这起事故说明:为什么工人转岗后,必须及时开展新岗位的安全教育

1.直接原因

事故施工地段开挖形成管道沟槽的沟壁为直立壁，沟壁为松软土质结构不稳定，且沟壁湿润土体饱和，导致抗剪强度不足以维持直立壁的状态，沟壁失稳坍塌，坍塌的泥块将正好进入管道沟槽底部取吊装带的作业人员刘某砸倒并掩埋，造成事故发生。

2.间接原因分析

1.安全培训教育及现场技术交底不到位。施工单位对现场作业人员安全生产教育培训和技术交底不深不细，培训学时不符合相关规定。刘某由混凝土工岗位调整为管道铺设安装辅助工后，未及时对刘某开展该岗位的技术交底，导致刘某安全意识、操作要求、劳动技能与作业岗位所需不匹配。

2.未严格落实现场施工安全技术措施。未严格按照《土石方开挖方案》要求在遇到松软湿润土质的施工地段采取放坡、支护的安全处理措施。

3.未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。现场安全管理不到位，未及时辨识施工现场受土质变软、下雨等因素引起的沟壁坍塌事故风险。

Part4

（一）总承包施工单位

作为项目的总承包施工单位，对工程分包施工单位上报的《管道施工方案》审查不深不细，未发现工程分包施工单位上报的《管道施工方案》与项目部编制的《土石方开挖方案》安全措施有差距；对工程分包施工单位项目经理春节后离职失察，未及时督促工程分包施工单位重新派驻项目经理。 

（二）分包施工单位

作为小坪子支管、石关垭口支管、白泥退水管、沙湾支管建设工程分包施工单位，安全培训教育及现场技术交底不到位，作业人员安全生产教育和培训不深不细，培训学时不符合相关规定， 未及时对调整岗位人员开展技术交底，导致现场作业人员安全意识、操作要求、劳动技能与作业岗位所需不匹配；未严格落实现 场施工安全技术措施，未严格按照项目部编制的《土石方开挖方 案》要求对泥质变软的沟槽段采取有效措施进行放坡、支护处理； 未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未 及时辨识施工现场受土质变软、下雨等因素引起的沟壁坍塌事故风险。

（三）监理单位

作为项目的监理单位，项目进入收尾阶段后原现场监理人员由8人减少至2人，无法满足项目分布多个 乡镇，点多面广的现状。