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心力衰竭患者住院完整医嘱模板,附Excel文档,建议收藏
心力衰竭患者住院完整医嘱模板,附Excel文档,建议收藏适用对象：慢性心力衰竭急性失代偿（湿暖型/湿冷型为主），或新发急性左心衰竭、急性肺水肿；不含终末期需高级机械循环支持的全部细节。 参考文献：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、ACC/AHA/HFSA 2023 Heart Failure Guideline、ESC 2024 Heart Failure / Acute Heart Failure 管理原则等。 一、护理级别与心内科护理常规 1.护理常规：心血管内科护理常规 + 急性心力衰竭护理常规 + 容量管理护理常规。 2.护理级别： ①急性肺水肿、呼吸窘迫、低血压、少尿、需无创/有创通气 → 一级护理或CCU/ICU级别监护； ②普通急性失代偿、容量负荷重但灌注尚可 → 一级护理； ③病情稳定、仅调整药物与出入量 → 二级护理。 ④病重/病危：肺淤血重、SpO₂ 低、收缩压<90 mmHg、乳酸升高、意识障碍 → 开病危；其余急性失代偿开病重。 3.体位：静息呼吸困难者取半卧位或端坐位，双腿下垂，降低回心血量与前负荷；已用正性肌力药/血管活性药者避免突然起坐。 4.氧疗与通气： ①无低氧血症（SpO₂≥95%）不常规吸氧； ②SpO₂<90% 或 PaO₂<60mmHg 建议给氧：鼻导管 1~2 L/min 起始，无 CO₂ 潴留可升至 4~6 L/min，必要时高流量氧疗； ③呼吸频率>25 次/分、辅助呼吸肌参与、PaCO₂ 升高或酸中毒→尽早无创正压通气（CPAP/BiPAP）； ④呼吸心跳骤停、严重意识障碍、难以耐受 NIV、心源性休克 → 气管插管有创通气。 5.监测：持续心电、血压（必要时有创动脉压）、血氧、呼吸频率；每小时记尿量；每日固定时间称体重（前后差>1~2kg 即容量变化信号）；每日评估颈静脉压、肺底啰音、下肢水肿、肝颈回流征。 6.出入量：严格记24h出入量。无低血容量者每日液体入量<1500mL，通常不超过2000mL；容量超负荷期追求负平衡约500mL/d，严重肺水肿/水肿者可放宽至1000~2000mL/d，极重病例短期可达3000~5000mL/d，但3~5天后肺循环与体循环淤血消退即回退到大体平衡。 7.VTE预防：无出血禁忌者，低分子肝素钙或普通肝素皮下注射预防静脉血栓（I 类推荐）。 二、饮食与限钠医嘱 1.急性期（肺淤血、端坐呼吸、明显水肿）：低盐、限质液体摄入。食盐<2g/d（折合氯化钠<5 g/d 的更严标准），液体<1500mL/d；宜清淡、易消化、少量多餐，避免一次性大量饮水。 2.稳定期：钠摄入不主张极端限制，ESC2024推荐正常钠摄入（约1.5~4g钠/日，即盐3.75~10 g），重点是净钠负平衡；液体在选例（低钠、稀释性低钠、顽固淤血）中限制 1.5~2 L/d，不主张所有患者长期严苛限水。 3.禁忌：腌制品、酱油、挂面、罐头、快餐；NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸等）绝对避免；含甘草制剂、皮质激素、噻唑烷二酮类慎用。 4.营养：合并营养不良/恶病质者请营养科会诊，避免低蛋白加重水肿，也避免高钠肠外营养。 三、液体医嘱与输液滴速（心衰最核心） 心力衰竭的液体医嘱不是"补多少"，而是"限多少、排多少"。 