心内科常用评估工具总结(附word文档)

心内科常用评估工具总结

—— 心衰与心功能 · 容量淤血 · 缺血评估 · 预后风险 · 右心/肺高压 · 高血压 · 晕厥 · 心律失常 · 衰弱老年 · 运动康复 · 床旁筛查 ——

目　录

1. 第一章　心衰与心功能评估

2. 第二章　容量/淤血评估

3. 第三章　心绞痛/心肌缺血评估

4. 第四章　心衰预后风险评估

5. 第五章　肺动脉高压与右心评估

6. 第六章　高血压相关评估

7. 第七章　晕厥评估

8. 第八章　心律失常评估

9. 第九章　综合虚弱老年心血管评估

10. 第十章　运动与康复评估

11. 第十一章　快速床旁简易筛查

12. 第十二章　常用评估工具速查总表

13. 参考文献

第一章　心衰与心功能评估

心衰评估贯穿诊断、分型、分级与治疗决策全过程。2024中国心力衰竭诊断和治疗指南与2025 ESC-HFA科学声明均强调：结构性指标（LVEF、左室重构）与功能学指标（利钠肽、充盈压、心输出量）须结合评估，不单凭单一指标诊断心衰

一、心衰分型（基于LVEF）

分型	LVEF	关键特征	治疗要点
HFrEF	<40%	左室收缩功能显著下降，症状性心衰	新四联达标：ARNI/ACEI/ARB + β阻滞剂 + MRA + SGLT2i
HFmrEF	40%–49%	收缩功能轻度下降，多伴舒张功能障碍	同HFrEF方案（证据稍弱），病因治疗优先
HFpEF	≥50%	以舒张功能障碍为主，常伴肥胖、高血压、房颤、CKD	SGLT2i推荐；肥胖者减重；利尿剂管理容量；合并症管理
HFimpEF	既往<40%，随访提升>10个百分点且再测>40%	射血分数改善型，不代表"治愈"，需继续达标治疗	勿停药；定期复查随访

二、NYHA心功能分级

分级	症状描述	临床提示
Ⅰ级	体力活动不受限，日常活动不引起不适	无症状/心衰风险期
Ⅱ级	日常活动轻度受限，休息时无症状	轻度心衰
Ⅲ级	低于日常活动即出现症状，休息可缓解	中–重度心衰
Ⅳ级	静息时即出现症状，任何活动均加重	重度心衰/需住院

注意：NYHA分级主观、日内波动大，须与客观指标（LVEF、利钠肽、6分钟步行）结合，动态评估。

三、利钠肽（BNP / NT-proBNP）解读

指标	急性心衰诊断界值	慢性心衰阈值	排除价值
BNP	<100 pg/ml 排除急性心衰	<35 pg/ml	阴性预测价值高，可有力排除心衰
NT-proBNP	<300 pg/ml 排除急性心衰	<125 pg/ml	受年龄/肾功能影响，需分层解读
NT-proBNP 年龄分层	<50岁>450；50–75岁>900；>75岁>1800 pg/ml	—	年龄/肾功能校正后特异度更高

注意事项：利钠肽受年龄、肾功能（eGFR）、房颤、肥胖（BMI升高则水平偏低）、贫血等影响；肥胖者排除阈值可下调。BNP与NT-proBNP不可直接互换。

红色警示：利钠肽显著升高伴血流动力学不稳定提示高危，需紧急评估；连续监测趋势（住院—出院变化）较单次绝对值更有预后意义。

四、超声心动图核心参数

参数	正常参考	异常意义	评估场景
LVEF（双平面Simpson）	≥52%（男）/≥54%（女）	<40% HFrEF；40–49% HFmrEF	心衰分型、疗效监测
E/e′（舒张早期血流/组织多普勒）	<8正常；8–14临界	>14提示左房压升高/舒张功能障碍	HFpEF诊断、充盈压评估
左房容积指数（LAVI）	<34 ml/m²	≥34 ml/m²提示慢性舒张功能异常	HFpEF、房颤风险评估
三尖瓣反流速度（TR Vmax）	<2.8 m/s	≥2.8 m/s需评估肺动脉压	PAH筛查、右心评估
下腔静脉（IVC）	<2.1 cm，随呼吸塌陷>50%	IVC扩张且塌陷率<50%提示右房压升高/容量过载	容量评估、右房压估测

五、有创血流动力学监测（右心导管）

参数	正常参考值	异常意义
右房压（RAP）	0–5 mmHg	升高提示右心功能不全/容量过载
肺动脉楔压（PAWP）	6–12 mmHg	>15 mmHg 提示左心充盈压升高/肺淤血
肺动脉压（PAP）	sPAP 15–30 / dPAP 4–12 / mPAP 12–16 mmHg	mPAP>20 mmHg 为肺动脉高压定义
心输出量/心指数（CO/CI）	CO 4–8 L/min；CI 2.5–4.0 L/min/m²	下降提示泵功能衰竭/休克
肺血管阻力（PVR）	≤2 Wood单位（2022 ESC/ERS标准）	>2 WU提示肺血管病变

