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理论攻坚-妇产科学2
（笔记）
主讲教师：李飞飞
授课时间：2025.09.25
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1
理论攻坚-妇产科学2（笔记）
【注意】
1.本节课是妇产科学的第二次课程，上节课从考点1 讲解到了考点6（属于
整个妇产科学的基础知识内容），本节课讲解妇产科学的临床疾病。妇产科学的
考试中也多是考查疾病，需要先知道这个疾病如何诊断出来，诊断包括疾病的临
床表现、辅助检查。其中临床表现包括症状和体征，辅助检查包括实验室检查和
影像学检查，对于妇产科学的检查往往是比较单一的，也有比较复杂的病，如：
羊水栓塞是复杂且危重的病，且危害比较多。
2.大多数妇产科疾病的临床表现主要集中在腹痛、异常流血等状况。实验室
检查一般多是普适性检查，一般不会涉及到肝肾功能等特异性检查，性激素六项
是妇产科特有的。带有放射性的X 线、CT 等检查，磁共振在妇产科学中考查较
少。主要的检查是B 超。
3.妇产科学的疾病无论从症状上，还是体征、辅助检查上来看，都是比较单
一的，内容比较单纯，比较少，没有那么复杂。学习的过程中不要有畏难情绪。
考点7
流产
2
胚胎或胎儿尚具有生存能力而自发性丢失者，称为自然流产。妊娠不足28
周、胎儿体重不足1000g 而终止者，称为流产。发生在妊娠12 周前者，称为早
期流产；发生在妊娠12 周或之后者，称为晚期流产。
一、病因
胚胎因素：染色体异常是早期流产最常见的原因。
母体因素：孕妇患全身性疾病、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。
父亲因素：精子染色体异常。
环境因素：过多接触放射线。
【解析】流产：
1.妊娠满28 周叫做分娩，28 周以后得胎儿具有较好的生存能力。妊娠不足
28 周、胎儿体重不足1000g 而终止者，称为流产。发生在妊娠12 周前者，称为
早期流产；发生在妊娠12 周或之后者，称为晚期流产。考查方式：患者孕周在
28 周以上，说明一定不是自然流产。有很多题目通过孕周就能够排除几个选项。
2.发生在妊娠12 周前者，称为早期流产；发生在妊娠12 周或之后者，称为
晚期流产。早、中、晚孕期时间划分是14 和28 周，而早期、晚期流产以12 周
区别。妊娠10 周内的叫做胚胎（发育的是器官分化与形成），妊娠11 周开始（前
10 周该分化的都已经发育完成，11 周开始是各个器官开始发育，慢慢发育到成
熟的阶段）的叫做胎儿。很多胎儿畸形，都是在孕早期10 周以内形成的。
3.病因：
（1）胚胎因素：染色体异常是早期流产最常见的原因（优胜劣汰），染色体
异常包括数目异常和结构异常。如：唐氏综合征的21 三体、13 三体、18 三体都
是数目异常。染色体结构异常：平行、异位等。考查方式：早起流产最常见的原
因是什么？有染色体异常直接选，如果没有染色体异常，胚胎因素也是可以的。
（2）母体因素：孕妇患全身性疾病（孕妇有严重的感染、严重贫血、心力
竭、慢性消耗性疾病）、子宫畸形（子宫本身发育不良，纵子宫、双子宫等）、子
宫肌瘤、子宫腺肌病等。母体如果出现内分泌的异常，如：多囊，甲减、甲亢。
强烈的应激和不良生活习惯，紧张、忧虑、吸烟、酗酒、过多喝咖啡等。
（3）父亲因素：精子染色体异常。
（4）环境因素：过多接触放射线，过多接触有毒有害化学物质，如：铅、
3
甲醛、苯等物质会导致胚胎早期流产。
二、临床类型
【解析】流产的四种类型：重点，要学会诊断。
1.先兆流产：是一种预兆，所有的表现都是轻微的，出血量少，下腹痛轻微。
最先出现的症状是出血，有些人有腹痛，有些人没有腹痛。考查方式：先兆流产
必然伴有下腹痛，表述错误。宫颈口闭合，妊娠组织还未排出，子宫大小与停经
周数相符合。
2.难免流产：症状继续加重，宫颈口打开，一旦打开，很难自行闭合，不能
很好保护胚胎，出血量增多，下腹痛加重。无组织物排出，一旦有组织物排出，
排干净是完全流产；没有排干净是不全流产。难免流产是先兆流产和不全流产的
中间阶段。妊娠组织还未流出，子宫大小与停经周数相符，或由于症状的加重，
胚胎发育不好，会有点略小。
3.不全流产：部分妊娠组织排出，宫颈口打开，或者有妊娠组织物堵塞，子
宫小于妊娠周数，宫腔组织的残留会影响宫缩，会干扰止血，会导致出血量增多，
有些患者可能有大出血，下腹痛会减轻（可能与部分组织物排出之后，宫腔内压
力下降有关系）。子宫大小＜妊娠周数。
4.完全流产：妊娠组织已经完全排干净，宫腔内什么都没有，宫颈口闭合，
4
无腹痛，无组织物排出。子宫恢复至正常未孕大小，或略大。
5.这四种类型中只有先兆流产是有机会妊娠的，其他三种都是保不住的情况，
对母体是不好的。完全流产是对母体最友好的，无出血、无腹痛，子宫都恢复正
常，可以不做任何特殊处理，只需要好好休息即可。
【解析】临床类型：先兆临产如果没有得到重视就会发展成为难免流产。难
免流产说明胚胎流失不可避免，胚胎流出来，“门”关不住，胎儿难以避免发生
流产，继续发展，胎儿会流出来。根据流没流干净，分为两种：不全流产（没完
全流干净）和完全流产（完全流干净）。
三、三种特殊情况
1.稽留流产：胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内未能及时自然排出。
临床表现：早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反
而缩小。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。它
最危险的并发症是DIC。
2.复发性流产：指与同一性伴侣连续自然流产2 次及2 次以上。每次流产多
发生在同一妊娠月份。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异
常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等，晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异
常、自身免疫异常、血栓前状态等。
3.流产合并感染：最常见于不全流产。
【解析】三种特殊情况：
1.稽留流产（又叫做过期流产/胎停育）：胚胎或胎儿已死亡（子宫不会继续
增大），滞留在宫腔内未能及时自然排出。临床表现：早孕反应消失，有先兆流
产症状或无任何症状（有一些女性可能有流血、腹痛的表现，有一些女性则没有
这种表现），子宫不再增大反而缩小。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，
质地不软，未闻及胎心。它最危险的并发症是DIC。
2.复发性流产：指与同一性伴侣连续自然流产2 次及2 次以上的自然流产（包
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括生化妊娠，以前由于经济水平和物质资源没有那么好，低估了生化妊娠的发病
率）。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体
异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等，晚期复发性流产常见
原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。如果没有准确的测量，甚
至都不知道这个月已经有了妊娠，可能大家觉得这个月的月经推迟了几天，生化
妊娠胚胎会自然流失，类似月经一样，但这次的月经量偏多一些，不是非常严格
的每次都一样多。如果不进行测试，都不知道发生了生化妊娠。以前版本：复发
性流产是指连续自然流产3 次及3 次以上的自然流产。同一种情况反复出现，事
出反常必有妖，处理：找到原因，在医生的指导下，试着怀孕，早期进行保胎。
3.流产合并感染：最常见于不全流产。
四、治疗
1.先兆流产：处理原则是卧床休息，禁止性生活；减少刺激；黄体功能不全
者可肌内注射黄体酮。
2.难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和
感染。
3.不全流产：一经确诊，应行刮宫术或钳刮术以清除子宫腔内残留组织。
4.完全流产：如无感染征象，一般不需特殊处理。
5.稽留流产：应及时促使胎儿和胎盘排出，以防稽留日久发生凝血功能障碍。
处理前应做凝血功能检查。
6.复发性流产：以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。
【解析】治疗：
1.先兆流产（可以继续妊娠保胎的情况）：处理原则是卧床休息，禁止性生
活；减少刺激（为了避免引发宫缩）；黄体功能不全者可肌内注射黄体酮（黄体
是怀孕之后在hcg 的作用下变成妊娠黄体，有些女性黄体功能不全分泌的孕激素
不足，形成先兆流产）。
2.难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和
感染。
3.不全流产：一经确诊，应行刮宫术或钳刮术以清除子宫腔内残留组织。
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4.完全流产：如无感染征象，一般不需特殊处理。
5.稽留流产：应及时促使胎儿和胎盘排出，以防稽留日久发生凝血功能障碍。
处理前应做凝血功能检查。一旦发现保不住，尽快断舍离，使得组织物尽快排出，
对母体而言是最安全的。
6.复发性流产：以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。
（单选题）有一初孕妇，停经2
+月，阴道流血2 天，今天上午10 点腹痛及
阴道流血加剧来院急诊。妇检：宫口松一指，阴道流血多，子宫如2 月孕，附件
（–），下列哪项诊断是正确的？（
）
A.先兆流产
B.难免流产
C.不全流产
D.完全流产
E.过期流产
【解析】例.停经2+月，阴道流血2 天，今天上午10 点腹痛及阴道流血加
剧来院急诊。单纯看到有流血增多，腹痛加重，不能简单判断为保不住了，需要
