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保险人未尽说明义务,一般格式条款也要担责吗?
文章内容来源：上海二中院
作者简介：顾飞
上海市虹口区人民法院审判监督庭副庭长、一级法官，上海法院审判业务骨干
审理的多起案件入选人民法院案例库、人民法院年度案例、上海法院精品案例、上海法院优秀裁判文书等，撰写的多篇论文获评全国法院系统学术讨论会二等奖、三等奖等。
保险合同是典型的格式合同，专业性强、信息不对称明显。投保人往往只能依赖保险公司提供的条款文本、销售说明和投保页面来了解产品。
正因如此，保险人是否充分履行了说明义务，直接关系到投保人能不能真正理解自己买的保险、能不能形成合理的保障预期。
过去，理论和实务讨论说明义务，主要盯着免责条款。
但实践中越来越多的案件表明，真正影响投保人判断的，并不只是免责条款。一些表面上属于保险责任范围、疾病定义、赔付标准或者保障分类的“一般格式条款”，同样可能对投保人的利益产生实质影响。
对于这类条款，保险人是否也负有说明义务，没履行又该承担什么责任，逐渐成为司法裁判中的重要问题。
一个真实案例：甲状腺癌赔付规则变了，保险公司没讲清楚
郭某从2016年起连续多年投保同一款一年期重疾险。后来因为行业规范调整，这款产品对甲状腺癌的分级赔付规则发生了变化，原先可能按重大疾病理赔的情形，在新规则下被归入轻症赔付范围。
保险公司在续保时虽然弹窗做了提示，但内容主要强调“重疾种类扩展到35种”这类保障扩张的信息，却没有对甲状腺癌赔付标准限缩这个实质变化做出充分、客观、全面的说明。
郭某后来罹患甲状腺癌，只拿到轻症保险金9万元，于是提起诉讼主张权利。
这个案子的核心问题，指向一个基础的法律判断：对于不属于免责条款的一般格式条款，保险人说明义务的边界到底在哪里。
一般格式条款不等于“无需说明”
从传统观点看，保险法明确规定提示说明义务及其后果的重点在免责条款，一般格式条款似乎并不当然适用同样严格的审查路径。
但如果据此认为保险人对一般格式条款原则上无需说明，显然无法回应现实中投保人对关键信息的合理期待，也不利于贯彻保险法和民法典强调的诚实信用原则。
尤其在连续投保、产品名称保持稳定、消费者已经形成持续保障预期的情况下，保险责任范围、疾病定义、赔付层级这些内容虽然属于一般格式条款，却足以直接影响投保人的风险安排和投保决策。
所以，一般格式条款并不当然等于“无需说明”。形式上不是免责条款，不意味着实质上没有重大影响。
判断保险人是否负有说明义务，关键不在于条款名义上属于免责条款还是一般条款，而在于它所承载的信息是否足以对投保人的缔约判断产生实质影响。
从规范体系上看，这个判断也有充分依据。民法典关于格式条款的规定，强调的是对与对方有重大利害关系条款的提示说明；保险法关于保险人不得隐瞒与保险合同有关重要情况的要求，本质上也是围绕“重要性”展开的。
因此，在保险缔约阶段，保险人对投保人承担的，并不是狭义上的免责条款说明义务，而是对重要信息的说明义务。
实践中，哪几类一般格式条款需要说明？
通常集中在三类情形。
第一类，是发生变更且投保人已经形成合理信赖的条款。
比如同一投保人连续多年投保同一产品，产品名称没变，保障逻辑表面上保持延续，投保人通常会对保障范围形成稳定预期。这时候，如果保险公司对疾病定义、赔付等级、保障责任进行实质调整，即便这些调整体现在一般条款中，也应当主动说明。
第二类，是加重投保人义务或者强化其不利后果的条款。
比如对告知义务、危险增加通知义务、出险通知义务、材料提交义务等作出比法律规定更严格安排的，保险公司必须明确提示投保人注意这些额外义务，并详尽说明违反这些义务可能导致的法律后果。
第三类，是投保人在缔约过程中明确询问的条款。
普通投保人对专业术语、疾病定义、责任边界往往难以准确理解。一旦投保人主动询问，就足以表明该条款已经进入了他的决策考量范围，此时保险人更应作出真实、充分、具体的解释，而不能用“条款已经展示过了”来替代实质说明。
没尽到说明义务，责任怎么承担？
对于免责条款，保险法已经明确规定，保险公司没尽提示说明义务，该条款可能不产生效力。但对于一般格式条款，法律没有直接规定类似后果。所以司法实践没有简单把一般格式条款比照免责条款处理，而是更多通过缔约过失责任来规制。
之所以走这条路，是因为一般格式条款的说明义务本质上属于先合同义务。它保护的并不是合同履行阶段既存的债务本身，而是投保人在缔约阶段基于对保险公司专业说明所形成的合理信赖。保险公司没尽说明义务，损害的是投保人形成真实、充分缔约意思的机会，也损害了他基于信赖所作出的风险安排。
这种责任的基础，不在于保险合同是否有效成立，而在于保险公司在缔约过程中是否违反了诚实信用原则。即便合同已经成立并生效，只要保险公司在订约阶段存在违反说明义务的行为，仍然可以成立缔约过失责任。
从构成上看，这类责任通常要审查四个层面：
保险公司是否违反了说明义务；
保险公司是否有过失；
投保人是否因此遭受了损失；
义务违反和损失之间是否存在因果关系。
在过失认定上，这里的“过失”更应理解为一种客观过失标准。也就是说，不必过度探究保险公司主观上究竟是故意隐瞒还是疏忽遗漏，而应考察它作为专业经营者，是否能够预见相关信息对投保人具有重要性，是否采取了符合诚实信用要求的说明行为。
只要保险公司有能力认识到这个变化会影响投保人决策，却没有做充分说明，就可以认定它在续保缔约过程中存在过失。
赔偿范围：赔的是信赖利益，不是履行利益
保险公司承担缔约过失责任，赔偿的不是履行利益，而是信赖利益损失，通常包括两部分：所受损失和所失利益。
如果保险事故还没发生，
保险公司只需要赔偿投保人因信赖而导致的积极财产减少。
这主要包括投保人为订立合同而支出的合理费用，比如咨询费、检查费、资料准备费、实地考察费等，一般可以作为所受损害请求赔偿。
如果保险事故已经发生，
被保险人无法按照预期获得保险赔偿，此时投保人的损失就不限于前期费用了，而主要体现为他没能获得原本合理期待的保险保障，也就是所失利益。
对这种损失，司法上可以根据案件具体情况，参照投保人原本可获得的保险保障来确定赔偿数额。
需要注意的是，机会利益的损失必须是真正和实质的，不能是臆猜性的。如果投保人无法证明在获得正确且充分告知说明时，自己能够从其他保险公司获得保险保护，那么机会利益的赔偿也很难获得支持。
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