骨科必收!脊柱骨折首次病程记录模板

本模板贴合骨科核心病种，解决青年医师书写脊柱骨折病历时Denis三柱理论分型缺失、ASIA神经功能分级遗漏、手术指征评估不规范的问题，严格遵循《中国脊柱骨折诊治指南（2024版）》规范，可直接套用修改。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认骨质疏松病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：否认吸烟、饮酒史。建筑工人，长期从事高空作业。否认疫区旅居史。

家族史：否认家族性遗传病史。

生命体征：T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。

· 视诊：腰椎生理曲度消失，L1棘突后方可见轻度肿胀，无皮肤破损

· 触诊：L1棘突压痛、叩击痛阳性，L1棘突后方可触及台阶感

· 动诊：腰部活动明显受限，拒绝主动活动

· 感觉功能：双下肢L1平面以下针刺觉减退，L2-S4感觉评分：左侧42分/56分，右侧40分/56分

· 运动功能：双侧髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，踇背伸肌力2级，跖屈肌力3级，趾屈肌力3级

· 肛门括约肌：自主收缩存在

· 球海绵体反射：阳性

· 膝腱反射：双侧减弱（+）

· 跟腱反射：双侧减弱（+）

· 巴宾斯基征：双侧阴性

· 肛周感觉：S4-5存在

ASIA分级：C级（运动功能保留，但大部分关键肌肌力＜3级）

急诊腰椎正侧位X线（202X-XX-XX）：L1椎体楔形变，前缘高度丢失约50%，椎体后缘连线不连续，提示L1爆裂骨折。

急诊腰椎CT（202X-XX-XX）：L1椎体爆裂骨折，骨折块向椎管内移位，椎管狭窄约50%，椎弓根完整，Denis三柱分类：前柱+中柱损伤。

急诊腰椎MRI（202X-XX-XX）：L1椎体压缩骨折，椎管内骨块压迫硬膜囊，圆锥以下脊髓信号异常（T2高信号），提示脊髓水肿损伤。

急诊血常规（202X-XX-XX）：白细胞11.2×10⁹/L，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。

急诊生化（202X-XX-XX）：肝肾功能正常，电解质正常，血钙2.35mmol/L。

急诊凝血功能（202X-XX-XX）：PT、APTT、INR均在正常范围，D-二聚体1.2mg/L（升高，与外伤有关）。

急诊心电图（202X-XX-XX）：窦性心律，心率92次/分，ST-T无明显异常。

1. 脊柱骨折（L1爆裂骨折，Denis前柱+中柱损伤）

2. 脊髓损伤（ASIA C级）

3. 椎管狭窄（L1水平，狭窄约50%）

脊柱骨折（L1爆裂骨折）

1. 患者中年男性，高处坠落伤（约3米），腰背部先着地，伤后腰背部剧烈疼痛伴双下肢活动障碍，符合脊柱骨折外伤机制及临床表现；

2. 体格检查示L1棘突压痛叩击痛阳性、可触及台阶感、腰部活动受限，符合脊柱骨折专科体征；

3. 急诊腰椎X线示L1椎体楔形变、前缘高度丢失约50%；CT示L1爆裂骨折、骨折块突入椎管、椎管狭窄约50%、Denis前柱+中柱损伤；MRI示脊髓受压及水肿信号；

4. 影像学明确骨折类型为爆裂骨折（Denis三柱分类：前柱+中柱），属不稳定骨折。

脊髓损伤（ASIA C级）

患者伤后双下肢感觉减退、运动无力，神经系统查体示L1平面以下感觉减退、大部分关键肌肌力＜3级（ASIA C级），MRI示脊髓受压水肿，脊髓损伤诊断明确。

椎管狭窄（L1水平）

腰椎CT示骨折块向椎管内移位，椎管狭窄约50%，MRI示硬膜囊受压，诊断明确。

1. 单纯压缩性骨折

单纯压缩性骨折仅为椎体前柱损伤，椎体后缘完整，无椎管狭窄及神经损伤。患者为爆裂骨折（前柱+中柱损伤），骨折块突入椎管伴脊髓损伤，可明确鉴别。

2. 骨折脱位

骨折脱位为三柱损伤，伴有椎体间移位，脊柱完全失稳。患者CT未见椎体间明显移位，Denis分类为前柱+中柱损伤，无后柱损伤，可鉴别。

3. 病理性骨折

病理性骨折多有原发疾病（肿瘤、结核、感染等），X线/CT可见骨质破坏、溶骨性改变。患者为高处坠落高能量损伤，影像学未见骨质破坏征象，可鉴别。但需注意骨质疏松性骨折可能，尤其老年患者。

4. 骨盆骨折

骨盆骨折可表现为腰骶部疼痛、活动障碍，骨盆挤压分离试验阳性。患者骨盆挤压分离试验阴性，X线/CT明确为L1椎体骨折，可明确鉴别。

5. 脊髓震荡（脊髓休克）

脊髓震荡为脊髓暂时性功能丧失，通常在伤后24-48小时内完全恢复，MRI无异常信号。患者MRI示脊髓水肿信号，ASIA分级C级，不完全性脊髓损伤，非脊髓震荡。球海绵体反射阳性提示脊髓休克期已过。

