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粉笔医考·官方微信 理论讲练-妇产科学1 （笔记） 主讲教师：李飞飞 授课时间：2025.09.24 1 理论讲练-妇产科学1（笔记） 【注意】 1.考试题型：单选或多选。 2.妇产科考情：大概3 题左右（少则1～2 题，多则3～4 题）。 3.课程设置：理论课程3 节课，刷题课程1 节课。 4.目录：其中考点1～6 属于妇产科学的基础。 （1）女性生殖系统解剖☆。 （2）女性生殖系统生理。 （3）妊娠生理☆。 （4）妊娠诊断。 （5）正常分娩。 （6）正常产褥。 （7）流产☆。 （8）异位妊娠☆☆☆。 （9）妊娠期高血压疾病☆。 （10）妊娠期糖尿病。 （11）妊娠期合并急性阑尾炎☆。 （12）前置胎盘。 （13）胎盘早剥☆☆☆☆。 （14）胎膜早破。 （15）子宫破裂☆。 （16）羊水栓塞。 （17）产后出血☆。 （18）产褥感染☆☆。 （19）阴道炎☆☆。 （20）子宫内膜异位症与子宫腺肌病。 （21）子宫颈癌☆☆。 （22）子宫肌瘤☆☆。 2 （23）子宫内膜癌☆☆。 （24）葡萄胎。 （25）闭经☆☆。 考点1 女性生殖系统解剖 （一）外生殖器 （1）阴阜：为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。 （2）大阴唇：为一对皮肤皱襞，含有丰富的血管、淋巴管和神经。损伤时， 易出血，形成大阴唇血肿。 （3）小阴唇：是大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。 （4）阴蒂：位于两小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，富含神经末梢，极 为敏感。 （5）阴道前庭：为一菱形区域。内有前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道 口、处女膜。 【解析】外生殖器（考查形式：下列哪些属于女性外生殖器/内生殖器）： 1.阴阜：为耻骨联合（阴毛所覆盖的位置）前面隆起的脂肪垫。女性到了青 春期，生殖系统发育成熟以后，阴阜会覆盖倒三角形的阴毛。 2.大阴唇：在大腿内侧，为一对皮肤皱襞，含有丰富的血管、淋巴管和神经。 损伤时，易出血，形成大阴唇血肿（大阴唇肥厚，毛细血管丰富，一旦受到外伤， 很难出现开放性伤口，反而是里面的毛细血管出血，形成血肿）。女性朋友在骑 自行车的时候外伤，损伤了会阴部，出现了会阴部红肿疼痛，考虑可能是大阴唇 血肿。 3.小阴唇：是大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。 4.阴蒂：位于两小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，富含神经末梢，极为敏 感。医学上认为，女性的阴蒂和男性的阴茎在胚胎发育的早期其实是一个东西， 随着胚胎的生长发育，男性的这个位置会逐渐发育膨大变成阴茎，女性的这个位 置会变小变成小阴蒂，都是性器官，对性刺激敏感，女性的阴蒂也有勃起功能。 5.阴道前庭：为一菱形区域，在小阴唇内侧。内有前庭球、前庭大腺、尿道 外口、阴道口、处女膜。前庭球、前庭大腺在解剖学中，归为内生殖器中的附属 3 腺；在妇产科学，前庭大腺放在了阴道前庭中，作为阴道前庭的一个结构，争议 的知识点几乎不考查。 （二）内生殖器 女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后二者合称为子宫附件。 1.阴道 （1）是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道黏膜被覆鳞状 上皮。 （2）子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆。可分为前、后、左、 右四部分。其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经 此穿刺或引流。 2.子宫 （1）形态大小：子宫是产生月经和孕育胎儿的空腔器官，位于骨盆腔中央， 呈轻度前倾前屈位。形似倒置的梨，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，重约50～ 70g，宫腔容量约5ml。 （2）子宫体：由3 层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。 子宫内膜分为三层，即致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3 为致密层和海绵 层，统称为功能层。功能层受卵巢性激素影响，发生周期性脱落。 （3）子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称子宫峡部，在非 孕期长约1cm。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子 宫下段，成为软产道的一部分。 解剖学内口：子宫峡部上端，在解剖学上较狭窄。 4 组织学内口：子宫峡部下端，黏膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈黏膜。 （4）子宫颈：子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液， 形成黏液栓堵塞子宫颈管。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫 颈外口柱状上皮与鳞状上皮移行区是子宫颈癌的好发部位。 （5）子宫韧带。 ①圆韧带：直接维持子宫呈前倾位置。 ②宫骶韧带：将宫颈向后向上牵引，间接地保持子宫前倾位置。 ③阔韧带：维持子宫在盆腔正中位置。 ④主韧带：固定子宫颈，防止子宫脱垂。 3.输卵管 精子和卵子结合的场所。由内向外可分为4 部分： （1）间质部：管腔最窄。 （2）峡部：常在此处行结扎术。 （3）壶腹部：为正常受精以及异位妊娠好发部位。 （4）伞部：也称漏斗部，开口于腹腔，有拾卵作用。 4.卵巢 卵巢为一对扁椭圆形的腺体，是妇女性腺器官，产生卵子和分泌激素。由外 侧的骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间。 【解析】内生殖器（相对外生殖器来说，考查更多）：女性内生殖器包括阴 道、子宫、输卵管和卵巢，后二者合称为子宫附件（附着在子宫上的零件）。生 殖器外露部分是外生殖器，从体表无法看到阴道（需要通过扩阴器或鸭嘴器才能 看到），所以阴道属于内生殖器。 5 1.阴道（了解）： （1）是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道黏膜被覆鳞状 上皮（属于上皮中比较耐磨的）。 （2）子宫颈与阴道间的圆周状隐窝（阴道包绕着宫颈围成一圈圆弧状结构）， 称为阴道穹隆（阴道穹，“穹”是房顶的意思）。可分为前、后、左、右四部分。 其中后穹隆最深☆，与盆腔最低的直肠子宫陷凹（女性腹盆腔最低点）紧密相邻， 临床上可经此穿刺或引流（如果腹盆腔有积液，第一时间就流向直肠子宫陷凹）。 女性在做妇科检查，摆膀胱截石位以后，用窥阴器撑开阴道往里面看，就是阴道 后穹窿。 2.子宫（重点）： （1）形态大小：子宫是产生月经和孕育胎儿的空腔器官，位于骨盆腔中央 （下腹部中央），呈轻度前倾前屈位（趴在膀胱上）。形似倒置的梨（上宽下窄）， 长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm（234578，没有6），重约50～70g（一个普通 大小鸡蛋的重量），宫腔容量约5ml☆（一根普通采血管的容量或半支藿香正气 水）。月经量不止5ml，因为经血会流出，而且子宫壁富有弹性。子宫病变的疼 痛部位在下腹部正中（女性下腹疼痛，考虑子宫出现问题）——根据腹痛位置大 致判断哪个内生殖器官出现问题。 （2）子宫体：由3 层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。 子宫内膜分为三层，即致密层、海绵层和基底层（“地基”，永远不会发生改变）。 内膜表面2/3 为致密层和海绵层，统称为功能层。功能层受卵巢性激素影响，发 生周期性脱落，而形成月经。考查形式：每个月发生周期性脱落出血，产生月经 的部位在功能层、海绵层和基底层、子宫内膜表面2/3，如果没有上述选项，可 以选择子宫内膜，但是不能选择基底层、肌层和浆膜层。 6 （3）子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称子宫峡部，在非 孕期长约1cm。