ARTICLE · 1201817

患者不配合治疗病历书写参考模板合集(附Word文档)

发布时间：2026-10-17 21:38:52 最近访问：2026-10-17 21:38:54

评论区及主页输入“不配合治疗病历书写参考模板”即可获取完整Word文档。

一、拒绝检查类

模板1：拒绝影像学检查（胸部CT，肺部感染待查）

患者因咳嗽、咳黄痰伴发热3天就诊，查体双肺可闻散在湿性啰音，临床考虑社区获得性肺炎待排。已向患者及家属详细告知，完善胸部CT检查可明确肺部病变范围与性质，是指导后续精准治疗的必要检查。明确告知若拒绝该项检查，无法准确评估肺部病情，可能出现诊断偏差、用药针对性不足、感染进展加重、延误诊治等风险。患者及家属经慎重考虑，表示完全知情理解，仍坚持拒绝行胸部CT检查，自愿承担一切不良后果。嘱密切观察体温、咳嗽及呼吸情况，若出现高热不退、胸闷气促、胸痛等不适立即就诊。

模板2：拒绝实验室检查（心肌损伤标志物，胸痛待查）

患者因阵发性胸痛2小时急诊就诊，胸痛位于心前区，呈压榨样，伴胸闷，临床高度怀疑急性冠脉综合征可能。已向患者及陪同家属详细告知目前病情风险，说明完善心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图复查等检查是排查心肌梗死、评估病情严重程度的核心手段，对后续诊疗方案制定至关重要。明确告知若拒绝上述检查，无法及时识别心肌梗死等致命性疾病，可能出现病情突变、恶性心律失常、猝死等严重不良后果。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝心肌损伤标志物等相关化验检查，自愿承担一切风险及后果。嘱绝对卧床休息，避免活动及情绪激动，若胸痛加重、持续不缓解或出现呼吸困难、意识改变立即告知医护人员。

模板3：老年认知清楚患者拒绝检查（头晕待查，拒绝头颅MRI）

患者老年男性，因持续性头晕伴行走不稳2天就诊，神经系统查体未见明显定位体征，临床建议完善头颅MRI检查排除急性脑血管病、颅内占位等病变。患者高龄，但意识清楚，对答切题，认知功能正常，可自主行使知情同意权。已向患者本人详细告知病情及完善头颅MRI检查的必要性，明确告知若拒绝该检查，可能遗漏早期脑梗死、脑出血等病变，存在误诊漏诊风险。患者经考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝头颅MRI检查，自愿承担相关风险。已嘱密切观察头晕症状及肢体活动情况，必要时复诊。

模板4：拒绝动脉血气分析（呼吸衰竭/危重患者复查）

患者目前存在呼吸困难、口唇发绀，指脉氧饱和度偏低，临床需行动脉血气分析以明确氧合状态、酸碱平衡及二氧化碳潴留情况，指导氧疗及呼吸支持方案调整。已向患者及家属详细告知该检查对判断病情严重程度的重要意义。明确告知若拒绝该检查，无法准确评估呼吸功能受损程度及内环境状态，可能出现氧疗方案不当、呼吸衰竭进展、酸碱失衡加重甚至肺性脑病风险。患者及家属知情理解，仍坚持拒绝行动脉血气分析检查，自愿承担相关不良后果。已嘱严密监测指脉氧、呼吸频率及意识状态，若出现呼吸困难加重、意识改变等情况立即告知医护人员并再次评估检查必要性。

模板5：拒绝抽血复查（病情变化需动态监测）

患者目前诊断为【具体诊断】，经治疗后需复查血常规、肝肾功能、电解质等指标以评估治疗效果、调整用药方案及监测药物不良反应。已向患者及家属详细告知复查抽血对动态监测病情的重要性。明确告知若拒绝复查，无法及时了解血象、肝肾功能及电解质变化，可能出现药物不良反应未被及时发现、电解质紊乱加重、治疗方案调整滞后等风险。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝抽血复查，自愿承担相关风险。已嘱密切观察患者症状及体征变化，若出现病情加重或新发不适立即告知医护人员。