临床思维：疑似心源性休克或充盈压不清时，右心导管可直接测量PAWP与CI，指导容量与正性肌力药决策；PAWP>15 mmHg提示肺淤血，CI<2.2伴PAWP>18 mmHg提示心源性休克（SCAI分期）。

第二章　容量/淤血评估

容量评估是心衰急性期管理的第一要务。淤血（congestion）分为肺淤血（前向）与体循环淤血（右心/静脉系统）。2024中国心衰指南推荐采用临床-超声-生物标志物联合的综合评估策略，指导利尿剂与容量管理。

一、临床淤血/充血体征（体格检查）

评估部位	体征	提示
颈静脉	颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性	右房压升高，容量过载核心体征
肺部	湿啰音、胸腔积液	肺淤血/肺水肿
心脏	奔马律（S₃）、心界扩大、瓣膜杂音	心衰/容量超负荷
腹部	肝大、腹水、肝区叩击痛	体循环淤血
下肢	对称性凹陷性水肿（踝-胫-大腿）	钠水潴留，需量化范围
全身	体重短期快速增加（≥2 kg/3天）	简单可靠的容量监测指标

注意：单纯下肢水肿不一定是心衰，需除外深静脉血栓、肾病、肝硬化、药物（钙拮抗剂）所致。

二、淤血程度分级与"干/湿"分类

分类	特征	处理要点
干-暖	无淤血、灌注正常（PCWP正常，CI正常）	维持方案，避免过度利尿
干-冷	无淤血、低灌注（PCWP正常，CI↓）	正性肌力/血管活性药物，小剂量利尿
湿-暖	淤血为主、灌注尚可（PCWP↑，CI正常）	利尿剂+血管扩张剂，最常用类型
湿-冷	淤血+低灌注（PCWP↑，CI↓）	紧急处理：先评估血压，血管活性药+利尿+正性肌力，警惕心源性休克

三、床旁超声（POCUS）容量评估

项目	测量	解读
下腔静脉直径（IVC）	剑突下长轴，距右房开口2–3 cm平静呼吸测量	<2.1 cm+塌陷>50%：低右房压>2.1 cm+塌陷<50%：右房压升高
IVC塌陷率	（呼气末径-吸气末径）/呼气末径	>50%正常<50%提示容量过载/右房压↑
肺部超声B线	前胸壁探头扫查，双侧	≥3条B线/视野提示肺淤血利尿后B线减少提示有效
肺部超声A/B剖面	A线为主：气体正常B线为主：间质水肿	双侧弥漫B线=肺水肿局灶B线需鉴别肺炎/肺不张
VExUS评分	下腔静脉+肝/门/肾静脉多普勒血流	IVC扩张+≥2条静脉异常血流=重度静脉淤血

推荐：容量状态不明或利尿反应差时，床旁超声（IVC+肺部B线+VExUS）能显著提高诊断准确性，减少不必要的利尿剂滥用。

四、容量反应性评估（重症场景）

方法	操作要点	阳性标准
被动抬腿试验（PLR）	半卧位45°→双腿抬高45°持续1–3 min	CO增加≥10% 提示容量有反应
补液试验	快速输注晶体液250–500 ml	每搏量/CO上升≥10%
IVC呼吸变异度	机械通气患者（容量控制，无自主呼吸）	IVC扩张指数≥18%提示有容量反应
下腔静脉呼气末直径	呼气末IVC直径	<1.2 cm提示容量不足，>2.0 cm提示过载

红色警示：心力衰竭患者多处于"容量敏感"状态，补液试验须极谨慎，优先评估淤血而非单纯容量不足；心源性休克与分布性休克鉴别至关重要。

第三章　心绞痛/心肌缺血评估

缺血评估的核心是概率分层+危险分层，据此决定是否需要急诊处理、入院还是门诊功能学评估。2025中国PCI指南明确推荐对NSTEMI患者在确诊后进行风险分层（ⅠA）。

一、冠心病验前概率（ESC 2019 PTP模型）

年龄（岁）	典型心绞痛男/女	非典型心绞痛男/女	非心绞痛性胸痛男/女	临床意义
30–39	13%/4%	5%/1%	1%/0%	PTP<5%：很低危，一般无需进一步检查
40–49	19%/6%	8%/2%	1%/0%	PTP 5–15%：低-中危，酌情考虑功能学
50–59	28%/9%	12%/3%	2%/1%	PTP 15–85%：建议负荷功能学/冠脉CTA
60–69	39%/13%	19%/5%	3%/1%	PTP 15–85%：建议功能学/冠脉CTA；>85%者（罕见）可直接有创造影

