国家医保局DRG 3.0 “开源”文档详细分科拆解

按「住院性质」分三类，一次看清你科里变了什么

3.0 版分组方案：28 个 MDC、492 个 ADRG、825 个 DRG；合并症并发症清单里，MCC 剩 1581 条、CC 剩 6337 条。
这篇不摊大饼，按「住院性质」把科室并成三大类，挑每类里真变了、且跟钱直接相关的说。机器人、心脏移植这类「大医院专属」，不占篇幅。

先说清楚一件事，让你能放心往下看：这篇文章里的每一个组名、每一个编码，都来自官方《按病组付费 3.0 版分组方案》的原文，我做的是把「分组规则」翻译成「你科里的动作」，不瞎猜。只有一种地方我会额外标出来——「同组陷阱」，也就是从组名上看着像拆了、实际上没拆的那些坑，那才是最容易算错账的地方。

第一章

内科类：不手术的住院大头

合并：呼吸、心血管、内分泌、血液、肿瘤。这类占了绝大多数医院的住院盘，也是这轮分组变化最集中的地方。

呼吸内科

这是本轮变化最重、也最该先看的内科。原来挤在一起的几类，被顺着「费用、难度、病种」三条线拆开了：

· 结核，按「耐药与否」一拆二：呼吸系统耐药结核（ES2）/ 非耐药结核（ES3）。耐药结核治疗周期长、用药贵，费用和普通结核差一个量级，以前混一组，耐药医院吃亏；现在拆开，各按各的真实消耗结算。

· 呼吸介入，按「难度」一拆三：复杂呼吸介入（EK1）、一般呼吸介入（EK2）、常规呼吸诊断性操作（EK3，比如纤支镜活检）。原来只要是"介入/操作"就进一个口袋，现在做多难、算多难。

· 无创通气，按「病种」一拆二：呼吸系统感染/炎症的无创支持（EM1）、慢阻肺的无创支持（EM2）。呼吸科最常用的无创通气，按是什么病分开定。

· 好几个病种单独成组：百日咳（EX2）、急性支气管炎（EX3）、呼吸早期康复（EN1）、肺真菌病（ES1）、肺间质病（ET1）；哮喘/喘息性支气管炎（EX1）和慢性气道阻塞病（ET2）也各自独立。

首页要盯的：结核要写「耐药 / 非耐药」；呼吸介入要落到 EK1/2/3 具体是哪一档；上没上无创通气、是什么病上的。这几处不填准，直接掉组。呼吸内科是很多二级/基层医院的住院大头，这轮影响面最大，值得第一个重查。

心血管内科

· 导管消融，拆到「术式级」：经皮瓣膜植入/修复（FL1）、消融+左心耳封堵联合（FL2）、消融伴房颤房扑（FL3）、其他心律失常消融（FL4）。做「联合」的和做「单纯」的，不再一个价。

· 冠脉介入细分：经皮冠脉支架植入（FM3）、经皮大血管复杂（FM1）/ 常规（FM2）。

· 植入装置单列：永久起搏器（FK4）、除颤器及心室同步按「是否伴心梗/心衰/休克」再拆三档（FK1/FK2/FK3）。

· 内科病种各自独立：心梗（FR1）、心衰/休克（FR2）、肺栓塞（FR3）、心绞痛（FR4）、冠心病粥样硬化血栓（FR5）、心肌病（FT1）、感染性心内膜炎（FT2）、高血压（FV2）、心包病（FT4）等，都不混在一起。

