夜雨聆风本模板贴合 ICU 循环重症核心病种，解决青年医师书写心源性休克病历时病因分型不清、血流动力学评估不全、血管活性药物使用不规范的问题，严格遵循《中国心源性休克诊疗指南（2022 年版）》规范，可直接套用修改。
首次病程记录
202X-XX-XX XX:XX患者孙某，男，68 岁，XX 省 XX 市人，主因 “突发胸痛伴胸闷、气促 8 小时，加重伴意识模糊、血压下降 2 小时”，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入 ICU。
一、病例特点
病史特点患者老年男性，急性起病，病情进展迅速。患者 8 小时前无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、气促、大汗淋漓，向左肩背部放射，持续不缓解，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯血，于外院行心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，给予抗血小板、扩冠治疗后症状无缓解。2 小时前患者出现胸闷、气促加重，伴咳粉红色泡沫痰、意识模糊、烦躁不安，血压降至 75/40mmHg，无抽搐、呕吐，紧急由 120 送至我院急诊，急诊行冠脉造影提示左前降支近段完全闭塞，行 PCI 术植入支架 1 枚，术后仍有低血压、低灌注表现，转入我科。
患者自发病以来，意识模糊，未进食，睡眠差，大小便失禁，体重无明显变化。
既往史：冠心病病史 10 年，长期口服阿司匹林、他汀类药物治疗；高血压病史 15 年，最高血压 180/105mmHg，长期口服降压药物，血压控制不佳；2 型糖尿病病史 8 年，长期皮下注射胰岛素降糖，血糖控制差；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：吸烟史 40 年，20 支 / 日，未戒烟；饮酒史 30 年，每日饮白酒约 3 两，已戒酒 5 年。否认疫区旅居史。
家族史：其父亲有冠心病、心肌梗死病史，否认其他家族性遗传病史。
体格检查生命体征：T 36.4℃，P 130 次 / 分，R 34 次 / 分，BP 80/50mmHg（去甲肾上腺素 0.6μg/kg·min + 多巴胺 10μg/kg·min 泵入维持），SPO2 85%（面罩吸氧 10L/min），体重 75kg。
一般情况：镇静状态，急性危重病容，端坐呼吸，全身皮肤湿冷、花斑，口唇、甲床发绀，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，气管居中。
胸部查体：胸廓对称，呼吸急促，可见三凹征，双肺满布湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外 1.5cm，心界向左扩大，心率 130 次 / 分，律齐，心音低钝，可闻及舒张期奔马律，二尖瓣听诊区可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部查体：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3 次 / 分。
神经系统查体：镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力查体不合作，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
分级与评分：心源性休克 SCAI 分级 D 级（重度）；APACHE Ⅱ 评分 26 分；SOFA 评分 12 分；Killip 心功能分级 Ⅳ 级。
辅助检查
急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心动过速，V1-V6 导联 ST 段弓背向上抬高 0.3-0.5mV，T 波高尖，符合急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死心电图表现。
急诊冠脉造影（202X-XX-XX）：左前降支近段完全闭塞，右冠中段狭窄 50%，回旋支狭窄 60%，于左前降支植入支架 1 枚，血流恢复 TIMI 3 级。
急诊心肌酶谱、肌钙蛋白（202X-XX-XX）：肌钙蛋白 I（cTnI）28.5ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）186U/L（参考值 0-24U/L），肌酸激酶（CK）1250U/L，乳酸脱氢酶（LDH）860U/L。
急诊血气分析（202X-XX-XX）：pH 7.22，PaO2 52mmHg，PaCO2 55mmHg，剩余碱 -9.5mmol/L，乳酸 5.8mmol/L，提示 Ⅱ 型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。
急诊床旁心脏彩超（202X-XX-XX）：左心室广泛前壁、室间隔运动消失，左心室射血分数（LVEF）28%，左心室扩大，二尖瓣少量反流，心包无积液，符合急性心肌梗死、左心功能衰竭表现。
