乐于分享
好东西不私藏

医师抢救补记要说明哪些依据?

医师抢救补记要说明哪些依据?

抢救急危患者时,因救治需要未能及时书写病历,才进入抢救记录补记程序,按照《病历书写基本规范》,有关医务人员应当自抢救结束后6小时内据实补记并注明,不能把该时限理解为从发现遗漏或事后核对材料时起算。

补记至少应覆盖患者病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名和专业技术职称;其中,抢救时间应具体到分钟,这些是国家规范明确的记录要素。

对于“依据”如何写,国家层面没有规定统一的依据清单或固定句式,关键是补记内容有事实基础、能够核对,不以事后推测替代当时情况,书写时可结合抢救过程中已经形成的信息,如生命体征监测、医嘱及执行情况、用药处置、会诊意见和参加人员等,保持不同记录之间一致、可追溯;具体模板仍应区分院内书写规则。

采用电子病历的,补记同样属于病历记录,其建立、修改、保存和使用还应遵守电子病历管理要求,病程记录在医疗争议中可能进入封存范围,因此补记的重点不是堆砌“依据”字样,而是如实、及时、完整地形成记录。