病毒性心肌炎首次病程记录标准模板(可直接复制)

首次病程记录

202X-XX-XX XX:XX患者周某，女，28 岁，XX 省 XX 市人，主因 "发热、乏力 3 天，胸闷、心悸 1 天"，于 202X-XX-XX XX:XX 急诊收入心内科。

一、病例特点

病史特点患者青年女性，急性起病，病程短。3 天前患者受凉后出现发热，体温最高 38.5℃，伴乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。1 天前患者出现胸闷、心悸，活动后加重，无胸痛、呼吸困难，无晕厥、意识障碍。急诊查心电图提示窦性心动过速，频发室性早搏，心肌损伤标志物 hs-cTnI 1.5ng/mL，给予营养心肌药物后转入我科。

患者自发病以来，神志清楚，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史。否认疫区旅居史。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查生命体征：T 37.8℃，P 110 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 110/70mmHg，SPO₂ 98%（未吸氧），体重 55kg。

一般情况：神志清楚，急性病容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。

胸部、腹部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 110 次 / 分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4 次 / 分。

四肢及神经系统查体：四肢温暖，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

病情评估：病毒性心肌炎（轻症）；心肌损伤标志物轻度升高；心功能 Ⅰ 级（NYHA 分级）；病情相对稳定，无严重并发症。

辅助检查

• 急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心动过速，心率 110 次 / 分，频发室性早搏（二联律），无 ST-T 改变。

• 急诊心肌损伤标志物（202X-XX-XX）：hs-cTnI 1.5ng/mL，CK-MB 15ng/mL，肌红蛋白 100ng/mL（轻度升高）。

• 急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞 7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 65.5%，淋巴细胞百分比 30.5%，血红蛋白 125g/L，血小板计数 225×10⁹/L。

• 急诊生化（202X-XX-XX）：肝功能、肾功能正常，血钾 4.2mmol/L，血钠 138mmol/L，血糖 6.5mmol/L，肌酸激酶（CK）250U/L（轻度升高）。

• 急诊床旁心脏彩超（202X-XX-XX）：左心室大小正常，左心室壁运动无明显异常，LVEF 60%，各瓣膜结构正常，无明显反流。

• 急诊病毒学检查（202X-XX-XX）：柯萨奇病毒 IgM 抗体阳性，提示近期感染。

二、初步诊断

• 病毒性心肌炎

• 频发室性早搏

• 急性上呼吸道感染

三、诊断依据

病毒性心肌炎

1. 典型临床表现：发热、乏力 3 天，胸闷、心悸 1 天，符合病毒性心肌炎前驱感染 + 心脏症状表现；

2. 心肌损伤标志物轻度升高：hs-cTnI 1.5ng/mL，CK-MB 15ng/mL，提示心肌损伤；

3. 心电图异常：窦性心动过速，频发室性早搏，提示心肌电活动异常；

4. 病毒学检查：柯萨奇病毒 IgM 抗体阳性，提示近期病毒感染，为心肌炎常见病因；

5. 心脏彩超：左心室大小正常，LVEF 60%，提示心功能正常，无严重心肌损伤。

急性上呼吸道感染患者受凉后出现发热、乏力、肌肉酸痛，符合急性上呼吸道感染表现。

四、鉴别诊断

• 急性心肌梗死：多有持续性胸痛，心肌损伤标志物显著升高，心电图有 ST 段抬高或压低，患者无胸痛，心肌损伤标志物轻度升高，心电图无 ST 段抬高，可排除；

• 扩张型心肌病：多有慢性心力衰竭表现，心脏彩超提示左心室扩大，LVEF 降低，患者无心力衰竭表现，心脏彩超正常，可排除；

• 甲状腺功能亢进：多有怕热、多汗、手抖、体重下降，甲状腺功能检查提示 T3、T4 升高，TSH 降低，患者无相关症状，可排除；

• 功能性早搏：多无器质性心脏病基础，早搏数量少，活动后减少，患者有病毒感染史，心肌损伤标志物升高，可排除。

五、诊疗计划

抗病毒治疗

• 给予利巴韦林 0.5g 静脉滴注 bid，疗程 5-7 天，抑制病毒复制；

• 给予黄芪注射液 20mL 静脉滴注 qd，疗程 10-14 天，抗病毒、调节免疫。

营养心肌治疗

• 给予维生素 C 3.0g 静脉滴注 qd，辅酶 Q10 10mg tid 口服，曲美他嗪 20mg tid 口服，改善心肌代谢，保护心肌细胞；

• 卧床休息，避免劳累，减轻心脏负荷，促进心肌修复。

心律失常治疗

• 频发室性早搏，无血流动力学障碍，给予美托洛尔缓释片 23.75mg qd 口服，控制心率，减少早搏数量；

• 密切监测心电图，若早搏数量增多或出现室性心动过速，给予胺碘酮静脉注射治疗。

监护与护理

• 心内科二级护理，持续心电监护，记录心率、心律变化；

• 卧床休息，避免劳累及情绪激动；

• 每 6 小时复查心电图，每 24 小时复查心肌损伤标志物，动态评估病情变化。

并发症防治

• 急性心力衰竭：控制液体入量，避免输液过快，出现心力衰竭时给予利尿剂、血管扩张剂治疗；

• 严重心律失常：警惕室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞，备好除颤仪及临时起搏器，及时处理心律失常；

• 心源性休克：监测血流动力学，必要时使用血管活性药物及机械循环支持（IABP、ECMO）。

完善相关检查

• 实验室检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、心肌损伤标志物、病毒学检查；

• 影像学检查：完善胸部 CT，评估肺部情况；病情稳定后复查心脏彩超，评估心脏结构及功能；

• 其他检查：动态心电图，评估心律失常情况；心肌核素显像，评估心肌损伤程度。

健康教育与长期管理

• 告知患者及家属病情，签署治疗知情同意书等；

• 健康教育：注意休息，避免劳累，加强营养，预防感冒，规律服药；

• 长期管理：定期门诊随访，复查心电图、心脏彩超、心肌损伤标志物，根据病情调整治疗方案，避免剧烈运动 3-6 个月。

上级医师签名：XXX住院医师签名：XXX

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