疝囊颈在腹壁下动脉内侧 【解析】31.腹股沟直疝经过直疝三角向外突出。 A 项：正常情况下斜疝很容易进入阴囊，斜疝走的是睾丸曾走过的路，胎儿 时期睾丸在腹腔内，胎儿成熟后精索拽着睾丸通过腹股沟管内环进入腹股沟管内， 再进入外环、阴囊，这一条路斜疝之后走了一遍，很可能降至阴囊。直疝如果想 要降至阴囊需要先突破腹股沟管，所以极少进入阴囊，当选。 B 项：腹壁上有肿物突出，按压回去，斜疝回纳疝块后压迫深环，疝块不再 突出，直疝仍旧会突出，排除。 C 项：前面是腹壁，后面是脊柱，中间是精索，斜疝在精索前面，斜疝不仅 仅要走精索走过的路，还要跑到前面，通过体表看不到精索，因为斜疝遮挡着精 索，腹股沟管都位于斜疝前面，从前往后看，最外面是斜疝，中间是精索，最里 面是直疝。精索在直疝前面（前外方），斜疝在精索前面，当选。 D 项：人体中线相对处于内，两侧为外，斜疝在腹壁下动脉外侧，直疝在腹 壁下动脉内侧，当选。【选ACD】 回顾 斜疝、直疝与股疝的鉴别 32 【注意】斜疝、直疝与股疝的鉴别：只有斜疝不再突出，因为斜疝经腹股沟 管深环口突出，剩下的仍可突出。 32.关于直疝三角的说法，下列哪些是正确的？（ ） A.是直疝突出的部位 B.底边是腹壁下动脉 C.外侧边是腹股沟韧带 D.内侧边是腹直肌外缘 【解析】32.前两年刚考查完直疝三角。A 项：直疝是直疝三角突出的部位， 当选。D 项：腹壁下动脉左右各一，直疝三角内侧边是腹直肌外缘，外侧边由腹 壁下动脉构成，底边是腹股沟韧带，三条边围成直疝三角，当选。B、C 项：底 边是腹股沟韧带，外侧边是腹壁下动脉，排除。【选AD】 33 33.乳腺癌的体征包括（ ）。 A.乳头局部隆起 B.“橘皮样”改变 C.“酒窝征” D.乳头扁平、回缩、凹陷 【解析】33.选非题。A 项：乳头会向内凹陷、回缩，排除。【选BCD】 34.下列可以协助诊断急性阑尾炎的体征中，正确的有（ ）。 A.右下腹固定压痛是阑尾炎的主要体征 B.右下腹膜刺激体征提示阑尾炎症已不是早期阶段 C.腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深 D.结肠充气试验阴性可排除阑尾炎诊断 【解析】34.问的是急性阑尾炎的体征。 A 项：患者出现了转移性右下腹疼痛，转移性右下腹疼痛是症状，主要体征 确实是麦氏点压痛呈现阳性，但虽然位置不明，也可以通过右下腹固定压痛协助 诊断，当选。 34 B 项：阑尾炎如果内容物突出进入腹腔内，会刺激腹膜出现腹膜刺激征，整 体压痛、反跳痛、肌紧张，代表有扩散、已经严重，否则一开始的表现仅是局部 右下腹疼痛，当选。 C 项：腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验，阳性可以协助诊断，阴 性不排除，因为阑尾由于不同人阑尾向前生长或向后生长，向前生长的位置比较 表浅，向后生长贴近于脊柱的是深部。腰大肌试验是向后踢腿，腰大肌会向后挤 压，如果阑尾向后长、贴近于腰大肌、发炎，会疼痛、出现阳性，位置较深。肝 脏与脾尽心比较，诊断学体格检查时脾位置比较深，因为脾靠后贴近脊柱，肾脏 位置也相对较深，当选。 D 项：结肠充气试验阴性不能排除诊断，阳性可以协助诊断，排除。 【选ABC】 35.关于骨盆骨折后尿道损伤血尿的说法，正确的有（ ）。 A.伴排尿困难 B.伴尿外渗 C.大量血尿 D.尿道血尿 【解析】35.A 项：无论前尿道还是后尿道损伤，尿道断掉，会出现排尿困 难，尿液向周围组织渗透，有时候断裂后还有错位分离，会出现排尿量减少、排 尿困难，因为疼痛，也不敢用力，也会加重排尿困难。结石、前列腺炎、前列腺 增生刺激尿道，尿道有梗阻、疼痛时会有排尿困难，当选。 