夜雨聆风第一部分:
入院记录
姓名：【】 性别：【】 年龄：【】民族：【】 婚姻状况：【】 职业：【】出生地：【】 现住址：【】
入院时间：【】记录时间：【】
病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠
主诉
持续性上腹部疼痛【】小时，伴恶心、呕吐、腹胀【】。
现病史
患者于【_______】小时前无明显诱因（或暴饮暴食、高脂饮食、饮酒后）出现上腹部疼痛，疼痛主要位于中上腹及左上腹，呈持续性胀痛，程度较剧烈，可向腰背部放射，平卧时疼痛加重，弯腰、屈膝体位稍有缓解。病程中伴有恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，部分为胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解。伴有腹胀、纳差、全身乏力，可有低热，无寒战、高热。无皮肤、巩膜黄染，无胸闷、心悸、呼吸困难，无呕血、黑便，无停止肛门排便排气。发病后未予规范治疗，症状持续不缓解，为求进一步诊治至我院就诊，门诊完善相关检查后以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲差，睡眠差，大小便【正常/未排/减少】，近期体重无明显变化。
既往史
既往【否认/有】高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，如果有，若是高血压需描述病程，最高血压，目前治疗方案，血压控制情况，其余的需描述病程，诊疗经过，目前治疗方案，病情控制情况。【否认/有】胆囊结石、胆囊炎、高脂血症、脂肪肝病史。否认病毒性肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史，否认输血史。否认药物、食物过敏史。
个人史
生于原籍，久居本地。生活作息【规律/不规律】。【否认/有】吸烟史、饮酒史，如果有需描述吸烟/饮酒年限，每日吸烟量/饮酒量，是否戒酒/烟等。否认疫区、疫水接触史，否认特殊粉尘、毒物接触史。
婚育史
【未婚/适龄结婚】，已结婚的需描述结婚年龄，生育情况，配偶及子女体健。
家族史
否认家族遗传性疾病及传染性疾病史。
体格检查
T：【】℃ P：【】次/分 R：【】次/分 BP：【】mmHg
一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心脏：心率【_______】次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平坦，中上腹、左上腹压痛阳性，【伴/不伴】反跳痛及肌紧张，腹部未触及明显包块。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音【正常/减弱】，约【_______】次/分。
脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
本院/外院 +时间：血淀粉酶：【】U/L，脂肪酶：【】U/L，指标明显升高。血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂：【】。腹部CT：胰腺肿胀，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出影，符合急性胰腺炎影像学改变。
初步诊断
急性胰腺炎（【轻症/中度重症/重症】）记录医师：【_______】时间:【_______】
第二部分:
首次病程记录
时间：【】患者：【】，【】岁，【】性
一、病例特点
1.患者急性起病，病程短，进展较快。
2.主诉：持续性上腹部疼痛【_______】小时，伴恶心、呕吐、腹胀。
3.发病多与高脂饮食、暴饮暴食、饮酒、胆系疾病等诱因相关。
4.临床表现：持续性中上腹、左上腹胀痛，可向腰背部放射，恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解，伴腹胀、纳差、乏力。
5.查体：急性痛苦面容，心肺查体未见明显异常，中上腹、左上腹压痛阳性，可伴轻度肌紧张，肠鸣音正常或减弱。
6.辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶明显升高；腹部CT提示胰腺水肿、胰周渗出，符合急性胰腺炎改变。
二、初步诊断
急性胰腺炎（【轻症/中度重症/重症】）三、诊断依据
1.急性起病，具有急性胰腺炎典型腹痛、恶心呕吐、腹胀临床表现；
2.查体存在中上腹局限性压痛，符合胰腺病变体征；
3.实验室检查提示血淀粉酶、脂肪酶显著升高；
4.腹部影像学检查可见胰腺水肿、胰周渗出等急性炎性改变。
四、鉴别诊断
1.消化性溃疡穿孔：多突发剧烈刀割样全腹痛，查体呈板状腹，弥漫压痛、反跳痛，立位腹平片可见膈下游离气体，与患者症状体征不符，暂不考虑。
2.急性胆囊炎、胆囊结石：典型疼痛位于右上腹，可向右肩背部放射，墨菲征阳性，腹部影像学可明确鉴别，目前依据不足。
3.急性肠梗阻：多表现阵发性绞痛，伴停止排便排气、呕吐，肠鸣音亢进，影像学可见气液平面，与患者不符，暂排除。
4.急性冠脉综合征：部分不典型心梗可表现上腹痛，多伴随胸闷、胸痛、心慌，可行心电图、心肌酶进一步排除。
五、诊疗计划
1.禁食水、绝对卧床休息，必要时予以胃肠减压，减少胰液分泌刺激，减轻胰腺负担。
2.予以抑酸、抑制胰酶分泌、解痉止痛、改善胰腺循环等对症治疗。
3.积极静脉补液扩容，维持水电解质、酸碱平衡，加强营养支持治疗。
4.严密监测生命体征、腹部体征变化，动态复查血常规、CRP、PCT、淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、电解质等指标。
5.完善相关辅助检查，进一步明确胰腺炎病因（胆源性、高脂源性、酒精性、特发性）。
6.密切观察病情变化，警惕病情进展、重症化、感染、休克、多器官功能损伤等严重并发症。
7.请示上级医师指导进一步诊疗。
经治医师：【_______】时间:【_______】
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