1.静脉通路：建立一路用于利尿剂/扩血管/正性肌力药；避免多路大量晶体液同时输注。 2.基础维持液：若必须输液（给药溶媒），用 0.9%NS或5%GS小量配制，总静脉入量计入每日 1500mL限额。成人常规输液速度20~40滴/分（约60~150mL/h），老年、低血压、肾前性少尿者更慢；禁止为"通管"而快速冲入500mL。 3.利尿期不额外补盐：呋塞米等袢利尿剂本身排钠，长期用螺内酯/托拉塞米者注意低钾低钠；补钾按血钾结果，不预防性大量补。 4.纠正低灌注：湿冷型先扩容？——不常规快速扩容。湿冷且收缩压≥90mmHg：利尿剂+扩血管+正性肌力；收缩压<90mmHg：去甲肾上腺素维持灌注，再由团队评估有限容量挑战。大出血、严重脱水、脓毒性休克等"干冷"才考虑受控补液。 5.利尿剂反应判定：静注袢利尿剂后2h尿钠≥50~70mmol/L，或6h尿量≥100~150mL/h为反应良好；不达标按利尿剂抵抗处理。 四、药物治疗方案（按表型分层） 1. 利尿剂（容量超负荷首选，I 类 B 级） ①呋塞米：未用过利尿剂者20~40mg静脉推注；长期口服袢利尿剂者，静脉首剂等于或加倍于日常口服日剂量（如日常口服呋塞米40mg每日一次，则静注40~80mg）。 ②托拉塞米：10~20mg 静脉推注（等价于呋塞米 20~40mg）。 ③布美他尼：1mg静脉推注（等价于呋塞米40mg；布美他尼1mg ≈ 呋塞米40mg，托拉塞米 20mg ≈ 呋塞米40mg）。 给药方式：每12小时推注，或负荷推注后持续静脉泵入（呋塞米5~10mg/h起，按尿量调；既往大剂量口服者可更高）。连续输注在部分研究中更平稳，但DOSE试验未显示硬终点全面优于分次推注。 滴速/泵速：呋塞米持续泵"mg/h"而非"滴/分"；如 40mg+NS40mL微泵，4mL/h=4mg/h。禁止把呋塞米原液当普通补液快滴。 利尿剂抵抗处理： ① 加倍袢利尿剂或换托拉塞米/布美他尼； ②推注+持续输注联合； ③联合噻嗪类（氢氯噻嗪25~50mg每日一次、吲达帕胺、或静脉氯噻嗪）或醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20~40mg每日一次）； ④加乙酰唑胺500mg静脉推注每日一次（ADVOR 证据，利于利尿）； ⑤托伐普坦7.5~15mg每日一次（低钠、水潴留、SIADH 样状态）； ⑥小剂量多巴胺/重组人利钠肽证据有限（Ⅱb）； ⑦真性顽固容量过载且无尿、肾功能恶化 → 考虑超滤（Ⅱb，不常规）。 2. 血管扩张剂（湿暖、血压不低者） ①硝酸甘油：起始10~20mg/h 静脉泵入，每 5~10分钟递增5~10mg/h，目标症状缓解、收缩压≥90~100mmHg；最大约200mg/h。注意耐药、头痛、低血压；肥厚梗阻、右室梗死、严重主动脉瓣狭窄慎用。 ②硝普钠：0.3mg/h起始（按体重0.3 mg/kg/min 折算后换算为mg/h执行），最大5mg/h；适用于高血压危象、急性二尖瓣/主动脉瓣反流、室间隔穿孔、顽固前后负荷重；使用不超72小时，避光、监测氰化物/硫氰酸盐，肾肝不全慎用。 收缩压<90mmHg或容量未纠正前不建议单独使用扩血管药。 3. 正性肌力与血管活性药（湿冷/低灌注） ①多巴酚丁胺：2.5~5mg/h泵入（按体重2.5~5 μg/kg/min折算后换算为mg/h执行），滴定至组织灌注改善；心律失常风险随剂量升高。 ②米力农：0.375~0.75mg/h（先25~50mg负荷 10~20分钟，按体重25~50μg/kg折算），需肾功能正常些，低血压合用去甲。 ③左西孟旦：钙增敏剂，0.1mg/h负荷10分钟再 0.1mg/h维持24小时（按体重0.1μg/kg/min折算；肾功能/低血压者减量），用于慢性心衰急性失代偿、需正性肌力但想少致心动过速者。 ④去甲肾上腺素：心源性休克首选升压药，0.05~0.5mg/h泵入（按体重0.05~0.5 μg/kg/min折算），目标平均动脉压≥65mmHg。 ⑤多巴胺：不优先于去甲；可用于心动过缓伴低血压，但心律失常风险高。 ⑥洋地黄（地高辛）：急性心衰非一线；慢性 HFrEF 已用者继续，急性快速房颤伴心衰可小量毛花苷丙0.2~0.4 mg缓慢静脉推注（24小时总量不超过0.8~1.0mg），心率<60、预激房颤、低钾、肾衰时禁用。 4. 指南导向药物治疗（GDMT）住院期启动/优化 2023–2024 指南重要更新： HFrEF（LVEF≤40%）四支柱： ①ACEI/ARB 或 ARNI（沙库巴曲缬沙坦，血压正 达标、无血管性水肿史时优先选择 ARNI）； ②β 受体阻滞剂（美托洛尔缓释、比索洛尔、卡维地洛），急性失代偿期不常规停，稳定后加量； ③MRA（螺内酯20~40mg每日一次 / 依普利酮）； ④SGLT2i（达格列净10mg每日一次 / 恩格列净 10mg每日一次，无论是不是糖尿病都为心衰的适应证）。 HFpEF / HFmrEF：SGLT2i作为基础；根据血压、肾功能、血钾、蛋白尿等情况加用ARNI/ARB/ACEI、MRA；积极控制高血压、房颤、缺铁、肥胖、睡眠呼吸暂停等。 铁缺乏：转铁蛋白饱和度<20% 且铁蛋白低/边缘，静静脉注射羧基麦芽糖铁（HFrEF 证据强）。 肾功能异常/低血压处理：轻度肌酐升高、无症状低血压不轻易停GDMT；真低灌注才暂调。 五、临时医嘱（入院当日） 1.完善心电图、床旁超声心动图（48小时内，血流动力学不稳立即做）、肺部超声、胸片/胸CT（排感染/夹层/肺栓塞）。 2.积极完善血气+乳酸、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白、D-二聚体（肺栓塞疑诊）、肾功能、电解质、肝功能、血糖、甲功、血常规、凝血功能、尿常规等。 3.监测血压、颈静脉压估测、6分钟步行（病情稳定后）。 4.青霉素/头孢需进行皮试（按抗生素计划）；留置针；必要时动脉置管、中心静脉、Swan-Ganz 仅限疑难血流动力学患者。 5.积极寻找诱因：感染、房颤、高血压、ACS、贫血、甲亢、用药中断、盐/水超标、NSAIDs。 六、滴速与滴定红线（心衰专属） 1.普通补液：20~40滴/分，总入量一般不超过1500~2000mL/d；肺水肿期"能不输尽量不输"。 2.呋塞米推注：2~3分钟慢推（40mg先用0.9%NS20mL 稀释）；连续泵入按mg/h。 3.硝酸甘油/硝普钠：必须微量泵mg/h，不可靠重力滴；每5~10分钟复测血压。 4.正性肌力药：mg/h 起，CCU 监护；避免"为升压把液体也加快"。 5.地高辛：不静推首剂（除非毛花苷丙），口服前测心率<60停一次。 6.负平衡：每日称体重+测出入量，目标 0.5~1.0 kg/d下降；>2 kg/d 需防低容量、肾前性肌酐飙升、低钾。 七、转归、出院与易损期管理 1.出院前必须：无静息呼吸困难、无肺底啰音、颈静脉不怒张、体重回基线、肌酐/电解质稳定、NT-proBNP较峰值明显下降、GDMT已开到可耐受剂量。 2.残余淤血出院 = 早期再住院高危，严禁"症状稍好出院"。 