[object Object]上表为ESC 2019推荐的Reeh等模型基础验前概率（较旧Diamond–Forrester表明显下调）；PTP是起始概率，需叠加危险因素（糖尿病、吸烟、血脂异常）与心电图/肌钙蛋白动态结果修正。

二、急性胸痛/ACS危险分层评分

评分	组成	分层/阈值	适用场景
HEART评分	病史+心电图+年龄+危险因素+肌钙蛋白（各0–2分，总分0–10）	≥7分高危4–6分中危0–3分低危	急诊胸痛快速分层
GRACE 2.0	年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心脏骤停、ST段偏移、心肌酶	院内死亡风险：低<1%，中1–3%，高>3%	ACS入院风险评估，指导介入时机
TIMI评分	年龄≥65、≥3个危险因素、已知冠脉狭窄、ST偏移、近期心绞痛、阿司匹林、肌钙蛋白（各1分，总分0–7）	0–1低危，2–4中危，5–7高危	NSTEMI/UA快速分层
EDACS	年龄、危险因素、胸痛性质+ECG	EDACS<16分可考虑安全出院（低危）≥16分为非低危，需进一步评估	急诊胸痛快速排除MACE

GRACE 2.0 关键应用：GRACE 2.0预测院内/6个月死亡风险：院内死亡风险>3%（高危）者推荐早期（<24h）有创策略；中高危同时结合出血风险（CRUSADE评分）决定抗栓强度。

三、心肌损伤标志物（肌钙蛋白）

指标	正常值/阈值	解读要点
hs-cTnI / hs-cTnT	第99百分位URL以上为异常	高于URL且动态升高/降低（变化≥20%）提示急性心肌损伤
连续采样方案	0h、1–3h（或0h、6h）	0/1h快速算法：1h内变化小而低值可安全排除MI
升高但无动态变化	—	提示慢性损伤（肾衰、心肌肥厚、心衰），需结合临床，勿仅凭单次值诊断MI

红色警示：肌钙蛋白升高≠急性心肌梗死；需满足急性心肌损伤+心肌缺血临床表现（症状、心电图、影像学证据）之一，方可诊断1型MI。2型MI（供需失衡）需识别并治疗诱因。

四、无创功能学与冠脉解剖评估

检查	适应证	优势/局限
运动负荷心电图	症状稳定、可运动、静息ECG无明显异常	简便廉价；假阳性率较高（尤其女性）
心肌灌注显像（SPECT）	中高危患者、功能学判断	定量缺血负荷（%缺血心肌）
负荷超声	室壁运动评估（多巴酚丁胺/运动）	无辐射，可同步评估瓣膜/室壁
冠脉CTA	低-中危、PTP 15–50%	排除性价值高，解剖显影清晰注意造影剂与钙化评分
FFR/iwFR	临界狭窄（40–90%）的功能学判断	FFR≤0.80为缺血阈值，指导血运重建

临床思维：稳定性胸痛的评估路线为：临床概率→无创功能学/解剖学（可先CTA）→必要时有创FFR；急性胸痛则先排除ACS（肌钙蛋白+ECG），再按HEART/GRACE分层。

第四章　心衰预后风险评估

心衰预后评估用于识别高危患者、指导器械治疗（ICD/CRT）与转诊（移植/机械辅助）。MAGGIC、SHFM、H2FPEF、HFA-PEFF等模型各有侧重，临床上常结合使用。

一、MAGGIC风险评分（慢性心衰，13项）

变量	计分（无交互项）
糖尿病	+3
COPD	+2
心衰诊断<18个月	+2
未用β阻滞剂	+3
未用ACEI/ARB	+1
男性	+1
吸烟	+1

交互计分变量	计分要点
年龄（与LVEF交互）	EF≥40%：60–64岁约+5分，65–69岁+7分，70–74岁+9分，75–79岁+12分，≥80岁+15分；LVEF越低，同年龄加分相应略低
LVEF	<20% +7；20–24% +6；25–29% +5；30–34% +3；35–39% +2；≥40% 0
BMI（kg/m²）	<15 +6；15–19 +5；20–24 +3；25–29 +2；≥30 0
血肌酐（μmol/L）	90–109 +1；110–129 +2；130–149 +3；150–169 +4；170–209 +5；210–249 +6；≥250 +8
收缩压（与LVEF交互）	EF≥40%：SBP<110 mmHg +2，110–129 +1；LVEF越低，低SBP加分越高（可达+5）
NYHA分级	Ⅱ级 +2；Ⅲ级 +6；Ⅳ级 +8

[object Object]总分越高，1年/3年死亡风险越高（0分≈1年1.5%/3年3.9%；≥30分≈1年25%/3年52%）。建议使用在线MAGGIC计算器精确计算，本表为计分规则概要，交互项较多。

二、西雅图心衰模型（SHFM）

项目	说明
评估内容	基于临床+实验室（NYHA、LVEF、收缩压、钠、肌酐、血红蛋白、淋巴细胞、尿酸等）预测1–5年生存率
应用场景	个体化预后沟通、器械/移植决策、疗效比较
局限	对现代"新四联"时代患者的校准度下降，需结合临床动态更新

