连律模板库—52.照护服务协议

照护服务协议

（利被照护方版）

甲方（被照护人）：________

身份证号码：________

联系电话： ________

居住/照护地址： ________

乙方（照护提供人）：________

身份证号码： ________

联系电话：________

户籍/常住地址： ________

丙方（费用支付担保人/委托方）： ________

身份证号码： ________

联系电话： ________

与被照护人关系：________

鉴于：

1.甲方因年事已高/身体原因，日常生活存在困难，具有长期照护需求。

2.丙方作为甲方的法定赡养义务人/子女，委托乙方为甲方提供长期照护服务，并承担本协议项下全部费用支付义务。

3.乙方自愿接受丙方委托，且具备提供家庭照护服务的体力与基础技能。

各方本着明确权利、锁定义务的原则，经协商一致，签订本协议。

第一条 照护对象与服务信息

1.照护对象：甲方（即被照护人本人）。

2.照护场所：固定于甲方居住地址（________）。除陪同就医或三方书面确认的临时外出外，乙方不得擅自变更照护地点。

3.服务模式：全日制居家照护（乙方与甲方同住共同生活） / 非全日制定时照护（乙方每日往返）。

4.服务期限：自________年________月________日起至________年________月________日止。期限届满前30日，任何一方未提出书面异议的，本协议自动顺延1年。

第二条 照护内容与执行标准

乙方应当严格按照以下分项标准执行照护，未完成的照护事项，对应费用应当直接扣除：

1.生活照料类：

（1）每日三餐制作（标准：两荤一素一汤，至少保证1个甲方案卷软烂菜品）；

（2）每日清扫起居卧室（标准：地面无积水、无积灰、无散落垃圾）；

（3）每周更换清洗床单被套及贴身衣物1次（标准：无汗渍、无污渍残留）；

（4）夏季（气温≥28℃）每日擦洗身体1次，冬季每周协助淋浴不少于2次（标准：皮肤洁净，无新增褥疮前兆红斑）；

（5）修剪指甲、协助理发等个人卫生维持（每月至少修剪指甲2次）；

（6）代购日常用品及药品（乙方需保留购物小票/支付记录，每周统一报销）。

2.健康监测类：

（1）每日早、晚各测量血压1次，并在《每日照护记录表》中登记数值；

（2）每日早晚清点甲方所服药物，监督甲方按时按量服药（乙方不得擅自增减药量）；

（3）每季度陪同甲方至二级甲等以上资质的医院复查1次。

3.情感与安全类：

（1）每日陪同甲方进行室内外慢行活动不少于30分钟；

（2）夜间每4小时巡视1次，查看甲方睡眠呼吸及体态；

（3）发现甲方身体出现新发淤青、肿胀、嗜睡、进食障碍等异常情形，必须在发现后1小时内通知丙方。

4.包括但不限于与维持甲方基本生存、基本卫生、基本体面相关的其他指令性照料服务，甲方或丙方通过书面形式（包括微信文字消息）提出的新增照护需求，经乙方回复确认后，亦视为本条款服务内容。

第三条 费用、支付方式与结算公式

1.服务报酬：人民币________元/月（大写：________元整）。

2.当月应发报酬 = [约定月报酬 ÷ 当月天数] × 当月实际在岗天数 - 扣款。其中，“当月实际在岗天数”指乙方在照护场所执行照护的日历日数。

3.上述报酬已包含乙方提供第二条全部照护服务的全部人工成本，不包含：（1）甲方个人的伙食费；（2）甲方个人用药、医疗器械及门诊住院费用；（3）乙方陪同就医产生的公共交通费；（4）丙方另行书面指示购买的专项物资费用。

4.丙方应当在每月________日前，将上月服务报酬汇入乙方指定账户。丙方逾期支付的，每逾期一日，应当按照（逾期未付金额 × 0.5‰）的标准向乙方支付违约金，计算至款项实际到账日止。

5.乙方在未经丙方书面确认的情况下，擅自采购高价保健品、医疗器械等产生垫付费用的，丙方均不视为必要开支，有权拒绝承担。

第四条 医疗陪护与突发情况处理

1.甲方出现感冒、轻微腹泻等无需紧急送医的症状，乙方应当立即启动基础护理，并在2小时内告知丙方。

2.甲方一旦出现意识模糊、呼吸困难、剧烈胸痛、跌倒骨折等任何疑似危及生命的症状，乙方必须立即拨打120急救电话，且同时通知丙方。在120救护人员到达前，乙方应当采取防止二次伤害的必要辅助措施，但严禁使用任何处方药物进行急救。