看宫口。宫口打开说明不是先兆流产和过期流产，不全流产和完全流产需要有胚
胎组织物流出，“子宫如2 月孕”题干提示未出现组织物排出，考虑难免流产。
【选B】
【注意】如：子宫如1 月孕大小，提示子宫比正常停经周数偏小。
考点8
异位妊娠
受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠的
95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，也是妇产科常见急腹症之一。
一、病因
1.输卵管炎症：是最主要原因。
2.输卵管发育不良或功能异常。
3.输卵管手术史。
4.其他：精神紧张、内分泌失调、子宫内膜异位症、放置宫内节育器避孕失
败等。
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【解析】
1.异位妊娠：受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（异常位置的
妊娠）。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见。
2.病因：
（1）输卵管炎症：是最主要原因（一旦输卵管有炎症，管腔肿胀，管壁狭
窄无法通过导致异位妊娠）。
（2）输卵管发育不良或功能异常：如一个人的输卵管太长，或者输卵管的
蠕动异常。
（3）输卵管手术史。
（4）其他：精神紧张、内分泌失调、子宫内膜异位症、放置宫内节育器避
孕失败等。
二、病理
1.输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部或伞端妊娠，发病多在妊娠8～12
周。
2.输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6 周左右。
【解析】病理：输卵管妊娠一共五种结局，此处只有两种常见情况。
1.输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部或伞端妊娠，发病多在妊娠8～12
周，长着长着发育中的胚泡就从伞端脱落出来，可能会掉落到腹腔中。
2.输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6 周左右。多发
生在输卵管峡部。输卵管不断生长发育，侵袭输卵管壁，撑裂输卵管壁，最终导
致破裂。
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3.胚胎停止发育并吸收：胚胎自行发育，最后慢慢吸收死亡。风险：容易误
诊、漏诊，下次发生输卵管妊娠的风险会增加。死亡的胚胎停在那里不断吸收，
会导致输卵管粘连，管腔狭窄，下次发生输卵管妊娠的风险会大大增加。
4.陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂，导致破裂的组织脱落
到盆腔中，反复出血形成血肿，血肿机化变硬将周围的软组织粘在一起，形成包
块。
5.继发腹腔妊娠：胚胎从输卵管掉落到腹腔中，大多数是死亡的，但少部分
会存活，在腹腔中生长发育，继发腹腔妊娠。
三、临床表现
1.症状
典型症状为停经、腹痛与阴道流血。
（1）停经：多数病人会有6～8 周停经史。
（2）腹痛：是就诊的主要症状，发生流产或破裂前，常为一侧下腹隐痛或
酸胀感；流产或破裂时，常突感一侧下腹部撕裂样疼痛，随后疼痛遍及全腹，甚
至放射到肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。
（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少
呈点滴状，一般不超过月经量。
（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出
现失血性休克。
（5）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于
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血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部
可扪及。
2.体征
（1）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，出血较多时，叩诊有移动性浊
音。
（2）妇科检查：①输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；
②宫颈举痛或摇摆痛；③内出血多时，子宫有漂浮感。
【解析】临床表现：妇产科学中常考的三联征有两个：异位妊娠三联征、羊
水栓塞三联征（对应讲义103，考点16：羊水栓塞）。
1.症状（异位妊娠三联征）：典型症状为停经、腹痛（患者主诉）与阴道流
血。其他的疾病也会出现停经、腹痛、阴道流血，如自然流产、葡萄胎等。
（1）停经：多数病人会有6～8 周停经史。
（2）腹痛：是就诊的主要症状（即患者的主诉），发生流产或破裂前，常为
一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，常突感一侧下腹部撕裂样疼痛（有时也
会描述为“剧痛”，有时候不给出“撕裂样疼痛”，如：输卵管裂开、子宫破裂），
随后疼痛遍及全腹，甚至放射到肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛
门坠胀感（直肠子宫陷凹位置：腹膜反折形成的一个凹陷，背靠阴道后穹隆，血
液聚集到凹陷，不断刺激直肠，让直肠产生了想上大便的错觉）。
（3）阴道流血（了解）：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，
量少呈点滴状，一般不超过月经量。
（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出
现失血性休克。
（5）腹部包块：与宫外孕有关系，输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿
时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或
位置较高者，腹部可扪及。
2.体征：
（1）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，痛点在输卵管妊娠处，出血较
多时，叩诊有移动性浊音。备考方法：换位思考，假设自己就是出题人，你会考
查哪些内容。
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（2）妇科检查（重点）：妇科检查是妇产科独有的，妇科检查有阳性体征的
疾病必须掌握。
①输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满（直肠子宫陷凹有血液积聚），
有触痛。
②宫颈举痛或摇摆痛：用手上抬宫颈或左右摆动宫颈，引起剧烈的疼痛，即
宫颈举痛或摇摆痛，是因为动作加重对腹膜的刺激。
③盆腔内有大量血液，子宫有漂浮感。
四、辅助检查
1.B 超：宫腔内未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚
芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。
2.hCG 测定：尿或血hCG 测定对早期诊断异位妊娠至关重要。
3.经阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血
的患者。可抽出暗红色不凝血。
【解析】
1.辅助检查：
（1）B 超：宫腔内未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、
胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。问“哪一种检查可以确诊异位妊娠/首
选检查是什么”，则为超声检查。
（2）hCG 测定：尿或血hCG 测定对早期诊断异位妊娠至关重要。
（3）经阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法（重点），适用于疑有
腹腔内出血的患者。可抽出暗红色不凝血（说明腹腔中有积血）。
2.治疗：以手术治疗为主，其次是药物治疗（可用化疗药物甲氨蝶呤，杀死
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胚胎并且吸收），取决于患者的具体情况，以及个性化需求。药物治疗是有风险
的，不是所有人都可以采用这种方式，药物治疗并不一定是输卵管妊娠最好的治
疗方式。
五、治疗
以手术治疗为主，其次是药物治疗（可用化疗药物甲氨蝶呤）。
【解析】异位妊娠的鉴别诊断：记住关键性内容。
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1.输卵管妊娠：与妊娠相关的疾病。
（1）停经：多有。
（2）腹痛：突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散。
（3）阴道流血：量少，暗红色，可有蜕膜管型排出。
（4）休克：程度与外出血不成正比。
（5）体温：正常，有时低热。
（6）盆腔检查：宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块。
（7）白细胞计数：正常或稍高。
（8）血红蛋白：下降。
（9）阴道后穹隆穿刺：可抽出不凝血液。
（10）hCG 检测：多为阳性。
（11）超声：一侧附件低回声区，其内有妊娠囊。
2.流产：
（1）停经：有。
（2）腹痛：下腹中央阵发性坠痛。
（3）阴道流血：开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出。
（4）休克：程度与外出血成正比。
