一、首次血液透析

主诉

现病史

入院诊断

1. 终末期肾病（CKD 5期）
2. 慢性肾小球肾炎/糖尿病肾病/高血压肾损害/多囊肾/狼疮性肾炎/其他（具体病因）
3. 肾性贫血
4. 肾性骨病（若有）
5. 继发性甲状旁腺功能亢进（若有）
6. 代谢性酸中毒
7. 高钾血症（若有）
8. 容量负荷过重（若有）
9. 高血压病/糖尿病/其他合并症

鉴别诊断

1. 急性肾损伤（AKI）：AKI起病急骤，短期内（数小时至数天）血肌酐迅速升高，可有少尿或无尿，但肾脏体积正常或增大，无慢性肾脏病影像学改变（双肾萎缩/皮质变薄）。本例患者有长期慢性肾脏病史，双肾已萎缩（影像学证实），eGFR长期低于15ml/min/1.73m²，符合CKD 5期而非AKI。
2. 慢性肾脏病基础上的急性加重（A on C）：在CKD基础上叠加AKI，常见诱因为感染、脱水、肾毒性药物、心力衰竭、尿路梗阻等。本例患者无明确急性加重诱因，血肌酐为慢性进行性升高，暂不支持，但需排查有无可逆因素。
3. 充血性心力衰竭引起的肾前性氮质血症：心衰可导致肾灌注不足，出现BUN/Cr比值升高（>20:1）、尿钠降低（<20mmol/L）、尿渗透压升高。但本例患者肾脏已进入终末期，肾前性因素不是主要原因，且心衰本身可能是尿毒症的并发症之一。
4. 消化道疾病引起的恶心呕吐：尿毒症毒素蓄积可引起明显的消化道症状（恶心、呕吐、食欲减退），需与消化性溃疡、胃炎、胃癌等鉴别。本例患者无腹痛、黑便、呕血等报警症状，且消化道症状与肾功能恶化平行出现，支持尿毒症所致。
5. 其他原因引起的贫血：需排除缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等。本例患者为正细胞正色素性贫血，伴有肾功能严重减退，铁代谢指标符合肾性贫血特征（铁蛋白正常或升高、TSAT降低），支持肾性贫血诊断。

诊疗计划

1.评估与准备：

• 完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析、血清学（乙肝/丙肝/HIV/梅毒）、心电图、心脏超声、胸部X线。
• 评估血管通路：首选自体动静脉内瘘（AVF），若急需透析且AVF未成熟，可选择带隧道带涤纶套中心静脉导管（TCC）或无隧道无涤纶套中心静脉导管（NCC）。
• 评估干体重、透析处方（每周3次，每次4小时，血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min）。

2.诱导透析：

• 首次透析采用小面积透析器（膜面积1.3-1.5m²），血流量150-200ml/min，时间2-3小时，超滤量<1.5L。
• 密切监测失衡综合征（头痛、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍），必要时提前结束透析或给予甘露醇/高渗糖。

3.并发症处理：

• 高钾血症：急诊透析（低钾透析液）+ 药物降钾（葡萄糖酸钙+胰岛素+葡萄糖+碳酸氢钠）。
• 容量负荷过重/肺水肿：急诊透析+严格限水限钠。
• 代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠片或透析液中提高碳酸氢盐浓度。

4.健康教育：

• 讲解透析原理、血管通路维护、饮食管理（优质低蛋白/低盐/低磷/低钾）、液体管理（每日液体入量=前一日尿量+500ml）。
• 心理疏导，帮助适应透析生活。

5.知情同意：签署透析知情同意书、血管通路手术同意书。

二、规律维持性血液透析（常规入院调整/评估）

主诉

现病史

入院诊断

1. 终末期肾病（维持性血液透析）
2. 慢性肾小球肾炎/糖尿病肾病/高血压肾损害/多囊肾/狼疮性肾炎/其他（具体病因） CKD 5期
3. 肾性贫血
4. 肾性骨病/继发性甲状旁腺功能亢进
5. 高血压病
6. 糖尿病/冠心病/心力衰竭/其他合并症