模板6：拒绝超声检查（急腹症待查，拒绝腹部超声/CT）

患者因突发右下腹痛就诊，查体右下腹压痛、反跳痛明显，临床考虑急性阑尾炎可能，建议完善腹部超声或CT检查明确诊断。已告知患者及家属辅助检查对鉴别诊断的必要性。明确告知若拒绝该项检查，无法明确腹痛病因，可能遗漏急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症，存在病情进展、腹膜炎、感染性休克等风险。患者及家属知情理解，仍坚持拒绝腹部超声及CT检查，自愿承担漏诊、延误治疗的一切风险。嘱若腹痛加重、出现发热、呕吐、腹肌紧张等表现立即急诊就诊。

模板7：拒绝心电图检查（胸闷待查）

患者因胸闷、心悸就诊，存在冠心病高危因素，建议常规行心电图检查排除急性心肌缺血。患者自认为症状轻微，拒绝行心电图检查。已向患者详细告知胸闷症状可能为急性冠脉综合征的早期表现，完善心电图检查是快速筛查心肌缺血、心律失常的必要手段。明确告知若拒绝该检查，可能遗漏急性心肌缺血、恶性心律失常等病变，存在急性心肌梗死、心源性猝死风险。患者表示知情理解，仍坚持拒绝心电图检查，自愿承担相关风险。嘱若胸闷加重、持续不缓解或伴出冷汗、呼吸困难，立即急诊就诊。

模板8：拒绝病原学/核酸/传染病筛查

患者因发热、肺炎需明确病原体以指导精准抗感染治疗，建议行痰培养、血培养及呼吸道病原学检测。患者拒绝行上述病原学检查。已向患者及家属告知，明确病原体是选择针对性抗感染药物的关键依据，若拒绝该检查，只能经验性用药，可能出现抗感染效果不佳、耐药菌产生、病情迁延不愈等情况，同时无法排除传染性疾病可能，存在延误隔离防控的风险。患者及家属知情理解，仍坚持拒绝病原学检测，自愿承担相关后果。已嘱密切观察体温及呼吸道症状变化，若发热持续不退或咳嗽咳痰加重，建议复诊并重新评估检查必要性。

模板9：拒绝动态血压/动态心电图监测

患者因血压波动较大/心悸待查就诊，建议行24小时动态血压监测/动态心电图检查，以全面评估全天血压变化规律及心律情况。患者因佩戴监测设备不便，拒绝该项检查。已向患者详细告知，动态监测可发现隐匿性高血压、夜间血压异常、阵发性心律失常等常规检查难以捕捉的异常，对制定长期治疗方案至关重要。明确告知若拒绝该项检查，可能遗漏上述异常，导致治疗方案不精准、血压控制不佳，增加心脑血管事件风险。患者表示知情理解，仍坚持拒绝动态监测，自愿承担相关风险。嘱定期监测血压/心率，若出现明显不适及时就诊。

模板10：拒绝内镜检查（胃肠镜，消化道症状待查）

患者因反复腹痛、黑便就诊，临床建议行胃镜/肠镜检查排除消化道溃疡、肿瘤、出血等病变。患者因恐惧检查过程或嫌肠道准备繁琐，拒绝行内镜检查。已向患者及家属详细告知，内镜检查是明确消化道病变性质的金标准手段，尤其对排除早期肿瘤、活动性出血具有不可替代的价值。明确告知若拒绝该检查，可能遗漏消化道溃疡、早期恶性肿瘤、活动性出血等病变，存在病情进展、大出血、肿瘤延误诊治等风险。患者及家属知情理解，仍坚持拒绝胃肠镜检查，自愿承担相关后果。已予抑酸、保护胃黏膜等对症处理，嘱注意观察大便颜色、腹痛变化，若出现黑便增多、呕血、剧烈腹痛等情况立即急诊就诊。