子宫体壁富有弹性，妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可 达7～10cm，形成子宫下段（子宫峡部在妊娠末期形态改变以后，就换了个名字）， 成为软产道的一部分。软产道组成：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。 ①解剖学内口：子宫峡部上端，在解剖学上较狭窄（肉眼可见的狭窄处）。 ②组织学内口：子宫峡部下端，黏膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈黏 膜。考查定义，口诀：上解下组。 （4）子宫颈：子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液， 形成黏液栓堵塞子宫颈管。子宫颈阴道部（阴道包绕着宫颈，宫颈的其中一部分 裸露在阴道中，称为子宫颈阴道部）由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外 口柱状上皮与鳞状上皮移行区是子宫颈癌的好发部位。 （5）子宫韧带：记住四个韧带名称及作用。口诀☆：圆前主垂阔正中，宫 骶韧带助前倾。 ①圆韧带：直接维持子宫呈前倾位置。 7 ②宫骶韧带：将宫颈向后向上牵引，间接地保持子宫前倾位置。主要维持子 宫前倾位置的是圆韧带，协助维持子宫前倾位置的是宫骶韧带。 ③阔韧带：维持子宫在盆腔正中位置（防止向左右两侧倾斜）。 ④主韧带：固定子宫颈，防止子宫脱垂。 3.输卵管：精子和卵子结合的场所。由内向外可分为4 部分： （1）间质部（子宫部）：管腔最窄。 （2）峡部：常在此处行结扎术。 （3）壶腹部☆：比较宽敞，为正常受精以及异位妊娠（宫外孕）好发部位。 精卵在壶腹部结合形成受精卵，受精卵不能停在输卵管，要逆着输卵管往宫腔方 向移动，最终在子宫内膜着床，这才是成功的怀孕过程。受精卵从壶腹部往里面 跑的时候，峡部虽然不是管腔最窄的，但是管腔也比较窄，输卵管炎症会导致输 卵管管壁肿胀，管腔进一步狭窄，受精卵过不去，会停在壶腹部，形成输卵管壶 腹部妊娠（宫外孕的一种）。 （4）伞部：也称漏斗部，开口于腹腔，有拾卵作用。 4.卵巢：卵巢为一对扁椭圆形的腺体，是妇女性腺器官，产生卵子和分泌激 素。由外侧的骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带：把卵巢悬在腹壁上）和内侧的卵巢固 有韧带（把卵巢固定在子宫上的韧带）悬于盆壁与子宫之间。 8 强化练习 （多选题）患者，女，78 岁，育3 子2 女。因下腹不适就诊，诊断为子宫 位置异常。引起该患者子宫位置异常的原因可能有（ ）。 A.子宫阔韧带异常 B.子宫圆韧带异常 C.子宫主韧带异常 D.子宫宫骶韧带异常 【解析】生完5 个娃会子宫脱垂，不要脑补，要根据题目来做题，因下腹不 适就诊，诊断为子宫位置异常，并没有说哪个位置异常。只要能固定子宫位置的 韧带，任何一个出现异常，都会导致子宫位置异常。【选ABCD】 考点2 女性生殖系统生理 （一）月经 月经指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经 的出现是生殖功能成熟的重要标志。 正常月经周期一般为21～35 天，经期一般为2～8 天，平均4～6 天。正常 月经量为20～60ml，月经量超过80ml 为月经过多。月经血呈暗红色，除血液外， 还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。 【解析】月经（熟悉即可）： 1.月经指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月 经的出现是生殖功能成熟的重要标志（可以生娃了）。 2.正常月经周期（两次月经来的第一天之间的间隔时间）一般为21～35（28 ±7）天（平均为28 天），经期（月经持续时间）一般为2～8 天，平均4～6 天。 正常月经量为20～60ml，月经量超过80ml（☆）为月经过多。月经血呈暗红色， 除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞（正常月经可以 有少量血凝块）。 【注意】月经量很难衡量，很难全部收集测量，血液还会凝固，准确称量月 经量是难题；月经还会受到很多因素的影响，轻易就会发生改变，受到心情影响 （心情不好，失恋了，考试焦虑了），累着了、过度运动等都会导致月经量波动， 9 基于以上原因，把月经过多的标准定得更高一点，定为80ml。 （二）卵巢的周期性变化 表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成、黄体退化。 1.卵泡的发育与成熟 一般卵泡生长的最后阶段正常约需15 日左右，是月经周期的卵泡期。 2.排卵 排卵前，成熟卵泡分泌雌激素达到对下丘脑产生正反馈作用的峰值，下丘脑 释放大量促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡 刺激素（FSH），出现LH/FSH 高峰，LH 高峰是即将排卵的可靠指标。排卵多发生 在下次月经来潮前14 日左右。 3.黄体形成及退化 卵泡排卵后形成黄体，分泌雌激素和孕激素。排卵后7～8 日，黄体体积和 功能达高峰，出现雌、孕激素高峰。 （1）若卵子未受精，黄体在排卵后9～10 日开始退化，黄体变成白体。黄 体寿命平均为14 天，黄体衰退后月经来潮。 （2）若排出的卵子受精，黄体在人绒毛膜促性腺激素（hCG）的刺激下，变 成妊娠黄体，继续分泌激素。 【解析】卵巢的周期性变化：表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成、 黄体退化。 1.卵泡的发育与成熟：一般卵泡生长的最后阶段正常约需15 日左右，是月 经周期的卵泡期。卵泡在母亲肚子里的时候，就已经发育了，等长大之后进入青 春期正常来月经的时候，已经是卵泡生长的最后阶段了。 2.排卵：排卵前，成熟卵泡分泌雌激素达到对下丘脑产生正反馈作用的峰值， 下丘脑释放大量促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体释放黄体生成素（LH） 和卵泡刺激素（FSH），出现LH/FSH 高峰，LH 高峰是即将排卵的可靠指标。排卵 多发生在下次月经来潮前14 日左右。 3.黄体形成及退化：卵泡排卵后形成黄体，分泌雌激素和孕激素。排卵后7～ 8 日，黄体体积和功能达高峰，出现雌、孕激素高峰。 10 （1）若卵子未受精，黄体在排卵后9～10 日开始退化（只维持2～3 天的高 峰），黄体变成白体（体积变小，功能变差）。黄体寿命平均为14 天，黄体衰退 后月经来潮。 （2）若排出的卵子受精，黄体在人绒毛膜促性腺激素（hCG）的刺激下，变 成妊娠黄体，继续分泌激素（保胎）。 （三）子宫内膜的周期性变化 根据子宫内膜的组织学变化，将月经周期分为增殖期、分泌期和月经期。 （1）月经期：月经周期的第1～4 天，体内雌激素、孕激素水平降低。 （2）增殖期：月经周期的第5～14 天，子宫内膜的增生与修复。 （3）分泌期：月经周期的第15～28 天，与卵巢周期中的黄体期相对应。 【解析】子宫内膜的周期性变化：根据子宫内膜的组织学变化，将月经周期 （以28 天举例）分为增殖期、分泌期和月经期。 1.月经期：月经周期的第1～4 天，体内雌激素、孕激素水平降低。 2.增殖期/增生期：月经周期的第5～14 天，子宫内膜的增生与修复（在雌 激素作用下）。 3.分泌期：月经周期的第15～28 天（月经周期的第15 天就是下次月经来潮 前的14 天），与卵巢周期中的黄体期相对应。卵巢排卵了（为了与精子结合形成 受精卵，为了生娃），子宫内膜进入分泌期（为受精卵着床做准备）。 11 【注意】 1.下丘脑-垂体-卵巢轴：下丘脑分泌促性腺激素释放激素作用于垂体，垂体 释放黄体生成素和卵泡刺激素作用于卵巢，卵巢释放雌激素和孕激素作用于子宫 内膜，使得子宫内膜产生周期性变化（增厚-脱落-增厚-脱落，如此，周而复始） →月经。 2.卵泡不完全等于卵子，卵泡是一个细胞团，是由卵细胞和卵泡细胞共同组 成的，一般卵细胞在中间，周围围绕着的是卵泡细胞（主要是颗粒细胞）。随着 卵泡的生长发育，卵泡中间的卵细胞就开始生长发育，变得越来越大，等发育成 熟，达到1 公分的时候，会形成卵泡腔隙，等成熟排卵以后，腔隙会破裂，破裂 以后会形成空壳。黄体是卵泡排卵之后形成的，卵细胞周围的颗粒细胞在排卵之 后，会萎缩向内塌陷集中，形成黄体（如果卵泡不排卵，无法形成黄体）。卵泡 只能分泌雌激素，黄体既能分泌雌激素，又能分泌孕激素。如下图，卵泡生长发 12 育的时候，卵泡慢慢变大、变成熟，只有雌激素在升高，孕激素没有变化。