夜雨聆风第一章 总则
第一条 制定目的
为严格遵守国家、省、市医疗保障基金使用相关法律法规及政策规定，规范本院医保基金使用全流程管理，强化基金安全管控，杜绝欺诈骗保、违规使用医保基金等行为，保障参保人员合法权益，提升医保基金使用效益，结合本院医疗服务实际，制定本制度。
第二条 适用范围
本制度适用于本院全体医务人员、行政管理人员、后勤工作人员，以及所有参与本院医保诊疗、结算、管理的相关岗位人员，涵盖医保基金使用、审核、结算、监督、考核等全环节、全流程。
第三条 管理原则
1. 依法合规原则：严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，所有医保基金使用行为均符合政策要求。
2. 安全高效原则：坚守医保基金安全底线，规范医疗服务行为，合理使用基金，杜绝浪费，提高基金使用效率。
3. 权责明晰原则：明确各科室、各岗位医保基金使用管理职责，层层压实责任，实现全程可追溯、责任可追究。
4. 动态管控原则：建立常态化监督、考核、整改机制，及时纠正违规行为，持续优化医保基金管理流程。
第四条 核心目标
规范医保诊疗、收费、结算、用药等行为，防范化解医保基金使用风险，确保医保基金专款专用、合规使用，维护医院医保定点资质，保障参保人员享受优质、合规的医疗服务。
第二章 组织机构与职责分工
第五条 领导小组及职责
成立医保基金使用管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保办、医务科、护理部、财务科、药剂科、信息科、质控科、临床各科室负责人为成员。
1. 统筹全院医保基金使用管理工作，审议医保管理制度、工作方案及考核细则；
2. 研究解决医保基金管理重大问题，协调各科室医保工作衔接；
3. 组织落实医保政策培训、监督检查、考核奖惩等工作；
4. 对接医保经办机构，配合医保行政部门监督检查、违规整改等工作。
第六条 医保办职责
1. 负责医保政策上传下达，组织全院医务人员开展医保基金使用政策、制度培训及考核；
2. 审核医保患者入院、诊疗、用药、结算全流程，核查医保费用、诊疗项目、药品耗材使用合规性；
3. 监控医保基金使用数据，排查异常费用、违规诊疗行为，及时预警并督促整改；
4. 办理医保费用结算、对账、申报，对接医保经办机构完成费用审核、回款、违规扣款处理；
5. 受理医保投诉、咨询，整理医保管理台账，上报医保相关数据及工作汇报。
第七条 临床科室职责
1. 严格执行医保诊疗规范，落实实名就医、身份核验制度，杜绝冒名就医、虚假诊疗；
2. 遵循合理诊疗、合理用药、合理检查原则，严禁过度诊疗、分解处方、超量开药、重复收费；
3. 规范书写病历、处方，确保诊疗行为与病历记录、费用明细完全一致，真实完整；
4. 主动学习医保政策，严格执行医保目录、支付标准，及时整改医保办反馈的违规问题；
5. 向参保人员做好医保政策解释，告知医保支付范围及自费项目，保障患者知情权。
第八条 医务科、护理部职责
1. 监督临床科室医疗服务质量，规范诊疗行为，将医保合规管理纳入医疗质量考核；
2. 管控出入院指征，杜绝分解住院、挂床住院、虚假住院等违规行为；
3. 组织医务人员学习医保诊疗规范，督促落实医保基金使用相关要求。
第九条 药剂科职责
1. 严格执行医保药品目录，规范药品采购、储存、调配、使用流程，严禁串换药品、以次充好；
2. 审核医保处方合理性，管控高价药品、特殊药品使用，杜绝药品滥用、违规开药；
3. 定期统计医保药品使用数据，配合医保办开展药品使用核查、违规问题整改。
第十条 财务科职责
1. 设立医保基金专用台账，规范医保费用收支、结算管理，确保基金专款专用；
2. 严格审核医保费用报销、结算凭证，确保费用数据真实、准确、合规；
3. 按时完成医保费用对账、回款工作，严禁截留、挪用医保基金；
4. 配合医保部门财务核查、审计工作。
第十一条 信息科职责
1. 维护医保信息系统，确保医院系统与医保系统稳定对接，数据传输准确、及时、完整；
2. 规范医保收费项目、编码、价格维护，严禁擅自增设、修改、串换收费项目及编码；
3. 保障医保数据安全，做好数据备份，配合医保办开展数据监控、违规排查工作。
第十二条 质控科职责
1. 将医保基金使用合规性纳入医疗质量全程管控，定期开展医保病历、费用专项质控；
2. 核查病历书写、诊疗行为、收费标准的合规性，督促整改质控发现的医保违规问题。
第三章 医保基金使用全流程管理
第十三条 入院管理
1. 严格执行实名就医制度，医护人员必须核验参保人员身份证、医保卡等有效凭证，确认人证一致，方可办理医保入院；
2. 严格把握入院指征，严禁将不符合入院标准的患者收入院，严禁分解住院、挂床住院、虚假住院；
3. 入院时明确告知患者医保报销政策、自费项目及费用标准，签署医保就医知情同意书。
第十四条 诊疗与用药管理
1. 临床医务人员严格遵循临床诊疗规范，根据患者病情开展必要的检查、治疗、用药，严禁过度检查、过度治疗、重复检查；
2. 严格执行医保药品、医用耗材、诊疗项目目录，优先使用医保目录内药品及耗材，严控目录外项目使用比例；
3. 规范处方管理，做到处方书写规范、用药合理，严禁超适应症用药、分解处方、超量开药、重复开药；