急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 85.5%，血红蛋白 130g/L，血小板计数 225×10⁹/L，BNP 3500pg/mL。
急诊生化（202X-XX-XX）：血肌酐 158μmol/L，尿素氮 12.5mmol/L，血钾 3.2mmol/L，血钠 132mmol/L，血糖 13.8mmol/L，肝酶轻度升高。
二、初步诊断
急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死
心源性休克（SCAI D 级，重度）
急性左心衰竭（Killip Ⅳ 级）
急性呼吸窘迫综合征
急性肾损伤（AKI 1 期）
代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠脉支架植入术后状态
高血压 3 级（很高危组）
2 型糖尿病
电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）
三、诊断依据
急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死
患者老年男性，有冠心病、高血压、糖尿病病史，急性起病，出现持续不缓解的胸骨后压榨样胸痛，伴胸闷、大汗，符合急性心肌梗死典型临床表现；
心电图提示 V1-V6 导联 ST 段弓背向上抬高，符合急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死特征性心电图改变；
心肌酶谱、肌钙蛋白显著升高，冠脉造影提示左前降支近段完全闭塞，已行 PCI 术，可明确诊断。
心源性休克（SCAI D 级）
患者明确急性心肌梗死病因，出现组织低灌注表现（意识模糊、皮肤湿冷花斑、少尿、乳酸升高）；
经充分液体复苏后，仍需大剂量血管活性药物维持血压，收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜65mmHg；
心脏彩超提示 LVEF 28%，左心功能严重衰竭，排除低血容量性、感染性、梗阻性休克，符合心源性休克诊断标准，SCAI 分级 D 级，提示重度休克。
急性左心衰竭（Killip Ⅳ 级）患者急性心肌梗死后出现胸闷、气促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿性啰音，BNP 显著升高，心脏彩超提示左心功能严重不全，同时合并心源性休克，符合 Killip Ⅳ 级诊断标准。
四、鉴别诊断
感染性休克：感染性休克多有明确感染病灶，伴发热、寒战，炎症指标（白细胞、CRP、PCT）显著升高，无急性心肌梗死、严重心功能不全表现，患者有明确急性心肌梗死病因，心肌酶、肌钙蛋白显著升高，左心功能严重衰竭，炎症指标无显著升高，可明确鉴别。
急性肺栓塞伴梗阻性休克：急性大面积肺栓塞多表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血、休克，伴 D-二聚体显著升高，心电图呈 SⅠQⅢTⅢ 改变，肺动脉 CTA 可见肺动脉栓塞征象，右心扩大，患者以左心衰竭、心肌梗死为核心表现，冠脉造影已明确梗死病变，可基本鉴别。
低血容量性休克：低血容量性休克多有明确失血、失液病史，无严重心功能不全表现，充分液体复苏后血压可快速纠正，患者无失血失液病史，心脏彩超提示左心功能严重衰竭，单纯液体复苏无法纠正休克，可明确鉴别。
急性心包填塞：急性心包填塞多有心脏外伤、手术、心梗后心脏破裂病史，表现为血压下降、颈静脉怒张、心音遥远三联征，心脏彩超可见心包大量积液，患者心脏彩超无心包积液，可明确鉴别。
暴发性心肌炎：暴发性心肌炎多有前驱病毒感染病史，多见于年轻人，表现为急性心力衰竭、心源性休克，心肌酶、肌钙蛋白显著升高，冠脉造影无明显冠脉狭窄，患者为老年男性，有明确冠脉闭塞病变，已行 PCI 术，可明确鉴别。
五、诊疗计划
重症监护与血流动力学监测：按 ICU 重症护理常规，特级护理，禁食水，绝对卧床休息；持续有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心电监护、血氧饱和度监测；完善脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO），持续监测心输出量、外周血管阻力、血管外肺水、全心舒张末期容积等血流动力学指标，每小时记录生命体征、尿量、出入量；每 4 小时复查血气分析、乳酸，动态评估组织灌注情况，做好心肺复苏抢救准备。
循环支持与血管活性药物治疗：严格遵循指南规范，优化血管活性药物方案，维持循环稳定，改善组织灌注。
血管活性药物调整：首选去甲肾上腺素作为一线升压药物，维持平均动脉压≥65mmHg，根据血流动力学监测结果调整剂量；加用多巴酚丁胺静脉泵入，改善心肌收缩力，增加心输出量；若血压仍无法维持，加用肾上腺素、血管加压素静脉泵入；避免使用大剂量多巴胺增加心肌耗氧。
液体管理：根据 PiCCO 监测结果，评估容量状态，若存在容量不足，给予小剂量晶体液补液试验，避免过度补液加重肺水肿、心力衰竭；若容量过负荷，给予呋塞米注射液静脉推注，利尿减轻心脏负荷。
正性肌力药物优化：若左心功能严重不全，心输出量持续降低，给予左西孟旦注射液静脉泵入，改善心肌收缩力，降低外周血管阻力，不增加心肌耗氧。
