夜雨聆风首次病程记录
202X-XX-XX XX:XX患者赵某，男，62 岁，XX 省 XX 市人，主因 "反复胸痛 3 天，加重 1 小时"，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入心内科。
一、病例特点
病史特点患者中年男性，急性起病，病程短。3 天前患者劳累后出现胸骨后闷痛，持续 5-10 分钟，休息后缓解，未重视。1 小时前患者再次出现胸骨后闷痛，持续不缓解，伴大汗、胸闷、气短，无放射痛，无晕厥、意识障碍。既往有高血压病史 10 年，血压控制尚可，有糖尿病病史 5 年，血糖控制不佳。急诊查心电图提示 V4-V6 导联 ST 段压低 0.1-0.2mV，心肌损伤标志物 hs-cTnI 0.3ng/mL，给予负荷剂量抗血小板药物后转入我科。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史 10 年，最高血压 165/95mmHg，长期口服氨氯地平片 5mg qd，血压控制在 130-140/80-90mmHg；2 型糖尿病病史 5 年，口服二甲双胍 0.5g tid，血糖控制在 8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：吸烟史 30 年，20 支 / 日，未戒烟；饮酒史 25 年，每日饮白酒约 3 两，未戒酒。否认疫区旅居史。
家族史：父亲有冠心病病史，60 岁时因急性心肌梗死去世，否认其他家族性遗传病史。
体格检查生命体征：T 36.5℃，P 90 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 140/90mmHg，SPO₂ 98%（未吸氧），体重 70kg。
一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸部、腹部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 90 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次 / 分。
四肢及神经系统查体：四肢温暖，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
病情评估：不稳定型心绞痛（高危组）；GRACE 评分 135 分（高危）；TIMI 评分 4 分（高危）；需早期血运重建治疗。
辅助检查
急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心律，V4-V6 导联 ST 段压低 0.1-0.2mV，伴 T 波倒置。
急诊心肌损伤标志物（202X-XX-XX）：hs-cTnI 0.3ng/mL，CK-MB 5ng/mL，肌红蛋白 50ng/mL（轻度升高）。
急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 65.5%，血红蛋白 135g/L，血小板计数 225×10⁹/L。
急诊生化（202X-XX-XX）：肝功能、肾功能正常，血钾 4.2mmol/L，血钠 138mmol/L，血糖 8.5mmol/L，血脂：总胆固醇 5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.8mmol/L，甘油三酯 2.2mmol/L。
急诊床旁心脏彩超（202X-XX-XX）：左心室大小正常，左心室壁运动无明显异常，LVEF 60%，各瓣膜结构正常，无明显反流。
二、初步诊断
不稳定型心绞痛（高危组）
高血压病 2 级（很高危组）
2 型糖尿病
血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症）
三、诊断依据
不稳定型心绞痛
典型临床表现：反复胸痛 3 天，加重 1 小时，持续不缓解，伴大汗、胸闷、气短，符合不稳定型心绞痛典型症状；
心电图改变：V4-V6 导联 ST 段压低 0.1-0.2mV，伴 T 波倒置，提示心肌缺血；
心肌损伤标志物轻度升高：hs-cTnI 0.3ng/mL，提示心肌损伤但未达到心肌梗死诊断标准；
危险因素明确：高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、冠心病家族史，均为冠心病高危因素。