（5）体温：正常。
（6）盆腔检查：无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软。
（7）白细胞计数：正常。
（8）血红蛋白：正常或稍低。
（9）阴道后穹隆穿刺：阴性。
（10）hCG 检测：多为阴性。
（11）超声：宫内可见妊娠囊。
3.黄体破裂：排卵之后颗粒细胞萎缩内陷会形成黄体，黄体会逐步增大，如
果在外力的作用下挤压破裂了，导致黄体的破裂。
（1）停经：多无。
（2）腹痛：下腹一侧突发性疼痛。
（3）阴道流血：无或有如月经量。
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（4）休克：无或有轻度休克。
（5）体温：正常。
（6）盆腔检查：无肿块触及，一侧附件压痛。
（7）白细胞计数：正常或稍高。
（8）血红蛋白：下降。
（9）阴道后穹隆穿刺：可抽出血液。
（10）hCG 检测：阴性。
（11）超声：一侧附件低回声区。
4.卵巢囊肿蒂扭转：卵巢可能会出现囊肿，由于体位突然间变化，卵巢固有
韧带突然间扭转起来，会阻断血液的供应，血液无法供应，卵巢可能出现缺血坏
死。
（1）停经：无。
（2）腹痛：下腹一侧突发性疼痛。
（3）阴道流血：无。
（4）休克：无。
（5）体温：稍高。
（6）盆腔检查：宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显。
（7）白细胞计数：稍高。
（8）血红蛋白：正常。
（9）阴道后穹隆穿刺：阴性。
（10）hCG 检测：阴性。
（11）超声：一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。
（单选题）患者，女，32 岁。已婚育，停经7 周，下腹撕裂样疼痛4 小时，
且疼痛逐渐加重波及全腹部，伴恶心、呕吐。既往月经不规律，3 天前阴道有少
量出血，色暗红。查体：T37.6℃，P124 次/分，BP95/49mmHg，下腹部压痛、反
跳痛阳性，阴道后穹隆饱满，触痛阳性，宫颈举痛阳性。对该患者最简单可靠的
诊断检查方法为（
）。
A.尿hCG 测定
B.血hCG 测定
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C.阴道后穹隆穿刺
D.诊断性刮宫
【解析】例.“已婚育，停经7 周，下腹撕裂样疼痛4 小时”有停经、腹痛、
流血，提示异位妊娠。“下腹撕裂样疼痛4 小时”提示要么是输卵管异位妊娠破
裂、流产，最简单可靠的诊断检查方法为阴道后穹隆穿刺。确诊/首选方法：超
声检查。锁定C 项。【选C】
考点9
妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、
子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。
一、临床表现及分类
典型表现为妊娠20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。
基本病理生理变化：全身小血管痉挛和血管内皮损伤。
【解析】
1.妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，
包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性
高血压（5 种）。有一定的先后顺序：妊娠-高血压，高血压患者-怀孕了。一部
分女性在没怀孕之前血压非常正常，一旦怀孕就高血压；高血压患者，即先有疾
病，再怀孕的。重点考查前三种，妊娠期高血压、子痫前期、子痫，先怀孕，之
后再出现高血压。
2.临床表现及分类：
（1）典型表现为妊娠20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。
（2）基本病理生理变化（考查较少）：全身小血管痉挛和血管内皮损伤。考
查选择题。
一、妊娠期高血压疾病分类与临床表现
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【解析】妊娠期高血压疾病分类与临床表现：分为两类，前3 种是伴随妊娠
而出现的血压升高，后2 种是本身是高血压患者且怀孕。
1.妊娠期高血压：妊娠20 周后出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，
妊娠期首次出现，并于产后12 周恢复正常；尿蛋白（－）；产后方可确诊。怀孕
20 周以后才出现。
2.子痫前期：
（1）妊娠20 周后出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，伴有尿
蛋白≥0.3g/24h 或随机尿蛋白（＋）。或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：
①血小板减少（血小板＜100×10
9/L）。
②肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2 倍以上）。
③肾功能损害（血肌酐水平＞1.1mg/dl 或为正常值2 倍以上）。
④肺水肿。
⑤新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。
（2）简化总结：妊娠期高血压基础上，出现以下7 项任意异常，即蛋白尿、
血小板、肝、肾、肺、头痛、视觉。
3.子痫：在子痫前期基础上发生不能解释的抽搐。
4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压在前，子痫前期在后，说明女性是
孕前已经确认的慢性高血压患者。慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠20 周
后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，
或血小板减少＜100×10
9/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常
或视觉障碍等严重表现。
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5.妊娠合并慢性高血压：妊娠20 周以前收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压
≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20 周后首次诊断高血压并持续到产后12
周。
二、治疗
治疗原则是解痉、降压、镇静、密切监测母儿情况、适时终止妊娠。
1.一般治疗
（1）注意休息，采取左侧卧位，保证充足睡眠。
（2）饮食：不限制盐和液体，但对于全身水肿者应限制盐的摄入。
2.药物治疗
（1）降压。
降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。
妊娠期一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。常用拉贝洛尔、
硝苯地平。
（2）解痉：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发
作的关键药物。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16 次/分；③
尿量≥17ml/h 或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时立即停用
硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10 分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。
（3）镇静：适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分娩时应慎用。主
要用药有地西泮和冬眠合剂。
（4）利尿：不主张常规应用，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、
肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
（5）适时终止妊娠。
①妊娠期高血压、子痫前期的孕妇可期待治疗至37 周终止妊娠。
②重度子痫前期患者：妊娠＜24 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕
24～28 周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕28～
34 周，若病情不稳定，经积极治疗24～48 小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终
止妊娠；若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较
强的医疗机构；妊娠≥34 周患者应考虑终止妊娠。
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3.子痫的处理
子痫是妊高征最严重的阶段，是造成母儿死亡的最主要原因。
（1）控制抽搐：给予硫酸镁的同时应用有效镇静药。
（2）20%甘露醇250ml 快速静脉滴注降低颅压。
（3）控制血压，纠正缺氧和酸中毒。
（4）终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。
（5）护理：保持环境安静，避免声、光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止
窒息；防止坠地受伤；密切观察生命体征、神志及尿量。
【解析】治疗：治疗原则是解痉、降压、镇静、密切监测母儿情况、适时终
止妊娠。
1.一般治疗：
（1）注意休息，采取左侧卧位（要保证氧气的充足供应，如果是仰卧位会
