夜雨聆风医养结合项目化管理与实践
项目化管理是企业常用的一种工作方法，作者将其用于医院和养老院，旨在改变管理的专业度和复杂度，通过“六个化”（智能化、网格化、标准化、个性化、常态化、法治化）的项目设计，达到“坚持依法执业，拓展管理技能，提高工作效率，降低运营成本”的目的。
本项目分为管理篇、岗位篇和实用篇。利用纸质文书、局域网、移动端的三者组合，优化简化医养结合的管理、学习和应用体系。通过远程质控和现场抽查相结合的方式，指导医养结合的工作实践。
电子病历人工质控管理制度
一、总则
（一）目的
为进一步完善我院电子病历质控体系，弥补电子病历智能质控系统存在的质控盲区，规范人工病历质控流程，提升病历真实性、规范性、专业性、安全性，落实医疗质量持续改进要求，根据国家相关法律法规及《三级医院评审标准》，结合我院实际，制定本制度。
（二）质控定位（核心边界）
1、电子病历智能质控系统仅负责形式质控、时限质控、缺项质控、基础逻辑规则质控。
2、所有系统无法识别的真实性、专业性、合理性、医学思维、法律风险、管理闭环问题，必须通过人工质控完成。
3、我院实行“系统智能初筛+ 人工专业终审”的双重质控模式，缺一不可。
（三）适用范围
适用于全院所有临床科室、医技科室的运行病历、出院病历、危重病历、疑难病历、死亡病历及特殊手术病历的质控工作。
（四）合规依据
《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准》《医疗纠纷预防和处理条例》。
二、电子病历系统质控局限性（人工质控必须覆盖内容）
（一）系统无法完成的质控项目（人工强制覆盖）
下列工作电子病历质控系统无法识别、无法审核、无法判定，必须由人工完成：
1、诊疗行为专业合理性判定：诊断准确性、是否漏诊误诊、治疗方案合理性、手术指征合理性、用药适配性、鉴别诊断质量、医学思维严谨性。
2、病历真实性核查：记录与床旁实际病情是否一致、是否虚假记录、补记记录、选择性记录、操作与记录不符、时间逻辑造假等。
3、知情告知实质质量审核：仅系统核查签字无效，人工核查告知是否充分、风险是否全面、替代方案是否告知、患者是否真实知情。
4、复杂医学逻辑质控：多系统疾病、合并症、特殊人群诊疗适配性、检验影像病理与诊断治疗的深层逻辑匹配性。
5、病案编码终审工作：主要诊断选择、疑难编码、合并编码、并发症编码、DRG/DIP质量判定，系统仅做辅助，终审必须人工。
6、医疗法律风险识别：病历隐性矛盾、关键信息缺失、纠纷隐患、举证缺陷。
7、质量根因分析与PDCA闭环管理：问题溯源、制度流程整改、人员培训、持续改进、复查销号。
8、病历缺陷等级终审判定：严重缺陷、一般缺陷、轻微缺陷的人工定级与评审终审。
三、人工质控组织架构与职责
（一）院级质控小组
业务院长担任组长，由医务科、护理科、院感科、质控科、药剂科、病案室及院内高级职称医师组成，负责全院病历人工质控标准制定、专项抽查、专家评审、问题定级、整改督导。
（二）科室质控小组
科主任担任组长，由科室质安员负责日常运行病历人工自查、问题整改、科室病历点评。
（三）病案编码质控人员
负责所有出院病历编码人工复核、疑难编码专家会诊、DRG/DIP质量管控。
四、人工质控具体实施流程与方法
（一）运行病历人工环节质控（日常必做）
1、科室质安员每日自查在院危重、手术、新入院患者病历。
2、重点人工核查：病情记录真实性、诊疗措施合理性、医嘱执行匹配度、风险评估完整性。
3、质控科每周随机抽查全院运行病历，抽查比例不低于在院病历10%。
（二）出院病历人工终末质控（全覆盖+抽样）
1、普通出院病历：人工抽样质控比例≥30%。
2、重点病历实行100%人工终审：死亡病历、危重抢救病历、三四级手术病历、疑难讨论病历、输血病历、纠纷隐患病历。
3、人工审核内容：诊疗合理性、病历真实性、医学思维质量、告知质量、法律风险、编码准确性。
（三）床旁真实性核查（系统完全无法替代）
1、医务科、质控科每月开展床旁病历真实性突击抽查。
2、现场核对：患者实际体征、病情、护理操作、治疗执行情况与病历记录是否一致。
3、严厉查处记录不实、事后补记、虚假记录、书写与事实不符等行为。
（四）知情告知专项人工质控
1、人工审核各类知情同意、术前谈话、特殊治疗告知文书。
2、核查告知内容完整性、风险告知全面性、替代方案告知情况。
3、对高风险手术、介入、产科、急诊病历实行专项复核。
（五）疑难、危重、死亡病历专家人工评审
1、每月组织高级职称医师开展疑难病历、死亡病历专题点评。
2、人工评判诊疗决策是否得当、病情分析是否到位、处置流程是否规范。
（六）病案编码人工终审机制
1、系统自动推荐编码不作为最终依据。
2、编码员逐份人工审核，高权重、疑难病例由病案专家二次复核。
3、每月开展DRG/DIP质控分析与问题整改。
（七）法律风险人工筛查机制
医务科对高风险病历、投诉关联病历、纠纷病历进行人工法律风险评估，排查记录矛盾、关键缺失、表述瑕疵等隐患。
五、问题整改与闭环管理（系统无法完成）
（一）人工质控问题台账管理
所有人工查出的专业缺陷、真实性缺陷、思维缺陷、风险缺陷，全部建立专项台账，登记问题、责任人、整改时限。
（二）根因分析（RCA）与PDCA改进
对反复出现的质量问题，由质控科组织人工根因分析，区分人员能力、流程漏洞、制度缺陷、管理缺失，制定针对性改进措施。
（三）整改复查销号闭环
所有人工质控问题必须做到：发现问题→下达整改→科室整改→质控复核→销号归档，形成完整闭环。
六、质控结果应用与考核
（一）绩效考核挂钩
人工质控查出的严重缺陷、真实性问题、专业诊疗缺陷，纳入科室及个人月度绩效考核、评优评先、职称考核。
（二）定期通报与培训
质控科每月通报人工质控结果，每季度开展病历质量专题培训、典型缺陷案例点评。
七、附则
本制度明确：电子病历智能质控仅为辅助工具，病历质量最终判定权、真实性审核权、专业合理性终审权归人工质控体系。
资料说明和作者声明
各单位应用的智能系统产品不同，操作界面亦不相同，请仔细阅读操作手册。本文不做任何产品推介。
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