二、拒绝留观、住院、转诊、转科类

模板11：拒绝住院/留观治疗（心绞痛待排，建议住院观察）

患者因反复胸痛1天，加重2小时就诊，心电图提示V1-V4导联ST段可疑压低，临床考虑不稳定型心绞痛待排。已向患者及家属充分告知目前病情存在进展加重风险，建议住院完善冠脉相关检查、规范治疗并持续心电监护。明确告知若拒绝住院，病情可能持续进展，出现急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死等危及生命不良后果。患者及家属经沟通后表示知情理解，仍坚持拒绝住院要求离院，自愿承担相关风险。已予口服阿司匹林及对症药物，嘱绝对休息，避免情绪激动，若胸痛加重立即就近急诊就诊，已签署拒绝住院/离院知情同意书。

模板12：拒绝上级转诊（急性脑梗死，建议转卒中中心溶栓）

患者因突发右侧肢体无力伴言语不清1.5小时就诊，结合体征初步考虑急性缺血性脑卒中，发病在静脉溶栓时间窗内，本院无溶栓诊疗条件，建议立即转上级医院卒中中心进一步诊治。已向家属详细告知病情及时间紧迫性，说明转上级医院可行静脉溶栓等再灌注治疗，是改善预后、降低致残率的关键措施。明确告知若拒绝转诊，仅在本院保守治疗，可能存在神经功能缺损加重、肢体瘫痪程度加深、遗留永久残疾，甚至大面积脑梗死危及生命等风险。家属经慎重考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝转上级医院治疗，要求在本院保守治疗，自愿承担病情进展及预后不良的一切后果。已予基础抗血小板、改善循环等对症处理，密切观察患者意识及神经功能变化。

模板13：拒绝急诊留观（病情需观察但患者要求离院）

患者因【某急症】急诊就诊，经初步处理后目前症状有所缓解，但病情尚不稳定，存在【病情反复/加重/并发症等】风险，建议急诊留观继续监测生命体征及病情变化。已向患者及家属详细告知目前病情及留观观察的必要性，病情反复可及时发现并处理。明确告知若拒绝留观、自行离院，可能出现病情反复、加重甚至出现危及生命的并发症而无法及时救治等风险。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝留观、要求离院，自愿承担一切不良后果。已嘱离院后注意休息，若出现【症状加重/新发不适等】立即就近医院急诊就诊，已签署拒绝留观/离院知情同意书。

模板14：拒绝转入ICU治疗（重症肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭）

患者诊断为重症社区获得性肺炎，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数偏低，病情危重。已向家属充分告知目前病情危重程度，说明ICU可予更严密的生命体征监护、呼吸支持及强化治疗，对控制病情、降低死亡风险至关重要。明确告知若拒绝转入ICU，普通病房监护及治疗条件有限，可能出现呼吸衰竭进行性加重、多器官功能损伤、感染性休克甚至死亡等严重不良后果。家属经慎重考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝转入ICU，自愿承担相关风险，继续普通病房治疗。已嘱密切监测生命体征、血氧饱和度及意识状态，若病情恶化随时再次评估转ICU必要性。

模板15：家属不在场电话告知，患者拒绝住院（急性胃肠炎伴脱水）

患者因反复呕吐、腹泻1天就诊，查体示口唇干燥、皮肤弹性差，考虑急性胃肠炎伴中度脱水，建议住院予补液、纠正电解质紊乱治疗。患者家属因故无法到场，已电话联系患者家属说明病情及住院必要性，明确告知拒绝住院可能出现脱水加重、电解质紊乱、心律失常、肾功能损伤等风险。家属在电话中表示知情理解，同意患者拒绝住院的选择。患者本人亦表示充分知情，仍坚持拒绝住院治疗，自愿承担相关不良后果。已予口服补液盐及对症药物，嘱多饮水、清淡饮食，若呕吐腹泻加重、尿量减少、乏力明显或出现发热、腹痛加剧等情况立即就诊，已同步留存电话沟通记录。

模板16：拒绝转科（普通病房转专科，患者/家属拒绝）

患者目前病情涉及【某专科】指征，建议转相应专科进一步诊治。已向患者及家属告知转科必要性及专科治疗对病情预后的重要意义。明确告知若拒绝转科，可能延误专科针对性干预，影响治疗效果及预后恢复。患者及家属经考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝转科，要求继续在本科室治疗，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱密切观察病情变化，若出现专科相关症状加重，随时再次评估转科必要性。

