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粉笔医考·官方微信 理论讲练-妇产科学3 （笔记） 主讲教师：李飞飞 授课时间：2025.09.26 1 理论讲练-妇产科学3（笔记） 【注意】目录： 1.女性生殖系统解剖☆。 2.女性生殖系统生理。 3.妊娠生理☆。 4.妊娠诊断。 5.正常分娩。 6.正常产褥。 7.流产☆。 8.异位妊娠☆☆☆。 9.妊娠期高血压疾病☆。 10.妊娠期糖尿病。 11.妊娠期合并急性阑尾炎☆。 12.前置胎盘。 13.胎盘早剥☆☆☆☆。 14.胎膜早破。 15.子宫破裂☆。 16.羊水栓塞。 17.产后出血☆。 18.产褥感染☆☆。 19.阴道炎☆☆。 20.子宫内膜异位症与子宫腺肌病。 21.子宫颈癌☆☆。 22.子宫肌瘤☆☆。 23.子宫内膜癌☆☆。 24.葡萄胎。 25.闭经☆☆。 2 考点18 产褥感染 产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。正常 女性阴道内寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可 分为致病微生物和非致病微生物。①需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌；②厌氧 菌：革兰阳性球菌、杆菌属、芽胞梭菌；③支原体与衣原体、淋病奈瑟菌。 【解析】产褥感染： 1.产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染（分 娩或产褥期的时候，女性生殖系统的感染）。 2.正常女性阴道内寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和 支原体，可分为致病微生物和非致病微生物。 （1）需氧菌：链球菌（β-溶血性链球菌致病性最强）、杆菌（大肠杆菌、 克雷伯杆菌、变形杆菌）、葡萄球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）。 （2）厌氧菌：革兰阳性球菌（消化性链球菌）、杆菌属（脆弱类杆菌）、芽 胞梭菌（产气荚膜梭菌）。 （3）支原体与衣原体、淋病奈瑟菌。 病理类型及表现：发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。 3 【解析】病理类型及表现：发热、局部疼痛（疼痛部位在哪里→说明感染发 生在哪里）、异常恶露（产褥期4～6 周需要排恶露，感染→排出的恶露出现异常， 恶露的量、色、质、味等都会出现异常），为产褥感染三大主要症状。类型（部 位）： 1.急性外阴、阴道、宫颈炎：外阴局部灼痛、有脓液流出（脓液混杂在恶露 里面，异常恶露）；阴道黏膜充血（感染→红肿热痛）；宫颈裂伤感染向深部组织 扩散，可引起盆腔结缔组织炎。同时可伴有全身低热。 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎：有高热、头痛的表现；子宫内膜炎时有大量 脓性分泌物，恶露多呈臭味；子宫肌炎时多有下腹痛、压痛、子宫复旧不良。子 宫本身位于盆腔正中，急性子宫内膜炎、子宫肌炎→子宫本身发生感染→疼痛部 位一般位于下腹正中（哪里感染，疼痛部位就在哪）。 4 3.急性盆腔结缔组织（子宫两侧的韧带、腹膜间隙组织、血管等都属于结缔 组织，子宫周边的结构）炎、急性输卵管炎：有寒战、高热，伴有肛门坠胀（炎 性积液积聚在直肠子宫陷凹）；下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征， 出现了结缔组织感染）；宫旁一侧或两侧（左下腹、右下腹或下腹两侧）结缔组 织增厚、压痛、触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”（整个盆腔粘 连起来，活动度差）；附件区条索样肿物“腊肠状”（感染的输卵管→出现了输卵 管积脓→输卵管的管腔有脓液→“腊肠状”）。 4.急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎（腹膜在整个腹膜腔表面都有，腹膜炎→ 不是局部，整个腹部都有疼痛）：伴高热、恶心、呕吐；下腹部、甚至全腹部有 压痛、反跳痛；腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连。 5.血栓性静脉炎（沿着血管）： （1）厌氧菌侵及盆腔各静脉（也会侵袭下肢），促使凝血。病变单侧居多， 产后1～2 周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。 （2）盆腔内静脉血管挺多，盆腔静脉炎（考试一般不考查）与其他类型的 产褥感染难以鉴别。下肢静脉炎往往继发于盆腔的静脉炎，发生在股静脉、腘静 脉、大隐静脉。疼痛部位位于下肢，沿着血管走行的部位。 5 6.脓毒血症（全身性疾病）：若病原体大量进入血液循环，繁殖并释放毒素， 可形成严重脓毒血症、感染性休克或及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、 全身明显中毒症状、多器官受损，甚至危及生命。 考点19 阴道炎 阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原 含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳酸杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴 道正常的酸性环境（pH3.8～4.4），抑制其他病原体生长。 【解析】外阴阴道瘙痒→极大概率考查阴道炎，需要辨别是哪个类型的阴道 炎。 1.阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖 原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳酸杆菌将单糖转化为乳酸，维持 阴道正常的酸性环境（pH3.8～4.4，＜4.5，其他微生物不喜欢酸性环境），抑制 其他病原体生长。 2.乳酸杆菌是老大，在它压制下，其他病原体少量生长，不至于犯上作乱， 保持了阴道微生态的平衡。各种原因如果打破了这种平衡，就会导致阴道炎的发 生。 3.正常女性阴道中有非常多的菌群，如乳酸杆菌、厌氧菌（加德纳菌）、真 菌（假丝酵母菌）、支原体、衣原体、需氧菌等，在乳杆菌的抑制之下，其他病 原体量很少，不至于让阴道出现炎症。外源性病原体，如阴道毛滴虫侵入，就会 导致滴虫性阴道炎。 6 【解析】 1.萎缩性阴道炎（雌激素水平下降导致阴道微生态失衡）：各种原因，年纪 大了或小姑凉生殖系统没有发育成熟等，都会导致雌激素水平低下→糖原少了→ 乳杆菌转化的乳酸少了→酸性环境PH 值上升→乳杆菌的数量下降，其他病原体 此时趁机大量繁殖→需氧菌大量繁殖→萎缩性阴道炎（过去叫作老年性阴道炎， 近些年来发现不光老太太雌激素水平下降，未发育成熟的小姑凉的雌激素水平也 是低的，所以现在不叫老年性阴道炎了）。 （1）病原体：——。 （2）分泌物☆：稀薄、淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。 （3）分泌物pH：＞4.5。 （4）显微镜检：大量基底层细胞及白细胞。 （5）阴道黏膜☆：雌激素水平低（雌激素能促进女性生殖器官发育）→生 殖器官萎缩→阴道皱襞消失、萎缩，阴道黏膜充血（需氧菌感染导致局部红肿）。 （6）治疗☆：局部治疗用抗生素，诺氟沙星等；补充雌激素，增加阴道抵 抗力（病因治疗）。不能盲目吃雌激素，有风险，会提高恶性肿瘤发生的风险， 也会提高血栓等疾病发生的风险。 （7）性伴侣：无需常规治疗。 2.滴虫阴道炎： （1）病原体：阴道毛滴虫（外源性病原体）——性传播疾病，也可以通过 接触传播（公共毛巾、公共浴池、公共马桶等）。 （2）分泌物☆：稀薄、脓性、泡沫状（滴虫会无氧酵解碳水化合物，会产 生气体），而且有异味。 （3）分泌物pH：＞4.5。 （4）显微镜检：毛滴虫（确诊）+大量白细胞。 （5）阴道黏膜☆（对女性生殖系统黏膜侵袭最厉害）：充血，散在出血斑点， 7 “草莓样”宫颈。不光侵犯生殖系统，还会侵犯泌尿系统，引起尿道炎；在男性 身上致病力很弱，大多数男性只是携带阴道毛滴虫，自己本身可能没有症状，但 是在女性身上，阴道毛滴虫表现出比较强的致病性，女性的临床表现比较明显。 （6）治疗☆：全身用药：甲硝唑、替硝唑（根治毛滴虫，硝基咪唑类）。避 免阴道冲洗，防止把阴道毛滴虫冲到别的地方。 （7）性伴侣：需同时治疗。 3.长期应用广谱抗生素→作用于阴道→抑制乳杆菌生长→乳杆菌数量太少， 抑制不了→假丝酵母菌过度增殖→外阴阴道假丝酵母菌病/念珠菌性阴道炎/霉 菌性阴道炎（VVC）。瘙痒剧烈，坐立不安，睡不着觉→外阴有抓痕，甚至结痂了。 据不完全统计，大概2/3 的女性，一生当中，至少得过一次VVC（属于阴道炎中 发病率最高的）。 （1）病原体：假丝酵母菌。 （2）分泌物☆：白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样（比较干，真菌菌丝很干）。 （3）分泌物pH：＜4.5（假丝酵母菌跟乳杆菌一样，也喜欢酸性环境）。 （4）显微镜检：芽生孢子、假菌丝+少量白细胞。 （5）阴道黏膜☆：红肿，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，不易擦 除，擦除后露出红肿黏膜面（红肿的阴道黏膜）。 （6）治疗☆（抗真菌药物）：全身和局部用药：咪康唑、氟康唑、制霉菌素、 克霉唑（唑类药物）。全身还是局部治疗，取决于患者的严重程度，只是一次VVC， 局部治疗；重度、反复、慢性、长期VVC→全身治疗。 （7）性伴侣：无需常规治疗。 4.细菌性阴道病：频繁性交、阴道灌洗等改变阴道酸性环境→阴道PH 值升 高→不利于乳杆菌生长→厌氧菌生长→细菌性阴道病。 （1）病原体：加德纳菌（厌氧菌）。 （2）分泌物☆：灰白色、稀薄、鱼腥臭味（胺试验阳性），水样、灰白均匀 的液体。厌氧菌能产生胺类物质，如尸胺、腐胺、三甲胺等→鱼腥臭味。胺试验 阳性：取阴道分泌物放在玻片上，加入碱性溶液，如氢氧化钾（里面有氢氧根离 子），会发生化学反应，产生氨气（鱼腥臭味）。 （3）分泌物pH：＞4.5。 8 （4）显微镜检：线索细胞（表面黏附了大量颗粒的阴道脱落下来的鳞状上 皮细胞，这些颗粒主要是加德纳菌为主的厌氧菌）+少量白细胞。 （5）阴道黏膜☆：无明显充血等炎症表现，分泌物黏附于阴道壁，易从阴 道壁拭去。症状不明显，轻微外阴瘙痒或烧灼感，甚至很多患者只是通过妇科检 查或体检才发现自己得了细菌性阴道病。 （6）治疗☆（抗厌氧菌药物，如甲硝唑、替硝唑、克林霉素）：全身治疗： 口服甲硝唑；局部：甲硝唑栓、克林霉素软膏。甲硝唑既能抑制厌氧菌生长，又 不影响乳杆菌，所以是首选药物。 （7）性伴侣：无需常规治疗。 强化练习 （单选题）女性，阴道分泌物不多，外阴瘙痒。妇科检查：外阴充血，阴道 内见多量豆渣样分泌物，黏膜红肿。下列何种疾病可能性最大？（ ） A.念珠菌阴道炎 B.滴虫阴道炎 C.细菌性阴道病 D.萎缩性阴道炎 【解析】阴道分泌物不多，外阴瘙痒（阴道炎），阴道内见多量豆渣样分泌 物→念珠菌阴道炎。【选A】 知识拓展 前庭大腺炎症 前庭大腺炎症由病原体侵入前庭大腺所致，可分为前庭大腺炎、前庭大腺脓 肿和前庭大腺囊肿。 前庭大腺炎起病急，多为一侧。初起时局部产生肿胀、疼痛、灼热感，检查 见局部皮肤红肿、压痛明显。若感染进一步加重，脓肿形成并快速增大，患者疼 痛剧烈，脓肿成熟时局部可触及波动感。当脓肿内压力增大时，脓肿可自行破溃。 若破孔大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持 续存在，并反复发作。 前庭大腺囊肿多为单侧，也可为双侧。若囊肿小且无急性感染，患者一般无 自觉症状，往往于妇科检查时方被发现；若囊肿大，可感到外阴坠胀或性交不适。 9 检查见患侧阴道前庭窝外侧肿大，在外阴部后下方可触及无痛性囊性肿物，多呈 圆形、边界清楚。 治疗：急性炎症发作时，需保持局部清洁。常选择使用喹诺酮或头孢菌素与 甲硝唑联合抗感染。也可口服清热、解毒中药，或局部坐浴。前庭大腺脓肿需尽 早切开引流。无症状的前庭大腺囊肿可随访观察；对囊肿较大或反复发作者可行 囊肿造口术。 【解析】前庭大腺炎症： 1.前庭大腺炎症由病原体侵入前庭大腺所致，可分为前庭大腺炎、前庭大腺 脓肿和前庭大腺囊肿。 2.前庭大腺炎起病急，多为一侧。初起时局部产生肿胀、疼痛、灼热感，检 查见局部皮肤红肿、压痛明显（红肿热痛）。若感染进一步加重，脓肿形成并快 速增大（前庭大腺炎进展为前庭大腺脓肿），患者疼痛剧烈，脓肿成熟时局部可 触及波动感。当脓肿内压力增大时，脓肿可自行破溃。若破孔大，可自行引流， 炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续存在，并反复发作（成 脓，尽快切开排脓）。 3.腺管堵塞，里面的内容物排出不畅，如前庭大腺脓肿，脓肿消退后，前庭 大腺的腺管口被堵了（前庭大腺本身能分泌液体，润滑女性的阴道或防止病原体 侵袭，起到保护和润滑的作用），脓液被吸收了，分泌的黏液无法排出→积聚→ 前庭大腺囊肿。单纯的囊肿本身是没有感染的，没有红肿热痛。前庭大腺囊肿多 为单侧，也可为双侧。若囊肿小且无急性感染，患者一般无自觉症状，往往于妇 科检查时方被发现；若囊肿大，可感到外阴坠胀或性交不适。检查见患侧阴道前 庭窝外侧肿大，在外阴部后下方可触及无痛性囊性肿物，多呈圆形、边界清楚。 4.治疗：急性炎症发作时，需保持局部清洁。常选择使用喹诺酮或头孢菌素 10 与甲硝唑联合抗感染。也可口服清热、解毒中药，或局部坐浴。前庭大腺脓肿需 尽早切开引流。无症状的前庭大腺囊肿可随访观察；对囊肿较大或反复发作者可 行囊肿造口术（引流出分泌物）。 考点20 子宫内膜异位症与子宫腺肌病 【解析】 1.子宫体壁分为三层：浆膜层（最外）、肌层（中间）、内膜层（最内），子 宫内膜只应该存在于子宫腔的表面。 2.子宫内膜异位症与子宫腺肌病：都是子宫内膜出现在了不该出现的地方， 向其他地方侵犯，不在子宫里面待了（向外侵袭）→子宫内膜异位症；子宫内膜 向内侵犯（向内侵袭），到了子宫肌壁间→子宫腺肌病。 （一）子宫内膜异位症 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异 位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，以卵巢、宫骶韧带最常见， 其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位。 1.病理 内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血， 导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最 终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。 2.临床表现 （1）症状。 ①下腹痛和痛经：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行 性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿， 常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。 ②不孕：内异症患者不孕率高达50%。 ③性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。 ④月经异常：15%～30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期 点滴出血。 11 ⑤其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现 周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。 （2）体征。 卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜 刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷 凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性 包块，活动度差。病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显， 或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。 经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理 学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。 3.治疗 治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进 生育，预防和减少复发”。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以 及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。 【解析】子宫内膜异位症：子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外 的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位， 以卵巢（首选）、宫骶韧带最常见（盆腔中最常见），其次为子宫及其他脏腹膜、 阴道直肠隔等部位。 1.病理：内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期 性出血（正常位置的子宫内膜本来就能够随卵巢激素变化而发生周期性出血，子 宫内膜在异常位置，仍然保留了这个特性，都要受到卵巢的支配），导致周围纤 维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大 小不等的紫褐色实质性结节或包块。 2.临床表现： （1）症状： ①下腹痛和痛经：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行 性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部（异位的内膜主要侵犯的位置就在此）， 有时可放射至会阴部、肛门及大腿（放射痛），常于月经来潮时出现，并持续至 整个经期。痛经这个病考查少，所以一旦考试中主诉是痛经，大概率考查内异症 12 或腺肌病。 ②不孕：内异症患者不孕率高达50%（原因不明，可能和影响了盆腔内的环 境有关系）。 ③性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。异位的内 膜会导致粘连，盆腔的器官粘在一块，活动度差，当性生活，尤其是深部性生活 的时候，会牵拉到生殖器官，会出现不适。 ④月经异常：15%～30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期 点滴出血（出血倾向），机制不明。 ⑤其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现 周期性疼痛、出血和肿块（粘连），并出现相应症状。异位的内膜侵犯肠道，会 出现腹痛、腹泻、便血（周期性脱落出血）；侵犯到膀胱，会出现尿痛、尿血； 侵犯到呼吸道，会出现经期咯血（受到卵巢激素的影响，而发生周期性出血）； 侵犯到卵巢，会导致巧克力囊肿。 （2）体征△（看部位）：异位的内膜种植在哪里，就在局部引起相应症状。 ①卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹 膜刺激征阳性。异位的内膜在卵巢，也是周期性脱落出血，血液被包裹在卵巢中， 不停地积聚，形成陈旧性积血，呈咖啡色或巧克力色，称之为卵巢巧克力囊肿（内 异症的其中一种类型）。 ②典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定（把子宫粘连地往后 趴了，不往前趴了），直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结 节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块（粘连、出血、包块、疼痛），活动度差。 ③病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到 局部隆起的小结节或紫蓝色斑点☆。早孕期，阴道黏膜充血水肿也呈紫蓝色。 ④经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病 理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。 13 3.治疗：治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治 疗和促进生育，预防和减少复发”。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位 和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化——每个人的实际情况不一 样，临床症状轻重程度也不一样，生育要求也不一样。不是所有的内异症的患者 都有以上的临床表现，甚至有的内异症患者根本没有什么经典的症状（没有典型 症状），肚子也不疼，月经也正常，性生活也没有问题，就是老是怀不上孕，不 同的人症状差别非常大，需求也不一样。有的人就是想怀孕，所以必须要做腹腔 镜清除病灶；有的人不疼不痒，没有生育要求，可以放着不管。 （二）子宫腺肌病 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。 1.病理 异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大， 前后径增大明显，呈球形，一般不超过12 周妊娠子宫大小。剖面见子宫肌壁显 著增厚且硬，无旋涡状结构，于肌壁中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧 血液。 2.临床表现 主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正 中，常于经前1 周开始，直至月经结束。有40%～50%的患者月经过多，表现为 连续数个月经周期中月经量增多，一般大于80ml，并影响女性身体、心理、社 会和经济等方面的生活质量。妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质 硬且有压痛，经期压痛更甚。无症状者有时与子宫肌瘤不易鉴别。确诊取决于术 后的病理学检查。 3.治疗 应视患者症状、年龄和生育要求而定。目前无根治性的有效药物。年轻或希 望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶切除术，但术后有复发风险。对症状严重、 14 无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢 有无病变和患者年龄。 【解析】子宫腺肌病：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时（往里长）， 称子宫腺肌病。 1.病理（掌握）：异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故 子宫呈均匀性增大（内膜受到激素的影响，在雌激素作用下，不停地增殖，子宫 越来越大），前后径增大明显，呈球形，一般不超过12 周妊娠子宫大小（12 周 以内一般不显怀）。剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构，于肌壁中见 粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。少数病灶是局限型生长（子宫腺肌 瘤）→局部增殖→局部结节或包块→与子宫肌瘤非常相似（子宫肌壁间肌瘤）， 难以鉴别，不常考查。 2.临床表现： （1）主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于 下腹正中（异位的内膜就在子宫肌层之间，就是在子宫上，子宫本身就在下腹正 中），常于经前1 周开始，直至月经结束。有40%～50%的患者月经过多，表现为 连续数个月经周期中月经量增多，一般大于80ml，并影响女性身体、心理、社 会和经济等方面的生活质量。不是所有的内异症患者都有症状，差不多1/3 的腺 肌病患者是没有典型症状的。 （2）妇科检查子宫呈均匀增大（内膜弥漫性生长）或有局限性结节隆起（内 膜局限性生长），质硬且有压痛（和内异症差不多，局部有包块、粘连、出血、 疼痛），经期压痛更甚。无症状者有时与子宫肌瘤不易鉴别。确诊取决于术后的 病理学检查。 3.治疗：应视患者症状、年龄和生育要求而定（个体化治疗）。目前无根治 性的有效药物。年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶切除术，但术后 有复发风险。对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。 15 是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。 考点21 子宫颈癌 子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。子宫颈转化区为子宫颈癌好发部位。 （一）发病相关因素 高危型HPV 持续感染是子宫颈癌主要病因，其他高危因素包括多个性伴侣、 免疫功能低下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。 （二）转移方式 子宫颈癌以鳞状细胞浸润癌多见。主要通过直接蔓延和淋巴进行转移，血行 转移极少见。 1.直接蔓延：最常见。可向宫腔、阴道壁、宫颈旁、阴道旁组织、骨盆壁、 膀胱、直肠等处转移。 2.淋巴转移。 3.血行转移：极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。 【解析】子宫颈癌：子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤（我国最常见的 妇科良性肿瘤是子宫肌瘤）。子宫颈转化区（鳞柱状上皮转化区）为子宫颈癌好 发部位。 1.发病相关因素（作为诊断疾病的提示）：高危型HPV（16、18 型，尤其是 16 型致癌性最强）持续感染是子宫颈癌主要病因（超过2/3 的宫颈癌都与16、 18 型的持续感染有关，不是所有的子宫颈癌都能发现HPV 感染，90%以上的宫颈 癌患者做检查都能发现HPV 感染），其他高危因素包括多个性伴侣、免疫功能低 下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。目前医学界共识，HPV 疫苗可以预防宫颈 癌，打了疫苗不能100%防止疾病发生，仍然要定期检查（所有疫苗的效果都不 能说是100%的）。疫苗能降低恶性肿瘤发生，但不是100%避免，为了自己身体健 康，建议大家定期做检查。乙肝疫苗也不是100%能防止疾病发生，抗体有一定 的有效期。 16 2.转移方式：子宫颈癌以鳞状细胞浸润癌多见（子宫内膜有很多腺体，所以 子宫内膜癌以腺癌多见）。主要通过直接蔓延和淋巴进行转移，血行转移极少见。 （1）直接蔓延：最常见。可向宫腔、阴道壁、宫颈旁、阴道旁组织、骨盆 壁、膀胱、直肠等处转移。子宫内膜癌最主要的转移方式也是直接蔓延和淋巴转 移，淋巴转移最常见。 （2）淋巴转移。 （3）血行转移：极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。 （三）临床分期 Ⅰ期：肿瘤局限在子宫颈。 ⅠA：镜下浸润癌，间质浸润深度＜5mm。 ⅠB：肉眼可见癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA。 Ⅱ期：肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。 ⅡA：肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润。 ⅡB：有明显宫旁浸润，但未达到盆壁。 Ⅲ期：肿瘤已扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3 和（或）引起肾盂积水 或肾无功能。 Ⅳ期：癌灶浸润膀胱黏膜或直肠黏膜（活检证实）和/或超出真骨盆（泡状 水肿不属于Ⅳ期）。 【解析】临床分期：根据侵犯的范围界定。 1.Ⅰ期：肿瘤局限在子宫颈（就在子宫，其他地方哪都没有去），无论有无 累及到子宫体。 （1）ⅠA：镜下浸润癌，间质浸润深度＜5mm。 （2）ⅠB：肉眼可见癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA。 2.Ⅱ期（直接蔓延）：肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。 （1）ⅡA（往下顺着阴道蔓延）：肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润。 （2）ⅡB（往旁边蔓延）：有明显宫旁浸润，但未达到盆壁。 3.Ⅲ期：肿瘤已扩展到骨盆壁（ⅢB）和（或）累及阴道下1/3（ⅢA）和（或） 引起肾盂积水或肾无功能。 17 4.Ⅳ期（出现远处转移，侵犯到了泌尿或消化系统）：癌灶浸润膀胱黏膜或 直肠黏膜（活检证实）和/或超出真骨盆（泡状水肿不属于Ⅳ期）。 （四）临床表现 1.症状 （1）阴道流血：常表现为接触性出血，老年患者常为绝经后不规则阴道流 血。 （2）阴道排液：多为白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭味的阴道 排液。 18 （3）晚期症状：主要为浸润和压迫表现。 2.体征 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。外生型子宫颈癌可见 息肉状、菜花状赘生物；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期形成 溃疡或空洞伴恶臭。 【解析】临床表现： 1.症状： （1）阴道流血（可以区分宫颈癌和内膜癌）：常表现为接触（用扩阴器做妇 科检查或性生活阴茎能接触到宫颈）性出血（宫颈癌特有的表现，内膜癌没有， 宫颈能接触到，内膜接触不到，内膜在宫腔里面，接触不到，所以内膜癌没有接 触性出血，诊断性刮宫手术或宫腔镜才能接触到内膜）——同房后出血或性交后 出血，老年患者常为绝经后不规则阴道流血。未绝经患者会出现月经不规律。 （2）阴道排液：多为白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭味（描述 臭味的类型）的阴道排液。内膜癌的阴道排血：血液液体，浆液性分泌物，感染 严重的话，会有脓血性排液，有恶臭（臭的程度）。通过阴道排液无法直接鉴别 出宫颈癌和内膜癌。 （3）晚期症状：主要为浸润和压迫表现（所有器质性恶性肿瘤到了晚期都 一样，癌细胞增殖越来越大，会压迫附近的器官和组织）。内膜癌也是如此，长 在内膜上的恶性肿瘤，癌细胞过度增殖，子宫也会越来越大，晚期会出现下腹疼 痛，还会出现重度贫血、恶病质等。没法通过晚期症状鉴别宫颈癌和内膜癌。 2.体征：微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。