三、HFpEF诊断与评分（H2FPEF / HFA-PEFF）

评分	组成（得分要点）	解读
H₂FPEF	肥胖(BMI>30)+2，房颤+3，高血压+1，肺高压+1，年龄>60+1，充盈压(E/e′>9)+1	≥6分高度提示HFpEF0–1分可基本除外
HFA-PEFF	逐步评估：第一步临床表现+超声参数，第二步负荷/有创检查，第三步病因学	分步诊断，≥5分确诊，2–4分需进一步检查

推荐：疑似HFpEF患者首选H₂FPEF评分，≥6分直接进入治疗；评分不高但临床高度怀疑者行运动负荷超声或右心导管。

四、预后相关生物标志物与器械治疗指征

评估项目	标准/阈值	意义
NT-proBNP（动态）	治疗后下降≥30%为有效	残留升高提示预后不良
肾小球滤过率（eGFR）	<60 ml/min/1.73m²	心肾综合征，预后恶化风险
血钠	<135 mmol/L	低钠血症提示神经内分泌激活、预后差
血红蛋白	<110 g/L（贫血）	加重心衰症状，需评估铁缺乏
ICD指征	症状性HFrEF（LVEF≤35%）NYHA Ⅱ–Ⅲ级，优化治疗≥3个月	一级预防猝死
CRT指征	LVEF≤35%、LBBB、QRS≥150 ms	宽QRS伴LBBB者获益最大

注意事项：器械治疗决策须在优化药物治疗（新四联）达标≥3个月后评估；同时综合寿命预期、合并症与患者意愿。

第五章　肺动脉高压与右心评估

肺动脉高压（PH）诊断标准在ESC/ERS 2022中更新为静息mPAP>20 mmHg。超声是筛查首选的工具，右心导管（RHC）是确诊金标准。危险分层指导治疗强度。

一、PH血流动力学分型

分型	血流动力学标准	临床类型
毛细血管前性PH	mPAP>20，PAWP≤15，PVR>2 WU	PAH（第1类）、肺病（第3类）、CTEPH（第4类）等
毛细血管后性PH	mPAP>20，PAWP>15，PVR≤2 WU	左心疾病相关（第2类）单纯性
混合性（前+后）	mPAP>20，PAWP>15，PVR>2 WU	左心疾病合并肺血管病变，预后更差

二、超声心动图筛查与右心功能评估

参数	正常参考	异常提示	评估意义
三尖瓣反流速度（TR Vmax）	<2.8 m/s	≥2.8 m/s 提示可能PH	估算肺动脉收缩压（sPAP）
右房压（基于IVC）	3–8 mmHg	IVC扩张+塌陷差→RAP升高	估算mPAP
右心室直径	基底部<42 mm	右室扩张提示压力/容量负荷	右心重构评估
TAPSE	>17 mm	<17 mm 提示右心功能下降	右室收缩功能
右室游离壁S′	>9.5 cm/s	下降提示右室功能不全	右室纵向收缩
RV-PA耦合（TAPSE/sPAP）	>0.31 mm/mmHg	<0.19 mm/mmHg 预后差	右室-肺动脉偶联

三、右心导管（RHC）关键数据

参数	PH诊断/分层阈值	意义
mPAP	>20 mmHg 即符合PH定义	诊断基础
PAWP	≤15 mmHg（毛细血管前）>15 mmHg（毛细血管后）	分型关键
PVR	>2 Wood单位	肺血管病变存在（2022新版）
急性血管反应试验	mPAP下降≥10且绝对值≤40，CO升高或不变	阳性者可试CCB（仅IPAH）
混合静脉血氧饱和度（SvO₂）	<60%提示预后差	右心衰、心输出量下降

四、PAH危险分层（四层简化模型）

维度	低危	中-低危	中-高危	高危
WHO功能分级	Ⅰ–Ⅱ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ
6分钟步行距离	>440 m	320–440 m	165–320 m	<165 m
BNP/NT-proBNP（ng/L）	BNP<50，NT-proBNP<300	BNP 50–199，NT-proBNP 300–649	BNP 200–800，NT-proBNP 650–1100	BNP>800，NT-proBNP>1100
超声/血流动力学	RAP<8，CI≥2.5	RAP 8–14，CI 2.0–2.4	RAP>14，CI<2.0	右心衰表现

治疗要点：低/中-低危单药或联合口服靶向药；中-高危起始联合（如ERA+PDE5i/利奥西呱）；高危立即静脉/皮下前列环素类。

红色警示：利奥西呱与PDE5i（西地那非/他达拉非）禁忌合用，以免严重低血压。

第六章　高血压相关评估

高血压评估包括准确测压、心血管总风险评估、靶器官损害（TOD）筛查三层。2025 AHA/ACC高血压指南建议诊室外血压（动态/家庭）在诊断与管理中发挥核心作用。

