AI肾智慧丨扩大肾脏护理:非医师卫生工作者如何应对全球慢性肾脏病危机

NPHW涵盖了广泛的医疗服务提供者。具有不同的培训水平和执业范围。这包括：

（1）社区健康工作者，接受过基础培训的社区成员，提供健康教育、筛查和转诊服务；

（2）高级执业提供者，如执业护师和医师助理，拥有研究生水平的教育和处方权；

（3）接受过肾脏病专科培训的专业护士；

（4）拥有研究生或博士水平教育的临床药师；

（5）专职医疗人员，包括营养师和社会工作者。

全球约有9,100万NPHW，相比之下医师仅有1,300万，NPHW是未被充分利用的、可用于扩大医疗服务可及性的巨大资源。

CHW通常从当地社区招募，讲当地语言，深得信任。在低收入和中等收入国家，这一群体最初是为了支持母婴健康、免疫接种和传染病项目而发展起来的。在非洲，CHW通过提供教育、居家检测、血压检查、药物分发和护理协调，改善了HIV护理。在印度，他们推动了母婴健康的发展，大幅降低了孕产妇和新生儿死亡率。CHW还在尼泊尔、塞内加尔和赞比亚等国推动了高免疫覆盖率。然而，他们在支持慢性病预防方面的作用尚未得到充分探索。

NPHW的职能可大致分为预防项目、患者教育、早期检测、管理、及时转诊、长期随访和支持。

表1. 非医师卫生工作者在CKD护理中的作用

CHW可以通过开展符合文化的宣教活动，弥合医生与社区之间的文化鸿沟。美国“Caridad宣教与教育”计划使用文化定制的CKD挂图对服务不足的拉丁裔患者进行教育，干预后85%的患者表示有意寻求肾脏护理，血糖控制和甘油三酯水平也有所改善。尼泊尔农村地区一项研究培训17名CHW测量血压，对1,113人进行测量，识别出169名高血压患者，其中70%拥有手机，92%有兴趣接收健康相关信息。英国PSP-CKD试验显示，执业护师主导的CKD管理改善了CKD编码、血压达标和蛋白尿监测。

在马拉维，综合性的非传染性疾病筛查模式利用大规模筛查活动、HIV诊所和门诊部等现有平台，展示了将CKD筛查纳入公共卫生系统的可行性。美国伊利诺伊州肾脏基金会肾脏移动车项目由护士领导，为全州高危人群提供社区筛查和教育。在20,770名参与者中，近半数为非裔美国人或西班牙裔，27%无医疗保险。筛查发现大量未确诊患者，其中69%异常者寻求了后续医疗评估。

加拿大阿尔伯塔省执业护师主导的CKD诊所中，肾病科医生将符合条件的患者分诊给执业护师。三名受训执业护师独立管理患者，开具RAAS抑制剂和他汀类药物，提高了指南依从性，减少了住院率，取得了与肾病科医生相当的结局。

阿联酋一项药师主导的CKD筛查项目在6家社区药房进行，对高危患者进行即时eGFR检测。在筛查的400名患者中，38.8%被新诊断为CKD 3-5期，高龄和糖尿病史是显著预测因素。

APP在CKD管理中的有效性已得到系统性证明。McCrory等人的系统综述发现，增加一名高级执业护师在血压、低密度脂蛋白胆固醇、甲状旁腺激素和血糖控制的管理方面优于或等同于常规护理模式。美国NOVELTY项目将身体成分分析整合到护士主导的教育中，参与者收缩压显著降低，自我管理评分改善。

临床药师代表了一种成熟的综合CKD管理模式。在医院环境中，肾病临床药师进行药物重整、根据肾功能调整剂量。在门诊，药师管理复杂用药方案，提供依从性教育。许多司法管辖区的临床药师拥有处方权，可启动、修改或停用药物，对管理CKD并发症尤其有价值。

泰国农村地区ESCORT试验聚焦于CKD 3-4期患者，采用每3个月一次医院多学科护理和每6个月一次社区团队家访。干预组eGFR下降中位数约为每年1ml/min，而对照组为2.27ml/min，显著延缓了疾病进展。

印度尼西亚一项由受训NPHW主导的移动健康干预，通过社区筛查确定高危成年人并转诊，使预防性药物使用率从1.0%提高到15.5%，降压药使用率从15.7%提高到56.8%，收缩压降低8.3mmHg。