卵泡 生长发育的阶段，随着卵泡的变大、功能逐渐变强大，分泌的雌激素越来越多， 当卵泡的体积和功能达高峰，分泌的雌激素也会达到高峰。排卵前，成熟卵泡分 泌雌激素达到对下丘脑产生正反馈作用的峰值，即雌激素水平如果不够多，无法 对下丘脑产生正反馈，只会产生负反馈。雌激素达到峰值，就会对下丘脑产生正 反馈，大量雌激素促进下丘脑，使得下丘脑释放大量的促性腺激素释放激素，大 量的促性腺激素释放激素促进垂体，使得垂体的黄体生成素和卵泡刺激素达高峰， 卵泡发育成熟，卵子排出。卵泡存在于空腔中，腔里面有卵泡液，卵泡液里面有 大量雌激素，所以当卵子被排出时，腔破裂了，卵泡液流失了，血液中的雌激素 水平出现下降。排卵之后，黄体出现了，黄体的体积和功能在最初的时候越来越 强大，所以雌孕激素也越来越多，当黄体的体积和功能达高峰的时候，分泌的雌 孕激素也达到了峰值。未怀孕，开始走下坡路，雌孕激的值也开始下降，等黄体 变成白体，彻底消失，雌孕激素的值达最低点，开始进入下一个周期。综上所述， 雌激素有两个高峰，孕激素只有一个高峰☆。 3.月经开始的1～4 天，子宫内膜脱落、出血，内膜比较薄；随着雌激素的 升高，与子宫内膜曲线对应，雌激素促进子宫内膜增生和修复，所以雌激素越来 越多，内膜会越来越厚，一直到卵泡发育成熟，排卵了。排卵以后，出现了黄体， 黄体分泌雌、孕激素两种激素，孕激素开始升高，内膜的后半段曲线与孕激素的 曲线对应，所以孕激素能够促使内膜进入分泌期。分泌期在雌激素作用下，内膜 仍然再增厚，另外一方面，分泌期在孕激素作用下，内膜的血管会更多，而且准 备了大量糖原等营养物质（为受精卵着床做准备，为受精卵发育提供营养）。大 量雌孕激素的维持下，内膜越来越厚，越来越有营养，随着黄体的体积和功能衰 弱，雌孕激素值会越来越低，厚的内膜需要大量雌孕激素去维持的，当雌孕激素 到了最低点以后，没有足够的激素来维持这么厚的内膜，因此内膜会崩解脱落， 形成月经。脱落以后，进入下一个周期，增生-脱落-增生-脱落，周而复始。妇 产科学把脱落出血，称之为孕激素的撤退性出血。卵巢的周期和月经的周期对应 ☆：卵巢的卵泡期对应月经的月经期和增生期，卵巢的黄体期对应月经的分泌期。 13 （四）雌孕激素的生理功能 【解析】雌孕激素的生理功能：雌激素：助孕功能，可以理解为有一点点恋 爱脑的傻姑娘，为了渣男，能做出很多傻事、蠢事，甚至不惜伤害自己；孕激素： 保胎/保子功能，可以理解为母爱爆棚的老母亲，为孩子付出一切。 1.协同作用（劲往一处使）：乳房（都能促进乳房的发育，使得乳房增大）： 雌激素：乳腺管（输送乳汁）增生；孕激素：乳腺泡（产生乳汁）增生，简单来 14 说，孕激素是做饭的，雌激素是端饭的。雌孕激素都能促进女性生殖器官的发育， 如都能促进子宫、输卵管、卵巢的发育。 2.拮抗作用（作用相反）： （1）雌激素： ①阴道上皮：增生（变厚）、角化（变得耐磨），同时也会增加糖原含量（糖 原在阴道优势菌乳杆菌的作用下，会被转化为乳酸，乳酸能维持女性阴道的酸性 环境pH＜4.5）。雌激素提高了阴道的抵抗力。 ②宫颈黏液：稀薄、增多（助孕，帮助精子穿过宫颈黏液与卵子相遇，摩擦 力和阻力更小，更容易）。 ③子宫收缩力：增强。怀孕、妊娠期间是不希望子宫收缩的，子宫收缩会压 迫胚胎、胎儿，早期容易导致流产，晚期容易导致早产，生娃的时候，才希望子 宫收缩。 ④子宫内膜：增生期。 ⑤输卵管蠕动：增强（精子往里面跑与卵子相遇，更容易）。 ⑥水钠代谢：水钠潴留（可能与醛固酮作用有关）。 （2）孕激素： ①阴道上皮：脱落加快。 ②宫颈黏液：黏稠、减少。 ③子宫收缩力：降低（不让子宫收缩，保胎）。 ④子宫内膜：分泌期。 ⑤输卵管蠕动：抑制。 ⑥水钠代谢：水钠排泄。 3.其他： （1）反馈作用：雌激素：正负反馈；孕激素：负反馈（孕激素可以促进雌 激素的正反馈，但自身没有正反馈）。 （2）基础体温：孕激素：双相型（上升0.3～0.5℃）。没有孕激素的时候， 即不排卵的时候，是单相型体温。几十年前，经济水平不好、物质不丰富的时候， 女性通过监测基础体温来监测排卵，当发现体温上升了，就可以安排同房，有几 率提高怀孕的几率。 15 强化练习 （多选题）以下关于正常生理状态下孕激素功能的描述，正确的有（ ）。 A.促进乳腺腺泡发育 B.促进阴道上皮细胞脱落 C.有升高体温的作用 D.使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜 【解析】【选ABCD】 考点3 妊娠生理 【解析】重点在胎儿附属物的形成与功能。 （一）受精与着床 1.受精 已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。受精多数在排卵后数小 时内发生，一般不超过24 小时。 2.着床 受精后第6～7 日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程。 【解析】受精与着床： 1.受精：已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。受精多数在排 卵后数小时内发生，一般不超过24 小时（总之在24 小时之内，精卵都是有几率 去结合的）。 2.着床：受精后第6～7 日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆 盖的过程（胚胎在子宫内膜扎根的过程）。只是受精卵形成还不是一次成功的怀 孕，必须是受精卵在子宫内膜扎根开始生长发育了，才是一次成功的怀孕。 16 （二）胎儿附属物的形成与功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。 1.胎盘的结构与功能 （1）胎盘的结构。 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（主要结构）和底蜕膜组成，是母体与胎儿间进行 物质交换的重要器官。 （2）胎盘的功能。 ①物质交换：气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物。 ②防御功能：母血中免疫抗体如IgG 能通过胎盘，使胎儿在出生后短时间内 获得被动免疫力。 ③合成功能：胎盘合体滋养细胞能合成多种激素和酶，如人绒毛膜促性腺激 素（hCG）、人胎盘生乳素（hPL）、雌激素和孕激素、缩宫素酶。 ④免疫功能。 2.胎膜、脐带及羊水的结构与功能 （1）胎膜。 胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为绒毛膜，内层为羊膜，与覆盖 胎盘、脐带的羊膜层相连接。 （2）脐带。 ①是连接胎儿与胎盘的带状器官，足月妊娠的脐带长30～100cm，平均长度 为55cm。 ②脐带是母体与胎儿进行气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通 道。 （3）羊水：充满在羊膜腔内的液体。 ①羊水的来源：妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析 液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。胎膜吸收、胎儿吞咽使羊水 量趋于平衡。 ②羊水的功能：保护胎儿；保护母体。 【解析】胎儿附属物的形成与功能（重点）：胎儿附属物是指胎儿以外的组 17 织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水（考查多选题）。 1.胎盘的结构与功能： （1）胎盘的结构：胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（主要结构）和底蜕膜组成（需 要记住），是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官（胎儿在母体内，不能自己 吃饭和自主呼吸，所以需要胎盘来进行物质交换）。羊膜（如下图紫色部分）、叶 状绒毛膜/丛密绒毛膜（如下图绿色部分）是胎儿部分，底蜕膜（基蜕膜，如下 图蓝色部分）是母体部分。 （2）胎盘的功能（会考查多选题）： ①物质交换：气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物。 ②防御功能：母血中免疫抗体如IgG 能通过胎盘，使胎儿在出生后短时间内 获得被动免疫力。新生儿在出生半年之内，抵抗力比较好，不容易生病，从6～ 7 个月之后，抗体消耗完了，反而容易生病了。 ③合成功能（重点）：胎盘合体滋养细胞能合成多种激素和酶，如人绒毛膜 促性腺激素（hCG）、人胎盘生乳素（hPL）、雌激素和孕激素、酶（缩宫素酶、耐 热性碱性磷酸酶）。胎盘不能合成缩宫素/催产素。 ④免疫功能：胎儿对母体来说是同种半异体移植物，母体对胎儿不排斥，需 要用到胎盘免疫调节功能，具体怎么调节免疫的机制不明。 2.胎膜、脐带及羊水的结构与功能： （1）胎膜：胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜（既参与构成胎盘，也参与构成胎 膜）组成。胎膜外层为绒毛膜，内层为羊膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。 羊膜向上延续围成的腔隙叫作羊膜腔，平滑绒毛膜是下图绿色部分。 18 （2）脐带： ①是连接胎儿与胎盘的带状器官，足月妊娠的脐带长30～100cm，平均长度 为55cm。 ②脐带是母体与胎儿进行气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通 道。内含1 条脐静脉（宽的）和2 条脐动脉（管壁厚），呈品字形。 （3）羊水：充满在羊膜腔内的液体（羊膜包裹着羊水，包裹着胎儿）。 ①羊水的来源：妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析 液。妊娠中期以后，胎儿泌尿系统成熟，可以排尿了，胎儿尿液成为羊水的主要 来源。胎膜吸收、胎儿吞咽（羊水吸收的主要方式）使羊水量趋于平衡。羊水自 产自销。羊水量出现问题：羊水过少→胎儿排尿有问题；羊水过多→吸收太少→ 胎儿吞咽有问题，羊水量异常是胎儿发育异常的提示。 ②羊水的功能（液体能减轻震荡）：保护胎儿；保护母体。 （三）妊娠期母体变化 19 1.生殖系统 （1）子宫：是变化最大的器官。妊娠12 周以后，增大的子宫逐渐超出盆腔， 在耻骨联合上方可触及。 ①子宫内膜：受精卵着床后，此时的子宫内膜称为蜕膜。按蜕膜与囊胚的关 系，将蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜三个部分。 a.底蜕膜——囊胚着床部位的子宫内膜，与叶状绒毛膜相贴，以后发育成胎 盘母体部分。 b.包蜕膜——覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔。 c.真蜕膜——底蜕膜和包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。 ②子宫颈：宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，内富含免疫球蛋白和细胞因 子，有保护宫腔的作用。 ③子宫峡部：非孕时长约1cm，妊娠后子宫峡部变软，逐渐伸展拉长变薄， 扩展至7～10cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。 （2）卵巢：妊娠10 周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。 （3）阴道：阴道黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色（Chadwick 征）。 2.乳房变化 乳腺腺泡增生可导致乳腺增大并出现蒙氏结节。 3.血容量 血容量于妊娠6～8 周开始增加，至妊娠32～34 周达高峰，增加40%～45%。 【解析】妊娠期母体变化： 1.生殖系统： （1）子宫：是变化最大的器官（宫腔内容量能达到非孕期的1000 倍，5ml →5000ml）。妊娠12 周以后，增大的子宫逐渐超出盆腔（前三个月不显怀），在 耻骨联合上方可触及。妊娠孕月以28 天（4 周）为一个月，12 周即3 个月。 ①子宫内膜：受精卵着床后，此时的子宫内膜称为蜕膜（蜕膜本质是子宫内 膜，腺体会增大，糖原会增加，血管会充血，结缔组织细胞更肥大，跟未孕时候 的内膜形态不一样）。按蜕膜与囊胚的关系，将蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕 膜三个部分。考查定义。 a.底蜕膜——囊胚着床部位的子宫内膜，与叶状绒毛膜相贴，以后发育成胎 20 盘母体部分。 b.包蜕膜——覆盖在囊胚表面的蜕膜，随囊胚发育逐渐突向宫腔。 c.真蜕膜——底蜕膜和包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。 ②子宫颈：宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓（阻塞宫颈口，防止病原体向 上侵袭），内富含免疫球蛋白和细胞因子，有保护宫腔的作用。 ③子宫峡部：非孕时长约1cm，妊娠后子宫峡部变软，逐渐伸展拉长变薄， 扩展至7～10cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。 （2）卵巢：怀孕之后，黄体在HCG 作用变成妊娠黄体，继续分泌雌孕激素 保胎，妊娠10 周后黄体功能由胎盘取代，胎盘开始分泌雌孕激素，黄体开始萎 缩。 （3）阴道：阴道黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色☆（Chadwick 征）。子宫内 膜异位症的异位病灶也是紫蓝色。 2.乳房变化：乳腺腺泡增生可导致乳腺增大，并出现蒙氏结节（早孕期体征： 乳晕周围出现褐色结节，皮脂腺增生导致）。 3.血容量：血容量于妊娠6～8 周开始增加，至妊娠32～34 周达高峰☆，增 加40%～45%。 【注意】知识小添加：妊娠合并心脏病孕妇容易引起心衰的三个时期☆（会 考查多选题）： 1.妊娠32～34 周：血容量达高峰，心脏负荷重。 2.分娩期：是心脏负担最重的时期。为了分娩，子宫在剧烈收缩，每次收缩， 都会把液体挤入血液循环，增加了全身的血容量，增加了心脏的负担。 21 3.产后3 天：产妇在恢复，组织间隙潴留的液体开始回到血液循环，心脏负 荷会加重。 考点4 妊娠诊断 根据妊娠不同时期的特点，临床上将妊娠全过程共40 周分为3 个时期：妊 娠未达14 周称为早期妊娠；第14～27 +6周称为中期妊娠；第28 周及其后称为晚 期妊娠。 【解析】根据妊娠不同时期的特点，临床上将妊娠全过程共40 周/280 天（10 个孕月，不是自然月，4 周为一个月，一个月28 天）分为3 个时期：妊娠未达 14 周（13 +6周）称为早期妊娠；第14～27 +6周称为中期妊娠；第28 周及其后称 为晚期妊娠。 【注意】流产：发生在妊娠12 周前，称为早期流产；发生在妊娠12 周及之 后，称为晚期流产。 （一）早期妊娠诊断 1.临床表现 （1）停经：停经是妊娠最早的症状，过期10 日以上，应高度怀疑妊娠。 （2）早孕反应：在停经6 周左右出现畏寒、嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状， 多在停经12 周左右消失。 （3）尿频：由前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。 （4）乳房变化：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。 （5）妇科检查：阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6～8 周时，双 合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。 2.辅助检查 （1）妊娠试验：测定血或尿中hCG 含量，协助诊断早期妊娠。 （2）超声检查：妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位 妊娠和妊娠滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常。停经35 日时， 宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6 周时，可见到胚芽和原始心管搏动。 22 【解析】早期妊娠诊断： 1.临床表现： （1）停经：停经是妊娠最早的症状，过期10 日以上，应高度怀疑妊娠。 （2）早孕反应：在停经6 周左右出现畏寒、嗜睡、恶心、晨起呕吐、厌油 腻、乏力等症状，多在停经12 周（孕3 月）左右消失。 （3）尿频：由前倾增大的子宫（前倾前屈位，趴在膀胱上）在盆腔内压迫 膀胱所致。 （4）乳房变化：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。 （5）妇科检查：阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6～8 周时，双 合诊（妇科医生一只手伸入阴道中，另一只手在腹部，两手配合触诊）检查子宫 峡部（宫体和宫颈之间最狭窄的部位）极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称 为黑加征（手感，触诊）。