压到腹腔内较大的血管，胎盘血液灌注不足，导致胎儿缺氧，故采取左侧卧位，
有时候子宫容易右旋），保证充足睡眠（防止血压升高）。
（2）饮食：不限制盐和液体，但对于全身水肿者（过多限制可能会影响胎
儿发育）应限制盐的摄入。
2.药物治疗：
（1）降压：降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重
母儿并发症。妊娠期一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（有
一些药物对于胎儿是有影响的）。常用拉贝洛尔、硝苯地平（ACEI 和ARB 属于禁
用的，因为对胎儿有毒性）。
（2）解痉（重点）：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防
子痫发作的关键药物（过去对于子痫分为两种，即轻度和重度，但轻度子痫前期
会导致医生对于病情的忽视，大佬们通过严谨地考虑删除了“轻度”这种诊断）。
硫酸镁必备条件：
①膝腱反射存在：硫酸镁中毒剂量和有效治疗浓度非常接近，有效治疗浓度
为1.8～3.0mmol/L，中毒剂量3.5mmol/L，会出现镁离子中毒。首先出现膝腱反
射的减弱或消失，使用硫酸镁的时候一定要保证膝腱反射是正常的，镁离子抑制
神经末梢释放乙酰胆碱，拮抗钙离子通道，阻断神经肌肉传导，骨骼肌松弛，膝
18
腱减弱或消失。
②呼吸≥16 次/分：随着镁离子浓度的增加，会出现中枢神经系统，抑制呼
吸肌的抑制，心率减慢，导致呼吸困难，甚至出现心脏的停搏，继续加重可能会
导致肾毒性，导致少尿或无尿。。
③尿量≥17ml/h 或≥400ml/24h。
④备有10%葡萄糖酸钙。一旦出现镁离子中毒时，首先出现膝腱反射或消失
则立即停用硫酸镁并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml。考查方式：使用硫酸镁
需要哪些必备条件/镁离子中毒需要如何处理/给出案例，患者XXX，如何处理这
种情况（镁离子中毒）。
（3）镇静：适用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分娩时应慎用（因
为可能会延长产程）。主要用药有哌滴定、氯丙嗪、异丙嗪等。
（4）利尿：不主张常规应用，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、
肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
（5）适时终止妊娠：考查很少，不适合出考题，因为过于专业。
①妊娠期高血压、子痫前期的孕妇可期待治疗至37 周终止妊娠。尽量足月，
因为足月之后有一个比较好的存活能力，孕周越长，胎儿发生问题的情况越少。
②重度子痫前期患者：妊娠＜24 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕
24～28 周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕28～
34 周（孕周满28 周是可以存活的，但是不满34 周，胎肺发育不成熟，并发症
会多一些），若病情不稳定，经积极治疗24～48 小时病情仍加重，促胎肺成熟后
应终止妊娠；若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能
力较强的医疗机构；妊娠≥34 周患者应考虑终止妊娠。
③不满28 周不具备存活能力，考验医生的水平和家庭承受能力，此时认为
不建议保胎，但如果经济实力非常强，且想要留下这个胎儿，可能会发生奇迹。
后面学习的很多妇产科疾病，选择终止妊娠的时候不仅仅是医疗问题，还可能涉
及到伦理问题。
3.子痫的处理：子痫是妊高征最严重的阶段，是造成母儿死亡的最主要原因。
（1）控制抽搐：给予硫酸镁的同时应用有效镇静药。
（2）20%甘露醇250ml 快速静脉滴注降低颅压。
19
（3）控制血压，纠正缺氧和酸中毒。
（4）终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠（妊娠期高血压、子痫
前期、子痫都是由于妊娠出现的莫名血压升高，怀孕之后才出现了血压升高，没
怀孕的时候血压非常正常，其他都是对症治疗，而不是根治治疗，要解决根本问
题，解决方法是终止妊娠）。
（5）护理：保持环境安静，避免声、光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止
窒息；防止坠地受伤；密切观察生命体征、神志及尿量。
（单选题）子痫患者应用大剂量硫酸镁治疗时，必须防止镁离子中毒，中毒
现象首先表现在（
）。
A.呼吸抑制
B.尿量减少
C.血压升高
D.膝反射减弱或消失
【解析】例.镁离子中毒现象首先表现在膝反射减弱或消失。【选D】
考点10
妊娠期糖尿病
一、糖尿病对妊娠的影响
妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水
平。
（1）对孕妇的影响：流产率、妊娠期高血压疾病发病率增高；感染率增高，
且感染后易引发酮症酸中毒；产后出血等。
（2）对胎儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、流产和早产、胎儿畸形等。
（3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，而且容易出现
新生儿低血糖。
【解析】糖尿病是内科学疾病，妊娠期糖尿病没有非常重要，题目中一旦给
出血糖值，考虑妊娠期糖尿病。两种情况：怀孕之前就是糖尿病（孕前糖尿病
-PGDM）；怀孕之后出现的糖尿病（妊娠期糖尿病-GDM）。妊娠合并糖尿病对母儿
的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。
1.对孕妇的影响：流产率（高血糖会对胎儿造成损伤）、妊娠期高血压疾病
发病率增高；感染率增高，且感染后易引发酮症酸中毒（内科学内容）；产后出
20
血等（胎儿容易出现巨大儿，容易出血增多）。
2.对胎儿的影响：巨大儿（母亲体内是高血糖的状态，为了拮抗高血糖的环
境，会促进蛋白质、脂肪的合成，抑制脂肪的分解，会出现巨大儿）、胎儿生长
受限、流产和早产、胎儿畸形等。
3.对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高（高胰岛素血症会影
响肺泡表面活性物质合成，使得胎儿肺表面活性物质减少，导致胎肺成熟延迟，
因此出生以后容易出现呼吸窘迫综合征），而且容易出现新生儿低血糖（新生儿
脱离母体高血糖环境，但体内胰岛素依然非常高，此时不补充糖，容易发生低血
糖，严重会影响新生儿生命）。
二、诊断
1.75gOGTT 的诊断标准
空腹及服糖后1 小时、2 小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、
8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。
2.空腹血糖
空腹血糖≥5.1mmol/L，可以直接诊断为妊娠期糖尿病，不必再做75gOGTT。
3.分型：经过医学营养治疗和运动指导可将血糖控制达标者为A1 型；需要
加用降糖药物才能将血糖控制达标者为A2 型
【解析】诊断：
1.75gOGTT 的诊断标准：
（1）空腹及服糖后1 小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、
8.5mmol/L（空腹先抽血糖，给75g 糖兑在水里面全部喝下去，隔一小时测量一
次，两小时之后再测量一次）。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊
娠期糖尿病。
（2）数值记忆联想法：5.1mmol/L→五一劳动节、10.0mmol/L→十一国庆节、
8.5mmol/L→中秋节。
2.空腹血糖：空腹血糖≥5.1mmol/L，可以直接诊断为妊娠期糖尿病，不必
再做75gOGTT。
3.分型：根据严重程度，经过医学营养治疗和运动指导可将血糖控制达标者
21
为A1 型；需要加用降糖药物才能将血糖控制达标者为A2 型。
三、处理
1.营养治疗：是基础治疗，饮食控制很重要。多数患者经合理饮食控制和适
当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。
2.药物治疗：经过生活方式干预血糖不能达标的患者，首先推荐应用胰岛素
控制血糖。
3.分娩
（1）分娩时机：①A1 型GDM：若无母儿并发症，在严密监测下可期待至预
产期，在妊娠40 周终止妊娠；②A2 型GDM：若血糖控制良好且无母儿并发症，
在严密监测下，可在妊娠39 周终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，
应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。
（2）分娩方式：GDM 不是剖宫产的指征，适宜阴道分娩者，应制订分娩计
划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩及胎心变化。如怀疑巨大胎儿、胎儿窘迫、
胎位异常、既往有死胎史或其他产科指征者，可适当放宽剖宫产手术指征。➢三、
处理
4.新生儿出生时处理
无论出生时状况如何，均应视为高危儿，需监测新生儿的呼吸情况，早吸吮，
早开奶，并在出生后30 分钟内行首次血糖检测，出生后24 小时内每3～6 小时
检测1 次血糖。一旦发现新生儿低血糖，需及时滴服葡萄糖液，复测血糖并请儿
科医师会诊或转儿科治疗
【解析】处理：
1.营养治疗：是基础治疗，饮食控制很重要。多数患者经合理饮食控制和适
当运动治疗，均能控制血糖在满意范围（绝大部分孕妇经过严格控制都会得到满
意范围。如果是内科学普通的糖尿病患者，让他控制饮食，大部分人控制不好，
如果是产科，绝大多数孕妇都能控制得很好，还有可能孕妇只需要在妊娠期进行
