夜雨聆风
2026年2月2日，国家医疗保障局发布新年1号文件《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，这份通知彻底改变了医保监管的游戏规则。
与过去那种“一阵风"式的突击检查不同，2026年的医保飞检实现了真正的“全域覆盖”，让违规行为无处遁形。
传统医保飞检就像不定期抽查，医院往往抱着“躲过一劫是一劫"的侥幸心理。
而2026年的飞检新模式则像一张密不透风的大网，覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。
这种“三全覆盖"的监管模式，彻底打破了医疗机构的侥幸心理。
检查方式也更加多样化，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检和“点穴式"飞检。
特别是“点穴式"飞检，作为2026年监管创新的核心，其特点在于精准打击。
这种检查方式针对大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查，像“点穴”一样直击要害。
甘肃省已率先启动医保飞检全面工作，引入5家第三方专业机构，组建16支检查组，对全省14个市州及2个统筹区开展全覆盖检查。检查组采用“铁三角"配置，每组10人由3名大数据分析人员、2名财务审计人员和5名医学审核人员组成，形成数据筛查、财务核验、临床核查的闭环监管。这种专业化的检查团队，让违规行为无所遁形。
传统飞检 | 2026年飞检 |
突击性检查，"一阵风"式 | 全域覆盖，常态化监管 |
人工核查为主 | AI+大数据智能监管 |
检查范围有限 | "三全覆盖"无死角 |
处罚机构为主 | 追究个人责任 |
飞行检查分为三类，各有侧重：
年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域；
专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题，首次探索开展长护险专项飞行检查；
“点穴式"飞检则重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。
AI监管
从“人海战术”到“算法精准打击”
2026年医保监管最显著的变化是AI技术的全面应用，彻底改变了传统“人海战术”的监管模式。
过去，医保监管主要依靠人工核查，效率低下且容易疏漏；而现在，AI算法能够24小时不间断监控，精准识别违规行为，构建了全方位、多层次、智能化的医保基金监管体系。
国家医保局要求2026年底前，70%以上的定点医药机构必须接入“事前提醒”系统，这一目标标志着AI监管已成为医保监管的主力军。
AI智能监管在2026年全面落地，构建了事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，形成了完整的监管闭环。
事前提醒环节，智能监管系统通过在医疗机构HIS系统中嵌入插件，对医生开具处方、护士执行医嘱等行为进行实时监控。当涉及违规操作时，系统会自动弹窗提示，从源头上规避违规行为发生。例如，当医生试图开具超量药品、超适应症用药或重复开药时，系统会直接拦截并提示“违反医保规定，无法提交"。这种实时干预机制有效减少了因对医保政策不熟悉而导致的违规风险，促使医务人员规范诊疗行为。
事中审核环节则通过智能监管子系统对医保结算数据进行实时筛查。系统配置了充分的审核和监督检查力量，对检出"明确违规"的医保基金结算清单相关费用直接拒付，对"可疑"行为则建立完整的审核流程，包括线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等环节，形成业务闭环。
事后监管环节依托大数据分析技术，对已完成诊断和医保费用进行回顾性分析。
数智技术在医保监管中的应用效果显著。国家医保局2023年公布数据显示，全国统一的医保信息平台日均处理智能审核案例超过2000万件，准确率达到92%以上。部分地区通过智能监管系统监测出床旁葡萄糖测定和静脉采血重复收费、不合理收取载脂蛋白B测定等疑似违规数据，经审核后追回违规使用医保基金。
例如，酒泉市医保局通过智能监管子系统监测出20304条疑似违规数据，追回定点医疗机构违规使用医保基金17.6万元；宜春市医保智能监管系统监测范围涵盖全市一级及以上定点医疗机构334家和定点零售药店1041家，追回违规金额848万元。
院长责任
从“罚机构”到“追个人”
2026年医保监管的另一重大变化是责任追究机制的强化，特别是对医疗机构管理者的个人责任追究。
过去，医保违规主要处罚医疗机构，罚款了事；而现在，院长等管理者将面临个人责任追究，包括行政处罚、经济处罚甚至刑事责任。这一变化彻底改变了医疗机构管理者的责任意识和行为模式。