B 项：前尿道损伤后尿液渗透到会阴、阴茎、阴囊周围，后尿道损伤后尿液 渗透到膀胱周围（耻骨后间隙、膀胱后），当选。 D 项：尿道损伤后会有血尿，当选。 C 项：量不大，因为排尿困难，血液会向周围组织渗透，排除。【选ABD】 35 回顾 【注意】 1.前尿道损伤： （1）病因：骑跨伤。 （2）部位：尿道球部。 （3）临床表现： ①疼痛、血尿。 ②排尿困难。 ③局部血肿。 （4）尿外渗：会阴、阴囊、阴茎（☆）。 （5）诊断：导尿、逆行尿道造影。 2.后尿道损伤： （1）病因：骨盆骨折。 （2）部位：尿道膜部。 36 （3）临床表现： ①休克、疼痛、血尿（☆）。 ②排尿困难。 ③局部血肿。 （4）尿外渗：耻骨后间隙、膀胱后。 （5）诊断：膀胱造影。 36.低钾血症和缺钾时的补钾原则有（ ）。 A.尽量口服补钾 B.静脉补钾浓度要低 C.静脉补钾速度要慢 D.严重缺钾时需要短时间内快速补钾 【解析】36.D 项：严重缺钾时短时间内快速补钾会导致瞬时间急性高血钾， 出现心脏骤停，排除。【选ABC】 补钾原则： ①尽量口服补钾 ②见尿补钾（尿量＞40ml/h） ③严禁静脉推注氯化钾溶液 ④静脉补钾不宜过快（＜20mmol/h）、过浓（＜40mmol/L 或0.3%）、过多（3～ 6g/d） 【注意】补钾原则： 1.尽量口服补钾。 2.见尿补钾（尿量＞40ml/h）。尿量＞30ml/h 代表休克好转。 3.严禁静脉推注氯化钾溶液：可以滴注，但不能过快、过浓、过多，不可以 推注。 4.静脉补钾不宜过快（＜20mmol/h）、过浓（＜40mmol/L 或0.3%）、过多（3～ 6g/d）。 37 37.常见的低钾血症的原因有（ ）。 A.钾摄入减少 B.钾排出过多 C.细胞外钾向细胞内转移 D.粗制生棉油中毒 【解析】37.A 项：如禁食，当选。 B 项：呕吐、排泄（大便、尿液），当选。 C 项：细胞外钾离子向细胞内转移，血钾指的是血清、血浆中的钾离子浓度， 不包括细胞内的钾离子，如果转移到细胞内会低钾。患者碱中毒容易导致低钾（低 钾低氯碱中毒），外面的碱性物质增多，机体会代偿，即细胞内氢离子向外流缓 解碱中毒，阳离子电荷守恒，钾离子向细胞内转移，细胞外钾离子浓度下降，出 现低钾、低钾血症。使用大量葡萄糖和小量胰岛素也会导致钾离子向细胞内转移， 葡萄糖进入肝细胞内形成糖原过程中，带有一部分钾离子转移到细胞内，出现低 钾，当选。 D 项：棉花籽可以产生油脂，正常情况下要经过精炼后食用，如果没有经过 精炼而去榨油，里面的毒性物质酚毒苷会导致患者出现低钾血症，但此种情况不 多见，排除。【选ABC】 回顾 钾代谢紊乱 【注意】钾代谢紊乱： 1.低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。 （1）病因： 38 ①钾摄入不足：长期禁食。 ②钾排出过多：呕吐、腹泻，排钾利尿药的使用，急性肾衰竭多尿期。 ③K +向细胞内转移：碱中毒（低钾低氯碱中毒）、大量输入葡萄糖和胰岛素。 （2）临床表现： ①肌无力（最早表现），还可有软瘫、腱反射减退或消失。 ②消化道：恶心、呕吐、肠麻痹。 ③心脏：节律异常、传导阻滞。 ④代碱：反常性酸性尿。 2.高钾血症：血钾＞5.5mmol/L。 （1）病因： ①钾排出减少：急性肾衰、保钾利尿药的使用。 ②钾摄入过多：大量输入库存血。 ③体内钾分布异常：溶血、挤压伤、大面积烧伤、代谢性酸中毒（细胞内的 钾离子到细胞外造成高血钾）。 （2）临床表现： ①一般表现：无特异性，可表现为神志淡漠、乏力、四肢瘫软等。 ②严重表现：心搏骤停于舒张期。 ③代酸：反常性碱性尿。 38.关于气胸的处理，以下描述错误的是？ A.闭合性气胸不需要处理，通畅胸膜腔内积气在1-2 周内可自行吸收。 B.开放性气胸应首先做到清创术，以防止胸腔感染。 