控制，但是糖尿病患者需要终身控制）。
2.药物治疗：经过生活方式干预血糖不能达标的患者，首先推荐应用胰岛素
控制血糖（药物控制首选胰岛素，有部分医疗机构已经开始使用二甲双胍，也不
22
建议首选，胰岛素是经过多年验证的，是安全有效的）。
3.分娩：
（1）分娩时机：
①A1 型GDM：若无母儿并发症，在严密监测下可期待至预产期，在妊娠40
周终止妊娠。
②A2 型GDM：若血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，可在妊娠
39 周终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据
病情决定终止妊娠时机。
（2）分娩方式：GDM 不是剖宫产的指征，适宜阴道分娩者，应制订分娩计
划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩及胎心变化。如怀疑巨大胎儿、胎儿窘迫、
胎位异常、既往有死胎史或其他产科指征者，可适当放宽剖宫产手术指征。
4.新生儿出生时处理：无论出生时状况如何，均应视为高危儿，需监测新生
儿的呼吸情况，早吸吮，早开奶，并在出生后30 分钟内行首次血糖检测，出生
后24 小时内每3～6 小时检测1 次血糖。一旦发现新生儿低血糖，需及时滴服葡
萄糖液，复测血糖并请儿科医师会诊或转儿科治疗。
考点11
妊娠期合并急性阑尾炎
（一）特点
1.妊娠期增大的子宫能使阑尾的位置发生改变，临床表现不典型，诊断难度
增加。
2.妊娠期阑尾炎穿孔及腹膜炎的发生率明显增加。
【解析】特点：
1.妊娠期增大的子宫能使阑尾的位置发生改变，临床表现不典型，诊断难度
增加。
2.妊娠期阑尾炎穿孔及腹膜炎的发生率明显增加。
（二）临床表现
1.妊娠早期：与非妊娠期基本相同。有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发
热、右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。
23
2.妊娠中、晚期：常无明显的转移痛。腹痛和压痛点位置常偏高。
【解析】临床表现：
1.妊娠早期：与非妊娠期基本相同。有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发
热、右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。与外科学的急性阑尾炎是非常相类似的。
2.妊娠中、晚期：常无明显的转移痛。腹痛和压痛点位置常偏高。
（三）治疗
妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦诊断确立，应在积极抗感染治
疗的同时立即行阑尾切除术。妊娠中、晚期高度怀疑急性阑尾炎而难以确诊时，
应积极考虑剖腹探查。
1.手术治疗
手术方式可选择开腹手术及腹腔镜手术。开腹手术麻醉方式宜选择连续硬膜
外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉。术中应注意防止孕妇出现仰卧位低血压。妊娠早
期可取麦氏切口，若诊断不能肯定时行下腹正中纵切口，有利于术中操作和探查。
妊娠中、晚期手术切口应取压痛最明显处。手术时将手术床向左倾斜约30°，
使子宫左移，便于暴露阑尾。术中操作应轻柔，尽量避免刺激子宫。妊娠晚期需
同时剖宫产时，应选择有利于剖宫产手术的下腹正中纵切口。若腹腔炎症严重而
局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，可放置腹腔引流管。
除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。
2.术后处理
术后需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、对病原菌敏感的广谱抗生素继续
抗感染治疗。建议甲硝唑和青霉素类或头孢菌素类等联合使用。术后3～4 日内
应给予宫缩抑制剂药物，避免流产或早产的发生。若胎儿已成熟且有剖宫产指征
者，可同时行剖宫产术，术后积极抗感染治疗。
【解析】治疗：妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗（妊娠期容易穿孔、
24
腹膜炎）。一旦诊断确立，应在积极抗感染治疗的同时立即行阑尾切除术。妊娠
中、晚期高度怀疑急性阑尾炎而难以确诊时，应积极考虑剖腹探查。
1.手术治疗：手术方式可选择开腹手术及腹腔镜手术（目前认为开腹手术相
对更安全）。开腹手术麻醉方式宜选择连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉。
术中应注意防止孕妇出现仰卧位低血压（了解）。妊娠早期可取麦氏切口，若诊
断不能肯定时行下腹正中纵切口，有利于术中操作和探查。妊娠中、晚期手术切
口应取压痛最明显处。手术时将手术床向左倾斜约30°，使子宫左移，便于暴
露阑尾。术中操作应轻柔，尽量避免刺激子宫。妊娠晚期需同时剖宫产时，应选
择有利于剖宫产手术的下腹正中纵切口。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲
肠壁水肿，可放置腹腔引流管（如果不是特殊情况，不然不要放腹腔引流管，避
免刺激子宫，引发宫缩，更容易导致早产）。除非有产科急诊指征，原则上仅处
理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。
2.术后处理：术后需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、对病原菌敏感的广
谱抗生素继续抗感染治疗。建议甲硝唑和青霉素类或头孢菌素类等联合使用。术
后3～4 日内应给予宫缩抑制剂药物，避免流产或早产的发生。若胎儿已成熟且
有剖宫产指征者，可同时行剖宫产术，术后积极抗感染治疗。
考点12
前置胎盘
妊娠28 周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆
盖宫颈内口称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
一、分类
分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。
【解析】
1.前置胎盘：妊娠28 周以后（胎盘位置过低，不是胎盘位置靠前），胎盘位
置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。前
置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。自然流产是妊娠不足28 周，妊娠期
高血压疾病是20 周，前置胎盘是28 周（诊断疾病非常重要的提示）。
2.分类（根据胎盘和子宫的位置）：分为完全性前置胎盘（又叫中央性前置
胎盘，完全盖住宫颈内口）、部分性前置胎盘（胎盘盖住一部分宫颈内口）、边缘
25
性前置胎盘（胎盘摸到宫颈内口的边缘，但没有盖住）、低置胎盘（胎盘下缘距
离宫颈内口＜2cm），理解即可。
二、临床表现
1.典型症状：妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
2.失血表现：一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血可呈现休克
表现。
3.腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于胎盘占据子宫下
段，影响胎先露部衔接入盆，故胎先露高浮。
三、辅助检查
B 超为首选的确诊检查方法。
【解析】
1.临床表现：
（1）典型症状（重点）：妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流
血，到了孕晚期的时候，会莫名出血，有人是少量出血，有人是反复出血。
（2）失血表现：一般情况与出血量、出血速度密切相关，少量长期出血可
能会出现贫血，大量出血可呈现休克。
（3）腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于胎盘占据子
宫下段，影响胎先露部衔接入盆，故胎先露高浮。
2.辅助检查：B 超为首选的确诊检查方法。
四、治疗
治疗原则为抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。
1.期待疗法
26
适用于妊娠＜36 周、胎儿存活、阴道流血量少、一般情况良好的孕妇。
（1）一般处理：取侧卧位；吸氧；禁止阴道检查及肛查；胎儿监护；纠正
贫血。
（2）药物治疗：抑制宫缩（硝苯地平）；胎龄＜35 周，促进胎肺成熟（糖
皮质激素）。
2.终止妊娠
（1）指征：①反复大量出血甚至休克者；②临产后诊断的前置胎盘；③无
临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机；④出现胎儿窘迫征象。
（2）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血
少，估计在短时间内能结束分娩者。
（3）剖宫产：择期剖宫产是处理前置胎盘的首选。
剖宫产指征：①完全性前置胎盘；②部分性及边缘性前置胎盘出血量较多，
先露高浮，短时间内不能结束分娩者；③胎心、胎位异常者。
【解析】治疗（了解）：治疗原则为抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时
终止妊娠。
1.期待疗法：适用于妊娠＜36 周、胎儿存活、阴道流血量少、一般情况良
好的孕妇。
（1）一般处理：取侧卧位；吸氧；禁止阴道检查及肛查（减少刺激，减少
出血）；胎儿监护；纠正贫血。
（2）药物治疗：抑制宫缩（硝苯地平）；胎龄＜35 周，促进胎肺成熟。
2.终止妊娠：要立马生，要么胎儿不好，要么母亲生命危险。
（1）指征：
①反复大量出血甚至休克者。
②临产后诊断的前置胎盘。
