目标性监测分析评估报告模版||5-院内感染监测

年度医院内感染监测分析评价报告

一、整体情况：

××年同期住院患者共××人，实际发生医院感染人数为××例××例次，医院感染率为××%,较去年（××%）降低××个百分点。医院感染日发病率×׉，较去年（×׉）减少××个千分点。漏报××例，漏报率××%。较去年（××%）减少。

手术例数××例，其中手术部位感染例数为××例，感染率为××% ，较去年（××%）增多。I类切口感染例数为××例，感染率××%。较去年（××%）降低。

二、医院内感染情况较去年明显波动的科室(≥2例）

1.呈现上升趋势的科室有:老年病科二病房（较去年增多××例，增长率××%），泌尿外二肾移植病房（较去年增多××例，增长率××%）。

2.呈现下降趋势的科室有：老年病科四病房（较去年减少××例，增长率-××%），老年病科三病房（较去年减少××例，增长率-××%），老年病科一病房（较去年减少××例，增长率-××%）全科医学科（较去年减少××例，增长率-××%），血液内科病房（较去年减少××例，增长率-××%），高血压与心力衰竭病房（较去年下降××例，增长率-××%）。

三、手术部位感染分析

（一）各指标完成情况：

1.术前皮肤准备合格率××%，较去年（××%）增多××个百分点。其中术前皮肤清洁合格例数××例，合格率为××%，较去年（××%）持平。去除毛发正确例数××例，正确率××%。。较去年（××%）增长××个百分点。

2.手术部位感染××例，感染率为××%，较去年（××%）升高。

3．I类切口手术部位感染××例，感染率××%，较去年（

××%）降低××个百分点。

4.术后肺炎发生例数××，发生率为××%，较上季度（××%）持平。

5.预防性使用抗菌药物术前0.5~1 小时给药例数××例，给药率为××%，去年（××%，9月起）降低。

6.I 类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药××例，停药率为××%，较去年（××%）减少。

（二）手术部位感染分布科室。

全年手术部位感染××例。

（三）Ⅰ类手术切口感染分布科室

全年××例Ⅰ类切口感染。

四、分析评价：

按照《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》要求，院内感染发生率≤10%，漏报率≤10%。《医院管理评价指南（2008版）》要求，Ⅰ类（清洁）切口感染率≤1.5%。其余指标国家未出台指标的标准值。本年度监测的院内感染发生率0.18%、漏报率0%和Ⅰ类（清洁）切口感染率0.04%均达标。但参照国家2023年国家医院感染管理质控中心的质控数据显示医院感染发病率1%-1.5%；医院感染病例漏报率1.5%-2.5%；Ⅰ类切口手术部位感染率0.2%-0.4%，我院各项率很低，说明一方面我院各项院感防控措施落实到位，院内感染防控效果较好，另一方面，可能存在未发现的院内感染漏报情况。

下半年共审核报卡××张，确认院感××例××例次。××例不属于院内感染诊断。说明部分临床医生目前仍对院内感染诊断标准掌握不到位。

本年度监测院内感染按照感染部位分类前三位的是下呼吸道感染、泌尿道感染、上呼吸道感染，符合国内质控的感染部位分布排序，说明我院院内感染上报数据真实。

本年度监测资料显示，发生院内感染病例主要的风险因素有高龄、长期卧床、糖尿病等。

监测资料显示漏报率为0%，考虑仍有漏报情况。

1.存在问题

1.1院内感染率较国家数据低，漏报0例，可能存在未发现的院内感染。

1.2I 类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率，预防性使用抗菌药物术前 0.5~1 小时给药率均较去年下降。

2.原因分析

2.1患者偏高龄，基础情况较差，感染风险高。科室培训不到位，对院感上报时限不重视，不执行病原学诊断。

2.2在医院感染管理工作中，当院感率处于较低水平时，鉴于感染实际发生情况与统计数据之间可能存在的偏差，疑似存在漏报现象。

3.整改措施

3.1加强院科两级培训，提高院内感染病例的及时发现，强调病原学诊断的重要性。

3.2医护人员严格执行无菌操作原则，注意手卫生，加强手术患者术前皮肤准备情况，强调先关科室认真核查，有问题及时反馈。

3.3加强科室医护人员培训，进行患者健康教育，保持环境卫生，房间开窗通风，及时做好消毒处理，保持室内卫生清洁；定期消毒。

3.4加强科室术前预防性应用抗菌药物管理

4.效果追踪

全年情况中，本年度医院感染发生率较上一年度呈现一定幅度减少。当前整体水平显著优于国家限值。这一变化反映了临床科室对院感防控意识的持续增强。医院感染率理论上追求持续降低，但若长期处于或远低于预期基线水平，则可能提示存在漏报风险，与实际情况不符。

五、下阶段监测重点

院内感染病原学诊断。天气逐渐回暖注意相关疾病的发生，督促科室医护人员对患者进行健康教育，做好个人防护，病房房间开窗通风，保持环境卫生。关注科室保洁。重视围手术期抗菌药物使用。监测病例及时发现院感病例。

医院感染控制管理办公室

××年××月××日

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