夜雨聆风🏥急诊医生免费福利｜30份常见病虚拟病历模板（第4期）
本系列共6期，每期5个病种，全部为可复制、可粘贴的虚拟急诊病历。
严格按照《急诊首诊病历模板》格式编写，时间精确到分钟，内容突出急诊特点。
直接复制到你的HIS系统，修改姓名、时间即可使用。
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📌 本期5个病种
痛风急性发作
带状疱疹
急性荨麻疹
轻度创伤性脑损伤（脑震荡）
手指/手掌切割伤
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🩺 虚拟病历16：痛风急性发作
急诊首诊病历
科别： 急诊科
就诊时间： 2026年6月4日 04:30
姓名： 高强 性别： 男 年龄： 52岁
过敏史： □无 ☑有：无
既往史： 痛风病史5年，发作部位多为第一跖趾关节。高尿酸血症，长期未规律用药。否认高血压、糖尿病。
主诉： 左足第一跖趾关节红肿、剧痛6小时
现病史：
患者于2026年6月3日22:30饮酒（约半斤白酒）及进食海鲜后，夜间突发左足第一跖趾关节剧烈疼痛，呈刀割样，不能触碰，局部红肿、灼热，无法行走。自服“秋水仙碱”（家中剩余）1片无效。04:00疼痛难忍，由家属轮椅推入我院急诊。发病以来精神差，无发热，二便正常。
体格检查
T：36.8℃ P：90次/分 R：18次/分 BP：135/85mmHg SpO₂：98%
一般情况：神志清楚，痛苦面容。
左足：第一跖趾关节红肿、皮温升高，明显压痛，活动受限，无破溃。
其余关节无红肿、无压痛。
辅助检查
2026年6月4日 04:40 本院 血常规：WBC 11.0×10⁹/L，N 75%。
2026年6月4日 04:40 本院 血尿酸：560μmol/L（正常<420）。
2026年6月4日 04:45 本院 左足X线：关节周围软组织肿胀，未见骨质破坏及骨折。
初步诊断：
痛风急性发作（左足第一跖趾关节）
处理意见：
☑ 门诊治疗 ☑ 离院
用药：
☑ 依托考昔片120mg 口服 时间：04:50（立即）
☑ 秋水仙碱片0.5mg bid（首剂1mg，1小时后0.5mg，注意腹泻副作用）
☑ 碳酸氢钠片1.0g tid（碱化尿液）
注意事项：
☑ 患肢抬高、制动，避免负重
☑ 大量饮水（每日2000ml以上），低嘌呤饮食（禁酒、海鲜、动物内脏、浓肉汤）
☑ 急性期过后（约2周）需降尿酸治疗（非布司他或别嘌醇）
☑ 若出现发热>38.5℃、关节化脓、疼痛加重，立即复诊
☑ 已告知病情，患者签字
患者/家属签字： 高强（本人）
医师签名： 李华 职称： 主治医师 记录时间： 2026年6月4日 05:10
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🩺 虚拟病历17：带状疱疹
急诊首诊病历
科别： 急诊科
就诊时间： 2026年6月4日 15:00
姓名： 王桂芬 性别： 女 年龄： 65岁
过敏史： □无 ☑有：无
既往史： 糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。无免疫抑制剂使用史。
主诉： 左侧腰腹部烧灼样疼痛伴皮疹3天
现病史：
患者于2026年6月1日出现左侧腰腹部持续性烧灼痛、针刺样疼痛，夜间加重，未在意。6月2日疼痛部位出现红斑，次日红斑上出现簇集性小水疱，疼痛加剧，不敢触碰衣物。无发热、无头痛。今日来我院急诊。发病以来精神可，二便正常。
体格检查
T：36.5℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg SpO₂：98%
一般情况：神志清楚。
皮肤科情况：左侧腰腹部（T10-T11皮节分布区）可见片状红斑，上有簇集性丘疹、水疱，疱液清亮，未破溃，无化脓，皮疹未超过身体中线。
其余查体无异常。
辅助检查