3.出院用药：四支柱到位；利尿剂改为口服袢利尿剂+噻嗪/螺内酯，写明"若体重涨1~2 kg或气短加重时临时加量"的自我管理方案。 4.随访：出院7天内门诊复诊，前6周频繁调药（STRONG-HF精神）；监测NT-proBNP、肌酐、钾、钠及体重。 5.设备与病因：LVEF≤35%且窦性心律、QRS≥130~150ms需评估CRT；ICD一级预防按指南；冠心病/瓣膜病/甲亢/肺高压各转专科。 附:住院期每日用药剂量调整记录表（详见Excel文档） 八、住院期调药红线速查 1.利尿剂： •尿多、肿退、体重每日降0.5~1.0 kg、血压不低、肌酐不飙=利尿剂维持原量，不追加不加量，也不盲目叠药； •尿少、仍湿、体重不降 = 加量或联合； •低血压、肌酐飙、电解质紊乱 = 先停手查原因。 2.血管扩张剂： •SBP>110 mmHg可加量； •SBP90~110 mmHg小量维持； •SBP<90 mmHg停用。 3.正性肌力药： •尿量上来、肢温恢复、乳酸下降、SBP回到90~100mmHg以上 → 逐步停； •出现心动过速、室早、房颤加快、低血压加重 → 减量或停。 4.GDMT： •SBP≥90~100mmHg、无休克、肌酐未暴冲、钾不高 → 继续使用； •心源性休克、SBP<85~90mmHg伴低灌注、钾>5.5、无尿 → 暂停使用，待稳定后重启； •血流动力学稳定后尽早启动/加量SGLT2i、MRA，再ARNI，β 阻滞剂待淤血好转。 5.洋地黄： •心率<60、预激房颤、低钾、肾衰 → 不用； •调利尿后低钾低镁时先查血药浓度。 附：每日出入量-体重趋势记录表（详见Excel文档） 九、单位换算速查 1.布美他尼1mg ≈ 呋塞米40mg；托拉塞米20mg ≈ 呋塞米40mg； 2.硝酸甘油10μg/min = 0.6mg/h；50μg/min = 3mg/h；100μg/min = 6mg/h； 3.多巴酚丁胺5μg/kg/min对60kg患者 = 300μg/min = 18mg/h； 4.去甲肾上腺素0.1μg/kg/min对60kg患者 = 6μg/min = 0.36mg/h； 5.米力农0.5μg/kg/min对60kg患者 = 30μg/min = 1.8mg/h； 6.左西孟旦0.1μg/kg/min对60kg患者 = 6μg/min = 0.36mg/h。 主页和评论区回复关键词:“心衰住院完整医嘱模板”获取文档 声明：本模板为结构化教学/科普参考。临床上须按LVEF分型（HFrEF / HFmrEF / HFpEF）、收缩压、肾功能、电解质、心律及容量—灌注表型（干/湿 × 暖/冷）进行个体化调整，由心内科主治/副主任医师独立开方。 往期推荐: 不同伤口处理场景下碘伏的科学稀释配比、药理学机制及循证医学建议 小儿常用33种中成药的作用特点及用法用量 120种临床常见病联合用药方案（附Excel文档） 大咯血抢救三步法 降尿酸治疗四类药物的选择与个体化决策 左氧氟沙星临床应用的6要6不要 基层卫生院独立值班：常见的30种病症的规范识别与处理 手指损伤包扎的七种方法（视频展示），建议收藏 高钾血症:紧急治疗为何首选钙剂而非呋塞米？一文讲清 速效救心丸与硝酸甘油临床应用全解析，建议收藏 心肌梗死的急救要点 乙肝五项“X阳”组合全解读：附最新指南要点与临床处理建议 感染化脓创面该怎么冲洗？以及伤口冲洗的选择？一文讲清 β受体阻滞剂临床应用一图总结 甲硝唑与人工牛黄甲硝唑临床应用全解析 过敏性休克的急救六步法一张图总结