夜雨聆风首次病程记录
202X-XX-XX XX:XX患者王某，女，42 岁，XX 省 XX 市人，主因 “乏力、纳差、尿黄 1 周，皮肤巩膜黄染、意识不清 2 天”，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入 ICU。
一、病例特点
病史特点患者中年女性，急性起病，病程短，病情进展迅速。患者 1 周前无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、呕吐，伴尿色加深，呈浓茶色，无发热、腹痛，无皮肤瘙痒，于外院按 "急性胃炎" 治疗后症状无缓解。2 天前患者上述症状加重，出现皮肤巩膜黄染，伴嗜睡、烦躁不安，无抽搐、呕吐，无呕血、黑便，为求系统诊治转至我院急诊，急诊查肝功能提示转氨酶、胆红素显著升高，凝血功能障碍，以 "急性肝衰竭" 收入我科。
患者自发病以来，意识模糊，精神极差，未进食，睡眠差，小便浓茶色，大便正常，体重近 1 周下降约 3kg。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。发病前 1 周因 "感冒" 自行服用 "对乙酰氨基酚"，每日 3 次，每次 2 片，共服用 5 天。
个人史：无吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史，否认毒物、放射性物质接触史。
家族史：否认家族性肝脏疾病、遗传病史。
体格检查生命体征：T 37.2℃，P 105 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 115/75mmHg，SPO2 96%（未吸氧），体重 55kg。
一般情况：嗜睡状态，急性危重病容，全身皮肤巩膜重度黄染，皮肤可见散在瘀点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸部、腹部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 105 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝浊音界进行性缩小，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2 次 / 分。
神经系统查体：嗜睡状态，GCS 评分 11 分（E3V3M5）；双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏；四肢肌张力正常，肌力 5 级；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性；扑翼样震颤阳性。
分期与评分：急性肝衰竭（早期）；肝性脑病 Ⅱ 期；MELD 评分 32 分；APACHE Ⅱ 评分 20 分；SOFA 评分 10 分。
辅助检查
急诊肝功能（202X-XX-XX）：ALT 3860U/L，AST 4520U/L，总胆红素 285.5μmol/L，直接胆红素 186.8μmol/L，白蛋白 28g/L，球蛋白 25g/L，胆碱酯酶 1200U/L。
急诊凝血功能（202X-XX-XX）：凝血酶原时间 32.5s，活化部分凝血活酶时间 65s，INR 2.85，纤维蛋白原 0.8g/L，D-二聚体 8.5mg/L。
急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 78.5%，血红蛋白 125g/L，血小板计数 85×10⁹/L。
急诊生化（202X-XX-XX）：肾功能：血肌酐 106μmol/L，尿素氮 8.5mmol/L；电解质：血钾 3.2mmol/L，血钠 130mmol/L；血糖 4.5mmol/L，血氨 85μmol/L（参考值＜54μmol/L）。
急诊肝炎病毒全套（202X-XX-XX）：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝抗体均阴性。