近期医保骗保案件中，院长被追究刑事责任的典型案例呈现多样化、组织化特征，涉案金额巨大，处罚严厉。
这些案例不再是简单的违规行为，而是构成刑事犯罪的严重行为，给所有医疗机构管理者敲响了警钟。
山西大同某医院院长艾某忠通过虚增药品进价、空挂床、虚增临床用药等手段骗取医保基金970余万元，被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金五十万元。该医院营销团队到周边县区招揽患者，鼓励本院职工及家属住院，每拉一个患者支付100-500元好处费。对于空挂床患者，医院伪造全套病历、检查报告和用药记录；对实际住院患者，则通过添加虚假治疗项目、延长住院时间、开具名贵药品等方式将费用虚增至医保报销最高标准。审计发现，其中一味中药实际进货金额仅7700元，但医保报销金额高达40万余元。
天津某民营医院投资人刘某甲等三人通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，在2013年1月至2016年8月间骗取医保基金共计1亿余元。该案被认定为犯罪集团作案，主犯刘某甲被判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；刘某乙被判处有期徒刑十五年，并处罚金五十万元；刘某丙被判处有期徒刑十三年，并处罚金四十万元。
长春市某医院疼痛科主任董某在院长授意下虚构诊疗项目、伪造病历，联手骗取医保基金304万余元，因诈骗罪获刑六年六个月，并处罚金5万元。该科室对无需治疗的患者虚构针灸、理疗等诊疗项目；对已出院患者伪造后续复诊病历和费用单据；甚至直接套用参保人员信息虚开检查单和药品处方，全程没有实际医疗服务却申请报销。
海南农垦广坝医院原院长刘大斌指使医生将门诊就诊患者办理成虚假住院患者，变更药品名称和增加药品剂量，甚至伪造病历634例。医院员工透露，刘大斌还会模仿患者签名，亲自编造《长期医嘱》《病历记录》等医疗文书。该案涉案人员超过医务人员半数以上，包括党支部书记、出纳、收费员、医生等多人都牵扯其中。
这些案例表明，医保骗保已不再是简单的违规行为，而是构成刑事犯罪的严重行为。
九大骗保红线
直接入刑的违规行为
根据“两高一部"《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，以下三种情形，是「两高一部」指导意见第5条原文列出的三类典型诈骗行为，只要以非法占有为目的实施，且骗取医保基金金额达到当地诈骗罪立案标准（全国大部分地区为3000-10000元），直接依照《刑法》第266条以诈骗罪定罪处罚：
诱导、协助虚假就医购药：通过减免费用、返现等方式诱导他人冒名或虚假就医购药，或提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据。这种行为直接构成诈骗罪，组织者、策划者将面临刑事处罚。
伪造、变造医疗文书：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。这种行为破坏了医保监管的基础，严重者将以诈骗罪论处。
虚构医药服务项目：虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。包括对未实际提供的医疗服务进行收费，或夸大服务内容、数量等。这种行为直接骗取医保基金，构成诈骗罪。
分解住院、挂床住院：将一次住院分解为多次住院，或办理虚假住院手续（挂床住院）。这种行为增加了医保基金支出，扰乱了医疗秩序，情节严重者将构成诈骗罪。
重复收费、超标准收费、分解项目收费：对同一医疗服务项目重复收费，或超过规定标准收费，或将一个项目分解为多个项目收费。这种行为侵害了参保人员权益，也骗取了医保基金。
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：将非医保项目串换成医保项目结算，或将低价项目串换成高价项目结算。这种行为直接骗取医保基金，构成诈骗罪。
将非医保费用纳入医保结算：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。这种行为扩大了医保基金支付范围，造成基金损失。
使用他人医保凭证冒名就医购药：使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。这种行为侵害了他人医保权益，也骗取了医保基金。
利用医保待遇转卖药品牟利：利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。这种行为扰乱了药品市场秩序，也骗取了医保基金。
医疗机构合规生存法则
2026年全国医保智能监管实现全覆盖、DRG/DIP付费全面落地、飞行检查常态化，医保合规已成为医疗机构生存发展的核心底线。医疗机构需将医保合规从“应付监管的被动要求”升级为“支撑长期运营的核心能力”，搭建四位一体的全链条合规体系，实现从被动应对到主动防控的转变。
