医院医保基金五年合规自查台账(可直接复制打印)对照《医保基金监管五年行动计划》，按月/季度/年度自查、飞检迎检、整改销号单位名称：自查周期：□月度 □季度 □年度自查日期：年月日自查牵头部门：医保办总负责人（院长）：分管负责人：01基础自查信息表序号自查项目核查内容核查方式完成情况佐证材料清单备注1组织责任落实1.是否成立院长牵头医保基金安全管理委员会<br>2.是否设科室医保合规专员<br>3.是否签订院科两级医保合规责任书<br>4.每月是否召开医保合规专题会议查阅文件、会议记录、责任书□已落实 □部分落实 □未落实委员会文件、会议纪要、责任书五年计划硬性考核指标2全员合规培训1.院领导、科主任、医护、收费、药房年度培训全覆盖<br>2.欺诈骗保典型案例警示教育<br>3.新入职人员医保岗前培训签到表、课件、培训照片、考核试卷□全覆盖 □部分科室未培训 □未开展培训培训台账、考核成绩纳入信用评级评分项3智能监控系统运行1.HIS/LIS/耗材系统对接医保智能风控<br>2.医嘱事前预警、违规开单拦截功能正常<br>3.每日自动导出医保疑点数据并处置系统截图、每日疑点处置记录□正常运行 □部分功能失效 □未上线系统日志、疑点处置台账数字化监管核心指标4自查闭环机制是否建立“发现问题—责任划分—整改措施—复查销号”完整闭环管理查阅整改台账、复查记录□闭环完整 □无复查销号 □无台账历次自查整改档案飞检必查资料02临床诊疗高频违规专项核查表（五年飞检重点）大类核查明细核查数量发现问题描述问题等级（一般/较重/严重）责任科室/责任人整改期限整改完成销号（是/否）住院管理1.挂床住院、虚假住院、分解住院<br>2.无指征入院、延长无效住院日<br>3.日间手术超适应症收治抽查病历份检查检验1.无指征重复检查、套餐式检查<br>2.串换检验项目、虚记检验次数<br>3.检查结果与诊断无对应关系抽查医嘱条药品管理1.超适应症、超剂量、超长疗程开药<br>2.重复开药、大处方、辅助药滥用<br>3.串换药品、虚构购药记录抽查处方张耗材高值器械1.无医嘱虚记耗材、重复计费<br>2.高值耗材未留存追溯码<br>3.串换耗材规格、型号收费耗材清单份收费编码物价1.串换诊疗项目、打包收费<br>2.自立收费项目、重复收取服务费<br>3.项目编码与实际操作不符收费单据条异地/长护险1.异地就医材料造假、低标准入院<br>2.长护险虚记护理服务、伪造评估单异地病历份03医保信用与惩戒风险自查表序号自查内容自查结果风险说明整改措施1是否存在医保扣款、约谈、限期整改记录□无 □有（共次）2医护人员是否存在个人医保违规记分、通报□无 □有（共人）3是否存在参保人、职工医保违规举报线索□无 □有（共条）4年度医保信用评价等级预判□A级 □B级 □C/D级影响飞检频次、结算拨付04五年行动计划对标整改总表（核心销号台账）问题编号自查发现时间违规具体事实对应五年计划监管条款问题等级责任科室整改措施完成时限复查人复查结果销号签字1全覆盖现场检查指标2智能穿透监管预警要求3机构常态化自查闭环要求4医保信用分级管理规定5欺诈骗保联合惩戒条款05自查总结与五年中长期规划本期自查总体问题汇总：现存长效管理漏洞：对应《医保基金监管五年行动计划》2026-2030阶段性整改规划：短期（1年内）：中期（2-3年）：长期（4-5年）：06签字确认栏医保办自查经办人：分管副院长审核签字：院长审批签字：医院（盖章）：日期：年月日07打印使用说明文档为标准A4版式，直接复制到Word即可打印；月度自查仅填第一、二部分；季度/年度自查完整填写全部表格；飞检迎检时，附病历截图、系统日志、培训记录等佐证材料装订归档；所有问题整改完成后，必须复查签字销号，杜绝只查不改。
夜雨聆风