一、血压测量方法与诊断标准

测量方式	诊断阈值	要点
诊室血压	≥140/90 mmHg 诊断高血压	规范坐位、静息5分钟、袖带合适、至少2次/次就诊
家庭血压	≥135/85 mmHg	早晚各测1次，连续7天，取后6天均值
24h动态血压	24h均值≥130/80；日间≥135/85；夜间≥120/70	识别白大衣性高血压与隐匿性高血压
直立性低血压	站立3分钟内SBP降≥20或DBP降≥10 mmHg	老年人、糖尿病患者常规筛查

二、心血管总体风险分层

危险分层	定义/标准	管理含义
低危	1级高血压、无TOD、无其他危险因素	生活方式干预为主，随访观察
中危	1级高血压+1–2个危险因素，或无TOD	生活方式+酌情启动降压药
高危	3级高血压或≥3个危险因素、代谢综合征、已患CVD/CKD/糖尿病	立即启动降压治疗
很高危	已确诊ASCVD或靶器官损害（蛋白尿、LVH、视网膜病变）	立即治疗，目标更严格（<130/80）

治疗目标：2025 AHA/ACC指南设定统一治疗目标<130/80 mmHg（除衰弱/预期寿命有限/妊娠等个体化例外）；启动药物：平均血压≥140/90 mmHg者均应启动；≥130/80且合并ASCVD、卒中、糖尿病、CKD或10年CVD风险（PREVENT模型）≥7.5%者亦应启动。2024中国指南与2025国家基层指南对多数患者目标<140/90，能耐受者<130/80；老年（65–79岁）先<140/90，80岁以上<150/90。

三、靶器官损害（TOD）筛查（2025共识）

靶器官	评估项目	异常标准	频率
心脏	心电图、超声心动图（LVMI、LVEF）	左室肥厚（LVMI男≥115/女≥95 g/m²）	首诊+每1–2年
脑	颈动脉超声、头颅MRI（脑白质病变）	颈动脉IMT增厚或斑块	按危险分层
肾脏	血肌酐、eGFR、尿白蛋白/肌酐（UACR）	eGFR<60或UACR≥30 mg/g	首诊+每3–6月
血管	PWV、ABI	PWV>10 m/s；ABI<0.9	高危者
眼	眼底检查	Keith-Wagener Ⅲ/Ⅳ级或出血、渗出、视乳头水肿	高血压急症必查

注意：UACR较尿蛋白定性更敏感；高血压急症/亚急症需紧急评估眼底、肾功能与神经系统。

四、继发性高血压筛查线索

病因	筛查线索	确诊方法
原发性醛固酮增多症	难治性高血压、低钾、肾上腺腺瘤、早发高血压家族史	醛固酮/肾素比值（ARR）筛查，盐水/卡托普利试验确诊
肾动脉狭窄	腹部血管杂音、肾功能恶化、ACEI后肌酐↑	肾动脉超声/CTA/MRA
嗜铬细胞瘤	阵发性高血压、心悸、出汗、头痛	血浆/尿儿茶酚胺代谢物（MN/NMN）
库欣综合征	向心性肥胖、紫纹、糖代谢异常	过夜地塞米松抑制试验
OSA	打鼾、肥胖、晨起头痛、难治性高血压	多导睡眠监测

推荐：难治性高血压、发病年龄<30岁、或伴低钾者均应常规筛查继发性原因。

第七章　晕厥评估

晕厥评估核心是危险分层与病因鉴别。2018 ESC晕厥指南与2024-2025更新强调：第一步区分真性晕厥与非晕厥（晕厥前、癫痫、跌倒等），第二步识别心源性高危。

一、晕厥分类与关键临床特征

类型	临床特征	常见病因
反射性晕厥	发作诱因明确（疼痛、恐惧、排尿、咳嗽）恶心出汗前驱发作后乏力	血管迷走性、情境性、颈动脉窦综合征
体位性低血压	站立/直立倾斜诱发，卧位缓解伴随用药（降压药、α阻滞剂）	自主神经功能衰竭、药物性、血容量不足
心源性晕厥	运动中或仰卧位发作、无前驱、伴心悸或胸痛	心律失常（室速、高度房室阻滞）、结构性心脏病
非晕厥	"黑蒙"持续时间长、意识模糊持续抽搐可有可无	癫痫、低血糖、TIA/卒中、心因性假性晕厥

二、急诊晕厥危险分层（高危特征）

高危线索	临床意义
结构性心脏病或心衰病史	心源性晕厥风险显著升高，需住院评估
运动或仰卧位晕厥	强烈提示心源性（心律失常）
心电图异常（QT延长、Brugada、预激、束支阻滞、ST-T动态改变）	需进一步电生理评估
晕厥伴心悸，晕厥前心悸	提示心律失常性晕厥
心脏骤停复苏史 / 猝死家族史	极高危，应行ICD评估
老年反复发作 / 服用致低血压药物	需评估体位性低血压与用药