2026年6月4日 15:10 本院 血常规：WBC 7.2×10⁹/L，N 65%，L 30%。
初步诊断：
带状疱疹（左侧T10-T11皮节）
处理意见：
☑ 门诊治疗 ☑ 离院
用药：
☑ 伐昔洛韦片1000mg tid ×7天
☑ 甲钴胺片0.5mg tid
☑ 加巴喷丁胶囊0.3g qn（首剂0.1g，逐渐加量）或普瑞巴林75mg bid
☑ 炉甘石洗剂 外用 tid（水疱未破时）
注意事项：
☑ 保持皮损清洁干燥，避免搔抓，水疱破溃可涂莫匹罗星软膏防感染
☑ 疼痛剧烈可加用布洛芬或曲马多
☑ 需隔离未出过水痘或未接种疫苗的儿童、孕妇、免疫功能低下者
☑ 若出现眼部、耳部、面部皮疹或高热、意识改变，立即复诊
☑ 告知患者：可能遗留带状疱疹后神经痛，需疼痛科随访
☑ 糖尿病者注意血糖监测
患者/家属签字： 王桂芬（本人）
医师签名： 李华 职称： 主治医师 记录时间： 2026年6月4日 15:30
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🩺 虚拟病历18：急性荨麻疹
急诊首诊病历
科别： 急诊科
就诊时间： 2026年6月4日 20:00
姓名： 陈茜 性别： 女 年龄： 27岁
过敏史： □无 ☑有：虾、蟹（既往吃后出现过皮疹）
既往史： 体健，无慢性病史。
主诉： 全身风团伴瘙痒2小时
现病史：
患者于2026年6月4日18:30晚餐进食海鲜（虾、蟹）约30分钟后，出现全身散在红色风团，大小不等，融合成片，剧烈瘙痒，无呼吸困难、无声音嘶哑、无腹痛腹泻、无头晕。自服“氯雷他定”1片效果不佳。20:00来我院急诊。发病以来精神紧张，二便正常。
体格检查
T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 BP：115/70mmHg SpO₂：99%
一般情况：神志清楚，呼吸平稳，无发绀。
皮肤：躯干、四肢可见大小不等红色风团，部分融合，皮肤划痕征（+），无破溃、无渗出。
口腔黏膜：无水肿，无喉鸣。
心肺腹查体无异常。
辅助检查
无（临床表现典型，不需化验）
初步诊断：
急性荨麻疹（食物过敏，海鲜）
处理意见：
☑ 门诊治疗 ☑ 离院
用药：
☑ 西替利嗪片10mg 口服 时间：20:10
☑ 地氯雷他定片5mg qd（备明日用）
☑ 炉甘石洗剂 外用 瘙痒时涂抹
注意事项：
☑ 严格避免虾、蟹及其他海鲜至少1个月
☑ 若出现呼吸困难、喉头堵塞感、声音嘶哑、腹痛、头晕、意识改变，为过敏性休克前兆，立即来院
☑ 告知患者随身携带抗过敏药（西替利嗪/氯雷他定）
☑ 如皮疹反复出现或持续>6周，需皮肤科就诊排除慢性荨麻疹
☑ 已告知病情及危险信号，患者签字
患者/家属签字： 陈茜（本人）
医师签名： 李华 职称： 主治医师 记录时间： 2026年6月4日 20:30
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🩺 虚拟病历19：轻度创伤性脑损伤（脑震荡）
急诊首诊病历
科别： 急诊科
就诊时间： 2026年6月4日 17:20
姓名： 郭浩 性别： 男 年龄： 19岁
过敏史： □无 ☑有：无
既往史： 体健，无颅脑外伤史，无癫痫、出血性疾病史。
主诉： 打篮球时头部撞击后头痛、短暂意识模糊30分钟
现病史：
患者于2026年6月4日16:50打篮球争抢篮板时被肘部击中左侧颞部，当即感头部剧痛，眼前发黑，意识模糊约1-2分钟（队友描述呼之能睁眼但不回答问题），无抽搐、无呕吐。随后意识转清，但感头晕、恶心、视物模糊。17:20由同学陪同来我院急诊。发病以来未进食，大小便正常。
体格检查
T：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg SpO₂：99%
一般情况：神志清楚，GCS 15分，对答切题。
头部：左侧颞部可见1×1cm皮下血肿，无皮肤破损，无活动性出血。