首页要盯的：心内介入是价值敏感区，附加的「左心耳封堵」「瓣膜」这些联合动作一定要点全，别只报主手术。

内分泌科

· 糖尿病按并发症一拆三：急性并发症（KS1，酮症酸中毒、高渗等）、血管病变（KS2）、其他并发症（KS3）。原来「糖尿病」一个大致组，现在先看并发症再定档。

· 手术类单独成组：减重手术（KE1）、甲状腺/甲状旁腺大手术（KD1）、垂体手术（KC1）、肾上腺手术（KB1）。

首页要盯的：糖尿病病例多、看着「同病」，3.0 用并发症严重度拉开支付。首页的并发症诊断必须填全，否则自动掉到最轻那一档（KS3）。

血液科

· 贫血按「类型」拆开：红细胞病及营养性贫血（QS1）、溶血性贫血（QS2）、重型再障（QS3）、其他再障（QS4）、其他贫血（QS5）。

· 血小板、凝血各自成组：免疫性血小板减少（QT1）、非免疫性（QT2）、凝血因子缺乏（QT3）、血栓性疾病（QT4）等。

首页要盯的：血液病里「花钱大户」终于和轻病人分开。诊断要写清分型——重型再障写成"其他再障"、溶血性贫血写进"其他贫血"，就是自己把权重写低了。

肿瘤科 / 血液肿瘤

· 「联合治疗」独立成组，这是最大变化：白血病联合（RN1）、淋巴瘤/骨髓瘤联合（RN2）、骨髓增殖肿瘤联合（RN3）、化疗+靶向+免疫联合（RN4）。对应的「常规」单方案各成一串：靶向/免疫（RP1–RP4）、化疗（RP5–RP8）。

· 放疗拆细：放疗联合化疗/靶向/免疫（RL1）、TOMO 及放射外科（RL2）、其他体外照射（RL3）、放射性粒子植入（RL4）、近距离照射（RL5）、放射性核素治疗（RU1）。

· 介入单列：介入联合化疗/靶向/免疫（RM1）、介入消融（RM2）；另有终末期治疗（RQ1）、维持性治疗（RW2）、随诊检查（RW1）。

首页要盯的：免疫/靶向联合是当前支付热点。做了联合，就按「联合」报，别按单药化疗报——省的是医院真金白银。

内科这一章的共性，就三个字——「按精确」：按耐药否、按术式难度、按并发症、按「联合与否」。谁把病历写得接近真实，谁不吃亏。

第二章

外科与内镜：要动刀、动镜子的

合并：消化外、骨科、泌尿、神外，外加内镜。这一类的拆法，几乎都指向「操作本身写得清不清楚」。

消化外科

· 疝拆得最细：特殊类型疝（GF1）、腹壁/脐疝（GF2）、双侧腹股沟疝（GF3）、单侧腹股沟疝（GF4）。

· 阑尾按「穿孔与否」拆：伴穿孔/化脓/坏疽（GE1）、单纯阑尾切除（GE2）。

· 大手术各就各位：食管大手术（GB2）、胃十二指肠大手术（GB3）、小肠大肠含直肠大手术（GB4），以及对应的「其他手术」（GC1/GC2/GC3）。

· 肛肠单列：肛管/肛门及肛周手术（GG1）、直肠其他手术（GG2）。

首页要盯的：单侧/双侧、穿孔/不穿孔、大手术还是其他手术——首页一个字，差一个组。这俩是外科最常「报错掉价」的地方。

骨科

· 脊柱按「节段」拆：复杂/3 节段以上融合或翻修（IB1）、2 节段及以下融合（IB2）、经皮可视手术（IB3）、其他脊柱手术（IB4）。

· 关节按「翻修 vs 置换」拆：假体翻修/修正（IC1）、多部位置换（IC2）、其他置换（IC3）、修复重建（IC4/IC5）。

· 四肢骨按部位单列：骨盆髋臼（IE1）、股骨（IE2）、下肢骨（IE3）、小关节（IE4）、上肢骨（IE5）、手外科（IE6/IE7）；另有骨与软组织肿瘤重建（IA1）、固定装置去除（IF1）、周围神经（IG1）。