3.甲方因病情需要住院治疗，乙方是否承担医院陪护职责，由三方另行协商并签署《住院陪护补充协议》，费用按日单独结算，不包含在本协议约定的月报酬内。

第五条 责任边界与风险告知

1.甲方年事已高，存在骨质疏松、心肺功能退化等生理基础。在任何情况下，乙方非医疗专业人员，其照护行为限于生活照料与观察监测。

2.因下列情形之一导致甲方人身损害的，乙方不承担责任：

（1）甲方自身器官突发不可预判的衰竭（如急性心梗、脑溢血、肺栓塞等）；

（2）甲方在乙方明确阻止后仍擅自进行的危险行为；

（3）因甲方身体基础疾病引发的褥疮（经鉴定非护理不当所致）；

（4）三级甲等医院鉴定为不可抗力或现有医学无法预见的突发恶变；

（5）丙方隐瞒甲方重大病史（如精神类疾病、攻击性倾向、严重传染病等）；

（6）超出本协议第二条约定的生活照护范围，乙方被临时要求实施的具有医疗性质的侵入性操作。

（7）其他非因乙方故意或重大过失导致的人身意外情形。

3.若确因乙方照护疏忽（如忘关火源导致烫伤、地面湿滑未处理导致摔倒）造成甲方人身损害，乙方的赔偿责任上限不得超过本协议12个月的服务报酬总额。丙方、甲方不得要求乙方承担精神损害抚慰金、预期存活寿命损失等衍生性、间接性损失。

第六条 照护关系的解除与更换

1.乙方出现下列任意情形之一的，甲方或丙方有权书面通知立即解除本协议，无需支付任何经济补偿金，且有权要求乙方承担违约赔偿：

（1）被查实有殴打、辱骂、虐待、遗弃甲方行为的；

（2）在照护场所内酗酒、赌博、吸毒或留宿其他无关人员的；

（3）连续3天或累计5天未按标准填写《每日照护记录表》的；

（4）无故离岗超过24小时的；

（5）擅自转委托第三方代为照护的；

（6）泄露甲方家庭隐私造成恶劣影响的；

（7）多次（3次及以上）未执行第二条规定的核心照护任务的；

（8）严重违反诚信原则，具有其他严重辜负委托信任行为的。

2.丙方无正当理由连续拖欠照护报酬超过30日的，乙方可书面通知解除本协议。

3.乙方因自身健康原因无法继续提供照护，须提前15日书面通知甲方及丙方。通知期内，乙方应当持续履约，否则按无故离岗处理。

第七条 证据与记录

1.乙方必须每日填写《每日照护记录表》（见附件一），记载甲方当日的血压值、服药情况、饮食量、情绪状态及异常事件。

2.本记录表一式两份，丙方每周查验一次并签字。若乙方未取得丙方当周签字，该周未签字的记录在争议发生时，法庭不予采信其证明力，视为乙方未全面履约。

3.本协议履行过程中的所有变更、新增需求、请假、费用结算等，必须通过书面形式（包括但不限于专人送达签收、邮政特快专递、各方确认的微信聊天记录）固定。

第八条 争议解决

1.本协议履行过程中发生争议，三方应当首先向各自所在地人民调解委员会申请调解。

2.调解不成的，任何一方均有权向照护场所所在地人民法院提起诉讼。

3.败诉方应当承担胜诉方为实现债权所支出的全部合理费用（包括但不限于案件受理费、财产保全费、评估鉴定费及律师代理费）。

第九条 其他

1.本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，自三方签字捺印之日起生效，具有同等法律效力。

2.附件一《每日照护记录表》为本协议不可分割的组成部分，与本协议正文具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，须通过另行签订书面补充协议的方式确定，口述、录音不得作为对本协议条款的修改依据。

甲方（被照护人）签字捺印：________

签署日期： ________

乙方（照护提供人）签字捺印：________

签署日期： ________

丙方（费用支付担保人）签字捺印：________

签署日期： ________