1.组织架构：搭建三级责任闭环体系
以“第一责任人负责制”为核心，建立权责清晰、穿透到岗的三级监管架构，消除监管空白：
决策层：由医院主要负责人牵头成立医保管理委员会，核心成员覆盖医疗、医保、药学、财务、法务、纪检条线，负责统筹制定医保合规战略、控费目标、考核规则，协调跨部门监管资源，每季度至少召开1次专题会议研判合规风险。 质量控制层：设立独立的医保合规管理部门，按不低于全院开放床位数0.8%的比例配备专职医保审核、法务、数据分析人员，建立“初审+交叉复核+异常提级”的多环节校验机制，承担日常规则核查、可疑单据审核、全员合规培训、纠纷处置等职能，对全院医保合规数据负责。 执行层：覆盖临床科室、医技科室、药房、收费窗口所有业务端口，每个科室设立1名专职医保联络员，明确各岗位合规责任清单，负责一线诊疗、收费环节的规则落地，第一时间上报异常问题，守好基金安全第一道关口。
2.制度建设：构建层级化动态制度体系
形成“基础制度-专项规则-操作指引”三级制度框架，确保合规要求可落地、可执行：
基础制度：明确医保基金使用、医疗服务规范、费用审核、责任追究等核心管理要求，覆盖所有医保相关业务场景。 专项规则：针对DRG/DIP付费、高值耗材管理、慢特病诊疗、异地就医结算等重点领域出台专项管控规则，细化30-50项核心监管要求、100项以上违规考核细则，明确各岗位责任边界。 操作指引：针对临床医生、护士、收费员、药师等不同岗位出台极简版操作手册，明确禁止行为、审核要点，降低一线执行门槛。 配套建立制度动态更新机制：每半年根据最新医保政策、监管案例、内部运营问题修订一次制度，确保规则的适用性与前瞻性。
3.流程管控：实施全流程穿透式风险防控
搭建“事前预防-事中管控-事后追溯”的闭环管控流程，依托技术手段实现风险早发现、早处置：
事前预防：每年至少开展1次全维度风险排查，识别20项以上核心风险点，建立分级管控台账，明确风险等级、责任部门、处置时限；将医保规则嵌入诊疗全前端：超说明书用药、超适应症用药、医保限适应症药品开具等场景实现系统前置拦截，审方系统自动对所有门诊、住院处方开展实时审核，从源头减少违规行为。 事中管控：上线医保智能监管平台，内置诊疗规范库、收费规则库、DRG/DIP入组规则库，对高频违规行为、DRG/DIP分组异常、费用异常、耗材使用异常等情况24小时实时监控，触发异常后自动向科室、医保部门双端推送预警，要求24小时内完成核查整改；药品耗材全链路追溯：严格执行药品采购规范，每月核查库存效期、对近效期药品提前预警；高值耗材落实“一物一码”管理，实现患者、手术、耗材全程关联溯源，支持患者扫码查询耗材信息，防范不合格耗材流入、串换耗材等违规行为。 事后追溯：每月开展合规复盘，对当月预警处置情况、违规案例进行全院通报，针对共性问题优化规则、开展专项培训；建立违规责任溯源机制，对查实的违规行为明确责任到人，避免“集体负责等于无人负责”。
4.考核激励：建立正负向结合的联动机制
将医保合规与全员利益深度绑定，充分调动主动合规的积极性：
正向激励：将医保合规设置为绩效考核的核心指标，权重不低于15%，与科室绩效、个人职称晋升、评优评先直接挂钩；DRG/DIP付费结余资金按不低于30%的比例向临床科室分配，重点向控费成效好、合规率高的科室倾斜。 负向约束：对查实的故意违规、造成基金损失的行为，按违规金额的一定比例扣减科室绩效，情节严重的追责到个人；配套建立容错机制：对非主观故意、未造成基金损失的小额操作失误，可豁免处罚，以培训整改为主，避免一刀切打击临床积极性。
要么在规范中重生
要么在严查中淘汰
2026年医保监管已进入全维度高强度新阶段：监管模式从“突击检查”转向“全域覆盖”，监管手段从“人海战术”升级为“算法精准打击”，追责对象从“侧重罚机构”延伸到“直接追个人”，监管力度、广度、深度均达历史峰值。
在此背景下，医保违规已不再是单纯的行政处罚问题，情节严重将直接触发刑事责任。医疗机构唯有主动适配监管要求，建立健全内部医保合规体系，实现从“被动应付”到“主动防控”的转变，才能在规范中实现长期发展。仍抱有侥幸心理、试图通过违规套取不当利益的机构和个人，终将被监管机制清退。
医保基金是群众的“看病钱”、“救命钱”，守护基金安全既是医疗机构的法定责任，也是其可持续运营的核心前提。“合规者生存、违规者淘汰”，就是2026年医保监管释放的明确信号。
重要提示：本文基于医院管理者的实际问题，结合易策医管800+医院咨询实战经验而成，分享仅供行业交流参考，不构成任何决策依据或行动准则。医院管理者在落地实践中，需紧密结合本院发展定位、区域医疗需求及自身资源禀赋灵活调整；如需专业指导支持，可考虑邀请具备相关资质的第三方专业团队协助推进。
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