模板17：拒绝留观后失访（离院失联风险告知）

患者急诊处理后要求离院，拒绝留观且未留下有效联系方式。已向患者详细告知目前病情尚不稳定，存在病情反复或加重风险，离院后若出现不适需及时就近就医。明确告知因未留有效联系方式，医院无法进行后续随访，若病情变化未能及时就医，相关后果由患者自行承担。患者表示知情理解，仍坚持离院。已嘱患者离院后注意休息及病情观察，如有不适立即就近就诊。

模板18：拒绝救护车转运（建议急救车转运，要求自行离院）

患者目前病情符合急救转运指征，建议呼叫120救护车转运至上级医院进一步诊治。患者及家属要求自行驾车离院转运。已向患者及家属详细告知，救护车转运途中配备专业医护人员及急救设备，可随时监测生命体征并处理突发状况。明确告知若自行驾车转运，途中缺乏监护及急救条件，可能出现病情突变、意识丧失、呼吸心跳骤停等紧急情况而无法及时处理，危及生命安全。患者及家属表示知情理解，仍坚持自行驾车离院转运，自愿承担转运途中一切风险及不良后果。已嘱转运途中密切观察患者状态，若出现异常立即就近医院就诊。

三、拒绝治疗/操作类

模板19：拒绝静脉药物治疗（拒绝抗生素输液，急性支气管炎）

患者诊断为急性支气管炎，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，C反应蛋白增高，细菌感染指征明确。已向患者详细告知目前病情，说明静脉输注抗菌药物可更快控制感染、缓解症状，是针对当前病情的推荐治疗方案。明确告知若拒绝静脉用药，仅口服药物可能存在抗感染力度不足、病情控制不佳、感染进展为肺炎等风险。患者经考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝静脉输注抗生素治疗，要求仅予口服药物治疗，自愿承担病情进展的相关风险。已为其开具口服抗菌药物及对症药物，嘱按时服药，多饮水，注意休息，若3天内症状无缓解或出现发热、咳嗽加重、胸闷等情况及时复诊。

模板20：拒绝手术治疗（急性阑尾炎，建议腹腔镜阑尾切除术）

患者因转移性右下腹痛8小时入院，结合体征及腹部超声结果，确诊急性单纯性阑尾炎，具备急诊手术指征。已向患者及家属充分告知病情，说明急性阑尾炎首选手术治疗，行腹腔镜阑尾切除术可彻底去除病灶、避免复发及阑尾穿孔、腹膜炎等并发症。明确告知若拒绝手术、仅行保守治疗，存在感染控制不佳、阑尾穿孔、化脓、腹膜炎、腹腔脓肿，甚至感染性休克等风险，且保守治疗后复发概率较高。患者及家属经详细沟通、慎重考虑后，表示完全知情理解，仍坚持拒绝手术治疗，自愿承担保守治疗相关的一切风险及不良后果。已签署拒绝诊疗知情同意书，继续予抗感染、补液、对症支持治疗，密切观察腹痛及生命体征变化，若病情加重及时评估手术必要性。

模板21：拒绝有创操作（胸腔穿刺术，胸腔积液待查）

患者胸部CT提示右侧中等量胸腔积液，伴胸闷、活动后气促症状，具备胸腔穿刺诊疗指征。已向患者及家属详细告知病情，说明行胸腔穿刺抽液可送检积液明确病因（感染、结核、肿瘤等），同时缓解肺部压迫症状，是明确诊断及指导治疗的关键操作。明确告知若拒绝穿刺，无法明确积液性质及病因，无法制定针对性治疗方案，可能出现积液进行性增多、呼吸困难加重、原发疾病延误诊治等风险。患者及家属知情理解后仍拒绝操作，自愿承担相关后果。已予保守对症处理，嘱密切观察胸闷气促症状变化，若呼吸困难加重及时告知医护人员并重新评估穿刺必要性。

