夜雨聆风
1.心力衰竭
慢性左心衰竭
诊断公式 | 慢性左心衰竭＝心脏病史＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难） |
鉴别诊断 | ①慢性阻塞性肺疾病 ②肺间质纤维化 ③肺结核 ④缩窄性心包炎 |
进一步检查 | ①超声心动图、心电图 ②BNP（B型利钠肽） ③胸部X线片、CT检查 ④血气分析、电解质 ⑤冠状动脉造影 ⑥D-二聚体 ⑦症状缓解后行肺功能检查 |
治疗原则 | ①慢性心衰患者健康教育 |
②限制液体入量，限盐 ③病因治疗（高血压患者就写降血压，糖尿病患者写降血糖） ④改善慢性心衰症状药物，利尿剂、地高辛 ⑤改善慢性心衰预后药物，ACEI、β受体阻滞剂 |
慢性右心衰竭
诊断公式 | 慢性右心衰竭＝心脏病史＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿） |
鉴别诊断 | ①心包积液 ②缩窄性心包炎 ③肝硬化失代偿期 ④肾病综合征 |
进一步检查 | ①超声心动图、心电图 ②B型利钠肽（BNP) ③腹部B超 ④肝、肾功能检查，电解质 |
治疗原则 | ①慢性心衰患者健康教育 ②限制液体入量，限盐 ③病因治疗（高血压患者就写降血压，糖尿病患者写降血糖） ④改善慢性心衰症状药物，利尿剂、地高辛 ⑤改善慢性心衰预后药物，ACEI、β受体阻滞剂 |
急性左心衰
诊断公式 | 急性左心衰＝心脏病史＋呼吸困难＋端坐呼吸＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰） |
鉴别诊断 | ①心绞痛 ②主动脉夹层 ③急性肺栓塞 ④支气管哮喘 |
进一步检查 | ①BNP ②心电图 ③血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂 ④胸部X线片，超声心动图 |
治疗原则 | ①坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量 ②应用吗啡 ③应用快速利尿剂 ④应用血管扩张剂 ⑤应用洋地黄类药物 |
心功能分级
NYNA分级 | Killip分级 | |
适应症 | 单纯性左心衰 | 急性心梗死患者的心功能 |
Ⅰ级 | 活动不受限制 | 无肺部啰音 |
Ⅱ级 | 活动轻度受限制 | 左心衰；肺部啰音＜50% |
Ⅲ级 | 活动明显受限制 | 急性肺水肿，＞50% |
Ⅳ级 | 休息时也出现症状 | 休克 |
2.心律失常（助理不要求）
房颤
诊断公式 | 房颤＝心律绝对不齐＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等（常合并 高血压） |
鉴别诊断 | ①冠心病 ②心力衰竭 ③心肌病 ④甲状腺功能亢进症 |
进一步检查 | ①动态心电图 ②超声心动图 ③胸部X线片 ④心肌肌钙蛋白 ⑤甲状腺功能检查 ⑥尿常规、肾功能、眼底检查 ⑦血糖检查 |
治疗原则 | ①一般治疗：休息、吸氧、监测、护理 ②华法林抗凝治疗，INR控制在2.0～3.0 ③β受体阻滞剂控制心室率④必要时胺碘酮复律 ⑤长期降压药物治疗 ⑥改善心肌重构药物治疗（ACEI等） |
阵发性室上性心动过速
诊断公式 | 阵发性室上性心动过速＝阵发性心悸＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率150～250次/分） |
鉴别诊断 | ①阵发性心房颤动 ②窦性心动过速 ③冠心病 ④心力衰竭 ⑤甲状腺功能亢进 |
进一步检查 | ①动态心电图 ②超声心动图 ③心肌肌钙蛋白 ④甲状腺激素测定 ⑤血糖、血脂、电解质 |
治疗原则 | ①戒烟，合理饮食，注意休息 ②刺激迷走神经（按压一侧颈动脉窦或valsalva动作） ③药物终止发作，首选腺苷 ④β受体阻滞剂预防发作 ⑤必要时行射频消融术 |
室性心动过速
诊断公式 | 室性心动过速＝突发性心悸＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形＋心室夺获＋室性融合波＋突然发作 |
鉴别诊断 | ①冠心病 ②心肌病 |