鉴别诊断

1. 透析不充分 vs 其他原因引起的乏力/纳差：透析不充分可导致尿毒症毒素蓄积，引起乏力、纳差、恶心等症状，需与营养不良、抑郁、甲状腺功能减退、慢性感染等鉴别。可通过spKt/V、URR、nPCR、ALB、CRP、TSH等检查明确。
2. 肾性贫血 vs 其他原因贫血：需排除缺铁性贫血（铁蛋白<200ng/ml、TSAT<20%）、慢性失血（消化道出血/透析管路失血/频繁抽血）、溶血（LDH升高、结合珠蛋白降低、胆红素升高）、骨髓抑制（药物/感染/肿瘤）等。本例需完善铁代谢、网织红细胞计数、便隐血、LDH等检查。
3. 肾性骨病 vs 原发性骨质疏松/骨软化症：肾性骨病表现为血磷升高、血钙降低或正常、iPTH升高、碱性磷酸酶升高，影像学可见骨膜下吸收/纤维囊性骨炎/骨质疏松。需与原发性甲状旁腺功能亢进（血钙升高、血磷降低、肾结石）、骨软化症（25-羟基维生素D降低、ALP升高、骨痛）鉴别。
4. 继发性甲状旁腺功能亢进 vs 三发性甲状旁腺功能亢进：前者经药物（活性维生素D/拟钙剂）治疗可控制，后者出现自主性甲状旁腺增生/腺瘤，药物治疗无效，血钙升高，需行甲状旁腺切除术。可通过钙负荷试验/超声/核素显像鉴别。
5. 高血压（容量依赖性 vs 肾素依赖性）：容量依赖性高血压主要通过超滤控制，肾素依赖性高血压需使用ACEI/ARB。可通过动态监测透析前后血压、血浆肾素活性/醛固酮水平鉴别。

诊疗计划

1.透析充分性评估：

• 复查spKt/V（目标≥1.2）、URR（目标≥65%）。
• 若充分性不达标，调整透析处方（延长透析时间/增加血流量/更换大面积透析器/增加透析频率）。

2.并发症监测与管理：

• 肾性贫血：复查Hb、铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）。调整EPO/罗沙司他/铁剂剂量，目标Hb 110-120g/L。
• 肾性骨病：复查血钙、血磷、iPTH。调整磷结合剂（碳酸钙/司维拉姆/碳酸镧）、活性维生素D（骨化三醇/帕立骨化醇）、拟钙剂（西那卡塞）。目标：血磷1.13-1.78mmol/L，血钙2.1-2.5mmol/L，iPTH 150-300pg/ml。
• 高血压：动态血压监测，调整降压药物（ACEI/ARB/CCB/β受体阻滞剂），目标透析前<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg。
• 营养状况：复查ALB、nPCR、SGA评分。若营养不良，补充必需氨基酸/α-酮酸类似物/口服营养补充剂/透析中肠外营养（IDPN）。

3.血管通路评估：

• AVF/AVG：超声评估血流量、狭窄、血栓、假性动脉瘤。必要时行PTA/取栓/重建。
• TCC：评估出口处有无感染、导管功能（血流量/压力）。必要时行尿激酶溶栓/导丝交换/更换导管。

4.健康教育：

• 强化饮食管理、液体管理、药物管理、血管通路自我维护。
• 制定个体化透析方案（居家透析/夜间透析/高频透析等）。

5.知情同意：告知评估结果及调整方案，签署相关同意书。

三、规律维持性血液透析，本次急性加重/并发症入院

主诉

现病史（以容量负荷过重/心力衰竭为例）

入院诊断

1. 终末期肾病（维持性血液透析）
2. 慢性肾小球肾炎/糖尿病肾病/高血压肾损害/多囊肾/狼疮性肾炎/其他（具体病因） CKD 5期
3. 具体并发症名称，例如：急性心力衰竭/高钾血症/透析相关性低血压/血管通路血栓形成/导管相关性血流感染/上消化道出血/脑出血/脑梗死/严重营养不良
4. 肾性贫血

