一、入院护理评估
适用场景: 新入院患者,首份护理记录。
一般情况: 患者神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等。由家属陪同步入病房。
呼吸专科评估: 患者主诉“反复咳嗽、咳痰10年,加重伴气促3天”。目前为阵发性咳嗽,咳白色粘稠痰液,每日量约20-30ml,不易咳出。活动后自觉胸闷、气短,休息后可缓解。查体:呼吸稍促(22次/分),口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿性啰音。指脉氧饱和度(SpO2)静息状态下为94%。
风险评估: 疼痛评分(NRS)2分(主诉咳嗽时胸痛)。跌倒/坠床风险评分为低风险(45分)。压疮风险Braden评分21分。自理能力评分为90分(轻度依赖)。
生活习惯: 吸烟史30年,每日20支,未戒烟。否认药物及食物过敏史。
心理社会: 患者情绪稳定,对疾病有一定认知,家庭支持良好,配合治疗。
二、病情变化与转归
适用场景: 患者病情出现好转、加重、波动或并发症时。
1. 病情好转(恢复期)
记录示例: 患者今日神志清,精神可。主诉咳嗽、咳痰较前明显减轻,痰量减少至每日10ml左右,为白色稀薄痰,易咳出。活动后气短症状消失。查体:呼吸平稳(18次/分),双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。SpO2升至97%。夜间可平卧入睡,未再出现憋醒。继续目前抗感染及雾化治疗。
2. 病情加重(急性发作/恶化)
记录示例: 患者于今日09:00突感胸闷、呼吸困难进行性加重。查体:神志清但烦躁,呼吸急促(32次/分),口唇紫绀,大汗淋漓,坐立不安。听诊双肺满布哮鸣音。立即通知医师。SpO2降至82%。遵医嘱立即给予面罩吸氧(6L/min),并予甲泼尼龙40mg静脉推注。10:00复测:呼吸频率降至24次/分,SpO2升至90%,患者主诉呼吸困难稍缓解,继续密切观察病情变化。
3. 出现并发症(如气胸、咯血)
记录示例——咯血: 患者于15:30剧烈咳嗽后,突然咯出鲜红色血液,量约50ml。主诉胸闷、心慌。查体:神志清,面色苍白,R 26次/分,BP 100/60mmHg。立即通知医师,给予头低脚高位,清理口腔积血,保持呼吸道通畅。遵医嘱予垂体后叶素持续静脉泵入。备好负压吸引装置。安抚患者紧张情绪。
三、专科操作记录(气管镜/胸腔穿刺等)
适用场景: 执行侵入性操作前后的护理记录。
1. 电子支气管镜检查(术前+术后)
术前记录: 遵医嘱拟于明晨08:00在局麻下行电子支气管镜检查。已向患者及家属解释检查目的、过程及注意事项,并签署知情同意书。患者理解并配合。术前护理:①已禁食、禁水8小时;②已建立静脉通路;③已取下活动性义齿;④术前30分钟遵医嘱予阿托品0.5mg肌注,以减少气道分泌物。患者情绪稳定,无紧张恐惧。
术后记录: 患者于09:30安返病房。神志清,生命体征平稳(BP 120/70mmHg,P 86次/分)。主诉咽喉部轻度不适,无声音嘶哑。术后护理:①告知患者术后2小时内禁食、禁水,以防误吸;②嘱其少说话,多休息;③密切观察有无咯血、胸痛、呼吸困难等并发症。患者于11:30饮温水30ml,无呛咳。术后痰中带少量血丝,属正常现象,已向患者解释。
2. 胸腔穿刺抽液术
记录示例: 遵医嘱于14:00在B超定位下行右侧胸腔穿刺抽液术。患者取坐位,常规消毒、铺巾,2%利多卡因局麻后,于右侧肩胛下角线第8肋间进针。术中抽出淡黄色胸水约600ml,过程顺利,患者无头晕、心悸、气促等不适。术后穿刺点无菌敷料覆盖,嘱患者平卧休息2小时。观察生命体征平稳,无气胸体征。
四、危急值/抢救记录
适用场景: 出现检验危急值或进行抢救时。
危急值处理: 今日10:30接检验科危急值报告:动脉血氧分压(PaO2)为45mmHg(正常值80-100)。立即通知值班医师。遵医嘱将吸氧方式由鼻导管(2L/min)改为文丘里面罩(FiO2 50%),并急查血气分析。11:00复测血气示:PaO2升至68mmHg。患者主诉憋喘症状较前好转。继续密切监测意识、呼吸及血氧饱和度变化。
抢救记录: 患者于21:00突发意识丧失,呼之不应,呼吸浅慢(6次/分)。立即床边抢救:予球囊面罩辅助通气,通知麻醉科行气管插管。遵医嘱予尼可刹米0.375g静脉推注。持续心肺复苏。经过5分钟抢救,患者恢复自主呼吸(14次/分),神志转清。抢救过程顺利,记录抢救用药及生命体征变化。(详细记录需另附危重护理记录单)
五、转科/转院/出院记录
转科/转院: 患者因病情需要,遵医嘱于今日09:00由呼吸内科转入ICU(或上级医院)。转出时:神志清,生命体征平稳,SpO2 95%,由护士携带氧气袋护送。已与接收科室/医院完成病情、用药及文书交接。
出院指导: 患者今日病情痊愈,遵医嘱办理出院。出院时神志清,无发热,无咳嗽咳痰,双肺呼吸音清。已向患者行出院指导:①指导家庭氧疗(吸氧2L/min,每日>15小时);②教会腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼;③强调戒烟的重要性及方法;④遵医嘱规律吸入舒利迭,不可自行停药;⑤告知门诊复查时间及指征(如出现气促加重、咳黄脓痰及时就诊)。患者表示理解并掌握。
六、临终关怀记录
适用场景: 终末期患者,重点从“治疗”转为“舒适与尊严”。
记录示例: 患者为肺癌终末期,神志嗜睡,呼之能应。生命体征:R 28次/分(浅快),BP 80/50mmHg,SpO2 85%。患者主诉疼痛(NRS 7分),遵医嘱予吗啡10mg皮下注射后,疼痛缓解(NRS 2分),患者表情平静。护理重点:①加强口腔护理,保持湿润舒适;②每2小时协助翻身,预防压疮;③保持床单位整洁,及时清理排泄物;④尊重家属意愿,减少不必要的侵入性操作,播放患者喜欢的轻音乐。家属陪伴在旁,给予患者情感支持。
附:呼吸内科常用“短句库”(可快速组合)
1. 痰液描述: 少量白色泡沫痰 / 大量黄色脓痰 / 铁锈色痰 / 粉红色泡沫痰 / 痰中带血丝 / 痰液粘稠不易咳出
2. 呼吸音描述: 双肺呼吸音清 / 呼吸音粗 / 可闻及干/湿性啰音 / 可闻及哮鸣音 / 呼吸音减弱/消失 / 痰鸣音明显
3. 缺氧表现: 口唇/甲床紫绀 / 三凹征阳性 / 鼻翼煽动 / 辅助呼吸肌参与呼吸 / 点头样呼吸
4. 护理操作: 指导有效咳嗽排痰 / 协助叩背(由下至上,由外向内)/ 雾化吸入后漱口 / 缩唇呼吸指导 / 无创呼吸机佩戴指导
个人观点,仅供参考。
夜雨聆风