③甲状腺功能亢进 ④继发性高血压 | |
进一步检查 | ①动态心电图 ②超声心动图 ③腹部B超 ④甲状腺激素测定 ⑤尿常规、肾功能、电解质 ⑥血糖、血脂 |
治疗原则 | ①高血压健康教育，戒烟酒、低盐饮食、适度运动 ②纠正心律失常 ③必要时射频消融治疗 ④长期规律降压治疗 ⑤定期随访 |
房室传导阻滞
诊断公式 | 一度房室传导阻滞＝PR间期＞0.20s＋PR间期恒定＋RR恒定 二度Ⅰ型房室传导阻滞＝PR进行性延长，最常见房室传导比例3∶2或5∶4 二度Ⅱ型房室传导阻滞＝PR间期恒定，房室传导比例3∶1或4∶1 三度房室传导阻滞＝RR恒定＋P波与QRS波无关＋大炮音 |
治疗原则 | 一度、二度I型：治疗原发病 二度Ⅱ型及三度：①阿托品、异丙肾上腺素；②三度或症状明显→首选起搏器植入；③积极治疗原发病 |
3.冠状动脉性心脏病
冠心病，稳定型心绞痛
诊断公式 | 稳定型心绞痛＝诱因（劳累、情绪激动、受寒等）＋胸骨后疼痛＜30min+休息或硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移 |
鉴别诊断 | ①不稳定型心绞痛 ②急性心肌梗死 ③胃食管反流病 ④急性肺动脉血栓栓塞症 ⑤主动脉夹层 ⑥肋间神经痛 |
进一步检查 | ①复查心电图 ②心电图负荷试验 ③超声心动图 ④冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查 ⑤必要时复查心肌肌钙蛋白及心肌酶 ⑥胃镜检查 ⑦胸部增强CT |
治疗原则 | ①去除诱因，糖尿病饮食，适度运动 ②使用长效硝酸酯制剂 ③抗血小板聚集药物治疗 ④改善冠心病预后的药物（他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等） ⑤必要时行冠状动脉介入PCI治疗⑥控制血糖 |
冠心病，不稳定型心绞痛
诊断公式 | 不稳定型心绞痛＝诱因（劳累、情绪激动、受寒等）＋胸骨后疼痛＜30min+休息或硝酸甘油不可完全缓解＋心电图ST段水平下移＋胸痛程度加重、持续时间延长、胸痛次数增多 |
鉴别诊断 | ①稳定型心绞痛 ②急性心肌梗死 ③胃食管反流病 ④主动脉夹层 ⑤肋间神经痛 ⑥慢性阻塞性肺疾病 |
进一步检查 | ①动态监测心电图 ②超声心动图 ③冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查 ④心肌肌钙蛋白及心肌酶⑤BNP ⑥血气分析 ⑦胸部增强CT，必要时行肺功能检查 ⑧血糖、血脂检查 |
治疗原则 | ①卧床休息、吸氧、心电监护 ②持续静滴硝酸甘油 ③肝素抗凝治疗 ④冠脉PCI治疗 ⑤利尿剂纠正心衰治疗，控制液体入量 ⑥改善冠心病预后的药物（他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等） ⑦若有血糖、血脂异常，应控制血糖、血脂 |
冠心病，心肌梗死
诊断公式 | 心肌梗死＝诱因（缺氧、体力活动、饱餐等）＋胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高 |
鉴别诊断 | ①心绞痛 ②急性肺动脉血栓栓塞症 ③主动脉夹层 ④自发性气胸 ⑤肋间神经痛 |
进一步检查 | ①监测心肌肌钙蛋白及心电图变化 ②冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查 ③超声心动图 ④血气分析、电解质 ⑤胸部增强CT、D-二聚体 |
治疗原则 | ①卧床休息、吸氧、心电监护 ②硝酸甘油静脉滴注 ③哌替啶解除疼痛 ④抗血小板、抗凝治疗 ⑤冠状动脉介入治疗或溶栓治疗 |
⑥长期降压治疗 ⑦改善冠心病预后的药物（他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等） |
心梗的定位诊断
心梗部位 | 对应导联 |
前间壁 | V1～V3 |
前壁 | V3～V5 |
前侧壁 | V5～V6 |
广泛前壁 | V1～V5 |
高侧壁 | I、aVL |
正后壁 | V⑦V⑧V9 |
下壁 | Ⅱ、Ⅲ、aVF |