模板22：拒绝输血治疗（贫血/失血，拒绝输血及签署知情）

患者因【疾病/出血】导致重度贫血，血红蛋白低至【数值】g/L，伴明显缺氧症状，具有输血指征。已向患者及家属详细告知输血治疗的必要性，说明输血可迅速改善缺氧状态、纠正贫血，是当前病情的关键治疗措施。同时告知输血可能存在的风险，包括过敏反应、发热反应、感染传播、溶血反应等。患者及家属因个人原因拒绝输血治疗。已明确告知拒绝输血可能出现缺氧加重、心功能衰竭、多器官损伤甚至死亡等严重后果。患者及家属表示完全知情理解，仍坚持拒绝输血治疗，自愿承担一切不良后果，已签署拒绝输血知情同意书。

模板23：拒绝抗凝/抗血小板治疗（房颤/支架术后，拒绝用药）

患者因心房颤动/冠心病支架植入术后，需长期抗凝/抗血小板治疗以预防血栓形成。患者因担心出血风险拒绝服药。已向患者及家属详细告知，抗凝/抗血小板治疗是预防脑栓塞、支架内血栓形成、急性心肌梗死等致命性并发症的核心措施。明确告知若拒绝该治疗，可能出现脑栓塞致偏瘫、支架内血栓致急性心肌梗死甚至猝死等严重后果。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝抗凝/抗血小板治疗，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱定期监测相关指标，若出现胸闷、胸痛、肢体无力、言语不清等症状立即急诊就诊。

模板24：拒绝胰岛素治疗（糖尿病酮症酸中毒/高血糖，拒绝胰岛素）

患者血糖显著升高，伴酮体阳性，临床考虑糖尿病酮症酸中毒，建议胰岛素强化治疗以快速降糖、纠正酮症。患者拒绝胰岛素治疗，要求仅口服降糖药。已向患者及家属详细告知，胰岛素治疗是目前纠正酮症酸中毒、控制高血糖的首选且必要手段。明确告知若拒绝胰岛素治疗，可能出现酮症酸中毒加重、高渗性昏迷、电解质紊乱、心律失常，甚至危及生命等严重后果。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝胰岛素治疗，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱密切监测血糖及尿酮体变化，若出现恶心呕吐加重、呼吸深大、意识改变等情况立即急诊就诊。

模板25：拒绝透析治疗（肾衰竭，拒绝血透/腹透）

患者诊断为慢性肾功能衰竭终末期/急性肾损伤，血肌酐显著升高，伴尿量减少、水肿及电解质紊乱，具备透析治疗指征。已向患者及家属详细告知，透析治疗是清除体内毒素、纠正水电解质紊乱、维持生命的关键治疗手段。明确告知若拒绝透析治疗，可能出现尿毒症脑病、心力衰竭、高钾血症致心律失常甚至心搏骤停等危及生命的严重后果。患者及家属经慎重考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝透析治疗，自愿承担相关风险及一切不良后果。已予保守药物治疗，嘱密切观察尿量、水肿、呼吸及意识状态变化，若出现呼吸困难加重、意识模糊等情况立即急诊就诊。

模板26：拒绝气管插管/机械通气（危重患者，拒绝有创通气）

患者目前呼吸衰竭进行性加重，意识模糊，血氧饱和度持续下降，建议行气管插管接呼吸机辅助通气治疗。已向家属详细告知目前病情危重程度，说明气管插管及机械通气是维持氧合、挽救生命的关键抢救措施。明确告知若拒绝气管插管及机械通气，可能出现呼吸衰竭进一步加重、呼吸心跳骤停、多器官功能衰竭甚至死亡等严重后果。家属经慎重考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝气管插管及机械通气，选择无创通气及保守治疗，自愿承担相关风险及一切不良后果。已予无创通气及对症支持治疗，密切监测生命体征及血氧饱和度变化，若病情进一步恶化随时再次评估抢救措施。

模板27：拒绝中心静脉置管（危重抢救，拒绝深静脉穿刺）

患者病情危重，外周静脉通路建立困难，需行中心静脉置管用于抢救用药、快速补液及中心静脉压监测。已向家属详细告知中心静脉置管的必要性及操作风险。明确告知若拒绝中心静脉置管，可能因外周通路不畅影响抢救用药及液体复苏效果，延误抢救时机，危及患者生命。家属表示知情理解，仍坚持拒绝中心静脉置管，自愿承担相关风险及不良后果。已尽力建立外周静脉通路，密切监测生命体征变化，若病情恶化随时再次评估置管必要性。