③无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。
④出现胎儿窘迫征象。
（2）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血
少，估计在短时间内能结束分娩者。
（3）剖宫产：择期剖宫产是处理前置胎盘的首选（以目前的技术，早期的
27
时候可以诊断前置胎盘）。
（4）剖宫产指征：
①完全性前置胎盘。
②部分性及边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩
者。
③胎心、胎位异常者。
考点13
胎盘早剥
妊娠20 周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子
宫壁剥离，称胎盘早剥。是妊娠晚期的严重并发症之一。
一、病因
1.孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、
慢性肾脏疾病或全身血管病变。
2.宫腔内压力骤减：胎膜早破；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快等。
3.机械性因素：腹部钝性创伤等。
4.其他高危因素：高龄产妇、有胎盘早剥史的孕妇、吸烟等。
【解析】第三产程的时候，胎儿已经娩出。
1.胎盘早剥：妊娠20 周以后或分娩期（胎儿在母体子宫内不能否自主呼吸，
一切氧气都来源于胎盘），正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁
剥离，称胎盘早剥。是妊娠晚期的严重并发症之一。自然流产是妊娠不足28 周，
妊娠期高血压疾病是20 周，前置胎盘是28 周之后。
2.病因：
（1）孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病（血管会硬化，容易破裂，血液集
聚在胎盘和宫壁之间，越来越多，导致胎盘剥离），尤其是重度子痫前期、慢性
高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。
（2）宫腔内压力骤减：胎膜早破；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快
等（宫腔内压力骤降，导致收缩，胎盘和宫壁错位，容易剥离）。
（3）机械性因素：腹部钝性创伤等（拉伸或收缩诱发）。
（4）其他高危因素：高龄产妇、有胎盘早剥史的孕妇、吸烟等。
28
二、临床表现及分级
1.典型症状：妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休
克、弥散性血管内凝血。阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、
胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率
异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。严重时子宫呈板
状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉
搏细弱、血压下降等休克征象。
2.在临床上推荐按照胎盘早剥的Page 分级标准评估病情的严重程度。
【解析】
1.典型症状：妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休
克、弥散性血管内凝血。阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、
胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率
异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。严重时子宫呈板
状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉
29
搏细弱、血压下降等休克征象。
2.在临床上推荐按照胎盘早剥的Page 分级标准评估病情的严重程度（了解）。
（1）0 级（最轻）：胎盘母体面有小凝血块，无症状，分娩后回顾性诊断。
（2）1 级：无阴道流血或少量阴道流血；子宫轻压痛；产妇无休克；无胎
儿窘迫。
（3）2 级：无阴道流血至中等量阴道流血；子宫强直性收缩，有明显压痛；
产妇无休克；胎儿窘迫。
（4）3 级：无阴道流血至大量阴道流血；子宫强直性收缩，触诊呈板状；
产妇休克；胎儿死亡；1/3 的病例有凝血功能异常。
三、并发症
胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因。并发症包括弥散性血管
内凝血（DIC）、胎儿宫内死亡、失血性休克、急性肾衰竭、羊水栓塞。
【解析】并发症（理解即可，不需要记忆）：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功
能障碍最常见的原因。并发症包括弥散性血管内凝血（DIC）、胎儿宫内死亡、失
血性休克、急性肾衰竭、羊水栓塞。
四、治疗
1.治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并
发症。
2.终止妊娠的方式选择
（1）经阴道分娩：0、Ⅰ级胎盘早剥患者一般情况良好，可考虑经阴道分娩。
（2）剖宫产术：Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；Ⅱ级胎盘早剥，不
能在短时间内结束分娩者；Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即
分娩者；破膜后产程无进展者；产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存
活，均应立即行剖宫产。
【解析】治疗：
1.治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并
发症。只要说法是正确的，都可以进行选择。如：胎盘早剥或止血处理在治疗原
30
则中没有，但是不违反原则。
2.终止妊娠的方式选择：
（1）经阴道分娩：0 级（无症状）、Ⅰ级（有症状但是症状比较轻）胎盘早
剥患者一般情况良好，可考虑经阴道分娩。
（2）剖宫产术：Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；Ⅱ级胎盘早剥，不
能在短时间内结束分娩者；Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即
分娩者；破膜后产程无进展者；产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存
活，均应立即行剖宫产。
1.（单选题）患者，女，28 岁，孕24 周，洗澡时突然发现较多液体从阴道
流出，后出现腹痛、阴道大出血。其最可能的诊断是（
）。
A.晚期先兆流产
B.先兆流产
C.胎盘早剥
D.前置胎盘
【解析】1.洗澡时突然发现较多液体从阴道流出给出了病因提示，宫腔压力
骤减，最可能的诊断是胎盘早剥，锁定C 项。【选C】
2.（单选题）产妇，孕38 周，突然感到剧烈、持续腹痛伴有少量阴道出血，
体格检查：血压110/71mmHg，子宫似足月妊娠大小，硬如木板、有压痛，胎心
90 次/分，胎位不清，该患者目前最大的可能是（
）。
A.临产
B.早产
C.不完全性子宫破裂
D.胎盘早剥
【解析】2.患者目前最大的可能是胎盘早剥，锁定D 项。B 项：孕38 周已
经足月，不可能是早产，排除。A 项：临产不会出现持续腹痛，临产的子宫收缩
是有规律的，间歇5-6 分钟，持续时间越来越长，排除。【选D】
【答案汇总】
1-2：CD
考点14
胎膜早破
31
临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。
【解析】
1.胎膜有两层，内层叫做羊膜，外层叫做平滑绒毛膜。胎膜里面包裹的就是
羊水，胎膜一旦破裂，羊水就会出来。一旦羊水出来了，就证明胎膜破裂。
2.胎膜破裂的正常情况：宫口近开全时是正常胎膜破裂（第一产程末），如
果还没发动胎膜破了，说明被提前破了，容易导致感染，所以临产之前发生叫做
胎膜早破。
一、诊断
1.临床表现：孕妇突感较多液体自阴道流出，有时混有胎脂及胎粪，无腹痛。
2.辅助检查
（1）窥阴器检查：见阴道后穹隆有羊水积聚，或有羊水从宫口流出，即可
确诊。
（2）阴道液pH 测定：若pH≥6.5，提示胎膜早破。
（3）阴道液涂片检查：见羊齿植物状结晶，可确定为羊水。
【解析】诊断：
1.临床表现：孕妇突感较多液体自阴道流出（羊水），有时混有胎脂及胎粪，
无腹痛（胎膜破裂的时候没有腹痛，输卵管和子宫破裂的时候都会有明显的疼痛）。
2.辅助检查：
（1）窥阴器检查：见阴道后穹隆有羊水积聚，或有羊水从宫口流出，即可
确诊。
（2）阴道液pH 测定：若pH≥6.5，提示胎膜早破（正常妊娠阴道液pH 为
4.5～6.0，而羊水的pH 是7.0～7.5）。
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（3）阴道液涂片检查：见羊齿植物状结晶，可确定为羊水。
二、对母儿的影响
1.对母体的影响：感染、胎盘早剥、剖宫产率增加。
2.对围产儿的影响：早产、感染、脐带脱垂和受压、胎肺发育不良及胎儿受
压。
【解析】对母儿的影响：
1.对母体的影响：感染、胎盘早剥（宫腔压力骤减）、剖宫产率增加。
2.对围产儿的影响：早产、感染、脐带脱垂和受压、胎肺发育不良及胎儿受
压。
三、治疗
1.引产：妊娠＜24 周的孕妇。
2.终止妊娠：
①妊娠＜24 周，由于胎儿存活率极低、母胎感染风险大，以引产为宜。②
妊娠24～27 周，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否引产。如
