夜雨聆风脑梗死
1.脑梗死患者神经功能缺损评估率
2.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅CT影像学检查率
3.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率
4.发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率
5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例
6.发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率
7.脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率
8.非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率
9.不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率
10.脑梗死患者住院7天内血管评价率
11.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率
12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率
13.脑梗死患者吞咽功能筛查率
14.脑梗死患者康复评估率
等14项需要在入院前期纪要关注的14个指标，如何控制，如何信息化提取，如何佐证溯源是非常重要的。
在首次病程记录中体现这些关键要素，不仅仅是三甲的需要，也是我们诊疗质量与病历质量提升的要点。
【脑梗死首次病程书写模板】
脑梗死首次病程记录【模板】
患者赵 xx，男，73 岁，已婚，汉族，退(离)休人员，现住址：xx，病史陈述者：xx，主因发现左侧肢体无力较前加重 3 小时 46 分钟，言语不利 46 分钟于 xx 入院。【体现发病时间】
病例特点：
1、患者男，73 岁，主因发现左侧肢体无力较前加重 3 小时46 分钟，言语不利 46 分钟入院。
2、现病史描述，为求进一步诊治来我院急诊就诊（09:30），完成头 CT 影像（09:43）阅片未见出血，开具临床实验室检查血常规、凝血系列及肝肾功能（09:50），完成头 DWI 影像（10:16）阅片可见中脑急性期脑梗死，患者发病 4.5 小时内，家属知情同意后于在急诊抢救室给予静脉溶栓（10:19），DNT 时间 49 分钟，【体现关键时间节点】同时办理住院手续，急诊以“脑血管病”收入我科。
3、既往史描述。
4、查体：查体描述。NIHSS 评分（所有脑梗死住院患者均应进行神经功能缺损评估）为 6 分（言语 1 分，左上肢运动 2 分，左下肢运动 3 分）。洼田饮水试验 1 级（所有脑梗死住院患者均应进行吞咽功能筛查）。Padua 评分：1 分 低危（所有脑梗死住院患者均应进行 VTE 评估筛查，如步态异常及不能自行行走脑梗死患者，入院 48 小时内给予深静脉血栓预防措施，如气压治疗，弹力袜等）。mRs 评分 4 分（所有脑梗死住院患者均应进行 mRs评分）。【体现脑梗死专科评估】
5、辅助检查检验结果描述。
初步诊断：1.急性脑梗死（椎-基底动脉）。【体现责任血管】
诊断依据、鉴别诊断、病情评估描述。
诊疗计划：
1.住院 7 天内需完善颈部和颅内血管评价，颈部血管评价包括颈部血管超声检查、CTA 检查、DSA 检查、TCD、MRA、DSA 检查等）等检查以进一步评估病情。【体现7天内进一步评估】
2.脑梗死住院患者进行康复评估。
3.病程记录下一步抗血小板药物治疗或抗凝药物治疗方案（替罗非班、阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、肝素等）。
4.对于符合接受他汀类药物治疗条件的患者，在医院内启动他汀类药物治疗。
