本文素材源自JAMA与BMJ联合制作的循证医学口述史（https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/video-player/6391356）

你有没有想过，今天去医院看病，医生给你开的药、做的检查，依据到底是什么？是“我老师这么教的”？是”老专家的经验”？还是”哈佛来的权威说的”？三十多年前，一群医生开始问一个“大逆不道”的问题：”你的证据呢？”这一问，问出了一场医学革命——循证医学（evidence based medicine，指医生做决策不能光靠经验或权威，而要看科学研究证据）。最近，JAMA和BMJ的两位主编坐在一起，和这场革命的创始人们聊了聊。听完这些故事你会发现：医学的进步，往往始于有人敢说一句”我不信”。

一、一个名字的诞生：差点叫“科学医学”

1990年，加拿大麦克马斯特大学的戈登·盖亚特（Gordon Guyatt）接手了内科住院医师培训项目。他想教给学生一种全新的看病方式：不看资历，不看头衔，只看证据。但这东西总得有个名字吧？戈登第一个想到的是“科学医学”（scientific medicine）。结果，在一次全系大会上，当他向同事们介绍这个名字时，基础科学家们“勃然大怒”——”你管你那个叫科学医学，那我们算什么？”戈登吓得赶紧“回炉重造”。第二个名字，他小心翼翼地改成了”循证医学”（evidence based medicine）。“天哪，这后来证明是一个极好的选择。”多年后，戈登笑着说。谁能想到，如今响彻医学界的这五个字，竟是因为一群科学家的“愤怒”而诞生的？

二、“弗洛伊德的理论，证据在哪？”

如果说戈登是“命名者”，那布莱恩·海恩斯（Brian Haynes）就是最早的”挑战者”之一。还在阿尔伯塔大学读医科二年级时，布莱恩听了一堂精神病学讲座，讲的是弗洛伊德的理论。讲完后，布莱恩举手问了一个简单的问题：“有什么证据能证明弗洛伊德的理论是真的？”讲课的老师突然脱下了“表演”的外衣，坦诚地说：”嗯，我其实不认为它们是真的，没有证据支持。但系主任是弗洛伊德派，他让我来讲这堂课。”那一刻，布莱恩如遭雷击：“原来我的医学训练，很多是建立在未经事实支持的理论上的？”后来他去多伦多大学深造，发现那里的人更“霸道”——你敢问”证据呢”，他们就敢对你发火。直到他遇见了戴夫·萨克特（Dave Sackett）——循证医学的奠基人之一。戴夫在麦克马斯特大学办了一个讲座，题目直击布莱恩的心：《医疗保健是否可以被研究？》。布莱恩当场决定：转学，拜师。

三、一堂让人心碎的课：白大褂打败了证据

如果说循证医学是一场“理性”的胜利，那下面这个故事会让你清醒：人，往往是感性的动物。凯·迪克森（Kay Dickersin）在约翰霍普金斯大学教了16年循证医疗。有一天，她的课上安排了一场辩论。辩题是关于乳腺癌筛查（screening，指对没症状的人做检查以期早发现疾病）——当时新指南说，年轻女性没有足够证据支持做乳腺X线摄影（mammography，即乳房X光检查）。凯请来了两位嘉宾：• 正方：一位患者倡导者（consumer advocate，代表病人利益发声的人士），讲数据、讲偏倚、讲逻辑，每一句话都是学生们课上刚学过的。• 反方：医院乳腺科主任，穿着白大褂，打着领结，带着听诊器，开口就是”我在哈佛的时候……”乳腺科主任的论据堪称“灾难”：”在我当主任之前，这些女人都死了；我来了以后推行筛查，所有人都活了。”这是典型的逻辑谬误，学生们应该一眼看穿，对吧？结果辩论结束，乳腺科主任赢了。凯坐在前排，心都碎了。课后，一位历史学家朋友点醒了她：“这恰恰说明了权威的力量。他树立了医生的权威——白大褂、哈佛、听诊器。而那位倡导者，没有建立起让学生信服的权威。”凯后来感慨：“我们需要更多像布莱恩那样的人，敢在课堂里举手问’证据呢’。问题是——我们该怎么教出这样的人？”

四、循证医学不只是“看论文”

