顾飞:保险人一般格式条款未尽说明义务的责任承担

主讲人/顾飞

上海市虹口区人民法院审判监督庭副庭长、一级法官，上海法院审判业务骨干

审理的多起案件入选人民法院案例库、人民法院年度案例、上海法院精品案例、上海法院优秀裁判文书等，撰写的多篇论文获评全国法院系统学术讨论会二等奖、三等奖等。

保险合同作为典型的格式合同，具有高度专业化、技术化和信息不对称的特点。在保险交易中，投保人通常只能依赖保险人提供的条款文本、销售说明以及投保页面提示来理解保险产品内容，也正因如此，保险人是否充分履行提示说明义务，直接关系到投保人的真实意思形成以及其保险保障预期能否实现。

长期以来，理论与实务对说明义务的讨论主要集中于免责条款领域。但实践中越来越多的案件表明，真正影响投保人缔约判断和保障预期的，并不只限于传统意义上的免责条款。一些表面上属于保险责任范围、疾病定义、赔付标准或者保障分类的“一般格式条款”，同样可能对投保人的利益产生实质影响。对于这些一般格式条款，保险人是否也负有说明义务，若未履行又应承担何种责任，逐渐成为司法裁判中的重要问题。

以一个真实案件为例：郭某自2016年起连续多年投保同一类型的一年期重疾险产品。后因行业规范调整，保险产品对于甲状腺癌的分级赔付规则发生变化，原先可能作为重大疾病理赔的情形，在新规则下被纳入轻症赔付范围。保险公司在续保过程中虽通过弹窗作出一定提示，但提示内容主要强调“重疾种类扩展到35种”等保障扩张信息，却未就甲状腺癌赔付标准限缩这一实质变化作出充分、客观、全面的说明。郭某罹患甲状腺癌后，仅获得轻症保险金9万元，遂提起诉讼主张相应权利。

本案的核心争议问题指向一个基础的法律判断：对于不属于免责条款的一般格式条款，保险人说明义务的边界究竟应如何确定。

从传统观点看，保险法明确规定提示说明义务及其法律后果的重点在免责条款，一般格式条款似乎并不当然适用同样严格的审查路径。但如果据此认为保险人对一般格式条款原则上无需说明，则显然无法回应现实交易中投保人对保险产品关键信息的合理期待，也不利于贯彻保险法和民法典所强调的诚实信用原则。特别是在连续投保、产品名称保持稳定、消费者形成持续保障预期的情况下，保险责任范围、疾病定义、赔付层级等虽属一般格式条款，却足以直接影响投保人的风险安排和缔约决策，此类条款显然具有独立的重要性。

因此，一般格式条款并不当然等于“无需说明”的条款，形式上的“非免责”，并不当然意味着实质上的“无重大影响”。判断保险人是否负有说明义务，关键不在于条款名义上属于免责条款还是一般条款，而在于其所承载的信息，是否足以对投保人的缔约判断产生实质影响。

从规范体系上看，这一判断也有充分依据。民法典关于格式条款的规定，强调的是对与对方有重大利害关系条款的提示说明；保险法关于保险人不得隐瞒与保险合同有关重要情况的要求，本质上也是围绕“重要性”展开。因此，在保险缔约阶段，保险人对投保人承担的，并不是狭义上的免责条款说明义务，而是对重要信息的说明义务。

实践中，具有说明价值的一般格式条款，通常集中在三类情形。

第一类，是发生变更且投保人已经形成合理信赖的条款。比如同一投保人连续多年投保同一保险产品，产品名称未变，保障逻辑表面上保持延续，投保人通常会对该产品的保障范围形成稳定预期。此时，若保险人对疾病定义、赔付等级、保障责任进行实质调整，即便这些调整体现在一般条款中，也应当主动说明。

第二类，加重投保人义务或者强化其不利后果的条款。如对告知义务、危险增加通知义务、出险通知义务、材料提交义务等作出比法律规定更严格安排的，则保险人必须明确提示投保人注意这些额外义务，并详尽说明违反这些义务可能导致的法律后果。

第三类，是投保人在缔约过程中明确询问的条款。普通投保人对专业术语、疾病定义、责任边界往往难以准确理解。一旦投保人主动询问，足以表明该条款已进入其决策考量范围，此时保险人更应作出真实、充分、具体的解释，而不能以“条款已展示”替代实质说明。

在明确保险人对一般格式条款负有说明义务之后，进一步需要回答的是：若保险人未履行该义务，应承担何种法律责任。

对于免责条款，保险法已经明确规定，在保险人未尽提示说明义务时，该条款可能不产生效力。但对于一般格式条款，法律并未直接规定类似后果。因此，司法实践并未简单将一般格式条款比照免责条款处理，而是更多通过缔约过失责任进行规制。

之所以采用此路径，是因为一般格式条款说明义务本质上属于先合同义务。其保护的并不是合同履行阶段既存债务本身，而是投保人在缔约阶段基于对保险人专业说明所形成的合理信赖。保险人未尽说明义务，损害的是投保人形成真实、充分缔约意思的机会，也损害了其基于信赖所作出的风险配置安排。此种责任的基础，不在于保险合同是否有效成立，而在于保险人在缔约过程中是否违反诚实信用原则。即便合同已经成立并生效，只要保险人在订约阶段存在违反说明义务的行为，仍然可以成立缔约过失责任。

从构成上看，这类责任通常应审查四个层面：一是保险人是否违反了说明义务；二是保险人是否具有过失；三是投保人是否因此遭受损失；四是义务违反与损失之间是否存在因果关系。在过失认定上，此处的“过失”更应理解为一种客观过失标准。也就是说，并不必过度探究保险人主观上究竟是故意隐瞒还是疏忽遗漏，而应考察其作为专业经营者，是否能够预见相关信息对投保人具有重要性，是否采取了符合诚实信用要求的说明行为。只要保险人有能力认识到该变化会影响投保人决策，却未作充分说明，即可认定其在续保缔约过程中存在过失。

保险人承担缔约过失责任，赔偿的不是履行利益，而是信赖利益损失，其通常包括两部分：一是所受损失，二是所失利益。

若保险事故尚未发生，保险人仅需赔偿投保人因信赖而导致的积极财产的减少。这里的积极财产的减少，主要包括保险人为订立合同而支出的合理费用，可能包含咨询费、检查费、资料准备费、实地考察费用等，一般可作为所受损害请求赔偿。

当保险事故已经发生时，被保险人无法按照预期获得保险赔偿，此时投保人的损失并不限于前期费用，而主要体现为其未能获得原本合理期待的保险保障，即所失利益。对这种损失，司法上可以根据案件具体情况，参照投保人原本可获得的保险保障确定赔偿数额。值得注意的是，机会利益的损失必须是真正和实质的，而非臆猜性的，倘若保险人无法证明在获得正确且充分告知说明时其能够从其他保险人处获得保险保护，则机会利益的赔偿也将难以获得。

来源：上海二中院