模板28：拒绝清创缝合/包扎（外伤，拒绝处理）

患者因外伤致【部位】皮肤裂伤，伤口长约【数值】厘米，深达【组织层次】，需行清创缝合术以止血、闭合伤口、预防感染。患者因个人原因拒绝清创缝合处理。已向患者详细告知，清创缝合可有效止血、促进伤口愈合、减少瘢痕形成，同时降低伤口感染及破伤风风险。明确告知若拒绝清创缝合，可能出现伤口持续出血、感染化脓、愈合不良、瘢痕增生明显，甚至破伤风感染等风险。患者表示知情理解，仍坚持拒绝清创缝合，自愿承担相关风险及不良后果。已予伤口局部消毒、加压包扎及破伤风抗毒素注射评估，嘱保持伤口敷料干燥，若出现伤口红肿、渗液增多、发热等情况立即就诊。

模板29：拒绝放疗/化疗/靶向治疗（肿瘤患者，拒绝抗肿瘤治疗）

患者经病理确诊为【肿瘤类型及分期】，根据最新诊疗指南，建议行【放疗/化疗/靶向治疗】作为规范抗肿瘤治疗方案。已向患者及家属详细告知，规范抗肿瘤治疗可控制肿瘤生长、缩小病灶、延长生存期、提高生活质量。明确告知若拒绝规范抗肿瘤治疗，可能出现肿瘤进展、远处转移、压迫周围组织器官、生存期缩短等不良后果。患者及家属经慎重考虑后表示知情理解，仍坚持拒绝放疗/化疗/靶向治疗，自愿承担相关风险及一切不良后果。已嘱定期复查随访，若出现疼痛加重、体重下降、新发肿块等症状及时就诊。

模板30：拒绝康复锻炼/早期下床（术后/卒中，拒绝康复）

患者目前病情稳定，具备早期康复锻炼指征，建议在医护人员指导下进行早期床上活动及循序渐进的康复锻炼。患者因疼痛或担心活动影响恢复，拒绝康复锻炼及早期下床活动。已向患者及家属详细告知，早期康复锻炼可促进血液循环、预防下肢深静脉血栓形成、防止关节僵硬及肌肉萎缩、促进功能恢复，对改善预后具有重要意义。明确告知若拒绝康复锻炼及早期下床，可能出现下肢深静脉血栓、肺栓塞、关节僵硬、肌肉萎缩、肺功能下降、压疮等并发症风险。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝康复锻炼，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱家属协助患者定时翻身、被动活动肢体，密切观察下肢有无肿胀、疼痛等情况。

四、拒绝签署、特殊状态及综合类

模板31：拒绝签署知情同意书

患者目前诊断为【诊断】，建议行【检查/治疗/操作/手术】。已向患者及家属详细告知该诊疗方案的目的、必要性、可能的风险及替代方案，患者及家属表示理解并同意接受该诊疗方案。已向患方说明签署知情同意书是对告知过程的确认，并非免除医疗机构责任的凭证，拒签不影响诊疗的正常进行，但相关风险仍由患方承担。患者及家属仍坚持拒绝签署知情同意书。上述告知内容及患方拒签情况如实记录于病程记录，由在场医护人员（姓名、职称）签字确认，继续按计划实施相关诊疗，密切观察病情变化。

模板32：醉酒/意识模糊患者不配合检查治疗，需向陪同人员告知

患者因【主诉】就诊，目前意识模糊、躁动不安，呼之能应但不能准确对答，考虑急性酒精中毒伴意识障碍，无法配合完成【查体/抽血/影像学检查/治疗】。已向陪同人员（姓名、关系）详细告知患者目前病情及所需检查治疗的必要性，说明患者目前状态无法配合，若不及时完善检查和治疗，可能漏诊外伤、脑血管病、低血糖等合并症，存在病情加重甚至危及生命风险。建议予必要的约束保护及对症处理，待意识清醒后再进一步评估。陪同人员表示知情理解，已予【补液/促醒/保护】等处理，密切监测意识、生命体征及瞳孔变化，若病情变化立即告知并进一步处理。