首页要盯的：骨科是 DRG/DIP 高价值科室。脊柱「节段数」、关节「翻修 vs 首置换」、手术部位，直接决定权重，手术记录要把节段和术式写死。

泌尿外科

· 透析单独成组：肾透析（LL1）、肾透析相关手术（LF1）。血透/腹透患者的入组和支付路径，被单独拎出来，不再和普通泌尿手术混。

· 手术按器官单列：膀胱根治（LA1）、肾脏大手术（LA2）、肾结石（LB1）、肾脏其他（LB2）、输尿管（LC1）、膀胱其他（LD1）、尿道（LE1）。

首页要盯的：透析是长期、高频病种，3.0 单列后结算口径更清楚，医院要单独摸一遍自己的透析盘，别和普通住院混着算。

神经外科

· 颅脑手术按「伴随诊断」拆：神经系统复合手术（BB1）、伴出血诊断（BB2）、伴肿瘤诊断（BB3）、伴创伤诊断（BB4）、其他颅脑手术（BB5）。

· 介入/治疗各自成组：脑血管栓塞（BE2）、除外栓塞的神经介入（BE3）、溶栓治疗（BL1）、神经介入检查（BM1）、脑室分流及翻修（BC1）、神经刺激器置入（BD1–BD4）。

首页要盯的：颅脑手术的首页「伴随诊断」一定要写全（出血/肿瘤/创伤），漏一个就可能从 BB2/BB3/BB4 掉进 BB5；一次性做的「复合手术」要按复合报。

内镜：第一次有了「自己的账」

这是外科这一章里最值得单独说的一条。3.0 把内镜治疗从大外科/内科组里拆出来、独立成组：

· 消化内镜：消化系统其他内镜治疗（GK1）、胃镜治疗（GK2）、结肠镜治疗（GK3）。

· 食管曲张静脉出血的治疗性内镜（HK1），单独成组。

· 呼吸内镜 = 前面说的 EK1 / EK2 / EK3 三档。

为什么值得重视：以前内镜下治疗（EMR、ESD 这些）往往「搭」在大手术或内科组里，价值被稀释；现在自成一组，内镜科的创收、工作量、成本核算第一次有了一张清晰的账。做内镜的科室，去对一下 GK1–GK3、HK1 这几个组，把本院内镜治疗量重新归一次类。

外科与内镜的共性——「按操作」：术式、侧别、节段、联合、翻修、镜种，都要在首页和手术记录里立住，钱才跟得上。

第三章

妇产与儿科：一老一小，被「掰正」的一章

合并：妇科 + 产科 + 儿科/新生儿。这三个科在基层最「不赚钱」、最容易被一刀切，3.0 用客观指标把它们的真实成本量了出来。

妇科

· 宫腔镜独立成组（NE1，子宫腔内病变手术）。宫腔镜做的是宫腔内的活——子宫内膜息肉、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜病变、子宫纵隔。方案里把它单独列成一个组：宫腔镜子宫内膜粘连松解、子宫隔膜切开、内膜切除、子宫病损电切/切除、宫内异物去除等，都在这一组。

· 盆底重建按「含 / 不含移植物」拆：重建（移植物植入，NB1）/ 重建（无移植物，NB2）。尿失禁吊带、网片用没用，直接分两个组。

· 恶性肿瘤手术分「广泛切除」和「其他」：NA1 / NA2；子宫联合附件手术（NC1）、附件手术（NC3）、外阴阴道宫颈手术（NF1）、辅助生殖技术（NG1）也各自独立。

同组陷阱（务必看清）：「子宫（除子宫腔内病变以外）手术（NC2）」这一组，把开腹、腹腔镜、经阴道三种术式装在了同一个口袋里，没有按「微创 vs 开腹」拆开。对照看最直白：

两套编码，同在 NC2 一个组。也就是说，3.0 在分组层面没有解决「腹腔镜耗材高、却和开腹同组同价」的问题——你院微创手术若一直亏，不能指望 3.0 把微创单拉出来补你。

妇科能往哪使劲：分组没拆，NC2 内部唯一的上升通道只剩合并症/并发症（CC/MCC）——把患者真实的重症和合并症填全，在同一个组里往上够一档；真正贵的新耗材、新技术，走第四章的「特例单议」。这两条，是微创亏损在现有规则下唯一能抓住的抓手。