鉴别诊断（根据不同并发症分别列出）

1. 肺栓塞：可有突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，CTPA可确诊。本例无胸痛及咯血，暂不考虑。
2. 心包积液/心包填塞：可有呼吸困难、颈静脉怒张、奇脉、心音遥远，心脏超声可确诊。本例无上述典型表现，暂不考虑。
3. 肺部感染：可有发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音，CRP/PCT升高，胸部CT可见肺部浸润影。本例无发热及感染征象，暂不考虑。

诊疗计划（根据不同并发症制定）

1.紧急处理：

2.急诊透析：加大超滤量（根据体重增长，每次超滤不超过体重的3%-5%），使用低钠透析液（135-137mmol/L）以减少口渴。

3.利尿剂：若仍有残肾功能，给予呋塞米xx静脉注射。

4.血管扩张剂：硝酸甘油/硝普钠（血压允许的情况下）。

5.后续管理：

• 重新评估并下调干体重（每次下调0.2-0.5kg）。
• 严格限水限钠（每日液体入量=前一日尿量+500ml，钠摄入<2g/日）。
• 监测每日体重、出入量、血压、肺部啰音、下肢水肿情况。

四、肾移植术前评估入院

主诉

现病史

入院诊断

1. 终末期肾病（维持性血液透析）
2. 慢性肾小球肾炎/糖尿病肾病/高血压肾损害/多囊肾/狼疮性肾炎/其他（具体病因） CKD 5期
3. 肾性贫血/肾性骨病/继发性甲状旁腺功能亢进/高血压病/糖尿病/冠心病/其他合并症

鉴别诊断

1. 活动性感染：需排除活动性结核（T-SPOT/IGRA阳性+胸部CT异常）、活动性乙肝/丙肝（HBV-DNA/HCV-RNA阳性）、HIV感染、活动性CMV/EBV感染、未控制的细菌/真菌感染。通过血清学及病原学检查可明确。
2. 恶性肿瘤：需排除实体器官肿瘤（肺癌/肝癌/肾癌/结肠癌等）及血液系统肿瘤（淋巴瘤/白血病）。通过胸腹部CT、肿瘤标志物、超声等检查可明确。
3. 严重心血管疾病：需排除严重冠心病（冠脉CTA/造影示>70%狭窄）、严重心力衰竭（LVEF<30%）、严重瓣膜病、严重肺动脉高压。通过心脏超声、冠脉CTA/造影可明确。

1. 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：移植后复发率高达30%-50%，尤其是儿童/青少年患者。需评估原发病病理类型。
2. 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：移植后复发率较高。
3. IgA肾病：移植后复发率约30%-50%，但多数为亚临床型。
4. 糖尿病肾病：移植后糖尿病肾病可复发，但需多年时间。
5. 狼疮性肾炎：移植后狼疮活动可累及移植肾，但发生率较低。

诊疗计划

1.移植前全面评估：

• 心血管评估：心电图、心脏超声、冠脉CTA/冠脉造影（若合并糖尿病/冠心病/年龄>50岁）。
• 感染筛查：乙肝/丙肝/HIV/EBV/CMV/梅毒/结核（T-SPOT/IGRA）。
• 恶性肿瘤筛查：胸腹部CT、肿瘤标志物、女性妇科检查/乳腺超声、男性前列腺超声/PSA。
• 泌尿系统评估：膀胱镜/尿动力学（若合并下尿路疾病）。
• 牙科/耳鼻喉科/眼科会诊。