模板33：无家属陪同且无法联系（孤身患者拒绝住院/治疗）

患者孤身就诊，病情需住院/有创治疗，无家属陪同且无法当场联系到家属。患者本人意识清楚，但拒绝住院/治疗。已向患者本人详细告知病情严重性及住院/治疗的必要性，明确告知若拒绝住院/治疗，可能出现病情加重、延误诊治等不良后果，且因无法联系家属，后续诊疗安排可能受限。患者表示知情理解，仍坚持拒绝住院/治疗，要求离院，自愿承担相关风险及一切不良后果。已记录告知时间、内容及患者离院时间，建议患者尽快联系家属并就近就医，已上报科室备案。

模板34：精神障碍患者拒绝治疗（无自知力，家属拒绝对抗/监护）

患者目前精神障碍发作，无自知力，拒绝服药/住院治疗。家属因顾虑药物副作用或强制治疗的影响，拒绝强制治疗。已向家属详细告知，患者目前精神症状明显，若不及时规范治疗，可能出现病情恶化、自伤、伤人等危险行为，且缺乏有效监护可能发生意外事件。建议家属24小时专人监护，必要时按相关法律规定申请强制医疗。家属表示知情理解，仍坚持暂不强制治疗，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱家属加强监护，若患者出现自伤、伤人、毁物等行为或病情明显加重，立即就诊或报警处理。

模板35：未成年人/无完全民事行为能力者，监护人拒绝治疗

患儿/患者【年龄】岁，无完全民事行为能力，监护人（姓名、关系）拒绝行【检查/治疗/疫苗/手术】。已向监护人详细告知，该诊疗方案对患儿/患者病情诊断及治疗的必要性和重要性，明确告知若拒绝该诊疗，可能出现【具体不良后果，如病情延误、并发症加重、预后不良等】。监护人表示知情理解，仍坚持拒绝该诊疗方案，自愿承担相关风险及一切不良后果。已记录监护人拒绝意见并签字确认，嘱密切观察病情变化，若出现异常及时就诊。

模板36：拒绝饮食/禁食（危重症/围手术期，拒绝进食/禁食）

患者因【手术/检查】需禁食【时间】，或危重状态需营养支持但患者拒绝进食。已向患者及家属详细告知，禁食是为保障手术/检查安全、防止误吸的必要措施，或营养支持是维持机体代谢、促进康复的重要治疗手段。明确告知若违反禁食要求，可能出现麻醉或检查过程中呕吐误吸、窒息等风险；若拒绝进食及营养支持，可能出现营养不良、低血糖、电解质紊乱、恢复延迟等不良后果。患者及家属表示知情理解，仍坚持【进食/拒绝进食】，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等情况。

模板37：拒绝导尿/胃肠减压等基础操作

患者因【尿潴留/肠梗阻/腹胀】需行【导尿/胃肠减压】操作以缓解症状、配合治疗。患者因不适感拒绝该操作。已向患者及家属详细告知，导尿可缓解尿潴留、避免膀胱过度充盈损伤，胃肠减压可减轻腹胀、降低肠腔内压力、防止呕吐误吸，是当前治疗的必要措施。明确告知若拒绝该操作，可能出现膀胱破裂、肾功能损伤、肠麻痹加重、呕吐误吸导致吸入性肺炎等风险。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝该操作，自愿承担相关风险及不良后果。已予保守对症处理，密切观察症状变化，若腹胀、腹痛加重或出现呕吐等情况及时告知医护人员。

模板38：拒绝出院（符合出院标准但拒绝离院）

患者目前病情稳定，各项生命体征平稳，已达到出院标准，建议办理出院手续。已多次向患者及家属告知目前病情已符合出院条件，继续住院可能增加院内感染、跌倒等风险，且产生不必要的医疗费用。患者及家属拒绝出院，要求继续住院观察。已告知长期住院的相关风险及费用问题，患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝出院，自愿承担长期住院相关风险及费用。已嘱患者及家属注意病房安全，防止跌倒等意外事件，继续观察病情变化。