三合诊：食指进入阴道中，中指进入直肠，另一只手 放在腹部触诊。 2.辅助检查： （1）妊娠试验：测定血或尿中hCG（人绒毛膜促性腺激素）含量，协助诊 断早期妊娠。 23 （2）超声检查：妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位 妊娠和妊娠滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常。停经35 日（5 周）时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6 周时，可见到胚芽和原始心管 搏动。 （二）中、晚期妊娠诊断 1.临床表现 （1）子宫增大：腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫 长度可以估计胎儿大小及孕周。 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 （2）胎动：妊娠16～20 周孕妇可自觉胎动，胎动随妊娠进展逐渐增强，至 妊娠32～34 周达高峰，妊娠38 周后逐渐减少。妊娠28 周后，正常胎动一般每 24 小时≥3 次或2 小时≥10 次。 （3）胎心音：妊娠18～20 周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音，呈 双音，似钟表“滴答”声，速度较快，每分钟110～160 次。 （4）胎体：妊娠20 周后，经腹壁能触到子宫内的胎体，妊娠24 周后触诊 能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。 2.辅助检查 B 型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎方位、有无胎心搏动和胎盘位置等， 而且能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，观察胎儿有无体表畸形。 【解析】中、晚期妊娠诊断： 1.临床表现： （1）子宫增大（子宫随着妊娠周数的增大而增大）：腹部检查时见增大子宫， 手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周。不同妊娠周数的 子宫底高度及子宫长度（考查少）： 25 （2）胎动（可能考查）：妊娠16～20 周孕妇可自觉胎动（胎儿神经系统发 育不完善，胎动不规律，没必要数），胎动随妊娠进展逐渐增强，也变规律，至 妊娠32～34 周达高峰（胎儿肢体发育比较完善，胎儿又没有那么大，宫腔里面 的空间比较大，胎儿比较活跃），妊娠38 周后逐渐减少（胎儿越来越大，空间越 来越挤，动得越来越少）。妊娠28 周后（胎儿可以形成规律胎动），正常胎动一 般每小时≥3 次或2 小时≥10 次☆（记住数值）。 （3）胎心音（可能考查）：妊娠18～20 周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听 到胎心音，呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，每分钟110～160 次☆（旧 版：120～160 次/分）。 （4）胎体（了解）：妊娠20 周（5 个月）后，经腹壁能触到子宫内的胎体， 妊娠24 周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。 2.辅助检查：B 型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎方位、有无胎心搏动 和胎盘位置等，而且能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，观察胎儿有无体表 畸形。 知识拓展 （1）围产期：我国是指从妊娠满28 周至产后1 周。 （2）产前检查：首次产前检查的时间应从确诊早期妊娠开始。第一次产检 26 6～13 +6周，妊娠14～19 +6周第二次产检，妊娠20～36 周每4 周检查1 次，妊娠 37 周以后每周检查1 次，共行产前检查9～11 次。 （3）推算预产期：按末次月经（LMP）第1 日算起，月份减3 或加9，日数 加7。 （4）常见的产前诊断指征包括：①夫妇一方患有先天性疾病、有遗传病家 族史或近亲结婚；②曾经有先天性结构异常或遗传性疾病胎儿生育史；③反复发 生原因不明的流产、死胎和新生儿死亡史的孕妇；④孕妇接触过可能导致胎儿出 生缺陷的物质、辐射或感染病毒等；⑤预产期年龄≥35 岁的高龄孕妇；⑥产前 筛查胎儿染色体异常高风险孕妇；⑦产前超声筛查发现胎儿结构异常、生长发育 异常、羊水过多或者过少等；⑧医师认为其他有必要进行产前诊断的情况。 【解析】知识拓展： 1.围产期：我国是指从妊娠满28 周（7 个月）至产后1 周。围产期内，孕 妇或胎儿比较危险，需要特殊保护。不同国家、地区，围产期的定义不同。 2.产前检查：首次产前检查的时间应从确诊早期妊娠开始。第一次产检6～ 13 +6周，妊娠14～19 +6周第二次产检，妊娠20～36 周每4 周检查1 次，妊娠37 周以后每周检查1 次，共行产前检查9～11 次。 3.推算预产期：按末次月经（LMP）第1 日算起，月份减3 或加9，日数加7 （记住公式）。例如，孕妇的末次月经是2025 年9 月5 日～9 月10 日，9-3=6 月，5+7=12 日，那么预产期是2026 年6 月12 日。孕妇的末次月经是2025 年9 月28 日，9-3=6 月，28+7=35 日，6 月只有30 天，35-30=5 日，那么预产期是 2026 年7 月5 日。 4.部分孕妇产前检查（产检，筛查）发现有高危因素，怀疑胎儿可能有问题， 需要进一步做产前诊断（确诊诊断）。根据产前诊断，才能决定后续是否要继续 妊娠还是终止妊娠，产前检查不能作为诊疗方案的最终依据。常见的产前诊断指 征包括（理解即可，都是高危因素，都提示胎儿可能存在异常）： （1）夫妇一方患有先天性疾病、有遗传病家族史或近亲结婚。 （2）曾经有先天性结构异常或遗传性疾病胎儿生育史。 （3）反复发生原因不明的流产、死胎和新生儿死亡史的孕妇。 （4）孕妇接触过可能导致胎儿出生缺陷的物质、辐射或感染病毒等。 27 （5）预产期年龄≥35 岁的高龄孕妇。 （6）产前筛查胎儿染色体异常高风险孕妇。 （7）产前超声筛查发现胎儿结构异常、生长发育异常、羊水过多或者过少 等。 （8）医师认为其他有必要进行产前诊断的情况。 考点5 正常分娩 妊娠达到及超过28 周（196 日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩 出的过程，称为分娩。 【解析】妊娠达到及超过28 周（196 日），胎儿及附属物从临产开始至全部 从母体娩出的过程，称为分娩。 【注意】 1.医学上认为，胎儿妊娠周数达28 周出生，才具有比较好的存活能力。妊 娠不足28 周而终止的，称之为流产（从医学上来讲，孕周不到28 周，胎儿出生， 存活率很差）。极早产儿存活的孕周越来越早，一般来讲，水平差不多的医院对 24～25 周的早产儿能够抢救存活，但是会有很多并发症。 2.妊娠28～36 +6 周：早产；妊娠37～41 +6 周：足月产；妊娠达到或超过42 周：过期产。 （一）决定分娩的因素 1.产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁 肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 （1）子宫收缩力是临产后的主要产力。 28 （2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。 （3）肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。 2.产道 （1）骨产道：骨产道是产道的重要组成部分，其大小及形状与分娩关系密 切。 （2）软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织共同组成的弯曲管道。 3.胎儿 胎儿的大小、胎位及有无畸形是影响分娩及决定分娩难易程度的重要因素之 一。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。 4.社会心理因素 产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化，从而影响产力，因而也是 决定分娩的重要因素之一。 