夜雨聆风主诉
反复头痛/头晕____天（月/年），加重____小时（天）。
（可根据实际调整：如“突发头痛/头晕____小时，伴恶心呕吐____次”“持续性头痛/头晕____天，活动后加重”）
现病史
患者缘于____天（月/年）前无明显诱因（或明确诱因：如劳累、情绪激动、受凉、饮酒、体位改变等）出现头痛/头晕，具体表现为：
1.头痛：部位（□前额部 □双颞部 □枕部 □顶部 □全头部 □其他：__________），性质（□胀痛 □刺痛 □钝痛 □跳痛 □压榨样痛 □搏动性痛 □其他：__________），程度（□轻度：可耐受，不影响日常活动；□中度：影响日常活动，需服用止痛药；□重度：无法耐受，严重影响进食、睡眠），持续时间（□持续性 □阵发性，每次持续____分钟/小时/天，间隔____时间发作一次），诱发因素（□劳累 □情绪激动 □受凉 □饮酒 □强光刺激 □噪音刺激 □体位改变 □其他：__________），缓解因素（□休息后缓解 □服用止痛药后缓解 □自行缓解 □其他：__________）。
2.头晕：性质（□头昏沉感 □眩晕：视物旋转/自身旋转 □头重脚轻 □眼前发黑 □其他：__________），程度（□轻度：无明显不适，不影响活动；□中度：活动时加重，需搀扶；□重度：无法站立，伴恶心呕吐），持续时间（□持续性 □阵发性，每次持续____分钟/小时/天，间隔____时间发作一次），诱发因素（□体位改变 □劳累 □转头 □低头/仰头 □其他：__________），缓解因素（□休息后缓解 □平卧后缓解 □其他：__________）。
3.伴随症状：□无明显伴随症状 □伴恶心（□有呕吐，呕吐物性质：□胃内容物 □咖啡样物 □其他：__________，呕吐次数：____次/天，量：____ml） □伴视物模糊/视力下降 □伴耳鸣/听力下降 □伴肢体麻木/无力（部位：__________） □伴言语不清 □伴行走不稳 □伴发热（体温：____℃） □伴颈部僵硬 □伴意识障碍（□嗜睡 □昏睡 □昏迷） □其他：__________。
患者发病后曾于____（医院/诊所）就诊，行____检查（如头颅CT、MRI、血常规、血压监测等），结果示：__________，给予____治疗（如止痛药、改善循环药物等），症状□缓解 □未缓解 □加重，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“头痛/头晕待查”收入院。
患者自发病以来，精神状态：□可 □差，食欲：□可 □差，睡眠：□可 □差（因头痛/头晕影响睡眠），大小便：□正常 □异常（__________），体重：□无明显变化 □近期下降/增加____kg。
既往史
1.既往健康状况：□良好 □一般 □较差
2.既往疾病史：□无 □有（如高血压病：患病____年，最高血压____/____mmHg，规律服用____药物，血压控制：□可 □差；糖尿病：患病____年，空腹血糖最高____mmol/L，规律服用____药物/胰岛素，血糖控制：□可 □差；冠心病、脑血管疾病、颈椎病等，详细记录：__________）
3.手术、外伤史：□无 □有（手术/外伤名称：__________，时间：____年__月，地点：__________，恢复情况：__________）
4.输血史：□无 □有（输血时间：____年__月，输血原因：__________，血型：__________）
5.过敏史：□无 □有（过敏物质：__________，过敏反应表现：__________）
6.预防接种史：□按国家规定完成 □未按规定完成 □不详
个人史
1.出生地、长期居住地：__________，有无疫区、疫水接触史：□无 □有（__________）
2.职业及工作环境：__________，有无粉尘、毒物、放射性物质接触史：□无 □有（__________）
3.生活习惯：吸烟史：□无 □有（吸烟____年，____支/天，□已戒烟____年）；饮酒史：□无 □有（饮酒____年，____ml/天，酒种：__________，□已戒酒____年）；有无熬夜、作息不规律等习惯：__________
4.婚姻及生育史：婚否：□已婚 □未婚 □离异 □丧偶；配偶健康状况：__________；生育史：（女性）孕____产____，有无妊娠并发症：__________；（男性）有无生殖系统疾病：__________
家族史
父母、兄弟姐妹、子女健康状况：□均健康 □有患病者（如高血压、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤等，详细记录：__________）；有无遗传性疾病史：□无 □有（__________）；有无传染病史：□无 □有（__________）
体格检查
1.一般情况：T：____℃ P：____次/分 R：____次/分 BP：____/____mmHg，身高：____cm 体重：____kg，BMI：____kg/m²。神志：□清楚 □嗜睡 □昏睡 □昏迷，精神：□可 □差，体位：□自主卧位 □被动卧位 □强迫体位（__________），面容：□正常 □痛苦面容 □贫血面容 □其他：__________，查体合作：□是 □否。
2.皮肤黏膜：□无黄染、皮疹、出血点，弹性可 □有（__________），巩膜：□无黄染 □黄染，结膜：□无充血 □充血，口唇：□无发绀 □发绀。
3.淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、腋窝、腹股沟）：□未触及肿大 □触及肿大（部位：__________，大小：____×____cm，质地：□软 □中 □硬，活动度：□可 □差，压痛：□有 □无）。