很多人以为，循证医学就是医生抱着一摞论文看病。太天真了。戴夫·萨克特说过：循证医学不是批判性评价（critical appraisal，指像侦探一样审查研究论文的质量），它”超越”了后者。它要求三件事：1. 把诊断搞对；2. 整合最好的科学证据；3. 最重要的是——纳入患者的价值观（patient values）。戴夫举了一个经典例子：一位非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，一种心律不齐，心脏上部腔室乱颤）患者，面临一个选择——吃抗凝药华法林（Warfarin），预防中风（stroke，即脑卒中）。医生会这样和患者聊：“中风很可怕，一旦发生就是终身；吃药出血（bleed）也很糟，但几周就能恢复。如果让您选，您觉得中风比出血糟糕几倍？”大多数患者会觉得中风糟糕四五倍。医生再结合数据——需治疗人数（number needed to treat, NNT，指为了防止一例坏结局需要治疗多少病人，数字越小越好）和需伤害人数（number needed to harm, NNH，指为了出现一例不良反应需要治疗多少病人，数字越大越好）——最后告诉患者：“我们帮助您的可能性，大约是伤害您的11倍。”这才是循证医学的精髓：证据从不单独说话，它必须在患者的价值观里才有意义。戈登也承认，1992年那篇把循证医学介绍给世界的JAMA文章里，几乎找不到”患者价值观”的影子。这是后来才慢慢补上的课。

五、“抽屉里的秘密”：我们看到的只是一半真相

循证医学听起来很美好，但现实很骨感。凯·迪克森早年做过一个研究：去翻各大医学院的档案，发现有三分之一的临床试验根本没发表。它们被锁在文件抽屉（file drawer）里，永不见天日。为什么？研究者说：“我烦透了。””我转去做别的了。””结果没意思。”更可怕的是发表偏倚（publication bias，指阳性结果更容易被发表，阴性结果被压下来的现象）——药厂或研究者可能只发表”药有效”的数据，把”药没用”甚至”药有害”的数据藏起来。德拉蒙德·雷尼（Drummond Rennie），JAMA的资深副主编，直言不讳：“这个系统是不可信的。除非你把钱从系统里拿走。”什么意思？现在太多研究是药厂赞助的。如果让独立的大学来测“A药对B药”，结果可能完全不一样。保罗·格拉齐乌（Paul Glasziou）提到了英国的一个成功案例：国家卫生研究院直接委托大学做试验，发表率高达98%。他们的秘诀？扣下10%的经费，直到研究结果真正公开。“不只是制药公司在藏数据，”保罗说，”公共领域的研究者做完试验失去兴趣，不发表的，几乎一样多。”

六、多病共存的时代：指南“打架”怎么办？

另一个现实难题是：今天的病人往往不止一种病。一位55岁女性，可能同时有高血压、糖尿病、哮喘和抑郁。如果翻开每种疾病的指南（guideline，指专家制定的诊疗建议），她会拿到一张长得离谱的待办清单——吃药、检查、忌口、运动……“这不可能。你不可能同时做所有这些事。”保罗作为全科医生（general practitioner，即家庭医生）深有体会。这时候怎么办？循证医学给出的答案是：共同决策（shared decision making，医生和患者一起做决定）。不是医生说了算，也不是指南说了算，而是坐下来问患者：“对您来说，什么最重要？”先把优先级排出来，再把证据一条条往里放。这才是“患者的世纪”该有的样子。

七、未来：从“两年”到”两分钟”的革命

展望未来，这群“循证医学元老”们既有担忧，也有期待。保罗的愿望清单最“激进”：“现在做一篇系统综述（systematic review，指全面搜集所有相关研究并严格评价后给出的综合结论）要两年。等做完，新试验又出来了。我们要把它缩短到两周、两天，甚至两分钟！”他拿人类基因组计划打比方：当年测一个人类基因组要十几年，现在几天就能搞定，成本暴跌。“我们需要投入同样的智慧和资金，去加速证据整合。”戈登则更乐观：“我们现在有了技术，有了知识，还有了设计师。以前我们做出指南，觉得’看起来不错’就发了。现在我们会做大量的用户测试（user testing），确保患者和医生真的能看懂、真的能用。”缪尔·格雷（Muir Gray）说了一句掷地有声的话：“上个世纪是医生的世纪。这个世纪，是患者的世纪。”

结语：如果你还年轻，恭喜你

这场对话的最后，主持人理查德·史密斯说了一段话：“我以为自己对循证医学了解不少，但我学到了很多。有一点变得非常清楚——我们还有多长的路要走。”确实，医学的证据还不完整，权威仍在干扰理性，系统还充满噪音。但换个角度想：如果你今天是一名医学生，一名年轻医生，或只是一个关心健康的普通人——你正站在一个前所未有的起点上。因为你们这一代人，不需要再等老医生“退休”才能改变做法；你们可以从小学会问那个问题：“证据呢？”