民商事审判实务-医疗机构的说明义务
第二节 医疗机构的说明义务
医疗机构的说明义务主要是指医方为取得患者对医疗行为的同意，而对该医疗行为的有关事项进行说明的义务。一方面，医生的说明义务要求医生不得任意凭借自己的专业判断将医疗行为的不良后果转嫁到患者身上，而是给予患者对医疗风险说“不”的权利和机会；另一方面，医生的说明义务也为医方提供了减轻或免除责任的机会，若医生将医疗方案及医疗风险等信息告知了患者，而患者依然选择进行治疗时，患者就要自行承担相应的不利后果。现结合《民法典》及《审理医疗损害责任案件解释》的规定对有关问题阐释如下。
一、《民法典》对医疗机构说明义务的修改
原《侵权责任法》第55条第1款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”《民法典》第1219条在内容上基本沿用了这一规定，但在有关说明义务的要求上作了重大修改：一是有关说明义务的履行，必须是“具体说明”,相关说明内容要针对病情，事项要具体；二是取得患者或者患者近亲属的同意不再硬性要求书面形式，但应当取得其“明确”同意，该同意的意思表示必须是清楚明确的，有关证据的证明也要达到此要求；三是增加了不能向患者说明时须对患者近亲属说明并取得其明确同意的情形，更加符合客观实际。
二、关于对说明义务主要内容的理解问题
(一)说明义务的主要内容
根据《民法典》第1219条及有关法律法规的规定，医务人员的说明义务主要包括以下内容：
其一，纯粹的说明义务。在这种情况下，医务人员需要说明的主要信息为病情和医疗措施。具体而言，病情包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等信息，还包括诊断信息，即疾病名称、诊断依据等；医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊、根据患者的具体情况拟采用的医疗措施、该医疗措施的治疗效果和预计大致所需的费用、可能出现的并发症和风险以及不采取医疗措施的危险性等。
其二，取得患者或者其近亲属明确同意的义务。至于同意的形式，可结合诊疗规范、操作经验等综合认定。①在这种情况下，医务人员除履行向患者说明病情和医疗措施的义务以外，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。所谓医疗风险，是指医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险，替代医疗方案信息包括可选择的几种手术方案及其利弊等信息。这种特殊说明义务适用的条件是患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗。对于特殊检查、特殊治疗，依据《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定，包括：(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(2)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；(3)临床试验性检查和治疗；(4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。依据《民法典》第1219条的规定，不宜向患者说明的情形，如将造成患者悲观、恐惧、心理负担沉重，不利于治疗的，应当向患者近亲属说明，并取得其明确同意。此外，关于医务人员违反说明义务未将价格更低的替代性方案告知患者的责任认定。例如，在某医院与白某侵害患者知情同意权纠纷案中，当患者将采用经济负担较重的“特殊治疗”时，医疗机构未告知患者有任何的其他替代性方案可供其根据自身经济状况、受伤情况自由选择，即侵害了患者的知情同意权，存在过错，这给患者造成了额外的经济损失，医疗机构应承担赔偿责任。
需要注意的是，上述医事法规所规定的医务人员取得明确同意的对象与《民法典》第1219条规定不尽一致。如果医事法规与《民法典》第1219条的规定有冲突的，则不能再予以适用；如果仅是规定不一致，或者有关医事法规规定的内容更加具体细化，则按照特别法优于一般法的规则适用。例如，在非紧急情况下(不属于《民法典》第1220条规定的情形),仍找不到患者近亲属的，这时不仅不能认为《病历书写基本规范》第10条第2款规定的“患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书”与《民法典》规定冲突，而应看到此种情况恰恰是《民法典》第1219条没有规定的情形，应当继续适用。
关于履行说明义务，医务人员基于自身专业判断有一定的自由裁量权，但对此也不可过度解读。除非对患者履行说明义务会对患者的健康有损害，否则都应当对患者善尽告知义务。一方面，告知说明的内容要明确具体；另一方面，如果不能或者不宜向患者履行说明义务的，医务人员应当向患者的近亲属说明。违反这两方面的要求，造成患者损害的，医疗机构就要承担相应的侵权责任。此类纠纷在审判实务中具有一定的普遍性。这类案件中，医务人员未尽说明义务，首先侵害的是患者的自主决定权，也可能造成患者人身和财产损失。