【解析】决定分娩的因素（考查形式：影响分娩难易程度的因素包括哪些）： 1.产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩 力（宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 （1）子宫收缩力是临产后的主要产力。特点（需要理解）： ①节律性：子宫收缩有规律，从临产开始，宫缩每次至少30 秒，间歇时间 最多5～6 分钟，随着产程进展，宫缩持续时间越来越长，间歇期越来越短。 ②对称性：子宫收缩起自于两侧的宫角，两边力量对称地向中间汇聚。 ③极性（一头强，一头弱）：宫角两侧的宫缩汇聚于一处，在宫底部汇合成 一股力量，所以宫底部的力量是最强的，沿着子宫壁逐渐向下延展，越往下，宫 缩越弱。 ④缩复作用：子宫肌纤维的缩复作用。随着一次子宫收缩，肌纤维会缩短， 子宫停止收缩（间歇期），肌纤维不会回到原来的长度，随着一次次宫缩，子宫 肌纤维越来越短，叫作缩复作用。 29 （2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。 （3）肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。 2.产道： （1）骨产道：骨产道是产道的重要组成部分，其大小及形状与分娩关系密 切。人为分成三个假象平面（为了研究分娩的过程假象的平面）： ①骨盆入口平面即真假骨盆的交界面，以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘 的连线（即髂耻线）为界。呈横椭圆形，左右横径＞前后径。 ②中骨盆平面：为骨盆最小平面，呈纵椭圆形，左右横径前后径＞左右横径。 其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘。 ③骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形组成。前三角顶端为耻骨联合下 缘，两侧为耻骨降支。后三角顶端为低尾关节，两侧为低结节韧带。 （2）软产道（子宫底不参与软产道）：由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组 织共同组成的弯曲管道。 3.胎儿：胎儿的大小、胎位及有无畸形是影响分娩及决定分娩难易程度的重 要因素之一（孩子越大、越畸形，胎位不正，就越难分娩）。矢状缝和囟门是确 30 定胎位的重要标志。 （1）双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，足月儿9.3cm。 胎儿头能通过产道，剩下的肢体也能通过产道。 （2）枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突之间的距离，又称为胎儿前后径，胎 头以此径衔接，足月儿11.3cm。 （3）枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯 屈后以此径通过产道，足月儿9.5cm。 （4）枕颏径：也称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，足月儿 13.3cm。 4.社会心理因素（了解）：产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化， 从而影响产力，因而也是决定分娩的重要因素之一。如果产妇非常有自信，就坚 信自己能生，一般分娩就比较顺利；如果产妇自己没有信心，害怕、畏惧、恐惧， 往往产程可能不顺利。家人打击孕妇，孕妇就会觉得不行，生不出来；家里人支 持、鼓励、帮助、温柔对待孕妇，心理上得到安慰和支持，生产更顺利。 （二）枕先露的分娩机制 1.衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称 为衔接。胎头呈半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径衔接。部分初产妇在预产期 前1～2 周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕是否存在头盆 不称。 2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇 时胎头又稍退缩。胎儿在下降时要完成一系列的动作，如俯屈、内旋转、仰伸、 31 复位及外旋转。 3.俯屈 胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头遇肛提肌阻力，进一步俯屈， 使枕额径变为枕下前囟径。 4.内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的 动作称内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在 一起，进行内旋转。 5.仰伸 当胎头仰伸时，胎儿的双肩径进入骨盆入口左斜径，这时胎儿的脸就出来了。 6.复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿的双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头 与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母体左外旋转45°，称复位。这个时候 头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的胎头枕部在外继续向母体左外侧 旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。 7.胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，后（左）肩从会阴 体前缘娩出，胎体及下肢随之顺利娩出。 【解析】枕先露（最常见的胎位，头朝下、下巴颏贴近胸前，低着头，蜷缩 在子宫里面）的分娩机制（骨产道不是圆柱形，有的地方宽，有的地方窄，胎儿 如果想要通过骨产道，必须要被动地适应地进行一系列旋转，能够以最小的径线 通过产道，这样才能娩出，所以把胎儿为了适应骨产道做的一系列动作称之为分 娩机制，由于枕先露是最常见的胎位，所以以枕先露来研究分娩机制）：衔接- 下降-俯屈-内旋转-仰伸-复位及外旋转-胎肩及胎儿娩出。考查形式：枕先露的 分娩机制包括哪些过程（顺序也要选对）。 1.衔接（可能考查定义）：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点 接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（入盆）。胎头呈半俯屈状态进入骨盆入口， 以枕额径衔接。部分初产妇在预产期前1～2 周内胎头衔接。若初产妇已临产而 胎头仍未衔接，应警惕是否存在头盆不称。 32 2.下降（往下走，贯穿分娩的全过程）：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。 下降呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。胎儿在下降时要完成一 系列的动作，如俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。 3.俯屈（低头，下巴颏靠近胸前）：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时， 胎头遇肛提肌阻力，进一步俯屈，使枕额径变为枕下前囟径。 4.内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后 径相一致的动作称内旋转（只有胎头在转，胎儿的肢体没有转）。胎头于第一产 程末完成内旋转。胎儿的枕骨（如下图紫色点）与母亲的耻骨（如下图蓝色点） 贴合在一起，进行内旋转。注意：胎头在母体内旋转→内旋转；胎头已经娩出， 在母体外旋转→外旋转。 33 5.仰伸（抬头）：当胎头仰伸时，胎儿的双肩径进入骨盆入口左斜径，这时 胎儿的脸就出来了。 6.复位及外旋转（胎儿肢体的娩出）：胎头娩出时，胎儿的双肩径沿骨盆入 口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母 体左外旋转45°，称复位（内旋转的时候，头转了，复位就是头再回去）。