要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择。③妊娠28～
33 周无继续妊娠禁忌证（如感染、胎盘早剥、脐带脱垂或胎儿窘迫等），建议在
密切监测下期待治疗。④妊娠34～36 周的近足月孕妇，可个体化处理。一般建
议终止妊娠，如采用期待治疗，应权衡母胎利弊，并严密监测，且不再使用宫缩
抑制剂，期待治疗不应超过妊娠37 周。明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、
胎盘早剥等不宜继续妊娠，需要引产或剖宫产终止妊娠。
【解析】治疗：
1.引产（未足月）：妊娠＜24 周的孕妇。临床中比书本上学习到的知识复杂
得多，一部分孕妇就是想要保胎，引产只是医疗方面的建议。
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2.终止妊娠：
（1）妊娠＜24 周，由于胎儿存活率极低、母胎感染风险大，以引产为宜。
（2）妊娠24～27 周，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否
引产。如要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择。
（3）妊娠28～33 周无继续妊娠禁忌证（如感染、胎盘早剥、脐带脱垂或胎
儿窘迫等），建议在密切监测下期待治疗。
（4）妊娠34～36 周的近足月孕妇，可个体化处理。一般建议终止妊娠（取
决于孕妇及其家属的意愿），如采用期待治疗，应权衡母胎利弊，并严密监测，
且不再使用宫缩抑制剂，期待治疗不应超过妊娠37 周。明确诊断的绒毛膜羊膜
炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠，需要引产或剖宫产终止妊娠。
考点15
子宫破裂
子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科严
重并发症。
一、病因
瘢痕子宫、先露部下降受阻、宫缩药物使用不当、产科手术损伤等。
【解析】子宫破裂、羊水栓塞、产后出血属于分娩期并发症。
1.子宫破裂：子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破
裂，是产科严重并发症。
2.病因：
（1）瘢痕子宫：瘢痕组织弹性不够。
（2）先露部下降受阻：例如子宫底部在收缩挤压胎儿，宫底部不知道，使
劲收缩，容易子宫裂开。
（3）宫缩药物使用不当：用了太多缩宫素，导致宫缩过强。
（4）产科手术损伤：例如产钳、器械造成的损伤。
二、临床表现
1.好发时期：多发生于分娩期，也可发生于妊娠晚期。
2.先兆子宫破裂：有子宫病理缩复环形成、子宫强直性收缩、胎心异常、血
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尿四大主要表现。因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，
子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。随着产程进
展，可见该环逐渐上升平脐或脐上。
3.子宫破裂
（1）不完全性子宫破裂：子宫浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通。腹痛不明
显，出血体征不明显，阴道检查可在子宫一侧扪及增大且有压痛的包块。
（2）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。下腹撕裂样
剧痛，子宫收缩骤然停止，之后出现全腹痛、压痛、反跳痛，患者有腹腔内出血，
可有失血性休克，腹壁下扪及胎体，胎心胎动消失，阴道可见鲜血流出。
【解析】临床表现：
1.好发时期：多发生于分娩期，也可发生于妊娠晚期。
2.先兆子宫破裂：
（1）有子宫病理缩复环形成、子宫强直性收缩、胎心异常、血尿四大主要
表现。因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段
肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。随着产程进展，可见
该环逐渐上升平脐或脐上。
（2）先兆子宫破裂：有子宫病理缩复环形成、子宫强直性收缩、胎心异常、
血尿四大主要表现。因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变
短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。随着产
程进展，可见该环逐渐上升平脐或脐上。
（3）生理缩复环是由于子宫底部收缩，子宫收缩力向子宫下段延展，宫底
部越来越短、变厚，子宫下段越来越薄，在厚和薄之间会形成向上的隆起，即生
理缩复环，该环在体表看不见。子宫痉挛性狭窄环像皮筋一样，卡住了胎儿的肢
体活动，属于局部子宫痉挛狭窄。
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3.子宫破裂：
（1）不完全性子宫破裂（考查较少）：子宫浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通。
腹痛不明显，出血体征不明显，阴道检查可在子宫一侧扪及增大且有压痛的包块。
（2）完全性子宫破裂（考查较多）：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。
下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止，之后出现全腹痛、压痛、反跳痛，患者有
腹腔内出血，可有失血性休克，腹壁下扪及胎体，胎心胎动消失，阴道可见鲜血
流出。
三、治疗
1.先兆子宫破裂：应立即抑制宫缩，肌内注射哌替啶，并行剖宫产术。
2.子宫破裂：在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均
应尽快手术治疗。
【解析】治疗：
1.先兆子宫破裂：应立即抑制宫缩，肌内注射哌替啶，并行剖宫产术。
2.子宫破裂：在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均
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应尽快手术治疗。
考点16
羊水栓塞
羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、
循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变
化的过程。
一、病因
高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩
过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂，剖宫产和刮宫术等可能是羊水栓
塞的诱发因素。具体原因不明，可能与羊膜腔内压力过高、血窦开放、胎膜破裂
有关。
【解析】羊水栓塞：病情进展非常严重，即使经济实力再雄厚，死亡率也非
常高。由于羊水栓塞过于危重，故出题的时候比较简单。
1.羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、
循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变
化的过程。
2.病因（了解即可）：高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、
多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂，剖宫产和刮
宫术等可能是羊水栓塞的诱发因素。具体原因不明，可能与羊膜腔内压力过高、
血窦开放、胎膜破裂有关。
二、病理生理
羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，可能发生的病理生理变
化如下：
1.过敏样反应。
2.肺动脉高压。
3.炎症损伤。
4.弥散性血管内凝血（DIC）。
【解析】病理生理：羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，可
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能发生的病理生理变化如下。
1.过敏样反应。
2.肺动脉高压。
3.炎症损伤。
4.弥散性血管内凝血（DIC）。
【注意】
1.母胎屏障被破坏，羊水成分进入母体血液循环，羊水抗原成分能引起1
型变态反应，产生代谢产物（如白三烯、前列腺素等），代谢产物进入母体血液
循环，引发过敏样反应。羊水中存在有形物质，可以刺激肺组织，产生释放血管
活性物质，进而使得肺血管痉挛，本身就可能栓塞血管导致肺动脉高压。肺动脉
血液是从右心室来的，肺动脉压力高，右心室往外泵血不出去，时间长会导致右
心负荷加重，引起急性右心衰竭。肺动脉血液少，整体回到左心的血液也会减少，
左室血液也少。右心房血液减少，右心室血液减少，引起的周围血液循环衰竭，
出现右心衰，进一步诱发左心衰。
2.考虑可能与羊水栓塞导致炎性介质系统激活引发全身炎症反应综合
（SIRS）。
3.DIC：羊水中有大量促凝物质，在母体的血管内产生大量微血栓，产生血
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栓需要消耗凝血因子和纤维蛋白原，血栓消耗了凝血因子和纤维蛋白原，真正需
要用于止血的时候原料不充足，则一边凝血一边出血，导致DIC。
三、临床表现
典型羊水栓塞以骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝
血功能障碍为特征，也称羊水栓塞三联征。典型羊水栓塞经历以下三个阶段：
1.心肺功能衰竭和休克：分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突然出现寒
