42|中医住院病历模板:肛肠专业

围绕肛肠专科核心症状系统采集，规范专科查体，精准完成定位、定性诊断与鉴别诊断

肛肠科疾病以肛门、直肠病变为核心，临床以便血、肿物脱出、肛门疼痛、肛周坠胀、瘙痒、分泌物异常、排便习惯改变为主要特征。临诊需围绕肛肠专科核心症状系统采集，精准明确症状性质、发作时序、严重程度、诱发及缓解因素、病程演变及伴随症状，结合专科查体及内镜检查结果，完成病变定位、定性诊断及鉴别诊断，规范核心症状采集要点如下。

入院记录

姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业：如实填写

入院时间：2010年08月17日09时

记录时间：2010年08月17日10时

发病节气：立秋

病史陈述者：患者本人

出生地：山西省太原市

主诉：肛门肿物脱出10余年，伴便血2月余。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现便后肛门肿物脱出，初始脱出肿物可自行回纳，无明显便血、疼痛不适。病程渐进性加重，大便干结、进食辛辣刺激食物后肿物脱出症状显著加重。2月前患者症状进一步进展，便后肛门肿物脱出无法自行回纳，伴便时便血，血色鲜红，呈喷射状出血，出血量较多，无肛门疼痛、肛周瘙痒、分泌物溢出，无里急后重、排便不尽感。现为求系统手术治疗，就诊于我院门诊，门诊以“混合痔”收入我科。刻下症：肛门肿物脱出、无法自行回纳，便时喷射状鲜血、量多，无肛门疼痛，大便质软，每日1-2次，小便调，夜眠佳。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认重大外伤、手术、输血史。否认食物过敏史，既往磺胺类药物过敏史。

个人史：生于山西太原，久居本地，生活、工作环境良好。无疫区、疫水、毒物及传染病接触史。吸烟史30年，每日1包，无饮酒等其他不良嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶体健，育1子，子女身体健康。

家族史：否认家族遗传性疾病、传染性疾病及肛肠相关疾病病史。

体格检查T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：106/57mmHg发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神可，面容正常，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，无异常分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉濡滑。

专科检查：膀胱截石位，肛周平整，无红肿、破溃、瘘口及异常分泌物。肛缘3、5-7、9、11点位可见静脉曲张性外痔隆起。肛门指诊：肛门括约肌松紧适度、收缩功能正常，肛管通畅，齿线上3、7、11点位可触及柔软光滑隆起包块，质地柔软、边界清、无压痛；嘱患者用力排便，可见内痔黏膜脱出，黏膜呈纤维化改变，退指后指套洁净无染血。肛门镜检：齿线上黏膜充血色红，3、7、11点位齿线上下黏膜、皮肤隆起融合一体，形成混合痔改变，无黏膜糜烂、溃疡及出血点。

辅助检查：血常规（2010-08-15 本院）：WBC 6.51×10⁹/L，HGB 128g/L，PLT 134×10⁹/L，LY% 16.5%，NE% 74.5%。

初步诊断

中医诊断：痔 湿热下注证

西医诊断：环状混合痔

医师签名：洪 ××

首次病程记录

2010-08-17 10:00

患者崔××，男，50岁，工人，因“肛门肿物脱出10余年，伴便血2月余”，于2010年08月17日09时由门诊以“痔、环状混合痔”收入院。