2.透析方案调整：

3.免疫状态评估：

4.健康教育：

5.知情同意：签署肾移植手术同意书、免疫抑制剂使用同意书。

五、肾移植术后入院（移植肾功能恢复延迟/急性排斥反应/感染）

主诉

现病史

入院诊断

1. 肾移植术后
2. 移植肾功能恢复延迟（DGF）/急性排斥反应（细胞性/体液性）/移植肾肾病/移植肾动脉狭窄/移植肾输尿管梗阻/感染（尿路感染/肺部感染/巨细胞病毒感染/BK病毒感染）
3. 终末期肾病（维持性血液透析）术后状态
4. 高血压病/糖尿病/其他合并症

鉴别诊断

1. 急性排斥反应 vs 移植肾功能恢复延迟（DGF）：DGF发生在术后24小时内，表现为术后无尿或少尿、血肌酐不降或持续升高，需透析支持，超声示肾动脉血流阻力指数正常或轻度升高，肾穿刺活检示急性肾小管坏死（ATN）。急性排斥反应多发生在术后5-7天后，表现为发热、移植肾区胀痛、尿量减少、血肌酐升高，超声示肾动脉血流阻力指数升高（RI>0.8），肾穿刺活检示间质淋巴细胞浸润/肾小管炎/血管炎。肾穿刺活检是金标准。
2. 急性排斥反应（细胞性 vs 体液性）：细胞性排斥主要表现为间质浸润和肾小管炎，对激素冲击治疗反应较好；体液性排斥主要表现为微血管炎症、C4d沉积、供体特异性抗体（DSA）阳性，对激素治疗反应差，需血浆置换+IVIG+利妥昔单抗。肾穿刺活检+DSA检测可明确。
3. 急性排斥反应 vs CNI肾毒性：CNI（他克莫司/环孢素）可引起肾小管损伤/微血管病变，表现为血肌酐升高，但通常无发热、移植肾区胀痛，CNI血药浓度升高，肾穿刺活检示肾小管空泡变性/微血管透明样变。CNI减量后肾功能可改善。
4. 急性排斥反应 vs 感染：移植肾盂肾炎/尿路感染可引起发热、移植肾区疼痛、尿常规异常（白细胞/细菌），尿培养阳性。CMV感染可引起发热、白细胞减少、转氨酶升高，CMV-DNA阳性。BK病毒感染可引起血肌酐升高、尿脱落细胞Decoy细胞阳性、BKV-DNA阳性。肾穿刺活检可鉴别排斥与感染。
5. 移植肾动脉狭窄 vs 移植肾输尿管梗阻：前者表现为难治性高血压、移植肾区血管杂音、超声示肾动脉峰值流速>200cm/s、阻力指数降低；后者表现为尿量减少、移植肾积水、超声示肾盂分离。CTA/MRU可明确。

诊疗计划

1.监测与评估：

• 每日监测尿量、体重、血压、体温。
• 每日复查血常规、肾功能、电解质、CsA/FK506/mTOR抑制剂血药浓度。
• 移植肾超声（评估血流阻力指数、肾动脉/静脉通畅性、有无积水/积液）。
• 若怀疑急性排斥反应，行移植肾穿刺活检。
• 若怀疑感染，行血培养/尿培养/CMV-DNA/BKV-DNA/胸部CT。

2.急性排斥反应处理：

• 细胞性排斥：甲泼尼龙【500mg】静脉冲击治疗，每日一次，连用3天；若无效，使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或OKT3。
• 体液性排斥：血浆置换+静脉注射免疫球蛋白（IVIG）+利妥昔单抗。

3.感染处理：

• CMV感染：更昔洛韦/缬更昔洛韦/膦甲酸钠。
• BK病毒感染：减少免疫抑制剂剂量+来氟米特/西多福韦。
• 尿路感染：根据药敏选用抗生素。
• 肺部感染：根据病原学选用抗生素/抗真菌/抗病毒药物。

4.免疫抑制剂调整：

5.透析支持：

6.健康教育：