急诊腹部彩超（202X-XX-XX）：肝脏体积缩小，肝实质回声不均匀，胆囊壁水肿，脾不大，无腹水，符合急性肝衰竭影像学表现。
急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心动过速，心率 105 次 / 分，未见明显 ST-T 改变。
二、初步诊断
急性肝衰竭（早期，药物性）
肝性脑病（Ⅱ 期）
凝血功能障碍
电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）
三、诊断依据
急性肝衰竭（药物性）
患者中年女性，既往无慢性肝脏疾病病史，急性起病，病程 1 周，出现极度乏力、纳差、恶心、呕吐等消化道症状，伴进行性加重的皮肤巩膜黄染，符合急性肝衰竭发病特点；
发病前有明确对乙酰氨基酚服用史，为急性肝衰竭最常见的药物性病因；
查体可见皮肤巩膜重度黄染、皮肤瘀点瘀斑、肝浊音界缩小、扑翼样震颤阳性，符合急性肝衰竭体征；
实验室检查提示转氨酶显著升高（＞1000U/L），胆红素进行性升高，凝血酶原时间显著延长，INR＞1.5，血氨升高，符合急性肝衰竭实验室诊断标准；
肝炎病毒全套阴性，排除病毒性肝炎所致肝衰竭，可明确诊断为药物性急性肝衰竭。
肝性脑病（Ⅱ 期）患者急性肝衰竭病史，出现嗜睡、烦躁不安、扑翼样震颤阳性，GCS 评分 11 分，血氨升高，符合肝性脑病 Ⅱ 期诊断标准。
四、鉴别诊断
慢性肝衰竭急性加重：慢性肝衰竭急性加重多有慢性肝脏疾病病史，如慢性乙肝、肝硬化，急性加重前已有肝功能减退、门静脉高压表现，患者既往无慢性肝脏疾病病史，本次为急性起病，肝脏体积缩小，符合急性肝衰竭诊断，可明确鉴别。
亚急性肝衰竭：亚急性肝衰竭起病较缓，病程 2-26 周，多以腹水、肝性脑病为主要表现，肝脏体积缩小不明显，患者病程 1 周，急性起病，以黄疸、肝性脑病为主要表现，肝脏体积进行性缩小，符合急性肝衰竭诊断，可明确鉴别。
淤胆型肝炎：淤胆型肝炎多表现为皮肤巩膜重度黄染、皮肤瘙痒、大便颜色变浅，消化道症状较轻，凝血功能基本正常，无肝性脑病、肝浊音界缩小，患者消化道症状重，凝血功能障碍明显，伴肝性脑病，可明确鉴别。
溶血性黄疸：溶血性黄疸多有输血、药物、感染等诱因，表现为皮肤巩膜黄染、贫血、血红蛋白尿，间接胆红素升高为主，转氨酶基本正常，凝血功能正常，患者以直接胆红素升高为主，转氨酶显著升高，凝血功能障碍，可明确鉴别。
妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急性脂肪肝多见于妊娠晚期，表现为急性肝衰竭、凝血功能障碍、低血糖，多伴有高血压、蛋白尿，患者为非妊娠期女性，无高血压、蛋白尿，可明确鉴别。
五、诊疗计划
重症监护与生命体征监测：按 ICU 重症护理常规，特级护理，禁食水；持续心电监护、血氧饱和度监测、有创动脉血压监测；每小时记录生命体征、意识、瞳孔变化、尿量、出入量；每日监测肝浊音界变化；每 4 小时复查血氨、血糖；每日复查肝功能、凝血功能、电解质，动态评估肝功能变化。
病因治疗：
停用肝损伤药物：立即停用对乙酰氨基酚及其他可能导致肝损伤的药物。
解毒治疗：患者为对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭，发病 1 周内，给予 N-乙酰半胱氨酸（NAC）静脉滴注，首剂 150mg/kg 静脉滴注 15 分钟，后 50mg/kg 静脉滴注 4 小时，再 100mg/kg 静脉滴注 16 小时，疗程至少 72 小时，直至肝功能好转。
综合支持治疗：
营养支持：给予肠内营养支持，采用少量多餐，保证热量摄入 30-35kcal/kg·d，以碳水化合物为主，补充维生素、微量元素；限制蛋白质摄入，肝性脑病时蛋白质摄入 0.6-0.8g/kg·d，待肝性脑病纠正后逐渐增加蛋白质摄入；无法耐受肠内营养时，给予肠外营养支持。
纠正水电解质、酸碱平衡紊乱：静脉补钾、补钠，维持电解质平衡；纠正代谢性酸中毒，避免碱中毒导致的血氨升高。
凝血功能支持：给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板输注，补充凝血因子；给予维生素 K1 肌肉注射，改善凝血功能；预防出血并发症。