呼吸支持与心力衰竭治疗：
呼吸支持：患者合并急性左心衰竭、ARDS、严重低氧血症，立即给予气管插管 + 有创机械通气治疗，采用肺保护性通气策略，加用呼气末正压（PEEP），减轻肺水肿，改善氧合；根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持氧合稳定。
抗心力衰竭治疗：给予硝酸甘油注射液静脉泵入，扩张冠状动脉、减轻心脏前后负荷；给予吗啡注射液静脉推注，镇静、减轻交感神经兴奋、扩张血管；病情稳定后，加用 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 类药物、醛固酮受体拮抗剂，改善心肌重构，长期改善心功能。
冠心病二级预防与病因治疗：
抗血小板治疗：给予阿司匹林肠溶片 + 替格瑞洛片双联抗血小板治疗，同时给予替罗非班注射液静脉泵入，强化抗血小板，预防支架内血栓形成。
调脂稳斑治疗：给予阿托伐他汀钙片 / 瑞舒伐他汀钙片口服，强化降脂，稳定动脉粥样硬化斑块。
冠脉病变管理：术后动态复查心电图、心肌酶，评估心肌缺血情况；若出现再发心肌缺血、血流动力学不稳定，评估再次冠脉造影指征。
机械循环支持预案：患者 LVEF 28%，重度心源性休克，大剂量血管活性药物无法维持循环稳定，立即请心内科会诊，评估机械循环支持指征；若出现药物治疗无效的难治性心源性休克，立即启动主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置（LVAD）等机械循环支持治疗，维持循环稳定，改善心肌灌注。
器官功能支持与并发症防治：
肾脏支持：监测肾功能、尿量变化，若出现肾功能进行性恶化、无尿、严重电解质紊乱、酸中毒无法纠正，立即启动 CRRT 治疗，同时行液体管理、减轻容量负荷。
代谢与内环境管理：纠正电解质紊乱，静脉补钾、补钠，维持内环境稳定；给予胰岛素静脉泵入强化血糖控制，目标血糖 8.0-10.0mmol/L；纠正乳酸酸中毒，改善组织灌注。
营养支持：血流动力学稳定后 48 小时内，启动肠内营养支持，保护肠道黏膜屏障，采用低热卡喂养方案，避免加重心脏负荷。
并发症防治：给予质子泵抑制剂静脉滴注，预防应激性溃疡；给予低分子肝素钙皮下注射，预防下肢深静脉血栓、支架内血栓形成；严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等院内感染；维持电解质稳定，预防恶性心律失常。
完善相关辅助检查：
实验室检查：急复查血常规、血气分析、乳酸、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、感染标志物；完善血栓弹力图，评估凝血功能。
影像学及特殊检查：每日复查床旁心脏彩超、肺部超声，动态评估心功能、肺水肿情况；完善 12 导联心电图，动态监测心肌缺血变化；完善胸部 CT，待病情稳定后完成；完善脑电图，评估意识障碍原因。
知情告知：立即向患者家属详细告知病情危重性、急性心肌梗死合并心源性休克的高死亡风险、治疗方案、有创操作相关风险、病情进展风险，签署病危通知书、气管插管知情同意书、深静脉穿刺知情同意书、IABP/ECMO 知情同意书、抗血小板药物使用知情同意书等相关医疗文书，充分沟通病情，取得家属理解与配合。
病情观察与多学科管理：24 小时专人监护，持续评估患者血流动力学、心功能、呼吸、器官功能变化，动态复查相关检查，根据病情变化及时调整治疗方案；立即启动心内科、心外科、麻醉科多学科会诊（MDT），共同制定治疗方案；若出现心脏骤停、恶性心律失常、多器官功能衰竭，立即启动抢救预案。
上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX
本病历书写核心要点
主诉必须精准体现胸痛核心症状 + 病程时长 + 休克加重表现，精确到小时，心源性休克急救时间窗极短，病程时间是血运重建的核心依据；
病史特点必须明确心源性休克的病因（最常见为急性心肌梗死），完成SCAI 休克分级、Killip 心功能分级、APACHE Ⅱ 评分，是选择循环支持方案、评估预后的核心依据；
诊断依据需严格对应指南诊断标准，明确的心脏病因、组织低灌注表现、充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压、排除其他类型休克四大核心缺一不可，必须明确病因诊断；
诊疗计划需优先维持循环稳定、改善心肌灌注，明确血管活性药物的选择优先级，必须包含血运重建、机械循环支持预案、心力衰竭规范化治疗、冠心病二级预防四大核心，完全符合指南规范。
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实际临床工作中，病历书写应严格遵守《病历书写基本规范》及所在医疗机构的现行规定，并根据患者的具体情况、病情演变和诊疗决策进行调整，不可机械套用。
本文所涉及的药物剂量为示例参考，临床实践中应结合患者年龄、体重、肝肾功能及药物说明书等信息综合判断。所有临床决策（包括诊断、用药、手术等），均应在具备执业资质的上级医师指导下，结合最新临床指南完成。
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