1. 紧急评估与制动

· 按骨科危重症护理常规，一级护理，卧硬板床，轴向翻身（每2小时一次），防止脊柱扭曲加重损伤；

· 心电监护、血压监护、血氧饱和度监护；

· 立即佩戴腰围支具固定，转运时使用脊柱板；

· 留置导尿管（监测尿量+防尿潴留）；

· 建立静脉通道，补液维持血流动力学稳定。

2. 药物治疗（脊髓损伤治疗） ⚡

· 甲泼尼龙冲击治疗：伤后8小时内使用，首剂30mg/kg静脉滴注（15分钟内完成），暂停45分钟后以5.4mg/kg/h持续静脉泵入，维持23小时（甲泼尼龙冲击疗法必须在伤后8小时内启动）；

· 神经营养药物：甲钴胺0.5mg静脉滴注每日一次，神经节苷脂40mg静脉滴注每日一次；

· 脱水消肿：20%甘露醇125mL静脉滴注每8小时一次，减轻脊髓水肿；

· 质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静脉滴注每日一次，预防应激性溃疡。

3. 手术治疗（核心治疗） ⚡

· 手术指征：L1爆裂骨折（不稳定骨折）+ 椎管狭窄约50% + 脊髓损伤（ASIA C级），具备手术指征，需尽早手术减压固定；

· 手术方式：后路椎弓根螺钉内固定+椎管减压+骨折复位术；必要时前路重建；

· 手术时机：建议伤后24-72小时内手术，早期减压有利于脊髓功能恢复；

· 向患者及家属告知手术方案、风险及预后，签署手术知情同意书。

4. 围手术期管理

· 术前完善检查：心电图、胸部CT、肝肾功能、凝血功能、血型+交叉配血、感染性疾病筛查；

· 术前备血：红细胞悬液2-4U、血浆400mL；

· 术前预防性抗生素：头孢呋辛1.5g静脉滴注（切皮前30分钟）；

· 术后心电监护24-48小时，密切监测神经功能变化（ASIA分级动态评估）。

5. 并发症防治

· 深静脉血栓（DVT）防治：脊髓损伤患者DVT风险高，使用低分子肝素皮下注射（排除出血禁忌后），双下肢气压治疗，被动活动肢体；

· 压疮防治：轴向翻身每2小时一次，使用防压疮气垫床，保持皮肤清洁干燥；

· 泌尿系感染防治：留置导尿管期间每日会阴护理，尽早尝试间歇导尿训练；

· 肺部感染防治：鼓励深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入；

· 应激性溃疡防治：使用质子泵抑制剂预防；

· 便秘防治：饮食调整，必要时使用通便药物。

6. 康复治疗（早期介入）

· 术后早期（48小时内）开始康复评估，制定个体化康复方案；

· 肢体被动活动：双下肢各关节被动活动，防止关节挛缩、肌肉萎缩；

· 感觉训练：感觉减退区域刺激训练；

· 膀胱功能训练：间歇导尿+膀胱训练，促进膀胱功能恢复；

· 心理支持：关注患者心理状态，必要时心理干预。

7. 完善相关辅助检查

· 术后复查腰椎X线/CT：评估内固定位置、骨折复位情况；

· 术后复查腰椎MRI：评估脊髓信号变化、减压效果；

· 骨密度检查：排除骨质疏松（尤其老年患者）；

· 动态监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

8. 健康教育与长期管理

· 向患者及家属告知病情严重性、脊髓损伤预后（ASIA C级有恢复可能，但恢复程度不确定）、手术方案及风险；

· 术后佩戴腰围支具3个月，避免弯腰负重；

· 长期康复计划：肢体功能训练、膀胱训练、心理支持，定期复查ASIA分级；

· 出院后随访：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查腰椎X线/CT，评估骨折愈合和内固定情况；

· 职业安全教育：高空作业必须佩戴安全防护装备。

· 主诉必须精准标注受伤机制（高处坠落/交通事故等）、受伤部位、神经功能缺损表现、受伤时间，精确到小时，是评估脊髓损伤紧急程度的核心依据；

· 病史特点必须明确受伤机制（高能量/低能量）、受伤时姿势、伤后神经功能演变（完全性/不完全性损伤）、既往疾病史（骨质疏松等），完成ASIA神经功能分级（A/B/C/D/E），是评估脊髓损伤严重程度和治疗策略的核心依据；

· 诊断依据需严格对应指南诊断标准，外伤史+脊柱专科体征+影像学证实骨折+神经功能评估四大核心缺一不可，必须明确Denis三柱分类（前柱/中柱/后柱损伤范围）和骨折类型（压缩性/爆裂性/骨折脱位）；

· 诊疗计划需优先评估手术指征（不稳定骨折+椎管狭窄+脊髓损伤），伤后8小时内评估甲泼尼龙冲击治疗指征，早期手术减压固定（24-72小时内），必须包含DVT/压疮/泌尿感染/肺部感染四大并发症防治预案，早期介入康复治疗，符合脊柱骨折伴脊髓损伤诊疗全流程规范。

⚠️ 免责声明

1. 本模板为通用教学框架，仅供医学生、规培医师学习参考与书写练习使用，不可替代各医疗机构的正式病历文书。

2. 实际书写病历时，请严格遵守您所在医院病案管理科的最新格式要求及骨科专科要求。

3. 模板中括号及下划线部分需依据真实临床数据如实填写，严禁未经核实套用或虚构病史。

4. 药物使用请严格遵循药品说明书、最新指南及所在医院用药规范，作者不承担因使用本模板产生的任何医疗风险或法律后果。

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撰文 / 今晚不值班·白小袍　|　图片来源 / 网络

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