本模板严格遵循《心房颤动：目前的认识和治疗建议 (2021)》，解决青年医师心室率控制不当、抗凝治疗选择不合理、转复时机把握不准等问题。

首次病程记录

202X-XX-XX XX:XX患者刘某，男，70 岁，XX 省 XX 市人，主因 "突发心悸、胸闷、头晕 3 小时"，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入心内科。

一、病例特点

病史特点患者老年男性，急性起病，病程短。3 小时前患者无明显诱因突发心悸、胸闷、头晕，伴乏力、出汗，无胸痛、呼吸困难，无晕厥、意识障碍。既往有高血压病史 15 年，血压控制尚可，有阵发性房颤病史 3 年，未规律抗凝治疗。急诊查心电图提示心房颤动，心室率 150 次 / 分，给予胺碘酮静脉注射后心室率降至 120 次 / 分，转入我科。

患者自发病以来，神志清楚，精神差，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史 15 年，最高血压 160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊 80mg qd，血压控制在 130-140/80-90mmHg；阵发性房颤病史 3 年，发作时自行口服普罗帕酮片，未规律抗凝治疗；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟史 40 年，10 支 / 日，已戒烟 5 年；无饮酒史。否认疫区旅居史。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查生命体征：T 36.5℃，P 140 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 130/80mmHg，SPO₂ 98%（未吸氧），体重 75kg。

一般情况：神志清楚，精神差，急性病容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。

胸部、腹部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 140 次 / 分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次 / 分。

四肢及神经系统查体：四肢温暖，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

病情评估：快速心房颤动（心室率 140 次 / 分）；CHA₂DS₂-VASc 评分 3 分（高血压、年龄≥75 岁、男性），HAS-BLED 评分 2 分，需长期抗凝治疗；血流动力学稳定，无转复禁忌证。

辅助检查

• 急诊心电图（202X-XX-XX）：心房颤动，心室率 140 次 / 分，QRS 波群形态正常，无 ST-T 改变。

• 急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 65.5%，血红蛋白 135g/L，血小板计数 225×10⁹/L。

• 急诊生化（202X-XX-XX）：肝功能、肾功能正常，血钾 4.2mmol/L，血钠 138mmol/L，血糖 6.5mmol/L。

• 急诊凝血功能（202X-XX-XX）：凝血酶原时间 12.5s，活化部分凝血活酶时间 35s，INR 1.0，纤维蛋白原 3.5g/L，D-二聚体 0.5mg/L。

• 急诊床旁心脏彩超（202X-XX-XX）：左心房扩大（45mm），左心室大小正常，LVEF 60%，各瓣膜结构正常，无明显反流。

二、初步诊断

• 快速心房颤动

• 高血压病 2 级（很高危组）

• 左心房扩大

三、诊断依据

快速心房颤动

1. 典型临床表现：突发心悸、胸闷、头晕，伴乏力、出汗，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，符合房颤典型表现；

2. 心电图特征：P 波消失，代之以大小不等、形态各异的 f 波，RR 间距绝对不齐，心室率 140 次 / 分，符合房颤诊断标准；

3. 心脏彩超：左心房扩大，为房颤常见病因之一。

高血压病 2 级（很高危组）患者高血压病史明确，血压最高 160/95mmHg，合并房颤，符合很高危组诊断标准。

四、鉴别诊断

• 房性心动过速：心电图可见规律 P 波，RR 间距基本规则，心室率通常＜150 次 / 分，与患者心电图表现不符，可排除；

• 室上性心动过速：突发突止，心电图可见规律 P 波或逆行 P 波，RR 间距绝对规则，心室率通常 150-250 次 / 分，与患者表现不符，可排除；

• 心房扑动：心电图可见规律 F 波，RR 间距规则或不规则，心室率通常 150 次 / 分（2:1 传导），与患者心电图表现不符，可排除；

• 窦性心动过速：心电图可见规律 P 波，RR 间距规则，心室率通常＜150 次 / 分，与患者表现不符，可排除。

五、诊疗计划

心室率控制（核心）

• 药物治疗：β 受体阻滞剂（美托洛尔缓释片 47.5mg qd）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓缓释片 90mg qd），目标静息心室率＜80 次 / 分，活动后心室率＜110 次 / 分；