4.头部及其器官：头颅：□无畸形 □畸形（__________），头皮：□无红肿、压痛 □有（__________），眼睑：□无水肿 □水肿，眼球：□活动自如 □活动受限（__________），瞳孔：双侧等大等圆，直径____mm，对光反射：□灵敏 □迟钝 □消失，耳鼻咽喉：外耳道无异常分泌物，鼻道无脓性分泌物，扁桃体：□无肿大 □肿大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°），咽部：□无充血 □充血。
5.颈部：□柔软，无抵抗，活动自如，颈静脉：□无怒张 □怒张，气管：□居中 □偏移，甲状腺：□未触及肿大 □触及肿大（__________），无压痛。
6.胸部：
（1）胸廓：□对称 □不对称，□无畸形 □畸形（__________）
（2）肺脏：视诊：呼吸动度：双侧对称；触诊：语颤：双侧对称，无胸膜摩擦感；叩诊：双肺叩诊清音；听诊：双肺呼吸音清晰，□未闻及干湿性啰音 □闻及干湿性啰音（部位：__________）。
（3）心脏：视诊：心前区无隆起；触诊：心尖搏动位于第____肋间左锁骨中线内____cm，无震颤、心包摩擦感；叩诊：心界不大（左室舒张末期内径____mm）；听诊：心率____次/分，律齐，□各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 □闻及病理性杂音（部位：__________，性质：__________）。
7.腹部：视诊：□平坦 □膨隆 □凹陷，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波；触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征：□阴性 □阳性；叩诊：肝区叩痛：□阴性 □阳性，肾区叩痛：□阴性 □阳性，移动性浊音：□阴性 □阳性；听诊：肠鸣音：____次/分，□正常 □亢进 □减弱。
8.脊柱四肢：脊柱：□生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛 □有（__________）；四肢：□无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿 □有（__________），肌力：四肢肌力____级，肌张力：□正常 □增高 □降低，腱反射：□正常 □亢进 □减弱，病理反射（Babinski征、Oppenheim征等）：□阴性 □阳性（__________），脑膜刺激征（颈抵抗、Kernig征、Brudzinski征）：□阴性 □阳性（__________）。
9.其他：__________
辅助检查
1.门诊/外院检查（时间、项目、结果）：
__________（如：____年__月__日 头颅CT：未见明显异常；血常规：WBC____×10⁹/L，N____%，Hb____g/L；血压监测：多次测血压波动于____/____mmHg等）
2.入院后初步检查（时间、项目、结果）：
__________（如：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、头颅MRI、颈椎CT、经颅多普勒（TCD）等，待回报/已回报，结果：__________）
初步诊断
1.头痛/头晕待查（考虑：□原发性头痛（偏头痛/紧张性头痛等） □继发性头痛/头晕（高血压性、颈椎病性、脑血管疾病、前庭神经炎等） □其他：__________）
2.既往基础病（如：高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病等，无则不写）
诊断依据
1.主诉：反复头痛/头晕____天（月/年），加重____小时（天）。
2.现病史：详细描述头痛/头晕的发作特点、伴随症状及诊治经过，支持该诊断方向。
3.体格检查：____（如：血压升高、颈部压痛、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性等，结合具体情况填写）。
4.辅助检查：____（如：头颅CT/MRI未见明显出血、梗死，血常规提示感染，颈椎CT提示颈椎间盘突出等，结合检查结果填写）。
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，突发头痛、头晕，伴肢体偏瘫、意识障碍等，头颅CT可见高密度影，目前患者____（支持/不支持，说明理由），可进一步完善检查排除。
2.偏头痛：多为单侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐，劳累、情绪激动可诱发，休息后缓解，部分患者有家族史，目前患者____（支持/不支持，说明理由），需进一步鉴别。
3.颈椎病：多有颈肩部疼痛，转头、低头时头晕加重，伴上肢麻木、无力，颈椎CT/MRI可见颈椎退行性改变，目前患者____（支持/不支持，说明理由），可完善颈椎检查鉴别。
4.前庭神经炎：多有病毒感染史，突发眩晕，伴恶心、呕吐，无肢体麻木、言语障碍，前庭功能检查异常，目前患者____（支持/不支持，说明理由），可进一步检查排除。
5.其他：如颅内肿瘤、高血压危象、梅尼埃病等，结合患者症状及检查结果，目前暂不考虑/需进一步鉴别。
诊疗计划
1.完善相关检查：① 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、C反应蛋白等；② 影像学检查：头颅MRI+MRA（明确颅内及脑血管情况）、颈椎CT/MRI（排除颈椎病）；③ 其他检查：经颅多普勒（TCD）、前庭功能检查、心电图等，明确病因。
2.对症支持治疗：① 止痛/止晕治疗：给予____药物（如布洛芬、氟桂利嗪等）缓解症状；② 控制基础病：如控制血压、血糖、血脂等；③ 营养神经、改善脑循环等治疗（根据病情调整）。
3.密切观察病情：监测生命体征（尤其是血压），观察头痛/头晕症状变化，及时调整治疗方案。
4.健康教育：嘱患者卧床休息，避免劳累、情绪激动、体位剧烈改变，清淡饮食，戒烟限酒，规律作息。