战、呛咳、气促、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、
抽搐、昏迷、脉搏细速、血压急剧下降，心率加快、肺部湿啰音。严重者于数分
钟内死亡。
2.凝血功能障碍：表现为以子宫出血为主的全身出血倾向。
3.急性肾衰竭等脏器受损：全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能
障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。
【解析】临床表现（重点）：典型羊水栓塞以骤然出现的低氧血症、低血压
（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征，也称羊水栓塞三联征。典型羊
水栓塞经历以下三个阶段。
1.心肺功能衰竭和休克：分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突然出现寒
战、呛咳、气促、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状（考查较多），继而出现呼
吸困难、发绀、抽搐、昏迷、脉搏细速、血压急剧下降，心率加快、肺部湿啰音。
严重者于数分钟内死亡。
2.凝血功能障碍：表现为以子宫出血为主的全身出血倾向。
3.急性肾衰竭等脏器受损：全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能
障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。
四、处理
羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。
1.增加氧合
2.血流动力学支持
（1）维持血流动力学稳定：羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功
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能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5 抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是
治疗的首选药物。
（2）解除肺动脉高压。
（3）液体管理：需注意管理液体出入量，避免左心衰和肺水肿。
3.抗过敏
4.纠正凝血功能障碍
5.全面监测：包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、
心排出量、动脉血气和凝血功能等。
6.产科处理：羊水栓塞发生于分娩前时，应考虑立即终止妊娠，心脏骤停者
应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖宫产。出现凝血功能障
碍时，应果断快速实施子宫切除术。
【解析】处理：羊水栓塞的处理原则较少考查。
1.增加氧合。
2.血流动力学支持：
（1）维持血流动力学稳定：羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功
能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5 抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是
治疗的首选药物。
（2）解除肺动脉高压。
（3）液体管理：需注意管理液体出入量，避免左心衰和肺水肿。
3.抗过敏。
4.纠正凝血功能障碍。
5.全面监测：包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、
心排出量、动脉血气和凝血功能等。
6.产科处理（先抢救大人，再考虑小孩：羊水栓塞发生于分娩前时，应考虑
立即终止妊娠，心脏骤停者应实施心肺复苏。
考点17
产后出血
产后出血指胎儿娩出后24 小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥
1000ml。产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因。
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一、病因
1.子宫收缩乏力：是产后出血的最常见原因。
2.胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留。
3.软产道裂伤：阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产等。
4.凝血功能障碍：原发性血小板减少、再障、肝脏疾病等。胎盘早剥、死胎、
羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症可引起DIC 导致子宫大量出血。
【解析】
1.产后出血（重点）：产后出血指胎儿娩出后（产褥期是从胎盘娩出开始算，
产后出血是从胎儿娩出后开始算）24 小时内（如果超过24 小时之后，出现大量
出血，不叫产后出血，而叫晚期产后出血，是产褥期疾病，晚期产后出血不是分
娩并发症，是产褥期并发症，晚期产后主要发生在产后的1～2 周），阴道分娩者
出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因。
2.病因：考查多选题。
（1）子宫收缩乏力：是产后出血的最常见原因。精神过于紧张、过于劳累、
太虚弱等。
（2）胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留。
①胎盘滞留：已经剥离，但还没有娩出。如：过于充盈阻挡娩出。
②胎盘植入：侵袭子宫壁基层，甚至浆膜层，扎根太深。
③胎盘部分残留：残留胎膜及小叶，会影响宫缩导致出现。
（3）软产道（子宫颈、阴道、子宫下段、盆底软组织）裂伤：阴道手术助
产、巨大胎儿分娩、急产（软产道没有充分展开）等。
（4）凝血功能障碍（全身性的原因）：原发性血小板减少、再障、肝脏疾病
等。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症可引起DIC 导致子
宫大量出血。
二、临床表现及治疗
1.子宫收缩乏力
（1）临床表现：胎盘娩出后，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血
多。按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止。
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（2）治疗：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、切除
子宫。
2.胎盘因素
（1）临床表现：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红。
（2）治疗：胎盘已剥离取出胎盘。若有胎盘植入，切忌强行剥离，以子宫
切除为宜。
3.软产道损伤
（1）临床表现：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。
（2）治疗：彻底止血，逐层缝合裂伤。
4.凝血功能障碍
（1）临床表现：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血。
（2）治疗：输鲜血，补充血小板、凝血因子等。若并发DIC 应按DIC 处理。
【解析】临床表现及治疗：
1.子宫收缩乏力：
（1）临床表现：胎盘娩出后，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血
多。按摩子宫及应用宫缩剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止。
（2）治疗：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、切除
子宫。
2.胎盘因素：胎盘应该在胎儿娩出5～15 分钟内娩出。
（1）临床表现：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红（因为有氧化）。
（2）治疗：胎盘已剥离取出胎盘。若有胎盘植入，切忌强行剥离，以子宫
切除为宜。胎盘残留可以择期清宫。
3.软产道损伤：宫颈、阴道、子宫下段和盆底软组织，可以联想自己平时炒
菜、切菜的时候，不小心割到手指会立马流血。
（1）临床表现：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。
（2）治疗：彻底止血，逐层缝合裂伤。
4.凝血功能障碍：全身性的，非局部的。
（1）临床表现：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血。
（2）治疗：输鲜血，补充血小板、凝血因子等。若并发DIC 应按DIC 处理。
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（单选题）产后出血是分娩期严重的并发症。产妇李某在胎儿娩出后阴道流
血量约600ml，查体宫底较高，子宫质软呈水袋状，按摩子宫及使用缩宫素治疗
后，子宫变硬，阴道流血量减少，判断李某的出血原因是（
）。
A.胎盘滞留
B.阴道裂伤
C.会阴裂伤
D.子宫收缩乏力
【解析】例.李某的出血原因是子宫收缩乏力，锁定D 项。考查方式：给出
文段，问出现这种情况的原因。【选D】
【注意】有时候也会考查处理，课后进行梳理和背诵。
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遇见不一样的自己
Be your better self
