夜雨聆风
3.1子宫内膜癌组织病理
(1)WHO分类描述修改为“2020版WHO分类中将子宫癌肉瘤归入子宫内膜上皮性肿瘤中，删除第4版WHO分类中黏液性癌的独立分类，并将其归入子宫内膜样癌的特殊分化亚型”
(2)增加参考文献4~5
3.3子宫内膜癌分子分型
(1)修改注释a为“2013年肿瘤基因图谱计划(The Tumor Genome Atlas,TCGA)通过全基因组测序，将子宫内膜癌分为4类分子亚型。此后，不同的组织机构提出了不同的分组命名方案，如ProMisE(子宫内膜癌主动分子风险分类器)、TransPORTEC系统。2020年世界卫生组织(WHO)对子宫内膜癌病理学类型进行了修订，并整合了子宫内膜癌的分子分型。本指南采用WHO的命名方案：POLE超突变型(POLE mutation)、MSI-H型或错配修复系统缺陷型(MSI-H/MMR deficiency,dMMR)、无特异性分子谱(non-specific molecular profile,NSMP)、p53突变型或高拷贝型(p53abnormality,p53 abn)。”并增加对应的参考文献19~20
(2)注释“b”中删除(错配修复缺陷),修改“高度微卫星不稳定型”为“dMMR”
4子宫内膜癌手术病理分期
(1)在子宫内膜癌的FIGO分期(2023)表格中IA3后面的“局限于子宫和卵巢的低级别子宫内膜样癌”补充上角标b。
(2)在注释a中增加“(局灶LVSI是指<5个淋巴脉管浸润；大量或广泛LVSI是指≥5个淋巴脉管浸润(1”,并增加参考文献[1]。
(3)将注释b中的“宫内膜样癌”改为“子宫内膜样癌”
(4)删除原来的“注释c大量脉管瘤栓，指≥5个淋巴脉管浸润”,将后面的注释“d”“e”分别改为“c”“d”
(5)在“子宫内膜癌结合分子分型结果的FIGO分期”表格的注释c中，把p53异常型改为p53突变型
6子宫内膜癌手术治疗
(1)增加注释a“建议术中留取腹腔冲洗液或腹水送细胞学检查”,依次修改其他注释顺序和位置
(2)注释f增加“对于肿瘤局限于子宫的患者”
7.3子宫内膜癌术后辅助系统治疗方案
(1)紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗(Ⅲ~IV期，癌肉瘤除外)调整为I级推荐
(2)Ⅱ级推荐新增：紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗(Ⅲ~IV期，伴可测量病灶)
(3)注释p增加“术后残留”,改为“对于子宫内膜癌Ⅲ~IVa期术后残留有可测量病灶或IVb期患者”
8.2子宫内膜癌保留生育功能的适应证
(1)把高分化合并到第(3)点
(2)第(4)点修改为“影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜”,并增加注释b“影像学检查首选盆腔磁共振成像(MRI),推荐增强MRI排除肌层浸润和盆腔转移；如果超声怀疑腹腔转移，须行腹盆腔CT检查，推荐增强CT;低剂量胸部CT排除双肺转移或原发性肺癌”
(3)新增“(5)ER、PR均为阳性表达。”
8.4子宫内膜癌保留生育功能治疗方案
(1)在Ⅲ级推荐中，新增“甲地孕酮或甲羟孕酮+左炔诺孕酮宫内释放系统”
(2)在基于GnRH-a的非口服孕激素方案的I级推荐中，增加“部分有选择的患者”
(3)增加注释b“合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、肝功能异常、高凝倾向、血栓病史时，促性腺激素激动剂(GnRH-a)联合方案作为I级推荐”
8.5治疗期间不良反应监测和疗效评估
(1)删除疗效评估中第4)点“终止药物治疗的时机”
(2)新增“4)评估后处理：首次评估为CR后，建议继续巩固治疗3个月，连续两次病理学达到CR时，迫切要求生育者可尽快开始准备妊娠；暂无生育要求者，推荐维持治疗(放置左炔诺孕酮宫内释放系统或周期性孕激素治疗或口服短效避孕药)。”
(3)新增“5)终止保留生育功能治疗：符合下列任何情况之一者，应停止保留生育功能的治疗，并行手术，根据患者年龄和病变风险决定是否保留卵巢。①有确切证据证实疾病进展者；②持续治疗12个月以上，未找到疾病改善方案者；③不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治疗者。”
8.6内膜完全缓解后随诊、后续治疗及健康管理
修改暂无生育要求者的推荐为“因未婚、离异或其他原因暂时无生育要求者应给予维持治疗，预防复发。常用的维持治疗方式：①宫腔内放置释放孕激素的宫内装置左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel releasing intrauterine system,LNG-IUS);②周期性口服小剂量孕激素(例如地屈孕酮20~40mg/d,每月≥10~12天);③复方口服避孕药(combined oral contraceptive,COC)。维持治疗期间每3~6个月进行超声检查，必要时行子宫内膜病理学或宫腔脱落细胞学检查以除外复发。”
10.2复发和转移性子宫内膜癌内分泌治疗方案
其他推荐方案中，删除“芳香化酶抑制剂”,新增“阿那曲唑、来曲唑、依西美坦”。
10.3复发和转移性子宫内膜癌系统性治疗方案
(1)复发一线治疗中，“卡铂+紫杉醇+帕博利珠单抗(癌肉瘤除外)”调整为I级推荐，修改注释a为“建议进行TMB-H检测(如果既往未检测过),帕博利珠单抗适用于不可切除或转移性TMB-H(≥10突变/Mb)的患者”,调整参考文献和其他注释的位置和顺序。
(2)复发一线治疗Ⅱ级推荐中，“卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗(适用于HER2阳性的子宫浆液性腺癌)”修改为“卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗(适用于HER2阳性的子宫浆液性癌或癌肉瘤)”。删除Ⅲ级推荐“卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗(适用于HER2阳性的癌肉瘤)”。
(3)复发二线及后线系统治疗的Ⅱ级推荐中，新增“呋喹替尼+信迪利单抗和贝莫苏拜单抗+安罗替尼”两个方案
(4)复发二线及后线系统治疗的Ⅲ级推荐中，新增多西他赛，仑伐替尼和吉西他滨，补充参考文献[27][28]
(5)删除注释b、c、d、j(与表格描述内容重复),调整其他注释位置和顺序
(6)新增注释“r:这些药物和方案推荐用于既往未使用过的患者。”
(7)把[附1]改为“常用的子宫内膜癌系统治疗方案”,增加“呋喹替尼+信迪利单抗和贝莫苏拜单抗+安罗替尼”两个方案用法
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