• 静脉用药：若口服药物效果不佳，给予胺碘酮 150mg 静脉注射，继以 1mg/min 维持，控制心室率。

抗凝治疗

• CHA₂DS₂-VASc 评分 3 分，需长期抗凝治疗，首选新型口服抗凝药（NOAC），如达比加群酯 150mg bid 或利伐沙班 20mg qd；

• 若患者拒绝 NOAC，可选择华法林，目标 INR 2.0-3.0，定期监测凝血功能；

• 抗凝治疗前评估出血风险（HAS-BLED 评分 2 分），定期复查血常规、凝血功能。

转复治疗

• 患者血流动力学稳定，无转复禁忌证，可考虑药物转复，给予胺碘酮 0.2g tid 口服，疗程 1 周，后改为 0.2g qd 维持；

• 若药物转复失败，可考虑电转复（同步直流电复律，能量 100-200J），转复前需抗凝治疗 3 周，转复后继续抗凝治疗 4 周；

• 转复后评估房颤复发风险，必要时行射频消融术根治房颤。

监护与护理

• 心内科一级护理，持续心电监护，记录心率、心律变化；

• 卧床休息，避免劳累及情绪激动；

• 每 6 小时复查心电图，动态评估心室率控制情况。

病因治疗与并发症防治

• 控制血压：继续口服缬沙坦胶囊 80mg qd，目标血压＜130/80mmHg，减轻心脏负荷；

• 并发症防治：警惕血栓栓塞（脑梗死、肺栓塞）、心力衰竭、出血等并发症，定期复查心脏彩超、头颅 CT，必要时调整治疗方案。

完善相关检查

• 实验室检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能（排除甲亢引起的房颤）；

• 影像学检查：完善胸部 CT，评估肺部情况；完善心脏彩超，评估心脏结构及功能；

• 其他检查：动态心电图，评估房颤发作频率及心室率控制情况；必要时行冠脉造影，排除冠心病引起的房颤。

健康教育与长期管理

• 告知患者及家属房颤的危害，签署抗凝治疗知情同意书、转复治疗知情同意书等；

• 健康教育：低盐低脂饮食，规律服药，避免劳累及情绪激动，定期监测心率、血压；

• 长期管理：定期门诊随访，复查心电图、心脏彩超、凝血功能，根据病情调整治疗方案。

上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX

免责声明：

本文章所提供的病历模版/病程记录模板，仅供医学教育、临床培训及学术交流参考，不构成正式的医疗操作标准、诊疗规范或法律文件模版。

实际临床工作中，病历书写应严格遵守《病历书写基本规范》及所在医疗机构的现行规定，并根据患者的具体情况、病情演变和诊疗决策进行调整，不可机械套用。

本文所涉及的药物剂量为示例参考，临床实践中应结合患者年龄、体重、肝肾功能及药物说明书等信息综合判断。所有临床决策（包括诊断、用药、手术等），均应在具备执业资质的上级医师指导下，结合最新临床指南完成。

病历是具备法律效力的文书，用户因使用、参考、修改本模版所产生的任何医疗风险或法律后果，由用户自行承担，本平台及内容创作者不承担任何责任。如所在医疗机构的病历书写规范与本模版有出入，请以所在机构现行规定为准。

发布提醒：如您在评论区分享自己的病历书写经验，请务必事先对患者姓名、病案号、机构名称等可识别患者个人信息的内容进行脱敏处理。“今晚不值班”感谢您的专业分享，但保护患者隐私是所有医务人员共同的法律责任。