夜雨聆风一、入院护理评估
适用场景： 新入院患者，首份护理记录。
一般情况： 患者神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。由家属陪同步入病房。
呼吸专科评估： 患者主诉“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”。目前为阵发性咳嗽，咳白色粘稠痰液，每日量约20-30ml，不易咳出。活动后自觉胸闷、气短，休息后可缓解。查体：呼吸稍促（22次/分），口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。指脉氧饱和度（SpO2）静息状态下为94%。
风险评估： 疼痛评分（NRS）2分（主诉咳嗽时胸痛）。跌倒/坠床风险评分为低风险（45分）。压疮风险Braden评分21分。自理能力评分为90分（轻度依赖）。
生活习惯： 吸烟史30年，每日20支，未戒烟。否认药物及食物过敏史。
心理社会： 患者情绪稳定，对疾病有一定认知，家庭支持良好，配合治疗。
二、病情变化与转归
适用场景： 患者病情出现好转、加重、波动或并发症时。
1. 病情好转（恢复期）
记录示例： 患者今日神志清，精神可。主诉咳嗽、咳痰较前明显减轻，痰量减少至每日10ml左右，为白色稀薄痰，易咳出。活动后气短症状消失。查体：呼吸平稳（18次/分），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。SpO2升至97%。夜间可平卧入睡，未再出现憋醒。继续目前抗感染及雾化治疗。
2. 病情加重（急性发作/恶化）
记录示例： 患者于今日09:00突感胸闷、呼吸困难进行性加重。查体：神志清但烦躁，呼吸急促（32次/分），口唇紫绀，大汗淋漓，坐立不安。听诊双肺满布哮鸣音。立即通知医师。SpO2降至82%。遵医嘱立即给予面罩吸氧（6L/min），并予甲泼尼龙40mg静脉推注。10:00复测：呼吸频率降至24次/分，SpO2升至90%，患者主诉呼吸困难稍缓解，继续密切观察病情变化。
3. 出现并发症（如气胸、咯血）
记录示例——咯血： 患者于15:30剧烈咳嗽后，突然咯出鲜红色血液，量约50ml。主诉胸闷、心慌。查体：神志清，面色苍白，R 26次/分，BP 100/60mmHg。立即通知医师，给予头低脚高位，清理口腔积血，保持呼吸道通畅。遵医嘱予垂体后叶素持续静脉泵入。备好负压吸引装置。安抚患者紧张情绪。
三、专科操作记录（气管镜/胸腔穿刺等）
适用场景： 执行侵入性操作前后的护理记录。
1. 电子支气管镜检查（术前+术后）
术前记录： 遵医嘱拟于明晨08:00在局麻下行电子支气管镜检查。已向患者及家属解释检查目的、过程及注意事项，并签署知情同意书。患者理解并配合。术前护理：①已禁食、禁水8小时；②已建立静脉通路；③已取下活动性义齿；④术前30分钟遵医嘱予阿托品0.5mg肌注，以减少气道分泌物。患者情绪稳定，无紧张恐惧。
术后记录： 患者于09:30安返病房。神志清，生命体征平稳（BP 120/70mmHg，P 86次/分）。主诉咽喉部轻度不适，无声音嘶哑。术后护理：①告知患者术后2小时内禁食、禁水，以防误吸；②嘱其少说话，多休息；③密切观察有无咯血、胸痛、呼吸困难等并发症。患者于11:30饮温水30ml，无呛咳。术后痰中带少量血丝，属正常现象，已向患者解释。
2. 胸腔穿刺抽液术
记录示例： 遵医嘱于14:00在B超定位下行右侧胸腔穿刺抽液术。患者取坐位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后，于右侧肩胛下角线第8肋间进针。术中抽出淡黄色胸水约600ml，过程顺利，患者无头晕、心悸、气促等不适。术后穿刺点无菌敷料覆盖，嘱患者平卧休息2小时。观察生命体征平稳，无气胸体征。
四、危急值/抢救记录
适用场景： 出现检验危急值或进行抢救时。
危急值处理： 今日10:30接检验科危急值报告：动脉血氧分压（PaO2）为45mmHg（正常值80-100）。立即通知值班医师。遵医嘱将吸氧方式由鼻导管（2L/min）改为文丘里面罩（FiO2 50%），并急查血气分析。11:00复测血气示：PaO2升至68mmHg。患者主诉憋喘症状较前好转。继续密切监测意识、呼吸及血氧饱和度变化。
抢救记录： 患者于21:00突发意识丧失，呼之不应，呼吸浅慢（6次/分）。立即床边抢救：予球囊面罩辅助通气，通知麻醉科行气管插管。遵医嘱予尼可刹米0.375g静脉推注。持续心肺复苏。经过5分钟抢救，患者恢复自主呼吸（14次/分），神志转清。抢救过程顺利，记录抢救用药及生命体征变化。（详细记录需另附危重护理记录单）
五、转科/转院/出院记录
转科/转院： 患者因病情需要，遵医嘱于今日09:00由呼吸内科转入ICU（或上级医院）。转出时：神志清，生命体征平稳，SpO2 95%，由护士携带氧气袋护送。已与接收科室/医院完成病情、用药及文书交接。
出院指导： 患者今日病情痊愈，遵医嘱办理出院。出院时神志清，无发热，无咳嗽咳痰，双肺呼吸音清。已向患者行出院指导：①指导家庭氧疗（吸氧2L/min，每日>15小时）；②教会腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼；③强调戒烟的重要性及方法；④遵医嘱规律吸入舒利迭，不可自行停药；⑤告知门诊复查时间及指征（如出现气促加重、咳黄脓痰及时就诊）。患者表示理解并掌握。
六、临终关怀记录
适用场景： 终末期患者，重点从“治疗”转为“舒适与尊严”。
记录示例： 患者为肺癌终末期，神志嗜睡，呼之能应。生命体征：R 28次/分（浅快），BP 80/50mmHg，SpO2 85%。患者主诉疼痛（NRS 7分），遵医嘱予吗啡10mg皮下注射后，疼痛缓解（NRS 2分），患者表情平静。护理重点：①加强口腔护理，保持湿润舒适；②每2小时协助翻身，预防压疮；③保持床单位整洁，及时清理排泄物；④尊重家属意愿，减少不必要的侵入性操作，播放患者喜欢的轻音乐。家属陪伴在旁，给予患者情感支持。
附：呼吸内科常用“短句库”（可快速组合）
1. 痰液描述： 少量白色泡沫痰 / 大量黄色脓痰 / 铁锈色痰 / 粉红色泡沫痰 / 痰中带血丝 / 痰液粘稠不易咳出
2. 呼吸音描述： 双肺呼吸音清 / 呼吸音粗 / 可闻及干/湿性啰音 / 可闻及哮鸣音 / 呼吸音减弱/消失 / 痰鸣音明显
3. 缺氧表现： 口唇/甲床紫绀 / 三凹征阳性 / 鼻翼煽动 / 辅助呼吸肌参与呼吸 / 点头样呼吸
4. 护理操作： 指导有效咳嗽排痰 / 协助叩背（由下至上，由外向内）/ 雾化吸入后漱口 / 缩唇呼吸指导 / 无创呼吸机佩戴指导
个人观点，仅供参考。
