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中医师承病案格式规范与书写模板参考

中医师承病案格式规范与书写模板参考
一个学员把病案本递给我,上面写着:“老王,咳嗽,开了三副药,好了。”

       我看了三秒钟。这能叫病案吗?这连日记都不如。
01#
格式规范:五要素缺一不可
FORMAT SPECIFICATION

卫健委对师承病案有硬性要求。第一,患者基本信息。姓名可以用化名,但性别、年龄、职业必须真实。第二,四诊信息。望闻问切,每项至少写一句话。第三,辨证分析。写出你的判断依据,比如“舌红苔黄脉数,辨为风热犯肺”。第四,处方用药。写清楚方名、药物组成、剂量、煎服法。第五,复诊情况。吃了药后怎么样,有没有调整方子。五样少一样,这篇病案就不合格。

02#
书写模板:照着填就行
WRITING TEMPLATE

我给你一个模板,用了六年了。

标准病案模板
患者张某,男,45岁,司机。主诉:咳嗽3天,痰黄黏稠,咽痛。望诊:舌红,苔黄腻。闻诊:咳声重浊。问诊:发热38度,无汗,口渴。切诊:脉浮数。辨证:风热犯肺。治法:疏风清热,宣肺止咳。方药:桑菊饮加减。桑叶10g,菊花10g,连翘15g,薄荷6g,桔梗10g,杏仁10g。3剂,水煎服,每日1剂。复诊:服药后咳嗽减轻,痰变白稀,原方去连翘,加陈皮10g。

你看,清晰明了。