夜雨聆风病历书写专题：病历书写专题
本篇开始针对各专业科目做细分模版举例。
一、专业特点
（一）症状采集要点
二、应用举例
（一）入院记录
姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业：如实填写
出生地：北京
入院时间：2010年07月15日13时
记录时间：2010年07月15日14时
发病节气：小暑
病史陈述者：患者本人
主诉：剑突下疼痛反复发作7年，加重1月。
现病史：患者7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，单次发作持续1-2分钟，可自行缓解，偶疼痛牵及后背。外院查心电图示ST-T改变，予硝酸异山梨酯、硝苯地平等药物治疗，病情反复。2010年4月于外院行冠状动脉造影提示：左前降支狭窄75%、右冠状动脉狭窄65%，确诊为冠心病、不稳定型心绞痛。患者拒绝介入有创治疗，口服尼莫地平治疗后症状无明显改善。近1月患者胸痛发作频次增多、程度加重。我院门诊查心电图示V4-V6导联ST段略压低，运动试验阳性，予单硝酸异山梨酯片口服治疗，症状缓解不佳，为系统诊治收入院。刻下症：周身乏力，剑突下刺痛，可牵及后背，单次发作持续数分钟至半小时，休息后缓解，偶有心悸，无呼吸困难；伴反酸、呃逆，饮水后加重。纳眠可，二便调。
既往史：高血压病史40余年，最高血压180/100mmHg，长期口服复方利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病以外慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
个人史：生于北京，久居本地，居住条件良好，无疫区、地方病接触史。无烟酒嗜好，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，生活作息规律。
婚育史：23岁结婚，育1子2女，配偶及子女身体均健康。
家族史：否认家族遗传性疾病及类似胸痛病史。
体格检查：T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg、神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体偏胖，面色㿠白，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、无杂音。胸廓对称无畸形，无异常搏动，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界无扩大。心率67次/分，律齐，A₂＞P₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
辅助检查
1. 冠状动脉造影（2010-04-29 外院）：左前降支狭窄75%，右冠状动脉狭窄65%。
2. 心电图（2010-06-26 本院门诊）：ST-T波改变，V4-V6导联ST段略压低。
3. 运动试验（2010-06-26 本院门诊）：阳性。
初步诊断
中医诊断：胸痹 气虚血瘀证
西医诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级；2. 高血压病3级（极高危组）
医师签名：张××
（二）首次病程记录
患者赵××，女，64岁，退休工人，因“剑突下疼痛反复发作7年，加重1月”，于2010年07月15日13时由门诊以“冠心病、心绞痛、胸痹”收入院。
病例特点
1. 老年女性，慢性病程，急性加重。7年前始发剑突下刺痛，反复发作，外院对症治疗后病情迁延。2010年4月冠脉造影明确冠心病、不稳定型心绞痛，患者拒绝介入治疗，保守治疗效果欠佳。近1月胸痛频发、程度加重，门诊检查提示心肌缺血、运动试验阳性，换药治疗无效，遂入院。现症见周身乏力、剑突下刺痛、偶有心悸，伴反酸呃逆。
2. 既往40余年高血压病史，长期口服降压药物，血压控制尚可。
3. 查体：BP 130/80mmHg，颈静脉轻度怒张，心肺腹查体无明显异常阳性体征。舌黯红、瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
拟诊讨论
一、中医辨病辨证依据及鉴别
患者以剑突下反复刺痛为主症，属中医“胸痹”范畴。患者年老体虚，气虚无力行血，瘀血阻滞心脉、脉络不通，故见胸痛刺痛、劳累加重；气虚机体失养，故周身乏力；脾胃气机失调，故见反酸、呃逆。结合舌黯红、有瘀斑瘀点、脉沉弦，辨证为气虚血瘀证。病位在心、脾、胃，病性虚实夹杂，预后尚可。
鉴别：本病需与“真心痛”鉴别。真心痛胸痛剧烈、持续不解，伴汗出、肢冷、脉微欲绝，对应西医急性心肌梗死，结合患者症状、检查可明确鉴别。
二、西医诊断依据及鉴别
1. 老年女性，长期反复胸痛，近期加重；2. 40余年高血压病史，为冠心病高危因素；3. 冠脉造影提示多支冠脉狭窄，心电图提示心肌缺血，运动试验阳性，符合不稳定型心绞痛诊断。
初步诊断
中医：胸痹 气虚血瘀证
西医：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级；2. 高血压病3级（极高危组）
诊疗计划
1. 中医治疗：治以益气健脾、活血通络，予中药汤剂口服：
生黄芪15g、郁金15g、醋延胡索12g、川楝子6g、红花10g、赤芍10g、玫瑰花12g、细辛3g、太子参30g、乌贼骨10g、黄精15g、茯苓15g。6剂，水煎服，日1剂。
2. 中成药：刺五加注射液200ml，静滴，每日一次，活血通络。
3. 西医对症治疗：予抗血小板、扩冠、降压等对症支持治疗。阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次；单硝酸异山梨酯片20mg口服每日两次；35%葡萄糖250ml+硝酸异山梨酯注射液30mg静滴每日一次扩冠；富马酸比索洛尔片2.5mg、硝苯地平控释片30mg口服每日一次降压。
4. 辅助检查：完善入院常规检查，动态监测血压、心电图，必要时行24小时动态心电图检查。
5. 饮食调护：低盐低脂饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。
6. 生活调摄：避风寒、调情志、适劳逸，避免劳累诱发胸痛。
医师签名：张××