4. 特殊药品、高值耗材使用需严格履行审批手续，符合医保支付条件，严禁违规使用、串换耗材。
第十五条 收费管理
1. 严格执行医保部门核定的医疗服务价格、药品耗材收费标准，严禁擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费、虚记费用；
2. 所有医保收费项目纳入医保系统管理，收费编码、名称、单价与医保目录完全一致，严禁串换项目、串换编码收费；
3. 收费人员逐项核对医嘱、处方、诊疗项目，确保收费内容与实际诊疗行为一致，做到“医嘱-病历-收费”三相符；
4. 及时公示医保收费项目、价格，主动接受患者及社会监督。
第十六条 出院结算管理
1. 患者出院前，临床科室完成病历整理、费用核对，确保诊疗、用药、收费记录真实完整；
2. 医保办提前审核出院患者医保费用，排查违规收费、超范围支付等问题，及时整改；
3. 结算窗口严格按照医保政策核算报销费用，清晰出具费用明细、报销凭证，严禁违规结算、虚假结算；
4. 严禁以任何形式返还参保人员现金、实物，严禁协助参保人员套取医保基金。
第十七条 异地就医管理
严格执行异地就医直接结算政策，规范异地参保人员身份核验、诊疗、结算流程，确保异地就医数据准确传输、费用合规结算，严禁违规办理异地就医报销。
第四章 违规行为管控与禁止性规定
第十八条 严禁以下欺诈骗保行为
1. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁病历、处方、会计凭证等医学资料，虚构医药服务项目骗取医保基金；
2. 诱导、协助他人冒名就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；
3. 分解住院、挂床住院、虚假住院，违规办理医保结算；
4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，套取医保基金；
5. 为非定点医疗机构提供医保结算，协助不法人员违规使用医保基金；
6. 侵占、挪用、截留医保基金，违规使用医保基金支付非医保项目费用。
第十九条 严禁以下违规使用基金行为
1. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；
2. 重复收费、超标准收费、分解项目收费、自立项目收费；
3. 擅自扩大医保支付范围，将非医保项目纳入医保基金结算；
4. 违规使用高价药品、高值耗材，滥用医保基金；
5. 拒绝、阻碍医保部门监督检查，提供虚假资料、隐瞒违规问题。
第二十条 日常管控要求
各科室指定专人负责医保日常管理，每日自查本科室医保诊疗、收费、用药合规性，发现问题立即整改；医保办每日开展医保数据监控、费用审核，定期开展全院医保专项检查，及时制止、纠正违规行为。
第五章 监督检查与考核奖惩
第二十一条 监督检查机制
1. 日常自查：各科室每日开展医保合规自查，建立自查整改台账；
2. 专项检查：医保办联合质控科、医务科、财务科，每月开展医保基金使用专项检查，重点核查病历、收费、用药、结算等环节；
3. 外部监督：主动配合医保行政部门、经办机构的监督检查、稽核审计，按要求提供相关资料，落实整改要求。
第二十二条 考核管理
将医保基金使用合规性纳入科室及个人绩效考核，考核内容包括医保政策执行、诊疗收费合规、违规问题整改、医保投诉处理等，考核结果与绩效工资、评优评先、职称晋升直接挂钩。
第二十三条 奖惩规定
1. 奖励：对严格遵守医保制度、基金使用管理成效突出、有效防范违规行为的科室和个人，全院通报表扬并给予绩效奖励；
2. 惩处：对违反本制度及医保政策的科室和个人，视情节轻重给予约谈警示、通报批评、扣减绩效、暂停医保处方权等处理；造成医保基金损失的，追究相关人员经济赔偿责任；涉嫌违法犯罪的，依法移交司法机关处理。
第六章 培训与宣传
第二十四条 政策培训
医保办定期组织全院医务人员、管理人员开展医保基金使用政策、法律法规、管理制度培训，新入职人员必须完成医保合规培训并考核合格后方可上岗，确保全员熟知医保政策及管理要求。
第二十五条 政策宣传
在医院门诊、住院大厅等显著位置，通过宣传栏、电子屏、宣传手册等形式，宣传医保基金使用政策、违规举报方式，引导医务人员、参保人员合规使用医保基金，营造全民守护医保基金的氛围。
第七章 应急与整改管理
第二十六条 风险应急
建立医保基金使用风险应急机制，针对医保系统故障、大额医保费用异常、医保违规投诉等突发问题，及时启动应急处置流程，保障医保诊疗、结算工作正常开展。
第二十七条 整改落实
对医保部门检查、院内自查发现的违规问题，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，实行“销号管理”，确保问题整改到位；定期开展整改“回头看”，杜绝同类问题重复发生。
第八章 附则
第二十八条 制度修订
本制度根据国家、省、市医保基金使用政策调整及医院管理实际，由医保办牵头适时修订，修订后经院务会审议通过后生效。
第二十九条 制度解释
本制度由本院医保基金使用管理领导小组（医保办）负责解释。
第三十条 生效日期
本制度自发布之日起正式施行，原有医保基金管理相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