低危者：年轻、无心脏病、心电图正常、发作有明确诱因，可门诊评估；高危者住院观察并动态心电监测。

三、晕厥评估手段

检查	适应证	价值/注意
12导联心电图	所有晕厥患者首选必查	快速识别QTc、预激、缺血、心律失常
动态心电图（Holter）	发作频繁（每日/每周）者	症状-心电图相关性
植入式循环记录仪（ILR）	发作不频繁（<1次/月）或不明原因反复晕厥	植入式心电记录，诊断率高
倾斜试验	怀疑反射性晕厥或体位性低血压	诱发血管迷走反应，监测血流动力学
心脏影像/电生理	结构性心脏病、可疑心律失常	明确基础病变，指导ICD/消融

注意：运动诱发晕厥需排除HCM、LQTS、儿茶酚胺敏感性室速；老年晕厥多病因叠加，勿满足于单一诊断。

第八章　心律失常评估

心律失常评估的目标是判断血流动力学稳定性、明确心律失常类型、评估血栓栓塞与猝死风险。房颤是最常见的心律失常，其评估需血栓/出血风险评估与心室率/节律管理并行。

一、房颤卒中与出血风险评分

评分	组成（各1分）	解读/决策
CHA₂DS₂-VASc	C=充血性心衰/心功能不全，H=高血压，A₂=年龄≥75（2分），D=糖尿病，S₂=卒中/TIA/血栓（2分），V=血管病，A=年龄65–74，Sc=女性	男性≥2、女性≥3：启动口服抗凝
HAS-BLED	H=高血压，A=肾功能/肝功能异常（各1），S=卒中史，B=出血史，L=INR不稳，E=老年>65，D=药物（抗血小板/NSAIDs）/酗酒	≥3分出血风险高，需纠正可逆因素并加强监测，不作为抗凝禁忌

抗凝决策要点：CHA₂DS₂-VASc男性1分/女性2分可考虑抗凝；风险评分是动态的，应随合并症变化定期更新；HAS-BLED高出血风险宜优先选择NOAC并管理可逆出血因素。

二、心电图与宽/窄QRS心动过速评估

情景	评估要点
窄QRS心动过速	规律性（PP/RR），鉴别AVNRT/AVRT/房速/房扑（2:1）；迷走刺激/腺苷试验辅助诊断
宽QRS心动过速	首先判断血流动力学稳定性；不稳定→同步电复律。稳定者按Brugada等标准鉴别室速与室上速伴差异性传导；结构性心脏病者优先考虑室速
QT间期延长	校正QT（QTc）男性>450 ms、女性>460 ms需警惕；>500 ms显著增加尖端扭转风险，排查药物、电解质
预激综合征（WPW）	δ波、短PR；有症状/预激伴房颤需评估旁路前传，高危者射频消融
传导阻滞	一度/二度Ⅰ型多无需特殊处理；二度Ⅱ型与三度房室阻滞，尤其伴症状或宽逸搏，需起搏评估

三、室性心律失常与猝死风险评估

评估	要点
基础心脏病评估	缺血性心肌病（LVEF≤35%）与非缺血性心肌病需LVEF、心肌纤维化（CMR）、基因检测分层
高危心电图	Brugada I型、LQTS（QTc>500）、HCM、ARVC（epsilon波、T波倒置）、早复极高危型
动态监测	非持续性室速、频发室早负荷评估（≥10%）提示心肌病风险
电生理检查	不明原因晕厥伴结构性心脏病、或晕厥前心悸者可行程序刺激
ICD一级预防	LVEF≤35%+NYHA Ⅱ–Ⅲ级，优化治疗≥3个月；缺血性心梗后≥40天

红色警示：运动员、运动诱发晕厥/心悸患者，须高度警惕LQTS、HCM与致心律失常性心肌病，做静息+运动心电图。

四、起搏器/CRT/消融适应证评估

适应证	关键标准
永久起搏	症状性三度/高度房室阻滞、症状性二度Ⅱ型、病态窦房结综合征（症状相关）
CRT	LVEF≤35%、LBBB、QRS≥150 ms、NYHA Ⅱ–Ⅳ级，优化药物治疗后
房颤消融	症状性房颤，抗心律失常药无效或不耐受；HFrEF伴房颤可改善预后（CASTLE-AF）
室速消融	缺血性心肌病反复单形室速、电风暴（联合胺碘酮）