白蛋白支持：给予人血白蛋白静脉滴注，维持血浆白蛋白水平＞30g/L，减轻脑水肿、腹水。
并发症防治：
肝性脑病防治：限制蛋白质摄入；给予乳果糖口服液口服 / 灌肠，酸化肠道，减少氨的产生与吸收；给予门冬氨酸鸟氨酸注射液静脉滴注，降低血氨；给予支链氨基酸静脉滴注，纠正氨基酸失衡；给予甘露醇脱水降颅压，减轻脑水肿；避免使用镇静催眠药物，保持大便通畅。
脑水肿防治：密切观察患者意识、瞳孔变化，若出现头痛、呕吐、意识障碍加重，立即给予甘露醇 + 呋塞米脱水降颅压；亚低温治疗，目标体温 33-35℃，减轻脑水肿。
出血防治：给予质子泵抑制剂静脉滴注，预防应激性溃疡出血；监测凝血功能，及时补充凝血因子；若出现消化道大出血，按上消化道大出血处理。
感染防治：患者免疫力低下，易发生感染，给予广谱抗生素预防感染，完善血培养、痰培养、尿培养，及时发现并处理感染；严格无菌操作，预防院内感染。
肝肾综合征防治：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物；若出现急性肾损伤，给予扩容、利尿治疗，必要时行 CRRT 治疗。
人工肝治疗：患者急性肝衰竭早期，INR＞2.5，肝性脑病 Ⅱ 期，有明确人工肝治疗指征，无绝对禁忌症，向患者及家属告知病情、人工肝治疗的必要性、相关风险及并发症，签署人工肝治疗知情同意书，完善术前准备，立即行血浆置换 + 血液灌流人工肝治疗，清除毒素、补充凝血因子、改善肝功能，根据肝功能恢复情况，每 2-3 天重复一次。
肝移植评估与预案：患者急性肝衰竭，经综合治疗 + 人工肝治疗后，若肝功能进行性恶化，出现严重并发症（Ⅲ-Ⅳ 期肝性脑病、严重出血、肝肾综合征、感染性休克），MELD 评分＞30 分，预后不良，立即请肝移植科会诊，评估肝移植指征，做好肝移植术前准备。
完善相关辅助检查：
实验室检查：急复查血常规、肝功能、凝血功能、血氨、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、乳酸；完善血培养、痰培养、尿培养；完善肝炎病毒全套、EB 病毒、巨细胞病毒核酸检测，排除病毒性肝炎；完善自身免疫性肝病抗体，排除自身免疫性肝病；完善毒物检测，排除其他毒物所致肝损伤。
影像学及特殊检查：完善腹部 CT 平扫 + 增强，评估肝脏体积、形态、有无腹水；完善头颅 CT 平扫，排除颅内病变；完善脑电图，评估脑功能；完善心电图、心脏彩超，评估心肺功能。
知情告知：立即向患者家属详细告知病情危重性、急性肝衰竭的高死亡风险（死亡率＞60%）、治疗方案、人工肝治疗的相关风险、肝移植的必要性及预后情况，签署病危通知书、人工肝治疗知情同意书、深静脉穿刺知情同意书等相关医疗文书，充分沟通病情，取得家属理解与配合。
病情观察与多学科管理：24 小时专人监护，持续评估患者意识、黄疸、出血、肝浊音界变化，动态复查肝功能、凝血功能、血氨；立即启动 ICU、消化内科、肝病科、肝移植科多学科会诊（MDT），共同制定治疗方案；每日评估肝功能恢复情况，调整治疗方案；若出现多器官功能衰竭、病情恶化，立即启动抢救预案。
上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX
本病历书写核心要点
主诉必须精准体现消化道前驱症状 + 黄疸 + 意识障碍加重表现，精确到天，急性肝衰竭病情进展极快，病程时间是判断预后的核心依据；
病史特点必须明确肝衰竭的病因（最常见为药物性、病毒性）、既往肝脏疾病史，完成肝衰竭分期（早期 / 中期 / 晚期）、肝性脑病分级、MELD 评分，是选择人工肝、肝移植治疗的核心依据；
诊断依据需严格对应指南诊断标准，无慢性肝病史、急性起病、极度乏力与严重消化道症状、黄疸进行性加深、凝血功能障碍（INR＞1.5）、肝性脑病五大核心缺一不可，必须明确病因诊断；
诊疗计划需优先去除病因、给予解毒治疗，同时全面支持肝功能，明确人工肝治疗的指征与时机，必须包含并发症防治、肝移植评估两大核心，完全符合指南规范。
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