产科

· 无痛分娩独立成组，关键看「有没有上椎管内镇痛」：阴道助产+椎管内镇痛（OC1，对应没上镇痛的 OC2）、阴道分娩伴手术+椎管内镇痛（OC3，对应 OC4）、阴道分娩+椎管内镇痛（OL1，对应普通阴道分娩 OR1）。同一个分娩方式，上没上镇痛，直接进不同的组。

· 剖宫产拆两档：剖宫产+子宫附件手术（OB1）、剖宫产（OB2）。

· 其余单列：中期引产（OF1）、早期流产（OF2）、异位妊娠手术（OE1）、妊娠相关子宫附件手术（OD1）、胎儿宫内治疗（OD3）、产褥期疾病（OS1）。

首页要盯的：这是 3.0 最贴民生的支付导向——用支付激励无痛分娩。「椎管内镇痛」这个操作一定要打上、报对，既合规又多得；顺产+无痛权重上调后，医院推无痛的积极性会被支付端顶起来。

儿科 / 新生儿

· 早产儿按入院体重拆 5 档：<1000g（PS1）、1000–1499g（PS2）、1500–1999g（PS3）、2000–2499g（PS4）、≥2500g（PS5）。

· 足月儿按病情拆轻重：重度（PU1）、中度（PU2）、轻度（PU3）。

· 新生儿手术单列：心血管手术（PB1）、除心血管外复杂手术（PC1）、腹部手术（PD1）、伴呼吸机支持（PK1），另有新生儿呼吸窘迫综合征（PR1）。

首页要盯的：NICU 的「抢救价值」第一次被量化到体重档位——体重越轻、病情越重，权重越高。但「出生 <29 天 / 29 天–1 周岁」的年龄边界、体重边界要写准，跨了界就换组。

妇产儿这章，是政策对「最不赚钱」三个科的一次掰正：用镇痛、移植物、体重这些客观指标，把真实成本量出来，不再一刀切。但注意——妇科微创没被单独拎出来，这是另一回事，别混为一谈。

重点

特例单议：账外那笔钱，这次怎么走

分科拆完，最后讲一个跨科室、却最容易被忽略的机制——特例单议。

它是什么：新药、新耗材、新技术，实际费用远超常规分组的定价，又不想让医院一直贴钱，就走「特例单议」这条单独议价的通道——医保不按死分组付，而是单独核算。

3.0 在这上面，有三处实实在在的变化：

1. 比例有硬杠杠。DRG 付费地区，特例单议数量不超过出院总病例的 5%；DIP 付费地区，从 2027 年起可不超过 1%。

2. 最重要的一条：指标给到「统筹地区整体」，不再平均摊到每家医院、更不直接切到科室。旧版很多地方把额度直接分到科室，导致「会哭的科室有奶吃」，真正需要的反而用不上；现在统筹层面统一调配，谁该用谁用。

3. 和「两年一调」联动。反复走特例单议的病种，说明分组没覆盖到，会反向推动纳入下一版常规分组——等于医院多报，也是在给下一版「投票」。

落到医院，就四件事：

① 建台账。把「新药/新耗材/新技术」相关病例清单化，出院前就标记候选特例，别等结算时才发现。

② 备举证。新药新耗的注册/准入证明、新技术开展记录、完整的费用明细，提前归档。

③ 定流程。医保办牵头，临床 + 药学/耗材管理一口受理，别让一线医生自己到处跑。

④ 盯比例。关注统筹区给本院/本科的可议额度，把最该议的病例往前排。

最后提醒一句：特例单议不是钻空子，它是有比例上限、有统筹监管的正式通道。用对地方，就是创新技术和重症病人的「免亏损」保险。

3.0 拆得再细，落到医院就一件事：把真实工作如实写出来。谁的工作越接近真实，谁越不吃亏；谁还按旧习惯「大概填」，谁就先掉钱。下一篇，我讲讲首页和编码那些「一错就掉组」的地方。