推荐：所有心律失常评估均需结合症状-心电图相关性，动态记录（Holter/ILR/可穿戴）在诊断中价值突出。

第九章　综合虚弱老年心血管评估

老年心血管评估不能仅看心脏本身，需全面老年综合评估（CGA）。2025 ESC老年心血管风险因素管理共识强调以"生物年龄/功能状态"而非日历年龄指导决策。

一、衰弱（Frailty）筛查与评估

工具	内容	判定
FRAIL量表	疲劳、抗阻力、行走、疾病数、体重下降（5项）	≥3项为衰弱，1–2项为衰弱前期
临床衰弱量表（CFS）	1–9级视觉评估	≥5级为衰弱，≥7级重度衰弱
Fried表型	体重下降、疲乏、握力下降、步速慢、活动量低	≥3项为衰弱，1–2项衰弱前期
简易步速	4米步速	<0.8 m/s为步速缓慢，提示衰弱

注意：衰弱与心血管病互为因果；衰弱显著增加介入/手术并发症与死亡风险，应作为术前评估常规。

二、全面老年综合评估（CGA）核心维度

维度	评估工具/内容	临床意义
功能状态	ADL/IADL量表、跌倒风险（起立-行走试验）	独立程度与护理需求
认知	MMSE、MoCA	认知障碍影响依从性与决策能力
营养	MNA-SF、体重变化	营养不良与预后恶化
用药	Beers标准、STOPP/START多重用药（≥5种）	药物相互作用与不耐受评估
心理	GDS-15抑郁筛查	抑郁与心血管预后相关
社会支持	居住状态、照护资源	出院计划与随访依从性

三、非心脏手术术前心脏风险评估

步骤	内容
①紧急程度	紧急手术直接评估，急诊手术优先于术前检查
②活动耐量评估	代谢当量（METs）：<4 METs（不能爬一层楼）为功能储备差
③手术风险分层	高危手术（大血管、主动脉、外周血管、长时间胸腹手术）
④心脏风险评估	RCRI评分：高危手术、缺血性心脏病、心衰史、脑血管病、胰岛素糖尿病、肌酐>2 mg/dL
⑤是否需进一步检查	高危手术+功能储备差+≥1个RCRI因素→酌情无创负荷评估
⑥围术期管理	β阻滞剂、他汀、抗血小板管理等

推荐：RCRI 0–1分中低危患者，一般无需常规无创负荷检查；重点优化围术期用药与容量管理。

四、老年心血管评估特殊要点

要点	说明
多重用药	≥5种药物显著增加不良事件，需定期核查（Beers/STOPP）与简化
体位性低血压	老年人常规筛查，晕厥/跌倒重要原因，避免利尿过度与α阻滞剂
认知与依从性	简化服药方案（每日一次）、家庭支持、随访提醒
血压目标个体化	80岁以上、衰弱者降压宜缓，避免过度降压导致跌倒/肾功能损害
营养与衰弱干预	蛋白补充、抗阻训练、多学科干预可改善衰弱状态

第十章　运动与康复评估

运动评估是冠心病、心衰、围术期风险分层的重要工具，也是心脏康复处方的依据。2025 EAPC/ESC共识推荐以心肺运动试验（CPET）为核心客观评估运动能力。

一、运动能力评估方法

方法	操作	评估价值
6分钟步行试验（6MWT）	标准化走廊步行6分钟，记录距离	<300 m 预后差；心衰/PAH风险分层常用
心肺运动试验（CPET）	逐级递增负荷，监测气体交换	峰值VO₂、VE/VCO₂斜率是预后金标准
运动负荷心电图	Bruce/Cornell方案，逐级递增	诱发缺血（ST段）、心律失常与症状
代谢当量（METs）评估	问卷/运动试验估算	<4 METs提示功能储备差，围术期高危

二、心肺运动试验（CPET）核心指标解读

指标	正常参考	异常意义
峰值摄氧量（VO₂peak）	>20 ml/kg/min（依年龄/性别）	心衰<14，PAH<15提示高危；移植阈值<12
VE/VCO₂斜率	<30	>36提示预后差，心衰/PAH独立预测因子
无氧阈（AT）	>40%预测VO₂max	下降提示运动耐力受损
氧脉搏（O₂ pulse）	随负荷上升	平台期提示每搏输出量受限（缺血/收缩功能）
呼吸交换率（RER）	>1.05提示最大努力	RER<1.0需谨慎解读结果

三、心脏康复评估与危险分层

分层	标准	康复建议
低危	LVEF≥50%、无复杂心律失常、运动试验正常	门诊康复，常规运动处方
中危	LVEF 40–49%或有临界缺血/非持续性心律失常	医护监督下的个体化康复
高危	LVEF<40%、近期失代偿、电风暴史、运动诱发缺血/低血压	心电监测下康复，逐步过渡

推荐：运动处方遵循FITT原则（频率、强度、时间、类型），基于CPET/心率储备制定目标心率区间；抗阻训练每周2–3次。

四、特殊人群运动评估注意

人群	评估要点
运动员	年轻运动员猝死筛查：家族史+心电图（改良Lausanne）；运动相关晕厥/心悸需排除HCM、LQTS、ARVC
心衰患者	运动前评估容量与血流动力学稳定；运动训练可改善峰值VO₂与生活质量
老年/衰弱	从低强度开始，注意跌倒风险；结合步速与握力评估
PCI/CABG术后	术后早期康复（1期）在院开始；出院后2期康复6个月