外生型子宫 颈癌可见息肉状、菜花状赘生物；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大； 晚期形成溃疡或空洞伴恶臭。 （五）辅助检查 早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）HPV 检测、阴道镜检查、 子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。 【解析】辅助检查：早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查（TCT，用小 刷子从宫颈上刷一层细胞下来，看有无异常细胞）和（或）HPV（看有无人乳头 19 瘤病毒阳性）检测（初筛检查，首选HPV，没有HPV，就选择TCT）、阴道镜检查 （放大看一看，如果有异常病灶，组织钳取活检）、子宫颈活组织检查（确诊依 据）的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。 （六）治疗 根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件 等因素，综合考虑制定治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、 靶向治疗和免疫治疗等，其中早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期子宫颈癌以放 化疗为主。应根据患者具体情况个体化治疗。 【解析】治疗：根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术 水平及设备条件等因素，综合考虑制定治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射 治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，其中早期子宫颈癌以手术治疗为主， 晚期子宫颈癌以放化疗为主。应根据患者具体情况个体化治疗。 强化练习 （多选题）患者，女，45 岁，已婚，性生活后阴道出血。妇科检查：宫颈 轻度糜烂样改变，余正常。首先应进行的检查有（ ）。 A.宫颈细胞学检查 B.宫颈人乳头瘤病毒（HPV）检查 C.B 超检查 D.CT 检查 【解析】如果是单选题，首选HPV 检查，没有HPV 检查，再选宫颈细胞学检 查。【选AB】 考点23 子宫内膜癌 （一）病理 子宫内膜癌以腺癌最多见。 1.转移方式：直接蔓延、淋巴转移，其中主要的转移方式为淋巴转移。晚期 可通过血行转移至肺、肝、骨等。 2.子宫内膜癌手术病理分期 20 【解析】子宫内膜癌：病理：子宫内膜癌以腺癌最多见。 1.转移方式：直接蔓延、淋巴转移，其中主要的转移方式为淋巴转移。晚期 可通过血行转移至肺、肝、骨等。 2.子宫内膜癌手术病理分期： （1）Ⅰ期（都在子宫上）：肿瘤局限于子宫体。 （2）Ⅱ期（都在子宫上）：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。 （3）Ⅲ期：肿瘤局部和（或）区域扩散。 （4）Ⅳ期：肿瘤侵及膀胱（泌尿系统）和（或）直肠黏膜（消化系统），和 （或）远处转移。 （二）临床表现 1.症状 （1）阴道流血：绝经后阴道流血，量一般不多。 （2）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染者可有脓血性排 液，恶臭。 （3）下腹疼痛：下腹胀痛及痉挛样疼痛。 2.体征 早期无异常，晚期可有子宫明显增大。 【解析】临床表现： 1.症状： （1）阴道流血：绝经后阴道流血，量一般不多。未绝经患者表现为不规则 阴道流血。 （2）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染者可有脓血性排 液，恶臭。 21 （3）下腹疼痛：下腹胀痛及痉挛样疼痛。 2.体征：早期无异常（内膜靠里面，早期比较隐秘，癌细胞比较少，症状不 典型，也接触不到），晚期可有子宫明显增大（癌细胞迅速增殖→子宫增大→相 应地出现局部的疼痛），还会有重度贫血、恶病质等表现。 （三）辅助检查 1.分段诊刮：最常用的诊断方法。 2.宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位， 直视下活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断和评估宫颈是否受侵更为准确。 3.血清CA125 测定：有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125 升高。也可作 为疗效观察的指标。 【解析】辅助检查： 1.分段诊刮（取组织的一种方式）：最常用的诊断方法（确诊是组织病理学 检查，刮下的标本送病检）。诊断性刮宫：刮内膜放在显微镜下看，做组织病理 学检查，看有无癌细胞；分段诊刮：分阶段，先刮宫颈，再刮内膜，看到底在哪 有癌细胞。 2.宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位， 直视下活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断和评估宫颈是否受侵更为准确。 3.血清CA125 测定：有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125 升高。也可作 为疗效观察的指标。 （四）治疗 主要治疗方法为手术、放疗和药物治疗。 1.手术治疗：首选方法。 2.放疗：是治疗子宫内膜癌有效方法之一。 3.化疗：为晚期或复发患者的综合治疗措施之一。 4.孕激素治疗：主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚 期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。 【解析】治疗：主要治疗方法为手术、放疗和药物治疗。 22 1.手术治疗：首选方法。 2.放疗：是治疗子宫内膜癌有效方法之一。 3.化疗：为晚期或复发患者的综合治疗措施之一。 4.孕激素治疗：主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚 期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。子宫内膜癌： （1）Ⅰ型雌激素依赖型（预后更好些）：患者体内长期单一雌激素刺激（促 进子宫内膜增殖），没有孕激素拮抗，内膜单纯不停地增厚，量变引起质变，时 间长了，容易发生癌变。可以用孕激素拮抗，用完孕激素停药，用孕激素撤退性 出血这个原理，停孕激素之后，内膜会脱落，把癌细胞脱落下来。 （2）Ⅱ型非雌激素依赖型（恶性程度更高）：跟雌激素关系不大，原因不明。 强化练习 （单选题）患者张某，女性，55 岁，绝经3 年，近几天出现下腹胀痛，有 少量阴道流血，妇科检查：子宫增大，有明显触痛，为明确是否是子宫内膜癌， 最常采用的诊断方法是（ ）。 A.分段诊刮 B.宫腔镜检查 C.阴道后穹隆涂片 D.B 超检查 【解析】确诊方法、最常用的诊断方法都是分段诊刮。【选A】 考点22 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 （一）分类 按照肌瘤和子宫肌壁的关系可分为：①肌壁间肌瘤：最多见。②浆膜下肌瘤。 ③黏膜下肌瘤。 【解析】子宫肌瘤： 1.子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 2.分类：按照肌瘤和子宫肌壁的关系可分为（子宫肌壁分层：内膜层、肌层、 浆膜层）： （1）肌壁间肌瘤：最多见。子宫肌瘤长在肌壁间，整个肌瘤都被肌层所包 23 围。 （2）浆膜下肌瘤：子宫肌瘤向浆膜面生长，肌瘤表面就覆盖了一层浆膜。 （3）黏膜下肌瘤：子宫向宫腔生长，肌瘤表面仅覆盖有一层子宫内膜。 （二）临床表现 1.症状 多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数目和有无 变性相关。 （1）经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状，一般月经周期基本 正常。 （2）下腹包块。 （3）白带增多。 （4）压迫症状：如压迫膀胱和输尿管可出现相应症状。 （5）其他：肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛。 浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。 2.体征 妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。 【解析】临床表现： 1.症状：多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数 目和有无变性相关。 （1）经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状，一般月经周期基本 正常。肌壁间肌瘤向宫腔内突出，改变了宫腔的形态，增大了子宫内膜的表面积， 24 所以内膜的面积增大→月经的量会增多；影响子宫收缩→止血止不住→出血时间 延长。 （2）下腹包块（只要肌瘤够大，就能在下腹部摸到），压迫症状→压迫膀胱 （尿频）、输尿管（肾盂积水）。 （3）白带增多：内膜面积大→腺体数量变多→腺体分泌黏液参与构成白带 →阴道分泌物白带增多。 （4）压迫症状：如压迫膀胱和输尿管可出现相应症状。 （5）其他：肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛。 浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛（阻断血供→子宫肌瘤出血坏死→急性腹痛）。 2.体征：妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。 （三）肌瘤变性 1.玻璃样变：又称透明变性，最常见。 2.囊性变：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化。 3.红色变性：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机 制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌纤维间 有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤 增大、压痛。 4.肉瘤样变：较少见。绝经后妇女肌瘤增大仍应警惕恶变可能。 5.钙化：钙物质沉积在肌瘤内。 【解析】肌瘤变性（考查多选题）： 1.玻璃样变：又称透明变性，最常见。 2.囊性变：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化。 3.红色变性☆：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生 机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌纤维 间有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌 瘤增大、压痛。 4.肉瘤样变：较少见。绝经后妇女肌瘤增大仍应警惕恶变可能。绝经之后， 雌激素水平下降→肌瘤、女性生殖器官应该萎缩，不仅不萎缩反而增大，需要警 25 惕是否癌变了。 5.钙化：钙物质沉积在肌瘤内。 （四）治疗 手术适应证：①因肌瘤导致月经量过多，致继发性贫血；②严重腹痛、性交 痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等 引起相应症状；④因肌瘤造成不孕或反复流产；⑤疑有肉瘤变。 【解析】治疗（熟悉即可，大多数患者肌瘤没有症状，而且肌瘤很少发生癌 变，一般不需要特殊处理）：手术适应证（最有效的治疗方法是手术）：症状非常 严重，无法忍受；急症，保守治疗太慢，需要保命做手术；怀疑有癌变，为了保 命，需要手术。 1.因肌瘤导致月经量过多，致继发性贫血（症状严重）。 2.严重腹痛、性交痛或慢性腹痛（症状严重）、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹 痛（急症，为了救命）。 3.肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状（症状严重）。 4.因肌瘤造成不孕或反复流产（影响怀孕了）。 5.疑有肉瘤变（怀疑有恶变）。 强化练习 1.（单选题）子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成。 下列不属于子宫肌瘤的是（ ）。 A.浆膜下肌瘤 B.肌壁间肌瘤 C.子宫平滑肌肉瘤 D.黏膜下肌瘤 【解析】1.子宫平滑肌肉瘤：恶变。【选C】 2.（单选题）经产妇，28 岁，孕32 周。下腹痛一天伴恶心、呕吐、发热。 既往有子宫前壁肌瘤病史。查：体温38℃，子宫体有压痛，胎心胎动正常。该 患者最可能的诊断是（ ）。 A.妊娠合并子宫肌瘤、胎盘早剥 26 B.妊娠合并子宫肌瘤、急性阑尾炎 C.妊娠合并子宫肌瘤、肌瘤红色变性 D.妊娠合并子宫肌瘤、先兆早产 【解析】2.经产妇（不是头一胎，生过一胎了），孕32 周（胎盘早剥发生在 孕20 周之后；早产：妊娠不到37 周）。胎盘早剥、急性阑尾炎、肌瘤红色变性 都有腹痛。先兆早产：要生娃了，提前了，也会有子宫收缩，也会有腹痛，宫缩 会引起腹痛，但一般不会有恶心呕吐、发热，排除。胎盘早剥：患者有激烈疼痛， 疼的很厉害，会应激出现恶心呕吐、发热，但典型的胎盘早剥没有恶心呕吐、发 热，排除。阑尾炎也会出现发热，宫体有压痛，孕32 周属于妊娠晚期，阑尾位 置已经不是原来的经典位置了，所以压痛地方不典型，在大肚子上随便按压一下， 刚好按压到了阑尾炎，就会出现压痛了，分辨不出宫体压痛还是阑尾压痛，患者 既往有子宫前壁肌瘤病史，妊娠时期，非常容易发生肌瘤红色变性。【选C】 考点24 葡萄胎 （一）概念 葡萄胎也称为水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿， 而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。 【解析】 1.葡萄胎属于妊娠滋养细胞疾病中的一个类型。妊娠滋养细胞疾病包含四大 种（按照组织学来分）类型： （1）葡萄胎妊娠：完全性葡萄胎（全是葡萄胎，没有任何正常的胚胎、胎 儿的组织、胎儿的肢体）、部分性葡萄胎（一部分是胎儿的肢体，另一部分是葡 萄胎）、侵蚀性葡萄胎（交界性或不确定行为的肿瘤，临床表现、诊断、治疗和 绒癌很相似，临床上把侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌一起合成为妊娠滋养细胞肿瘤）。 （2）妊娠滋养细胞肿瘤：绒毛膜癌（简称“绒癌”，恶性肿瘤）。 （3）非肿瘤病变。 （4）异常绒毛病变。 2.考点24 的葡萄胎指的是完全性葡萄胎（有一定几率会继发为妊娠滋养细 胞肿瘤，特别容易转移，最先转移的部位是肺，引起继发性肺癌），部分性葡萄 27 胎少见（几乎不考查）。需随访，防止继发肿瘤。 3.葡萄胎的概念： （1）葡萄胎也称为水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质 水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。 （2）受精卵形成→分裂→妊娠前10 周进行器官、组织的分化（哪里是鼻子， 哪里是眼睛，哪里是胳膊腿），分工明确，从11 周开始增殖（发育开始成熟）。 