当然，并不是在一切情况下医疗机构都需要履行说明义务。依学理上的界定，不需要医务人员加以说明的情况如下：一是依据法律给予医生强制治疗的权限；二是危险性极其轻微，发生的可能性几乎没有；三是患者非常清楚自己的症状；四是患者自愿放弃接受医生的说明；五是由于事态紧急无法取得患者的承诺；六是如果加以说明可能给患者招致不良影响。这些见解较有道理，当然也有进一步研究探讨的必要，比如当患者得了绝症的时候，医务人员采取相应的治疗措施就有必要在适当时间以适当方式具体告知患者的近亲属，并取得其同意，或者根据实际情况决定是否告知患者，从而体现对患者尊严与自由的尊重。
(二)违反说明义务的情形
通常而言，医务人员违反说明义务的情形包括两种：一是违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害的责任；二是违反说明义务造成患者人身实质性损害责任。现分述如下：
其一，违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害时的责任。这是指医疗机构未对患者说明或者充分说明其病情，未对患者提供及时有用的医疗建议的医疗损害责任，造成了受害患者的自我决定权的损害。对于该种情况，应适用《审理医疗损害责任案件解释》第17条的规定，下文将详细阐述。
其二，违反说明义务造成患者人身实质性损害时的责任。医疗机构未尽说明义务，擅自进行医疗行为，侵害了病患的自我决定权，同时积极采取某种医疗措施或者消极停止继续治疗，造成患者的人身实质性损害。此类医疗损害责任类型违反的也是医疗良知和医疗伦理。未经患者同意，采取积极行为或者消极行为，造成了患者的人身损害，应当承担人身损害赔偿责任。
三、何谓“紧急救治，医院免责”
依据《民法典》第1220条的规定，医疗机构在紧急情况下不能取得患者或者近亲属意见的，经负责人批准，可以实施紧急救治行为。所谓紧急情况，系患者的疾病或病情存在迫在眉睫的重大风险，来不及告知患者相关信息并征求意见，如不立即采取相应抢救措施将危及其生命或对其身体健康造成重大不利后果。从《民法典》第1220条规定的文义看，紧急情况不限于抢救生命垂危的患者的情况，还应当包括虽然患者的生命没有严重危险，但患者不能行使自我决定权，如果不采取紧急救治行为，患者的健康利益将严重受损的情况。所谓不能取得患者或者近亲属意见，《审理医疗损害责任案件解释》第18条列举了几种具体情形，同时明确了在符合法定情形并遵循一定程序的情况下，医疗机构实施相应紧急救治措施的，患者无权要求医疗机构承担赔偿责任。
四、其他需要注意的问题
(一)举证责任分配问题
依据《审理医疗损害责任案件解释》第5条的规定，医务人员是否尽到说明义务的举证，实质上是医疗机构或者其医务人员是否有过错的问题，由患者一方承担举证责任。一方面，符合诊疗损害责任采取过错责任原则的基本法理；另一方面，预防出现医疗机构因承担过重的举证责任而保守治疗、过度检查等问题。
同时，《审理医疗损害责任案件解释》第4条第3款指出，医疗机构主张自己免责的，医疗机构也要承担相应的举证责任。此外，由于医疗机构的说明义务问题非常复杂，往往涉及医学专业判断的问题，患者一方或者医疗机构可以通过申请鉴定的方式完成相应的举证证明。
依据《审理医疗损害责任案件解释》第5条第2款的规定，医疗机构提供患者或者患者近亲属明确同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，从而避免给医疗机构带来过重的负担。至于同意的形式，不局限于书面形式，应当根据诊疗规范、操作要求等综合认定。同时，司法解释又规定了除外条款，患者若提供相反证据，仍可以认定医疗机构未尽到说明义务。
(二)确定责任承担时需要注意的问题
《审理医疗损害责任案件解释》第17条规定：“医务人员违反民法典第一千二百一十九条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。”可见，如果患者不存在损害后果，即使医院存在过错，也不需要承担赔偿责任。这样一来，既符合民法填平原则的要求，又能在导向上避免对该类型案件的滥诉，依法保护医务人员规范化地进行诊疗护理活动，保障医疗卫生事业的健康发展。
关于医务人员超出告知范围开展治疗活动的责任认定。如在手术操作中，医务人员切除超出术前告知范围之外的组织，显然属于未尽到告知义务。此种情况下的责任认定，根据临床医学伦理的一般规律，不应过于苛责医务人员未尽到详细的告知义务，因为患者的自主决定权并非绝对权，应以患者获益最大化来评价诊疗行为是否恰当。假设医务人员未尽到告知义务，但未导致患者发生损害后果，亦无须承担赔偿责任。如在术中切除新发现的病变组织，通常不需承担赔偿责任，但如果发生较严重的副损伤，则不能免责。
夜雨聆风