第十一章　快速床旁简易筛查

床旁快速筛查工具用于急诊分诊、病房预警与早期识别，强调简单、快捷、可重复。常用于识别危重患者、判断是否需要升级监测与干预。

一、早期预警评分（EWS/NEWS2）

参数	评分（分）与对应范围
呼吸频率（次/分）	≤8→3分；9–11→1分；12–20→0分；21–24→2分；≥25→3分
SpO₂（%）	≤91→3分；92–93→2分；94–95→1分；≥96→0分
体温（℃）	≤35.0→3分；35.1–36.0→1分；36.1–38.0→0分；38.1–39.0→1分；≥39.1→2分
收缩压（mmHg）	≤90→3分；91–100→2分；101–110→1分；111–219→0分；≥220→3分
心率（次/分）	≤40→3分；41–50→1分；51–90→0分；91–110→1分；≥111→3分
意识（AVPU）	A→0分；V→3分；P→3分；U→3分

NEWS2应用：总分0–4低危、5–6中危（触发床旁评估）、≥7高危（立即呼叫快速反应团队）；结合SpO₂目标范围（92–96%或CO₂潴留88–92%）评分。

二、休克快速评估与床旁休克指数

指标	参考/阈值	临床意义
休克指数（SI=心率/收缩压）	正常0.5–0.7	>1.0提示失血性/低血容量休克；>1.5预后差
血压/平均动脉压（MAP）	MAP≥65 mmHg	MAP<65伴灌注障碍提示休克
乳酸	<2 mmol/L	>2 mmol/L为组织低灌注；>4 mmol/L高危
尿量	≥0.5 ml/kg/h	<0.5 ml/kg/h提示肾灌注不足
毛细血管再充盈时间（CRT）	<3秒	>3秒提示外周灌注障碍（可逆性更好的休克指标）

三、床旁快速评估（呼吸/循环症状）

场景	快速检查	鉴别要点
急性呼吸困难	生命体征+SpO₂+床旁超声（B线/IVC/心腔）BNP/NT-proBNP快速检测	肺水肿/COPD/肺栓塞/气胸鉴别
急性胸痛	12导联心电图10分钟内肌钙蛋白（高敏）动态	ACS/主动脉夹层/肺栓塞/心包炎
晕厥	心电图+血压（体位）床旁超声（瓣膜/心包/右心）	心源性高危识别
心悸	心电图/心电监测	房颤/室上速/室速识别

四、床旁快速筛查思维（ABC结构）

步骤	内容
A（气道）	通畅性、分泌物、辅助呼吸肌活动
B（呼吸）	呼吸频率、SpO₂、听诊（湿啰音/哮鸣音）、床旁超声（B线、气胸）
C（循环）	血压、心率、CRT、尿量、乳酸、床旁超声（IVC、心功能、心包）
D（意识）	AVPU、GCS、血糖（排除低血糖）
E（全身）	体温、皮肤（花斑/冷汗）、感染灶、下肢（DVT体征）

推荐：生命体征不稳定者应建立快速反应路径，早期预警评分触发即启动团队响应，避免延误。

第十二章　常用评估工具速查总表

下表汇总心内科最常用评估工具的用途、核心内容与关键阈值，便于临床快速查阅。

工具	用途	关键内容/阈值
NYHA分级	心功能症状分级	Ⅰ–Ⅳ级，主观性强
BNP/NT-proBNP	心衰诊断/预后	急性<100/<300 pg/ml排除；慢性<35/<125
H₂FPEF	HFpEF诊断	≥6分高度提示HFpEF
HEART评分	急诊胸痛分层	≥7分高危，0–3低危
GRACE 2.0	ACS预后/介入时机	院内死亡>3%高危→早期有创；风险分级低/中/高
TIMI	UA/NSTEMI风险	0–1低，2–4中，5–7高
CHA₂DS₂-VASc	房颤抗凝决策	男≥2/女≥3启动抗凝
HAS-BLED	抗凝出血风险	≥3分高危，需纠可逆因素
MAGGIC	慢性心衰预后	总分越高风险越高（在线计算器精确计算，交互项多）
SHFM	心衰生存预测	预测1–5年生存率
6分钟步行试验	运动能力/预后	<300 m预后差
心肺运动试验	客观运动能力	peakVO₂、VE/VCO₂斜率
FRAIL/CFS	老年衰弱评估	CFS≥5级为衰弱
RCRI	术前心脏风险	≥2个危险因素提示高危
休克指数	低血容量/休克	SI>1.0提示休克
NEWS2	病情早期预警	≥7分立即呼叫快速反应

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第一章 心衰与心功能评估