高血压病 2 级（很高危组）患者高血压病史明确，血压最高 165/95mmHg，合并糖尿病、冠心病，符合很高危组诊断标准。
四、鉴别诊断
急性 ST 段抬高型心肌梗死：多有持续性胸痛，心肌损伤标志物显著升高，心电图有 ST 段抬高，患者心肌损伤标志物轻度升高，心电图无 ST 段抬高，可排除；
主动脉夹层：多为突发撕裂样剧痛，常放射至背部、腹部，双上肢血压差异明显，胸片可见纵隔增宽，CTA 可明确诊断，患者无相关表现，可基本排除；
急性肺动脉栓塞：多有呼吸困难、咯血、胸痛，心电图可见 S₁QⅢTⅢ 改变，D-二聚体显著升高，肺动脉 CTA 可明确，患者无相关症状，可排除；
急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关，常伴发热，心电图可见广泛 ST 段弓背向下抬高，无病理性 Q 波，与患者心电图表现不符，可排除。
五、诊疗计划
抗栓治疗（核心）
抗血小板治疗：阿司匹林 300mg 嚼服 + 替格瑞洛 180mg 口服负荷剂量，术后阿司匹林 100mg qd 长期维持，替格瑞洛 90mg bid 维持 1 年；
抗凝治疗：给予低分子肝素钠 6000IU 皮下注射 q12h，疗程 5-7 天，或给予比伐芦定静脉泵入，根据出血风险调整抗凝方案。
血运重建治疗
患者为高危不稳定型心绞痛，建议24 小时内行冠脉造影 + PCI 治疗，开通狭窄血管；
若冠脉病变复杂，不适合 PCI，建议行冠脉旁路移植术（CABG）。
药物治疗
β 受体阻滞剂：美托洛尔缓释片 47.5mg qd，控制心率在 55-60 次 / 分，减轻心肌耗氧量；
他汀类药物：阿托伐他汀 40mg qn，强化调脂治疗，目标 LDL-C＜1.4mmol/L；
ACEI/ARB：培哚普利 4mg qd，改善心室重构，适用于高血压、糖尿病患者；
硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉泵入，缓解胸痛症状，收缩压＜90mmHg 时禁用。
监护与护理
心内科一级护理，持续心电监护、血压监测、血氧饱和度监测；
卧床休息，吸氧 3-5L/min，保持大便通畅，避免情绪激动；
每 2 小时复查心电图，每 6 小时复查心肌损伤标志物，动态评估病情变化。
并发症防治
急性心肌梗死：密切观察胸痛症状、心电图及心肌损伤标志物变化，及时发现并处理心肌梗死；
心律失常：警惕室性心律失常、房室传导阻滞，备好除颤仪及临时起搏器，及时处理心律失常；
心力衰竭：控制液体入量，避免输液过快，出现心力衰竭时给予利尿剂、血管扩张剂治疗；
出血并发症：密切观察有无消化道出血、颅内出血等，定期复查血常规、凝血功能。
完善相关检查
实验室检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、BNP；
影像学检查：完善冠脉造影 + PCI 记录，评估冠脉病变情况；出院前复查心脏彩超评估心功能；
其他检查：动态心电图、心肌核素显像，评估心肌缺血及存活情况。
健康教育与长期管理
告知患者及家属病情危重性，签署手术知情同意书、病危通知书等；
健康教育：戒烟限酒，低盐低脂糖尿病饮食，规律服药，避免劳累及情绪激动；
康复计划：病情稳定后早期下床活动，制定心脏康复计划，定期门诊随访。
上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX
免责声明：
本文章所提供的病历模版/病程记录模板，仅供医学教育、临床培训及学术交流参考，不构成正式的医疗操作标准、诊疗规范或法律文件模版。
实际临床工作中，病历书写应严格遵守《病历书写基本规范》及所在医疗机构的现行规定，并根据患者的具体情况、病情演变和诊疗决策进行调整，不可机械套用。
本文所涉及的药物剂量为示例参考，临床实践中应结合患者年龄、体重、肝肾功能及药物说明书等信息综合判断。所有临床决策（包括诊断、用药、手术等），均应在具备执业资质的上级医师指导下，结合最新临床指南完成。
病历是具备法律效力的文书，用户因使用、参考、修改本模版所产生的任何医疗风险或法律后果，由用户自行承担，本平台及内容创作者不承担任何责任。如所在医疗机构的病历书写规范与本模版有出入，请以所在机构现行规定为准。
发布提醒：如您在评论区分享自己的病历书写经验，请务必事先对患者姓名、病案号、机构名称等可识别患者个人信息的内容进行脱敏处理。“今晚不值班”感谢您的专业分享，但保护患者隐私是所有医务人员共同的法律责任。