4.高血压
诊断公式 | 高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg |
鉴别诊断 | ①原发性醛固酮增多症 ②肾实质性高血压 ③肾血管性高血压 ④皮质醇增多症 ⑤嗜铬细胞瘤 |
进一步检查 | ①肾上腺及腹部B超 ②血肾素、皮质醇、醛固酮测定 ③心电图，胸片、超声心动图 ④肾功能、尿常规、血脂 |
治疗原则 | ①戒烟、低盐低脂饮食、适度运动 ②长期规律降压治疗 ③定期随访 ④控制血糖 |
高血压分级
类别 | 收缩压（mmHg） | 舒张压（mmHg） |
正常血压 | <120 | <80 |
正常高值 | 120～139 | 80～89 |
1级高血压（轻度） | 140～159 | 90～99 |
2级高血压（中度） | 160～179 | 100～109 |
3级高血压（重度） | ≥180 | ≥110 |
单纯收缩期高血压 | ≥140 | <90 |
高血压危险度
1级 | 2级 | 3级 | |
无其他危险因素 | 低危 | 中危 | 高危 |
1～2个危险因素 | 中危 | 中危 | 很高危 |
≥3个危险因素或靶器官损害 | 高危 | 高危 | 很高危 |
伴临床疾患或糖尿病 | 很高危 | 很高危 | 很高危 |
5.心脏瓣膜病（助理不要求）
二尖瓣狭窄＝呼吸困难＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部隆隆样杂音主动脉瓣狭窄＝呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性收缩期杂音并向颈部传导
二尖瓣关闭不全
诊断公式 | 二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰＋心尖部收缩期吹风样杂音（向腋下或左肩胛下角传导）（常合并心律失常） |
鉴别诊断 | ①先天性心脏病 ②其他病因所致的心脏瓣膜损害 ③心肌病、心肌炎 ④甲状腺功能亢进症 ⑤冠心病 |
进一步检查 | ①超声心动图 ②心电图，胸部X线片 ③血沉，抗“O”抗体 ④甲状腺功能检查 ⑤病毒学检查、心肌酶、心肌肌钙蛋白 |
治疗原则 | ①休息，吸氧 ②华法林抗凝治疗，INR控制在2.0-3.0 ③胺碘酮恢复窦性心律，必要时行电复律术 ④β受体阻滞剂控制心室率 ⑤必要时行瓣膜置换术 |
主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导
诊断公式 | 主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难+AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导（合并左心衰） |
鉴别诊断 | ①先天性心脏病 ②其他病因所致的心脏瓣膜损害 ③心肌炎、心肌病 ④心律失常 ⑤甲状腺功能亢进症 ⑥慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘 |
进一步检查 | ①超声心动图 ②心电图，胸部X线片 ③血沉，抗“O”抗体 ④血气分析、电解质⑤BNP ⑥甲状腺功能检查、肺功能检查 ⑦病毒学检查、心肌酶、心肌肌钙蛋白 |
治疗原则 | ①休息，吸氧，低钠盐饮食，控制液体入量 ②纠正心功能不全（利尿剂，必要时使用洋地黄） ③抗生素预防上呼吸道感染 ④必要时行心脏瓣膜外科手术 |
6.结核性心包炎（助理不要求）
诊断公式 | 结核性心包炎＝结核中毒症状＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难+ |
上腹部闷胀＋下肢浮肿）（常合并心包积液） | |
鉴别诊断 | ①肿瘤性心包炎 ②急性非特异性心包炎 ③扩张型心肌病 ④慢性心力衰竭 |
进一步检查 | ①心电图 ②心包穿刺积液检查 ③必要时心包活检 ④结核菌素试验 ⑤BNP |
治疗原则 | ①卧床休息、控制入量，吸氧 ②心包穿刺抽液，缓解压迫症状 ③尽早给予抗结核治疗（早期、联合、适量、规律、全程） ④降糖药物治疗 |
扫码打印
