病历模板—楔状缺损

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最近因为更新病历模板系列，受到了很多人的关注，感谢认可的同时也有点诚惶诚恐，特此再做声明：

本文分享的口腔病历空白模板，仅为口腔医护同行学习交流、参考自用，不构成诊疗依据、不替代医疗机构官方病案系统与正规病历书写规范。
所有临床文书填写、病案归档，均需严格遵循当地卫健委、本院规章制度及病历书写规范执行。
模板无任何患者隐私信息，严禁私自转载商用、违规引流、替代正规医疗文书使用，使用者临床风险自行承担。

楔缺补牙

主诉：（部位/牙位）酸痛敏感不适（时间）。

现病史：患者自觉酸痛敏感不适（时间），现来我科就诊。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史；否认手术及外伤史；否认输血史；预防接种不详。否认药物及特殊食物过敏史。

个人史：否认吸烟嗜酒等不良嗜好，无传染病史，无有害物质、放射性射线接触史。

月经史：否认妊娠/末次月经：。

家庭史：否认家族性遗传病病史。

体格检查：（牙位）牙颈部楔缺至（龈上/下），探诊（？）出血，叩（-），冷（+），无松动，牙龈（？）红肿，余未见明显异常。

辅助检查：X-ray示：

初步诊断：楔状缺损

处理意见：1、再次交代病情，患者知情同意进行治疗。

2、（牙位）去腐，上排龈线，隔湿，（氢氧化钙垫底），涂布粘接剂，树脂充填，（调颌）抛光。

3、口腔宣教，建议告知患者正确刷牙方式，常规医嘱，不适随诊。