如果没有分化好，没有长出正常胎儿的肢体、器官、组织，全部都是胎盘绒毛滋 养细胞，还不停增生，会水肿，胎盘有分泌、合成功能，能合成雌激素、孕激素、 人绒毛膜促性腺激素（HCG），大量胎盘绒毛滋养细胞→分泌大量HCG。 （3）病因不明，可能与营养状态、社会经济因素、年龄等有关。完全性葡 萄胎的染色体核型是二倍体，而且均来自于父系。受精卵本应该精卵结合形成， 而完全性葡萄胎的卵子是空泡，精子是正常的，有23 条染色体，精卵结合之后 会形成有23 条染色体的受精卵（正常情况下，卵子有23 条染色体，精子有23 条染色体，两者结合形成46 条即23 对染色体的受精卵），能自身复制，变成46+XX， 看起来是二倍体的染色体，但是全部来自于父系，基因的表达就会出现问题，而 导致滋养细胞的过度增生，不分化了，不停地在分裂，导致完全性葡萄胎。 （二）临床表现 1.阴道流血：停经后阴道流血是最常见的症状，多在停经8～12 周出现。 2.妊娠呕吐：比正常妊娠早、剧烈、持续时间长。 3.子痫前期征象：可在妊娠24 周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子痫罕 见。 4.下腹痛：呈阵发性，一般不剧烈，常发生于阴道流血之前。 28 5.卵巢黄素化囊肿：大量hCG 刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成，常 为双侧，但也可单侧，大小不等。 【解析】临床表现： 1.阴道流血（最常见的症状）：停经后阴道流血是最常见的症状，多在停经 8～12 周出现。 2.妊娠呕吐：比正常妊娠早、剧烈、持续时间长（“早、重、长”）。与胎盘 滋养细胞分泌大量的HCG 有关（有观点认为，女性恶心呕吐的早孕反应，可能和 HCG 有关系）。 3.子痫前期征象：可在妊娠24 周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子痫罕 见。 4.下腹痛：呈阵发性，一般不剧烈，常发生于阴道流血之前。 5.卵巢黄素化囊肿：大量hCG 刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成，常 为双侧，但也可单侧，大小不等。 【注意】停经、腹痛、阴道流血：考虑异位妊娠、完全性葡萄胎、自然流产。 （三）辅助检查 1.B 超：宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”或“蜂窝状”。 2.hCG 测定：hCG 滴度明显升高而且持续不降。 【解析】辅助检查： 1.B 超：宫腔内充满不均质密集状或短条状回声（密密麻麻的水泡在里面）， 呈“落雪状”或“蜂窝状”（宫腔内密集无回声区、弥漫光点）。 29 2.hCG 测定：hCG 滴度明显升高（几十万，甚至上百万，特别高）而且持续 不降。正常怀孕女性，HCG 在停经10 周左右会达到高峰（10 万左右），之后会开 始下降。 （四）治疗 1.清宫：葡萄胎一经确诊，应及时清宫。一般选用吸刮术，刮出物送组织学 检查是葡萄胎的确诊方法。 2.卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。 3.预防性化疗：不常规推荐。可选用甲氨蝶呤等药物。 4.子宫切除术：近绝经期、无生育要求者可行子宫切除术，两侧卵巢可以保 留。 【解析】治疗： 1.清宫：葡萄胎一经确诊，应及时清宫。一般选用吸刮术，刮出物送组织学 检查（显微镜下看）是葡萄胎的确诊方法。 2.卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。 3.预防性化疗：不常规推荐。可选用甲氨蝶呤等药物。完全性葡萄胎可以继 发为恶性肿瘤。 4.子宫切除术：近绝经期、无生育要求者可行子宫切除术，两侧卵巢可以保 留。 （五）随访 1.定期hCG 测定，治疗后每周1 次，直至连续3 次阴性，以后每个月1 次共 6 个月。 2.询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。 3.妇科检查，必要时可选择超声、胸部X 线片或CT 检查等。 4.避孕：随访期间应可靠避孕6 个月，推荐使用避孕套避孕，一般不选用宫 内节育器。 【解析】随访（害怕继发为恶性肿瘤）： 1.定期hCG 测定，治疗后每周1 次，直至连续3 次阴性，以后每个月1 次共 30 6 个月（随访半年左右）。 2.询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血（有无继发为恶性 肿瘤）等症状。 3.妇科检查，必要时可选择超声、胸部X 线片或CT 检查等（看有无继发性 肺癌）。 4.避孕：随访期间应可靠避孕6 个月，推荐使用避孕套避孕，一般不选用宫 内节育器（宫颈节育器副作用会导致子宫出血，到底是节育器的副作用还是继发 了肿瘤了，无法区分了）。怀孕之后HCG 会上升，就无法辨别是否继发了恶性肿 瘤，所以最好避孕。 考点25 闭经 （一）原发性闭经 指年龄超过13 岁，第二性征未发育；或年龄超过15 岁，第二性征已发育， 月经还未来潮。 【解析】原发性闭经（从来没有来过月经）：指年龄超过13 岁，第二性征（如 腋毛的生长、体毛的发育、声音的变细等）未发育；或年龄超过15 岁，第二性 征已发育（乳房发育了，阴毛、腋毛也长了），月经还未来潮。 （二）继发性闭经 指曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经3 个月或原来月 经稀发者停经6 个月。 1.下丘脑性闭经：最常见，指中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变，可影 响GnRH 分泌，导致闭经。 2.垂体性闭经：腺垂体病变或功能失调，影响促性腺激素的分泌，从而影响 卵巢功能引起闭经。常见病因为垂体梗死、垂体肿瘤。 3.卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而 导致闭经。常见病因为卵巢早衰、多囊卵巢综合征。 4.子宫性闭经：包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经，月经调节功能正 常，第二性征发育也正常。闭经原因在子宫。Asherman 综合征是子宫性闭经最 31 常见的原因。 【解析】继发性闭经：指曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常 者停经3 个月或原来月经稀发者停经6 个月。下丘脑→垂体→卵巢→子宫→子宫 内膜脱落，产生月经。月经所有参与者，任何一个有问题，都可能会导致闭经。 1.下丘脑性闭经：最常见，指中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变，可影 响GnRH 分泌，导致闭经。精神应激、长期紧张、焦虑恐惧等会导致闭经，减肥 过度、体重下降过快，运动过度等都会影响下丘脑，导致闭经。 2.垂体性闭经：腺垂体病变或功能失调，影响促性腺激素的分泌，从而影响 卵巢功能引起闭经。常见病因为垂体梗死（希恩综合征）、垂体肿瘤。希恩综合 征：产后大出血导致的休克，垂体细胞缺血坏死，导致垂体功能低下，产生一系 列症状（闭经、毛发脱落、性欲减退、生殖器萎缩等）。 3.卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而 导致闭经。常见病因为卵巢早衰（分泌不了足够的雌孕激素）、多囊卵巢综合征 （长期不排卵、高雄激素血症）。 4.子宫性闭经：包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经，月经调节功能正 常，第二性征发育也正常。闭经原因在子宫。Asherman 综合征（子宫内膜损伤 粘连综合征）是子宫性闭经最常见的原因（产后、流产后出血、刮宫以及人工流 产刮宫过度而导致的子宫内膜粘连→无法增厚、脱落→闭经）。 5.其他。 32 【解析】下丘脑（院长）→垂体（科室主任）→卵巢（副主任）→子宫内膜 （基层员工），现在有个任务需要出一篇论文，把任务交给院长，院长领了活回 来，院长安排给主任，主任安排给副主任，副主任安排给员工，员工交这篇论文， 10 月1 日文章必须交上来。到了10 月1 日发现没有文章，我们要追究责任，先 从员工（老王）开始，老王说了我不知道有这个事情，没有人告诉我要写文章（工 作安排没有安排给他），那么老王没有问题（如果安排了工作给老王，老王没有 写出来，那么这个锅肯定要老王背），就要问上级（副主任）。副主任有话说，我 不知道啊，主任没有安排给我（如果主任已经告诉了副主任，副主任忘记告诉老 王，那么副主任要背锅）。主任也有话说，主任不知道，没人告诉要写这个论文， 那么就要找院长了，看院长有没有把任务告诉主任。 （三）功能试验 1.药物撤退试验 （1）孕激素试验：黄体酮注射液，停药后出现撤药性出血者为阳性，提示 子宫内膜已受一定水平雌激素影响。停药后无撤药性出血，应进一步行雌孕激素 序贯试验。 （2）雌孕激素序贯试验：每晚睡前服戊酸雌二醇，连服21 天，最后10 日 加用醋酸甲羟孕酮，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常， 可排除子宫性闭经。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提 示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。 2.垂体兴奋试验 注射LHRH 后LH 值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试 验，LH 值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。 【解析】功能试验： 1.药物撤退试验： （1）孕激素试验（看子宫内膜有无问题）：黄体酮注射液，停药后出现撤药 性出血者为阳性（孕激素有撤药性出血），提示子宫内膜已受一定水平雌激素影 响（说明前面内膜已经增厚了，内膜要是不厚，孕激素再怎么撤退，也没有内膜 可以脱落）。停药后无撤药性出血，应进一步行雌孕激素序贯试验。宫腔镜毕竟 33 是手术操作，有创伤，如果有无创的方法，那就更好。 （2）雌孕激素序贯试验：每晚睡前服戊酸雌二醇，连服21 天，最后10 日 加用醋酸甲羟孕酮，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常， 可排除子宫性闭经。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提 示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经（给了雌孕激素的正常指令， 内膜仍然不干活，说明内膜本身有问题）。 2.垂体兴奋试验：注射LHRH（本来是下丘脑分泌的）后LH（黄体生成素） 值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验，LH 值无升高或 升高不显著，说明垂体功能减退（给垂体的指令，但是垂体不干活，说明是垂体 原因），如希恩综合征。 【注意】小技巧： 1.血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮。 （1）血孕酮水平升高，说明有黄体生成，提示排卵。 （2）雌激素水平低，提示卵巢功能不正常或衰竭。 2.雌孕激素序贯试验（子宫不分泌雌孕激素，无法通过抽血判断子宫是否有 问题，需要通过无创的方式/序贯试验，看内膜有无问题）： （1）有撤药性出血者——子宫内膜功能正常，病变在其他部位。 （2）无有撤药性出血——病变部位在子宫内膜。 3.垂体兴奋试验： （1）黄体生成素值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。 （2）黄体生成素值无升高，病变在垂体。 强化练习 （单选题）未婚女性，19 岁，原发性闭经，乳房发育正常，外阴未见异常， B 超探及子宫大小约4cm*3cm*1cm，两侧附件未探及异常，行孕激素试验，雌激 素孕激素序贯疗法，均未引起子宫出血。该患者功能异常的部位是（ ）。 A.下丘脑 B.脑垂体 C.卵巢 D.子宫 34 【解析】B 超探及子宫大小约4cm*3cm*1cm（子宫偏小，子宫发育有问题）， 行孕激素试验，雌激素孕激素序贯疗法，均未引起子宫出血，给了子宫指令，子 宫不干活，该患者功能异常的部位是子宫。【选D】 【解析】女性： 1.妊娠相关（育龄期：20 +～30 +岁）： （1）早孕： ①自然流产： a.先兆流产：血少、痛经；唯一可保胎。 b.难免流产：血多、痛加重、宫口开。 c.不全流产：血多、痛减轻、宫口开；部分组织物排出。 d.完全流产：血少→无；痛无；宫口关；组织全排出。 35 e.稽留流产：胎儿已经死亡，早孕反应没有了，子宫不再继续增大，宫颈口 没有打开（滞留）。 ②异位妊娠：停经、腹痛（输卵管妊娠破裂或流产：撕裂样剧痛，之前是隐 痛、酸胀感）、阴道流血；阴道后穹窿穿刺（简单可靠的诊断方法）、B 超（确诊）。 ③葡萄胎：停经后阴道流血，腹痛，呕吐早、重、长；HCG↑、B 超落雪/蜂 窝；卵巢黄素化囊肿、子痫前期征象等。 ④急性阑尾炎：早期同外科，中晚期位置改变（症状不典型），关注手术注 意事项（往左偏，暴露出子宫，不能轻易插放引流管，尽早手术治疗，不能保守 治疗，容易穿孔）。 （2）中/晚孕： ①妊娠期高血压疾病：≥140/90mmHg。 a.妊娠期高血压——20 周后出现，产后12 周内正常；尿蛋白（-）。 b.子痫前期（出现并发症）——20 周后出现，尿蛋白（++）/0.3/血小板↓ /肝损/肾损/肺水肿/视觉障碍/头痛。 c.子病——子痫前期+抽搐。 ②妊娠期糖尿病——5.1，10.0，8.5。不是剖腹产的绝对指征；新生儿是高 危儿，预防出现低血糖。 ③胎盘早剥——20 周后，流血、剧烈持续腹痛；胎心率异常（首发变化）， 子宫板状（子宫间歇期仍然高张状态），甚至胎心消失、休克。 ④前置胎盘——28 周以后，无诱因无痛性反复阴道流血。 ⑤胎膜早破（胎膜在临产之前提前破裂，羊水漏出）——较多液体；无腹痛； 阴道液pH≥6.5；羊齿植物状结晶；扩阴器肉眼看，发现宫颈有羊水流出。 （3）分娩： ①子宫破裂：先兆——病理缩复环、子宫强直收缩、胎心率异常、血尿☆。 破裂——撕裂样剧痛、子宫收缩骤止、胎心胎动消失（腹壁下扪及胎体）、阴道 流血。 ②产后出血：胎儿娩出24h 内，顺500/剖1000。原因：宫缩乏力、胎盘因 素（胎儿娩出之后的几分钟之内，暗红色大量流血）、软产道裂伤（胎儿娩出立 即出现大量鲜红色流血）、凝血功能障碍（全身多部位出血，血液不凝，止不住）。 36 子宫底升高，子宫软，轮廓不清楚。 ③羊水栓塞：骤然出现低氧血症、低血压、凝血异常；寒战、呛咳（前驱症 状）、烦躁、呼吸困难、发绀、抽搐、血压↓、心率↑等。 （4）产褥：产褥感染——部位。发热、疼痛、异常恶露。 2.非妊娠（育龄/非育龄）： （1）子宫肌瘤——经量↑、经期↑、白带↑、下部包块、压迫；变性（最 常见的是玻璃样变，红色样变会发生在妊娠期或产褥期，有剧烈腹痛）。 （2）子宫内膜异位症——痛经（继发性痛经，进行性加重，经量增多，经 期延长）。 （3）子宫腺肌病——痛经（继发性痛经，进行性加重，经量增多，经期延 长）；子宫均匀增大（内膜弥漫性生长），呈球形子宫/局限性结节。 （4）子宫内膜癌（不会有接触性出血）——绝经后阴道流血（不规则阴道 流血）、排液、腹痛；诊刮常用（确诊）。主要的病理学类型是腺癌。最主要的转 移方式是直接蔓延+淋巴转移（最常见）。 （5）子宫颈癌——接触性阴道流血（不规则阴道流血）、排液；三阶梯 【TCT/HPV、阴道镜、宫颈活检（确诊）】。主要的病理学类型是鳞癌。最主要的 转移方式是直接蔓延（最常见）+淋巴转移。 （6）阴道炎——表格（掌握分泌物特点）。凝乳状、豆渣样→真菌性阴道炎； 稀薄水样，鱼腥臭味→细菌性阴道病；严重，脓血性→萎缩性阴道炎；泡沫状， 有异味→滴虫性阴道炎。 （7）闭经——功能试验。 37 遇见不一样的自己 Be your better self