瞳孔：双侧等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
神经系统：四肢肌力5级，共济运动正常，病理反射阴性。
其余查体无异常。
辅助检查
2026年6月4日 17:30 本院 头颅CT平扫：未见颅内出血、颅骨骨折，见左侧颞部头皮血肿。
初步诊断：
轻度创伤性脑损伤（脑震荡）
处理意见：
☑ 门诊观察 ☑ 离院（需有人陪护）
注意事项：
☑ 居家观察24-48小时，每2小时叫醒评估意识
☑ 需要警惕的危险信号（立即返院）：
- 意识水平下降、嗜睡、难唤醒
- 剧烈头痛加重、反复呕吐（≥2次）
- 抽搐、肢体无力、言语不清、瞳孔不等大
- 耳鼻流液或流血
☑ 避免剧烈活动、避免再次受伤
☑ 24小时内慎用镇静药、阿司匹林、抗凝药
☑ 休息1-2周，避免手机、电脑等刺激
☑ 已告知患者及陪同同学上述危险信号，签字
患者/家属签字： 郭浩（本人） 陪同人签字： 王磊（同学）
医师签名： 李华 职称： 主治医师 记录时间： 2026年6月4日 18:00
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🩺 虚拟病历20：手指/手掌切割伤
急诊首诊病历
科别： 急诊科
就诊时间： 2026年6月4日 11:30
姓名： 刘建明 性别： 男 年龄： 35岁
过敏史： □无 ☑有：无
既往史： 体健，否认糖尿病、出血性疾病史，否认肝炎、HIV史。
主诉： 右手掌玻璃切割伤伴活动性出血1小时
现病史：
患者于2026年6月4日10:30在家清理碎玻璃时不慎被玻璃划伤右手掌，当即感疼痛，出血量较大，自行用毛巾压迫后出血稍减，仍活动性渗血。无手指麻木、无活动障碍。11:30由家属驾车送我院急诊。发病以来精神紧张，余无特殊。
体格检查
T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：125/80mmHg SpO₂：99%
一般情况：神志清楚，右手毛巾包扎，渗血明显。
右手掌：见长约3cm斜行伤口，位于掌根部，深及皮下脂肪，可见少许脂肪外露，活动性渗血，未见肌腱、血管、神经外露。各手指活动自如，感觉对称，末梢血运良好。无骨折体征。
辅助检查
2026年6月4日 11:35 本院 右手X线：未见骨折及异物。
初步诊断：
右手掌皮肤裂伤
处理意见：
☑ 门诊治疗 ☑ 离院（清创缝合后）
治疗措施：
☑ 清创：碘伏消毒，生理盐水冲洗，探查无肌腱神经损伤，去除异物及失活组织。
☑ 局麻：2%利多卡因5ml局部浸润麻醉 时间：11:45
☑ 缝合：4-0缝线间断缝合3针 时间：11:50-12:00
☑ 包扎：无菌纱布加压包扎
☑ 破伤风抗毒素1500U 肌肉注射（皮试阴性） 时间：12:10
用药：
☑ 头孢呋辛酯片250mg bid ×3天（可选，伤口较深）
☑ 布洛芬缓释胶囊300mg 按需止痛
注意事项：
☑ 保持伤口干燥，2天内不沾水
☑ 术后10-14天拆线
☑ 若出现红肿、流脓、发热、手指麻木或颜色改变，立即复诊
☑ 已告知患者及家属，签字
患者/家属签字： 刘建明（本人）
医师签名： 李华 职称： 主治医师 记录时间： 2026年6月4日 12:20
📢 下期预告
第5期（5个病种）：
21. 外耳道炎 22. 急性结膜炎 23. 动物咬伤（狗咬伤） 24. 蜂蜇伤 25. 轻度中暑（热痉挛）
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⚠️ 免责声明
本系列所有虚拟病历均为教学示例，所涉患者姓名、时间、检查结果均为虚构。
仅供急诊医生病历书写参考，不可直接用于真实患者。
具体诊疗及病历记录请依据患者实际情况、医院制度及当地法规执行。
本公众号不承担因直接套用模板而产生的任何医疗或法律后果。
✍️ 30份急诊常见病虚拟病历 · 第4期
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