ISN的CKD早期识别和干预工具包为初级医疗环境量身定制，对进行筛查活动的CHW尤其有用。第1步强调通过风险因素识别高危个体。第2步涉及使用eGFR和白蛋白尿对高危成年人进行CKD检测。对于CKD患者，工具包建议进行风险分层和循证干预以延缓疾病进展。

其他资源包括美国肾脏基金会CKD管理临床实践算法、澳大利亚肾脏健康组织CKD管理手册，以及通过CKD Intercept等计划来自ISN和美国肾脏基金会的教育模块，涵盖CKD流行病学、风险因素、筛查指征、转诊指南、用药安全等主题。

扩大非医师主导的CKD护理需要战略性选择NPHW并整合进入社区。来自本地社区或熟悉当地语言文化的NPHW已被证明特别有效。孟加拉国、危地马拉等国为CVD筛查招募CHW的模型要求候选人居住在所服务的社区，接受1-2周理论和实践培训，通过考试后在受监督下试用1-2周，最终选定的小组派往社区工作。

授予NPHW处方权可提高效率，减轻医生工作量。南非STRETCH项目培训护士处方抗反转录病毒疗法，亚组分析显示干预组中CD4计数201-350的患者死亡风险降低30%。

高效的患者数据追踪确保护理连续性。印度SMARTHealth项目使用移动临床决策支持系统，CHW收集数据并提供风险评估，高危患者转诊给医生。数据上传至电子病历系统，包括队列创建、优先级管理和警报模块。医生接收血压和心血管风险管理建议，CHW收到随访高危患者的警报。

可靠的转诊路径至关重要。孟加拉国农村发展委员会自2007年整合CHW辅助转诊，CHW提供常规护理并将高风险病例转诊至合适机构，接受至少4次产前检查的妇女更可能在医疗机构分娩。

远程医疗有助于获取教育资源、进行患者随访和专科咨询。一项ISN区域电子健康研究显示，移动健康干预在低收入国家比高收入国家更常见。

图1

图1是扩大非医师肾脏护理的步骤。 包括：识别符合条件的个体-投入基础设施和资金-战略性选择NPHW-提供培训、监督和决策支持工具-考虑授予处方权和建立可靠的转诊路径。

经过国际验证的肾衰竭风险方程使用年龄、性别、eGFR和白蛋白尿估计肾衰竭风险。一些指南建议5年风险>5%的患者咨询肾病科。CHW实施KFRE可创建高效分诊系统，将中危患者转诊给中级提供者，为最高危患者保留肾病科医生。

中国开发的“肾脏在线智能护理系统”使用深度学习分析健康数据并生成个性化护理计划。护士主导使用该系统的患者eGFR下降速度显著低于常规护理，血压控制更好，白蛋白尿减少幅度更大。

Leung等人开发深度学习算法预测eGFR<30患者启动KRT风险，模型整合病史、处方和实验室数据，AUC达0.90，优于KFRE的0.84。

图2

图2是通过技术扩大非医师劳动力能力。 （蓝色：临床支持；黄色：监测和文档记录；绿色：NPHW教育；橙色：随访和转诊。）图中展示了临床决策支持工具、远程医疗、数字健康应用、机器学习与人工智能、风险预测工具、即时检测设备、电子健康档案、短信提醒等技术工具及其应用。

尽管技术进步且NPHW重要性日益增加，他们往往价值被低估面临工作负担重、薪酬低、培训有限、缺乏职业晋升机会等挑战。澳大利亚一项执业护师主导的诊所研究发现，尽管78%的患者5年内肾功能稳定，但面临执业护师休假期间无人顶替、晋升途径有限等问题，表明缺乏组织基础设施的项目难以为继。

NPHW完全有能力在提供有效肾脏护理方面发挥关键作用，特别是在资源匮乏环境中，有助于减少地区间不平等。NPHW主导的护理模式需要周密规划和投入，以实现招募、培训和支持。这些项目可产生巨大影响且成本效益高，需要政府和非政府组织支持，以及技术进步，以帮助减轻CKD给个人和社会带来的日益沉重的负担。

nene思考时间：“AI不会取代医生，但不用AI的医生，可能会被使用AI的医生取代。在8.5亿患者的呼唤面前，我们没有退路，唯有进化。”

参考文献

CE Cervantes et al.: Nonphysician Models in CKD Care.Kidney International Reports (2026) 11, 103625