这个 时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的胎头枕部在外继续向母体左 外侧旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。如下图，紫色线代 表胎头前后径的径线，蓝色线代表胎儿左右肩的连线，胎头前后径的径线和胎儿 左右肩的连线是垂直的，内旋转之后，胎头前后径变化了，但是肩膀没有变化， 头和肩膀拧巴了，因此当胎头出来了之后，需要恢复原来胎头前后径和肩膀的位 置关系，叫作复位。胎头已经出来了，胎身体还在母亲体内，胎儿肩膀继续旋转， 左右肩的连线要跟母体骨盆前后径平行，胎头和肩膀又拧巴了，为了不拧巴，胎 头跟着也要转，胎儿已经在母体体外，所以叫作外旋转。 34 7.胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出， 后（左）肩从会阴体前缘娩出，胎体及下肢随之顺利娩出。 【注意】主要考查衔接的定义、俯屈和仰伸分别是什么动作、内旋转是胎儿 枕骨贴近耻骨联合、分娩机制的步骤。 35 （三）先兆临产、临产与产程 1.先兆临产 出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。 （1）不规律宫缩：又称假临产。孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特 点：①宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律；②宫缩强度未逐渐 增强；③不伴有宫颈管缩短、宫口扩张等；④常在夜间出现而于清晨消失；⑤给 予镇静剂能将其抑制。 （2）胎儿下降感：临产前胎先露下降进入骨盆入口使子宫底下降，孕妇感 36 到上腹部较前舒适，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。 （3）见红：分娩发动前24～48 小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫 壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的黏液相混合呈淡血性黏液排出， 称为见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，达到或超过平 时月经量，应考虑是否为病理性妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘早剥等。 2.临产 有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 秒或以上，间歇5～6 分钟，同时伴 有进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静剂不能抑制临产。 3.产程 分娩全过程即总产程，指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床 上根据不同阶段的特点又分为3 个产程。 （1）第一产程（宫颈扩张期）：从有规律宫缩开始至宫颈口开全。第一产程 分为潜伏期和活跃期。 ①潜伏期：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20 小时，经产妇不 超过14 小时。 ②活跃期：为宫口扩张的加速阶段。可在宫口开至4～5cm 即进入活跃期， 最迟至6cm 才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h。 （2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。未实施硬膜外麻醉 者，初产妇最长不应超过3 小时，经产妇不应超过2 小时；实施硬膜外麻醉镇痛 者，可在此基础上延长1 小时，即初产妇最长不应超过4 小时，经产妇不应超过 3 小时。 （3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15 分钟， 一般不超过30 分钟。 【解析】先兆临产、临产与产程（考查定义）： 1.先兆临产（临产的预兆）：出现预示不久将临产的症状称为先兆临产（还 没有发动，出现了一些症状，代表可能很快就要发动了）。 （1）不规律宫缩：又称假临产。孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特 点： ①宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律。 37 ②宫缩强度未逐渐增强。 ③不伴有宫颈管缩短、宫口扩张等（宫缩无效）。 ④常在夜间出现而于清晨消失。 ⑤给予镇静剂能将其抑制。 （2）胎儿下降感：临产前胎先露下降进入骨盆入口使子宫底下降，孕妇感 到上腹部较前舒适，食欲好，食量增加（胃），呼吸轻快（肺），尿频（膀胱被压 迫），便秘或排便困难（直肠被压迫）。孩子往下走，子宫上方空间变大，子宫下 方空间变小。 （3）见红：分娩发动前24～48 小时（1～2 天），因宫颈内口附近的胎膜与 该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的黏液相混合呈淡血 性黏液排出，称为见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多， 达到或超过平时月经量，应考虑是否为病理性妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘 早剥等。 2.临产（真正开始生娃了，过程不可逆，即发动了，天王老子来了也不可逆， 是正反馈）：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 秒或以上，间歇5～6 分钟， 同时伴有进行性子宫颈管消失、宫口扩张（胎儿要出来，先把“门”打开）和胎 先露部下降（胎儿在宫缩作用下，慢慢往下走）。用镇静剂不能抑制临产（有效 宫缩）。 3.产程：分娩全过程即总产程（胎儿要娩出来，胎儿附属物也要娩出来）， 指从规律宫缩（临产）开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上根据不同阶段的 特点又分为3 个产程。临床上，生完孩子之后2 个小时之内，容易出现产后出血， 所以有的人把产后2 小时，称为第四产程，这只是一种说法，教材的标准产程不 包括产后2 小时。 （1）第一产程（宫颈扩张期）：从有规律宫缩（临产）开始至宫颈口开全（大 门完全打开）。第一产程（耗时最长）分为潜伏期和活跃期。宫口是关住胎儿的 一道大门，想要胎儿生出来，第一步就是大门打开。 ①潜伏期（最容易消耗产妇的信心）：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般 不超过20 小时（之前是剖腹产，宫颈没有经过扩张，第二次顺产的宫口扩张时 间参考初产妇），经产妇（经过阴道分娩的产妇）不超过14 小时。初产妇宫颈管 38 缩短和宫口扩张是分两步进行的，先宫颈管越来越短，然后宫口才开始慢慢扩张； 经产妇，两部并一步，一边宫颈管缩短，一边宫口已经开了，所以经产妇（经过 阴道分娩了，宫颈没有那么紧张，更松弛）产程更短些。 ②活跃期：为宫口扩张的加速阶段。可在宫口开至4～5cm 即进入活跃期， 最迟至6cm 才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h （2 小时能开一指）。 （2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。未实施硬膜外麻醉 者（未打无痛），初产妇最长不应超过3 小时，经产妇不应超过2 小时；实施硬 膜外麻醉镇痛者（打无痛会导致产程延长），可在此基础上延长1 小时，即初产 妇最长不应超过4 小时，经产妇不应超过3 小时。 （3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15 分钟， 一般不超过30 分钟（记住时间，胎盘因素导致的产后出血，会用到这个时间）。 胎盘不出来的原因：胎盘已经剥离，没有娩出→胎盘滞留；胎盘植入。产妇早期 做过保胎治疗的话，胎盘和宫壁粘连比较紧密，可能会出现人工剥离胎盘（手伸 入宫腔里面，把胎盘从宫壁剥离下来）的现象。 39 考点6 正常产褥 从胎盘娩出至产妇除乳腺外全身各器官恢复至正常未孕状态所需的一段时 期，称产褥期，一般为6 周。 【解析】正常产褥：从胎盘娩出至产妇除乳腺（哺乳喂养，乳腺在停止喂奶 之前，没有办法恢复到未孕状态）外全身各器官恢复至正常未孕状态所需的一段 时期，称产褥期，一般为6 周/42 天（产后身体恢复的时间）。