C 项：张力性气胸紧急救治时，应用粗针头穿刺减压排气，再进行外接单向 活瓣装置。 D 项：出现气胸时，闭式引流术的位置在锁骨中线第6 肋间。 【解析】38.选非题。 A 项：闭合性气胸通常少量气体时可以自行吸收（肺压缩量＜20%时可以自 行吸收），不需要处理，大量气体需穿刺排气或持续性引流，当选。 B 项：清创会让液体漏入导致积水，同时气体还会来回进出；开放性气胸处 39 理应该先将其转为闭合性气胸，再进行下一步处理，当选。 C 项：张力性气胸紧急救治时，应用粗针头穿刺减压排气，再进行外接单向 活瓣装置，排除。 D 项：出现气胸时，闭式引流术的位置在患侧锁骨中线第2 肋间，当选。【选 ABD】 【注意】 1.闭合性气胸： （1）临床表现： ①胸闷、胸痛、呼吸困难表现等。 ②患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈鼓音。 ③气管向健侧移位。 （2）治疗： ①小量气胸可自行吸收，无需治疗。 ②大量气胸需行胸膜腔排气治疗，必要时行闭式胸腔引流术。 2.开放性气胸： （1）临床表现： ①明显呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张。 ②呼吸时有空气进出的“嘶嘶”声（吸吮样伤口）。 ③纵隔扑动。 （2）治疗：立即用凡士林纱布等无菌敷料封闭伤口，使之成为闭合性气胸， 然后按闭合性气胸处理。 40 3.张力性气胸： （1）临床表现： ①极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。 ②伤侧胸部饱满，触及皮下气肿。 ③叩诊呈鼓音。 （2）治疗： ①需紧急排气，张力性气胸是可迅速致死的危急重症，减压处理，立即在患 侧锁骨中线第2 肋间穿刺排气减压。 ②胸腔闭式引流。 39.Charcot 三联征是指（ ），为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。 A.腹痛 B.寒战高热 C.头痛 D.黄疸 【解析】39.颅内压增高三主征：头痛+呕吐（喷射样呕吐）+视神经乳头水 肿/视盘水肿。【选ABD】 40.不完全骨折是指骨的完整性和连续性部分中断，以下哪几种骨折类型属 于不完全骨折？（ ） A.裂缝骨折 B.嵌插骨折 C.青枝骨折 D.螺旋骨折 【解析】40.【选AC】 回顾 骨折分类 1.根据骨折的程度和形态分类 （1）不完全性骨折：①裂缝骨折；②青枝骨折（多见于儿童）。 （2）完全性骨折：①横形骨折；②斜形骨折；③螺旋形骨折；④粉碎性骨 折；⑤嵌插骨折；⑥压缩性骨折；⑦骨骺损伤。 2.根据骨折端稳定程度分类 41 （1）稳定性骨折：裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩性骨 折等。 （2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 【注意】骨折分类： 1.根据骨折的程度和形态分类： （1）不完全性骨折：裂缝骨折；青枝骨折（多见于儿童）。 （2）完全性骨折：横形骨折；斜形骨折；螺旋形骨折；粉碎性骨折；嵌插 骨折；压缩性骨折；骨骺损伤。 2.根据骨折端稳定程度分类： （1）稳定性骨折：裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩性骨 折等。 （2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等，均具有角度。 口诀：鞋（斜形骨折）全（螺旋形骨折）碎（粉碎性骨折）。 42 遇见不一样的自己 Be your better self
