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复印/封存病历授权委托书(模板)
复印/封存病历授权委托书(模板)
授权委托书 医院： 本人（委托人姓名），身份证号码：，联系电话：现自愿委托（受托人姓名），身份证号码： ，联系电话：作为我的代理人，代为到贵院办理下列相关事宜（在□内打√，不需要的打×）： □ 病历资料复印 / 封存； □ 检查、检验报告打印； □ 开具病情诊断证明； □ 其他： 。 委托权限：受托人在上述委托事项范围内提交材料、领取文书、签字确认，我均予以认可。 委托期限：自 年月日起至上述委托事项办理完毕之日止。 本人清楚知晓本次委托的全部内容，受托人在委托权限内实施的行为，由此产生的一切法律责任、经济风险及相关后果，均由委托人本人自行承担，与贵院无关。 委托人（患者）：（签名并按手印） 日期：年月日 END 
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柳位禄律师 微信号：Liu17780707282 联系电话：177 8070 7282 
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