产后42 天产妇需 要复查，看全身各器官有无恢复正常。 （一）产褥期母体变化 1.生殖系统变化 （1）子宫：产褥期子宫变化最大。在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态 的全过程称为子宫复旧，一般为6 周。 （2）子宫下段及宫颈变化：产后2～3 日，宫口仍可容纳2 指，产后1 周后 宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4 周宫颈恢复至非孕时形态。 （3）外阴：分娩后外阴轻度水肿，于产后2～3 日内逐渐消退。 2.乳房变化：产后乳房的主要变化是泌乳。初乳含有多种抗体，尤其是分泌 型IgA（SIgA）。 3.循环及血液系统的变化：产后72 小时内，产妇循环血量增加15%～25%， 循环血量于产后2～3 周恢复至未孕状态。 4.泌尿系统：产后24 小时内，易发生尿潴留。 【解析】产褥期母体变化： 1.生殖系统变化： （1）子宫：产褥期子宫变化最大（妊娠期变化最大的是子宫，宫腔的容量 能达到未孕时候的1000 倍，恢复期变大最大的也是子宫，5000ml 恢复至5ml）。 在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程称为子宫复旧，一般为6 周（整 个产褥期）。 （2）子宫下段及宫颈变化：产后2～3 日，宫口仍可容纳2 指，产后1 周后 宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4 周宫颈恢复至非孕时形态。宫颈恢复时间早 于宫体的恢复时间。 40 （3）外阴：分娩后外阴轻度水肿（由于分娩时候胎儿的压迫），于产后2～ 3 日内逐渐消退（可以外敷）。 2.乳房变化：产后乳房的主要变化是泌乳。初乳含有多种抗体，尤其是分泌 型IgA（SIgA）。 3.循环及血液系统的变化：产后72 小时内，组织间隙的组织液会回到血液 循环，产妇循环血量增加15%～25%，循环血量于产后2～3 周恢复至未孕状态。 4.泌尿系统：产后24 小时内，易发生尿潴留（膀胱肌的张力降低，对膀胱 内压力的敏感性降低），导尿即可，会慢慢恢复。 （二）产褥期临床表现 1.体温：可在产后24 小时内略升高，但一般不超过38℃。 2.泌乳热：产后3～4 日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴体温 升高，称为泌乳热。持续4～16 小时，不属病态。 3.产后宫缩痛：在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产 后宫缩痛，多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重，不需要特 殊用药。 4.恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称 为恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6 周，总量为250～500ml。恶 露分为： （1）血性恶露：色鲜红，含大量血液，量多，有时有小血块。持续3～4 日。 （2）浆液恶露：色淡红，含多量浆液。持续10 日左右。 （3）白色恶露：质黏稠，色泽较白，含大量白细胞。持续3 周。 5.褥汗：产后1 周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，不属病态。 【解析】产褥期临床表现： 1.体温：可在产后24 小时内略升高（可能与产程导致疲劳有关），但一般不 超过38℃。 2.泌乳热：产后3～4 日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴体温 升高，称为泌乳热。持续4～16 小时，不属病态（会自行恢复），不应该超过38℃。 41 产后如果体温超过38℃，考虑出现了感染（产褥期感染）。 3.产后宫缩痛：在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产 后宫缩痛，多见于经产妇。哺乳时（刺激乳头）反射性缩宫素分泌增多使疼痛加 重，不需要特殊用药。宫缩要促进恶露的排出、止血、子宫修复，所以产后子宫 仍然要收缩。 4.恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称 为恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6 周，总量为250～500ml（超 过500ml→考虑产后出血）。恶露分为： （1）血性恶露：色鲜红，含大量血液，量多，有时有小血块。持续3～4 日。 （2）浆液恶露：色淡红或粉，含多量浆液（宫颈黏液、宫腔渗出液，少量 红细胞、白细胞）。持续10 日左右。 （3）白色恶露：质黏稠，色泽较白，含大量白细胞，也可以有一些坏死的 蜕膜、表皮细胞等。持续3 周。 5.褥汗：产后1 周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液（尤其是晚上睡觉的 时候或刚睡醒的时候最明显），不属病态（需要及时补充水分，不能捂着，防止 中暑）。 （三）产褥期处理及保健 1.产后2 小时内：易发生严重并发症，如产后出血，应在产房内严密观察。 2.会阴处理：平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有缝线者，应每日 42 检查切口有无红肿、硬结及分泌物。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理。 3.乳房护理：推荐母乳喂养，按需哺乳。 4.产褥期保健：目的是防止产后出血、感染等并发症发生，促进产后生理功 能的恢复。 ①饮食起居：合理饮食，保持身体清洁，产妇居室应清洁通风，衣着应宽大 透气，注意休息。 ②适当活动及做产后康复锻炼：产后尽早适当活动。产后康复锻炼有利于体 力恢复、排尿及排便，避免或减少栓塞性疾病的发生，且能使盆底及腹肌张力恢 复。 ③避孕指导：若已恢复性生活，应采取避孕措施，哺乳者以工具避孕为宜， 不哺乳者可选用药物或工具避孕。 ④产后检查：包括产后访视和产后健康检查两部分。产妇出院后，由社区医 疗保健人员在产妇产后1 周内、产后14 日和产后28 日分别做3 次产后访视，了 解产妇及新生儿健康状况。 【解析】产褥期处理及保健： 1.产后2 小时内：易发生严重并发症，如产后出血，应在产房内严密观察。 2.会阴处理：平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有缝线者，应每日 检查切口有无红肿、硬结及分泌物。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理。 3.乳房护理：推荐母乳喂养，按需哺乳。 4.产褥期保健：目的是防止产后出血、感染等并发症发生，促进产后生理功 能的恢复。 （1）饮食起居：合理饮食（保证营养，多喝汤汤水水，保证母乳的充足， 多吃新鲜蔬菜、水果，不必要非要大鱼大肉，以免出现乳腺肿胀、堵塞），保持 身体清洁，产妇居室应清洁通风，衣着应宽大透气，注意休息。 （2）适当活动及做产后康复锻炼：产后尽早适当活动（防止盆腔内粘连）。 产后康复锻炼有利于体力恢复、排尿及排便，避免或减少栓塞性疾病的发生，且 能使盆底及腹肌张力恢复。 （3）避孕指导：若已恢复性生活，应采取避孕措施，哺乳者以工具避孕为 宜，不哺乳者可选用药物或工具避孕。 43 （4）产后检查：包括产后访视和产后健康检查两部分。产妇出院后，由社 区医疗保健人员在产妇产后1周内、产后14日和产后28日分别做3次产后访视， 了解产妇及新生儿健康状况。 知识拓展 产褥期抑郁症的诊断标准：①情绪抑郁；②对全部或多数活动明显缺乏兴趣 或愉悦；③体重显著下降或增加；④失眠或睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滞； ⑥疲劳或乏力；⑦遇事均感毫无意义或有自罪感；⑧思维能力减退或注意力不集 中；⑨反复出现想死亡的想法。 【解析】知识拓展：产褥期抑郁症的诊断标准：产后2 周内出现以下九条中 的5 条或以上，而且必须具备第一条和第二条。 1.情绪抑郁。 2.对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。 3.体重显著下降或增加。 4.失眠或睡眠过度。 5.精神运动性兴奋或阻滞。 6.疲劳或乏力。 7.遇事均感毫无意义或有自罪感。 8.思维能力减退或注意力不集中。 9.反复出现想死亡的想法。 44 遇见不一样的自己 Be your better self
