脑梗死
1.脑梗死患者神经功能缺损评估率
2.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅CT影像学检查率
3.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率
4.发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率
5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例
6.发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率
7.脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率
8.非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率
9.不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率
10.脑梗死患者住院7天内血管评价率
11.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率
12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率
13.脑梗死患者吞咽功能筛查率
14.脑梗死患者康复评估率
等14项需要在入院前期纪要关注的14个指标,如何控制,如何信息化提取,如何佐证溯源是非常重要的。
在首次病程记录中体现这些关键要素,不仅仅是三甲的需要,也是我们诊疗质量与病历质量提升的要点。
【脑梗死首次病程书写模板】
脑梗死首次病程记录【模板】
患者赵 xx,男,73 岁,已婚,汉族,退(离)休人员,现住址:xx,病史陈述者:xx,主因发现左侧肢体无力较前加重 3 小时 46 分钟,言语不利 46 分钟于 xx 入院。【体现发病时间】
病例特点:
1、患者男,73 岁,主因发现左侧肢体无力较前加重 3 小时46 分钟,言语不利 46 分钟入院。
2、现病史描述,为求进一步诊治来我院急诊就诊(09:30),完成头 CT 影像(09:43)阅片未见出血,开具临床实验室检查血常规、凝血系列及肝肾功能(09:50),完成头 DWI 影像(10:16)阅片可见中脑急性期脑梗死,患者发病 4.5 小时内,家属知情同意后于在急诊抢救室给予静脉溶栓(10:19),DNT 时间 49 分钟,【体现关键时间节点】同时办理住院手续,急诊以“脑血管病”收入我科。
3、既往史描述。
4、查体:查体描述。NIHSS 评分(所有脑梗死住院患者均应进行神经功能缺损评估)为 6 分(言语 1 分,左上肢运动 2 分,左下肢运动 3 分)。洼田饮水试验 1 级(所有脑梗死住院患者均应进行吞咽功能筛查)。Padua 评分:1 分 低危(所有脑梗死住院患者均应进行 VTE 评估筛查,如步态异常及不能自行行走脑梗死患者,入院 48 小时内给予深静脉血栓预防措施,如气压治疗,弹力袜等)。mRs 评分 4 分(所有脑梗死住院患者均应进行 mRs评分)。【体现脑梗死专科评估】
5、辅助检查检验结果描述。
初步诊断:1.急性脑梗死(椎-基底动脉)。【体现责任血管】
诊断依据、鉴别诊断、病情评估描述。
诊疗计划:
1.住院 7 天内需完善颈部和颅内血管评价,颈部血管评价包括颈部血管超声检查、CTA 检查、DSA 检查、TCD、MRA、DSA 检查等)等检查以进一步评估病情。【体现7天内进一步评估】
2.脑梗死住院患者进行康复评估。
3.病程记录下一步抗血小板药物治疗或抗凝药物治疗方案(替罗非班、阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、肝素等)。
4.对于符合接受他汀类药物治疗条件的患者,在医院内启动他汀类药物治疗。

夜雨聆风