模板39：拒绝配合隔离/防护（传染病疑似，拒绝隔离治疗）

患者因【症状】就诊，临床疑似【传染病】，根据传染病防治相关规定，需隔离观察治疗。患者拒绝隔离治疗及防护措施。已向患者及家属详细告知，该疾病具有传染性，隔离治疗既是保护他人、防止疫情扩散的必要措施，也是对患者本人进行规范治疗的前提。明确告知若拒绝隔离治疗，可能造成疾病传播扩散，需承担相应法律责任，同时自身病情也可能延误诊治。患者及家属表示知情理解，仍坚持拒绝隔离治疗，自愿承担相关风险及法律责任。已上报医院感染管理部门及疾控中心，按相关规定处理。

模板40：自动出院（要求出院，风险自知）

患者目前诊断【】，尚未痊愈，仍存在【具体风险，如病情反复、并发症、恶化可能等】。医方建议继续住院治疗，患者/家属强烈要求自动出院。已向患者及家属详细告知，目前病情尚未完全稳定，出院后脱离医疗监护，可能出现病情加重、恶化、并发症发生甚至猝死等风险，且院外缺乏及时救治条件。患者及家属表示完全知情理解，仍坚持自动出院，自愿承担出院后一切风险及不良后果。已签署自动出院知情同意书，结清费用后离院。已嘱出院后遵医嘱服药，定期复诊，若出现不适立即就近医院就诊。

模板41：拒绝医保/费用相关配合（费用问题导致治疗延误）

患者因【病情】需行【检查/治疗】，因费用问题患者/家属拒绝部分检查治疗项目。已向患者及家属详细告知，相关检查治疗对明确诊断及规范治疗的必要性，明确告知因费用限制可能导致诊疗不充分、病情延误、预后不良等风险。患者及家属表示知情理解，因费用原因仍坚持拒绝部分检查治疗，自愿承担相关风险及不良后果。已根据患者意愿调整诊疗方案，在现有条件下尽力给予合理治疗，嘱密切观察病情变化，若出现异常及时告知医护人员。

模板42：拒绝随访/复诊（高危患者拒绝后续随访）

患者属【高血压/冠心病/糖尿病/脑卒中】等高危疾病患者，根据诊疗规范需定期复诊随访以评估病情控制情况、调整治疗方案。患者明确拒绝后续随访及复诊。已向患者详细告知，定期随访复诊是慢病管理的重要环节，可及时发现病情变化、调整用药方案、预防并发症发生。明确告知若拒绝随访复诊，可能出现血压/血糖控制不佳、心脑血管事件风险增加、并发症进展等不良后果。患者表示知情理解，仍坚持拒绝随访复诊，自愿承担相关风险及不良后果。已嘱患者如出现不适症状及时就近就诊。

病历书写核心要素自查清单

1.病情评估客观记录：记录当时的主要症状、体征、初步诊断，证明医方已识别风险。

2.告知内容具体化：不能只写“已告知”，要写“告知了什么”，如CT可明确肺炎范围，拒绝可能延误治疗。

3.风险告知个体化：针对该患者的具体风险，如胸痛拒绝检查可能猝死，脑卒中拒绝转诊可能瘫痪。

4.替代方案与保守处理：记录建议的方案外，也记录患者选择的方式及已给予的保守处理，如口服药、观察等。

5.患方意愿明确：记录“患者/家属经考虑，知情理解，仍坚持拒绝……自愿承担一切后果”。

6.动态观察与医嘱：即使拒绝，也要有后续观察医嘱，如嘱绝对卧床、不适随诊、3天复诊。

7.签名与见证：尽量有患者/家属签名；若拒签，需记录“拒绝签字”，并有第三方见证人（护士/其他医生）签字。

8.时间节点清晰：尤其是卒中、胸痛等时间敏感疾病，记录每一时刻的沟通与拒绝。

评论区及主页输入“不配合治疗病历书写参考模板”即可获取完整Word文档。

注：本文内容仅供临床病历书写参考，具体医疗决策请结合临床实际，不作为医疗法律建议。

往期推荐: